Hematologi Vad kan påverka resultatet? Mats Bergström Klinisk kemi Eskilstuna
Mycket kan förstås gå fel så att resultatet blir missvisande: Patienten Variation dag till dag Förberedelser Han kanske inte är riktigt som andra? Provet Materialet (blod, urin ) Provtagningen Hemolys, blodfetter, gulsot Tekniken Olämplig teknik Vi kanske inte borde ha gjort detta test alls? Maskinen har en dålig dag Svaret Ja/nej 0,1 mmol/l g/l ug/min E/L Svarsrapporten Någon skall bedöma resultatet och ev tänka ut en åtgärd
Patienten Vid liggande flyter vätska från vävnader in i blodet Celler, proteiner, hormoner, vissa läkemedel, blodfetter blir lägre i liggande Effekten större hos vissa patienter Dygnsvariation Många analyser varierar över dygnet (ex järn!) Ansträngning Påverkar cellerna. Bra sätt att få falskt höga trombocyter! Skylt i provtagningen: Därför vill vi att du sitter ned en stund och vilar före provtagning!
Provtagningen och provet Kritisk! Tillsatser Kapillära prover - Nej, helst inte! Späder ut provet med vävnadsvätska Svårt att ta om man inte övar hela tiden Påverkar koagulationsanalyser och celler Skillnader i sammansättning mellan kapillärt och venöst blod Patienter och vårdpersonal måste ständigt påminnas om detta Provets hållbarhet Ofta begränsad för hematologi Ibland metodberoende
Tekniken Hur fungerar min metod? Klarar den att analysera lipemiska prover? Kan den mäta låga trombocyter? Känner den igen blaster? Vad händer om de röda blodkropparna klumpar ihop sig? Kan den skilja på olika sorters granulocyter? Hur larmar den? Man skall vara misstänksam! Titta på gamla resultat Informera svarsmottagaren Analysera om, kanske med annan metod
Cellräknare! Lagercrantz Uppsala 1947
Cellräknare 3-parts Lymfocyter Granulocyter Mid (annat) Larm för konstiga resultat 5-parts Lymfocyter Neutrofila granulocyter Eosinofila granulocyter Basofila granulocyter Monocyter Larm för blaster, kärnförande röda.
Generella problem Hb och Röda blodkroppar Blodfetter Höga vita blodkroppar Röda blodkroppar som klumpar ihop sig agglutination M-komponenter monoklonala immunglobuliner Kryoglobuliner bildar gel t ex vid nedkylning av röret ofta immunglobuliner, t ex IgM vid Waldenströms sjukdom
Generella problem - Trombocyter Pseudotrombocytopeni Trombocyter från vissa patienter klumpar ihop sig i EDTA-rör och svaret blir för lågt ganska vanligt fenomen! Ta om i citratrör! Bitar av röda blodkroppar räknas som trombocyter falskt höga trc Fettdroppar (kylomikroner) falskt höga trc
Generella problem Vita blodkroppar Klumpar av trombocyter eller stora trombocyter räknas som vita Erytroblaster, dvs omogna röda blodkroppar med kärna som uppfattas som vita blodkroppar Blaster som maskinen inte förstår är blaster
3-parts cellräknare
3-parts cellräknare Lever och har hälsan CV vid manuell räkning: 10 - >20% Maskinellt: 1-2% Men: I en studie: 3-parts-cellräknaren flaggar bara 80% av patologiska prover Och: Samtidigt flaggas 25% av de normala 12
Fall 1! Man litar på ett extremt analysresultat åtgärd vidtas Måste tänka först ev kontrollera extremt resultat före åtgärd!
Fall 2! Pseudotrombocytopeni vanligt men ofta tänker man inte på det!
Fall 3! Analyser och instrument måste skötas av utbildad person!
Fall 4! Kärnförande röda (erytrobloaster) misstolkat som leukocyter - ofta svårt om maskinen inte larmar eller man är inte misstänksam av sig!
Andra patienter Hemtagning från regionsjukvården Mer och mer komplicerade utredningar och kontroller görs i primärvården Påverkar metoder och rutiner!
Krav på cellräknare Larmen! Blaster, kärnförande Mätområdet Många patienter med blodsjukdomar kontrolleras i ÖPV Man måste veta vad ett svar egentligen står för, dvs känna till mikroskopisk differentialräkning
Kvalitetssäkring Kalibrering Interna kontroller Externa kontoller Misstänksamhet Avvikelsehantering Utredning Uppföljning
Ett svar kan alltså vara: Riktigt fast missvisande (provet innehåller faktiskt det här!) Riktigt fast det leder till fel slutsats (man borde inte ha tagit provet) ( be mig inte om ett exempel!) Riktigt fast fel bedömt Fel och borde ha tagits eller analyserats annorlunda
Hb LPK TPK EVF MCV MCH Diff Järn Ferritin TIBC Transferrinmättnad Retikulocyter Hemoglobinvarianter Pyruvatkinas G-&-PDH EPK Hypokroma Mikrocyter LD Haptoglobin Bilirubin Lymfocytos Transferrinreceptor B12 Folsyra MMA Homocystein RDW PDW Rtc-MCH Hypokroma Osmotisk resistens Erytrocytmembran Autohemolys Ringtryck Sugar Water Test Sickle celler Akantocyter Howell-Jolly Basofil punktering Plasmodier DAT Basofili Eosinofili Lymfopeni Neutropeni Ange det som ej önskas!...
Lätt att trassla in sig, lätt att ta för många prover, svårt att bedöma resultatet
Utredningsförslag I Sörmland har vi börjat ta fram förslag till utredning för vanliga patienter, t ex Anemier Anpassade för primärvården Anpassade till vad vi har för metoder ute på vårdcentralerna Snabba upp utredningar Peka på svårigheter Förslagen är inte lag och kan kompletteras eller ändras i det enskilda fallet (det måste man påpeka hela tiden!) Och faktiskt!...spara pengar
Anemi med Makrocytos (MCV > 95 fl) P-B12 + P-Folsyra B12 lågt Beslutsgräns ca 200 Substituera Hb om en månad Normala Hemolys? Lever? Folat lågt Substituera Hb om en månad Om otillfredsställande svar: Fe-brist? P-Ferritin Homocystein, MMA, gränsvärden lokal diskussion!