Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter Jessica Kaminska 2012-10-24
Pneumoni Hos icke immunsupprimerade patienter med samhällsförvärvad pneumoni som behandlas på sjukhus
Innehåll Pre- och post-antibiotika era Kvalitetsarbete: Kan fler NF-odlingar på patienter med misstänkt pneumoni leda till val av smalare antibiotika på inneliggande patienter? Nationella vårdprogrammets riktlinjer för behandling av samhällsförvärvad pneumoni
Tuberkulos
Mastoidit
Pneumoni
Antibiotika har gett möjligheter
Antibiotikaresistens ett växande problem
Kvalitetsarbete Kan NF-odlingar leda till bättre diagnostik och därmed smalare antibiotikabehandling hos pat med misstänkt pneumoni redan på akuten? Dag 1, Dag 3. Jämförelse av patienter med diagnosen samhällsförvärvad pneumoni, eller som bidiagnos till septikemi, november 2011 med november 2012, efter att man infört NF-odling på alla pat med rimlig misstanke om pneumoni som kräver iv antibiotika. Sköterskor utbildades i NF-odling november 2011 och kan ta NF-odling när de ska ta blododling
Kvalitetsarbetets mål Optimal behandling av pneumonipatient! Rationell antibiotikaanvändning med nationella riktlinjer som stöd vid val av antibiotika
Definition av pneumoni Symtom/status förenligt med akut nedre luftvägsinfektion med lungröntgenfynd talande för denna sjukdom Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta
Incidens och mortalitet Årlig incidens av samhällsförvärvad pneumoni i industriländer är omkring 1% Ökande incidens hos äldre 20-40% av de som insjuknar i pneumoni sjukhusvårdas Mortalitet på infektionskliniker i Sverige ligger på ca 3,5-6% Mortalitet inom 3 månader är 12%
Etiologi I studier har etiologi bara kunnat fastställas i 2/3 av fallen: Streptococcus pneumoniae >50% (alla åldersgrupper) Haemophilus influenzae (alla åldersgrupper) Mycoplasma pneumoniae (ffa 15-40 åringar, cyklicitet) Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus (Ovanligt men ger svår pneumoni hos dem med underliggande sjukdomar och efter influensa) Klebsiella pneumoniae (Ovanligt men ger svår pneumoni hos dem med underliggande sjukdomar och efter influensa)
Pneumokocker? Legionella? Mycoplasma? Akut sjukdomsdebut CNS påverkan Oftast yngre <50 år Hållsmärta Leverpåverkan Långsamt insjuknande LPK>15x10 9 /L Hyponatremi Torrhosta Relativ bradycardi LPK<10x10 9 /L Interstitiella rtg infiltrat
Handläggning vid pneumoni Allvarlighetsbedömning (MEWS) Mikrobiologisk diagnostik (odlingar) Initiering av antibiotikabehandling Rtg pulm, verifiering diagnos Planering av uppföljning (kontrollröntgen)
Mikrobiell diagnostik vid pneumoni Nasofarynx NF-odling Ev Mycoplasma PCR Sputum Odling bara om pat verkligen har sputa Blod Odling x 2 Urin Pneumokockantigen Legionellaantigen
Behandling av pneumoni - slutenvård Normalpatienten: Bensyl-PC 1-3 g x 3 (alt PcV 1g x3) (PC-allergi: Inf/K klindamycin / K erytromycin atypisk pneumoni: K erytromycin / T Doxycyclin, för doser se lathund: Empirisk antibiotikaterapi ) Misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighet samt patienter med KOL: Bensyl-PC 3g x 3 Allvarligt sjuk pat med allvarlig bakomliggande lungsjukdom: Inj Piperacillin/tazocin 4 g x 4 ev i kombination med erytromycin 1 g x 3
PnUVI? Vid osäkerhet om patienten har pneumoni eller UVI Bensylpenicillin 1-3g x 3 + Nebcina engångsdos Därefter riktad behandling
Vad är sepsis? Misstänkt förekomst av infektion och minst två av följande: Temperatur > 38 ο eller < 36 o C Hjärtfrekvens > 90 slag/min Andningsfrekvens > 20 andetag/min eller PaCO 2 < 4,3 kpa Vita > 12 x 10 9 /l eller < 4 x 10 9 /l Vid MEWS 7 tänk sepsis!
Kritiskt sjuk patient med pneumoni Cefotaxim 1g x 3 + Erytromycin 1g x 3 + ev Nebcina (snabbt avdödande effekt) (makrolider har en nedreglerande effekt på immunsvaret) Täcker även atypiska pneumonier Om allvarlig bakomliggande lungsjukdom ge: Inj Piperacillin/tazocin 4 g x 4 ev i kombination med erytromycin 1 g x 3
Sammanfattning MÅL: Optimalt omhändertagande av patienter med misstänkt pneumoni i slutenvård NF-odling på 100% av alla med pneumonimisstanke Normalpatienten (slutenvård): Bensyl-PC 1-3g x 3 PnUVI?: Bensyl-PC 1-3g x 3 + 1 dos Nebcina Kritiskt sjuk pat/ sepsis: Cefotaxim 1 g x 3 + Nebcina 4,5 mg/kg x 1 + Inj erytromycin 1 g x 3