VÅRDPERSONALENS INFLYTANDE PÅ BETEENDE HOS PERSONER MED DEMENS

Hälsa och samhälle VÅRDPERSONALENS INFLYTANDE PÅ BETEENDE HOS PERSONER MED DEMENS EN LITTERATURSTUDIE OM HUR VÅRDPERSONAL MED SITT FÖRHÅLLNINGSSÄTT KAN FRAMKALLA FÖRÄNDRINGAR I BETEENDE HOS PERSONER MED DEMENS VESNA LUKIC ALEKSANDRA VIDAKOVIC Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 51-60p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

VÅRDPERSONALENS INFLYTANDE PÅ BETEENDE HOS PERSONER MED DEMENS EN LITTERATURSTUDIE OM HUR VÅRDPERSONAL MED SITT FÖRHÅLLNINGSSÄTT KAN FRAMKALLA FÖRÄNDRINGAR I BETEENDE HOS PERSONER MED DEMENS VESNA LUKIC ALEKSANDRA VIDAKOVIC Lukic, V & Vidakovic, A. Vårdpersonalens inflytande på beteende hos personer med demens. En litteraturstudie om hur vårdpersonal med sitt förhållningssätt kan framkalla förändringar i beteende hos personer med demens. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Ett beteende är resultat av samspelet mellan individen och omgivningen. Ett visst beteende hos en person som lider av demens kan vara symtom på själva sjukdomen men också ett sätt att uttrycka sig. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om vårdpersonal med sitt förhållningssätt kan framkalla förändringar i beteende hos en person som lider av demens. Författarna gjorde en litteraturstudie utifrån tio vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att om vårdpersonal ställer för höga krav på en person med demens, använder makt utifrån sin position och har ett bristfälligt sätt att kommunicera med patienten uppkommer störande beteende i olika form. När vårdpersonalen visar respekt och uppmärksamhet samt anpassar omvårdnad utifrån patientens individuella behov skapas en positiv interaktion och därmed förebyggs störande beteende. Det som författarna kom fram till i denna studie visar att vårdpersonalens kunskap om sjukdomen samt kompetens att arbeta med personer som lider av demens krävs för att uppkomst av störande beteende ska minska. Nyckelord: Personer med demens, demenssjukdom, vårdpersonal, förhållningssätt, störande beteende 2

NURSING STAFFS` EFFECT ON BEHAVIOUR AMONG PERSONS WITH DEMENTIA A LITERATURE REVIEW ABOUT HOW THE NURSING STAFF WITH THEIR ATTITUDE CAN CAUSE CHANGES IN BEHAVIOUR AMONG PERSONS WITH DEMENTIA VESNA LUKIC ALEKSANDRA VIDAKOVIC Lukic, V & Vidakovic, A. Nursing staffs` effect on behaviour among persons with dementia. A literature review about how the nursing staff with their attitude can cause changes in behaviour among persons with dementia. Degree Project, 10 Credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006. A behaviour is a result of the teamwork between the individual and the surrounding. A given behaviour in a person suffering from dementia can be a symptom on disease but even a way for an individual to express itself. The aim of this literature study is to examine if the nursing staff with their attitudes can cause changes in behaviour among persons suffering from dementia. The authors did a literature study on a basis of ten scientific articles. The result shows that if the nursing staff put a great demands on a persons suffering from dementia, use the power on a basis of its position and have a faulty in its way to communicate with the patient, a disruptive behaviour arise in different ways. When the nursing staff shows respect and give attention and adapt nursing on the basis of the patients` needs, a positive interaction can be done. The authors came along with this study shows that the nursing staffs` knowledge about the disease and the competence to work with a person suffering from dementia are necessary to decrease disruptive behaviours. Keywords: Persons with dementia, dementia, nursing staff, attitude, disruptive behaviour 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 4 BAKGRUND 4 Olika typer av demenssjukdom 5 Störande beteende hos personer med demens 6 Omvårdnad av personer med demens 6 Lagar 7 SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen 7 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) 8 Etik i vården 8 Fyra etiska principer 8 Definitioner 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 METOD 9 Artikelsökning 10 Inklusionskriterier 11 Analys 11 Kritisk granskning av artiklarna och kvalitetsbedömning av artiklar 11 RESULTAT 13 Vilka förhållningssätt kan framkalla ett störande beteende hos personer med demens? 13 Kommunikation 13 Vårdpersonal utnyttjar sin maktposition 14 Obalans mellan krav och förmåga 14 Vilka förhållningssätt kan lugna och/eller förebygga ett störande beteende hos personer med demens 15 Visa respekt till patienten 15 Individuellt anpassad omvårdnad 15 Visa uppmärksamhet 16 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 18 SLUTSATS 21 REFERENSLISTA 23 BILAGA 25 4

INTRODUKTION Många av oss blivande sjuksköterskor kommer att börja arbeta inom äldreomsorgen där många av patienterna lider av någon form av demens. Personer med demens möter vi även på vårdcentral och olika avdelningar på sjukhuset. Demenssjukdom orsakar försämringar av en persons fysiska och psykiska förmåga att utöva vanliga aktiviteter i det dagliga livet. Den som blir drabbad förlorar successivt språk förmåga och möjlighet att förstå eller att bli förstådd. Detta leder till att personer med demens någon gång under sjukdomens förlopp börjar utrycka sig och visa sina känslor eller tankar genom ett visst beteende. En patient som tidigare var lugn kan plötsligt visa ett störande beteende såsom t ex att skrika, sparka, slå, riva eller kasta saker. Hans/hennes aggressivitet skapar rädsla och oro hos anhöriga, andra patienter och vårdpersonal. Dessutom ökar risken för alla som finns i närheten att bli skadade. En enkel omvårdnadssituation kan förvandlas till en plågsam upplevelse. Det händer inte sällan att vårdpersonal blir tvungen att medicinera den aggressiva patienten eller även använda sig av fysisk makt för att lugna ner honom/henne. Författarna av den här studien ville utifrån redan existerande forskning undersöka om vårdpersonal med sitt sätt att arbeta, bemöta patienter och agera i en situation kan framkalla och/eller förebygga att ett störande beteende uppstår hos personer med demens. BAKGRUND Medellivslängden hos befolkningen i Sverige är mycket hög vilket medför en ökad förekomst av ålderssjukdomar. Man kopplar samman demens till åldrandet och talar då om senil demens. Men demens kan uppkomma före åldrandet och den typ kallas för presenil demens (Abrahamsson, 2003). Årligen insjuknar 23-30 tusen personer i demens i Sverige, ca 150 000 är drabbade idag (Hälso- och sjukvårdsprogram för demenssjukdomar, 2005). Benämningen demens kommer ursprungligen från det gamla latinska språket och betyder utan själ (Larsson & Rundgren, 2003). Vid demens uppstår en bestående och fortskridande nedbrytning av hjärnans funktioner uppkommen av en sjukdom eller skada i hjärnan. Beroende på lokalisation uppkommer olika symtom och varje individ uppvisar sin egen symtombild. Gemensamt för alla är följande symtom: Kognitiva symtom - minnesnedsättning, störning i orientering i tid och rum, minskat abstrakt och logisk tänkande, språklig förmåga försämras Beteendestörningar och psykiska symtom Funktionell försämring - svårighet att sköta ADL (Almberg, 1994). 5

Demens innebär en omfattande förändring i personligheten och minnet samt i intellektuella och emotionella funktioner. En tidig diagnos är av största vikt. Det är en progredierande sjukdom som medför ett socialt och psykiskt handikapp innan den leder till döden (Almberg, 1994). Olika typer av demenssjukdom Demenssjukdomar delas vanligen in i tre grupper: Primärdegenerativa demenssjukdomar - orsakade av olika sjukdomsprocesser i hjärnvävnader. Till den gruppen hör Alzheimers sjukdom, frontallobbsdemens och Huntingtons demens. Cerebrovaskulära demenssjukdomar - orsakade av kärlsjukdomar och bristande blodförsöjning i hjärnan. Den vanligaste typen är MID (Multi Infarkt Demens) Sekundära demenssjukdomar orsakade av t ex brist på vitamin B-12, alkoholskada, lågtryckshydrocefalus eller andra somatiska sjukdomar (Larsson & Rundgren 2003). Den här studien inkluderar de vanligast förekommande typerna av demens. Dessa är Alzheimers sjukdom, frontallobbsdemens och cerebrovaskulär demens och de beskrivs i nedanstående text. Alzheimers sjukdom upptäcktes 1906 av tyske neurologen Alois Alzheimers, men sjukdomen var förhållandevis okänd långt in på 1980-talet och svår att skilja från det normala åldrandet. Det är den vanligaste förekommande demenssjukdomen. År 2003 fanns det 15 miljoner människor i världen drabbade av Alzheimers sjukdom och ca 35-40 000 i Sverige (Abrahamsson, 2003). Kända orsaker till denna sjukdom är ärftlighet, ålder eller ett kraftigt trauma mot skallen tidigare i livet. Man har även upptäckt att personer med Downs syndrom utvecklar Alzheimers sjukdom. En tänkbar orsak till Alzheimers sjukdom men som inte är bevisad är autoimmunitet och ackumulering av aluminium i hjärnan (Larsson & Rundgren, 2003). Vid Alzheimers sjukdom uppstår skada i hjäss- och tinningloberna. Nervceller i hjärnans gråa substans dör. Följden av detta blir att hjärnbarken skrumpnar och atrofierar. Man är osäker om vad som orsakar nervcellernas död. Skador i hjärnan påverkar även blodförsörjningen till de drabbade delarna. Funktioner som påverkas i tidiga förloppet är minnet, uppmärksamhet, och språket. Symtom som trötthet, koncentrationsoförmåga och initiativlöshet är efterhandssymtom. Personen är medveten om dessa förändringar och därför blir han/hon drabbad av ångest, inre stress, oro och depression. Allt eftersom sjukdomen fortskrider uppkommer nya symtom och tillståndet försämras. Orientering i tid och miljö avtar. Kroppens rörelser blir okordinerade. Nedsatt aptit, hallucinationer, sömnlöshet och andra symtom gör att livet i hemmet blir omöjligt. Den drabbade måste då flyttas till vårdhem (Abrahamsson, 2003). Frontallobsdemens är en annan typ av demens som är lokaliserad i pann- och tinningloberna. Sjukdomen är inte vanlig och förekommer i 1-5 % av alla fall av demens. Det vanligaste symtomet är personlighetsförändringar. Personen kan bli mycket pratsam men ordvalet kan vara mycket grovt och sårande för omgivning. Kriminella och omoraliska handlingar, emotionella störningar och aggressivitet är vanligt för personer drabbade av denna sjukdom (Abrahamsson, 2003). 6

Cerebrovaskulär demens är orsakad av kärlsjukdomar och bristande blodförsörjningen i hjärnan. Multi-Infarkt Demens debuterar som följd av en stroke eller en TIA (Transitorisk Ischaemisk Attack) och skadan uppstår i hjärnbarken. De vanligaste symtomen i sjukdomens debut är försämrat minne, humörsvängningar och depressioner. Senare i sjukdomens förlopp kan förlamningar och språksvårigheter uppstå (Larsson & Rundgren, 2003). Störande beteende hos personer med demens Ett beteende är ett samspel mellan den enskilda individen och omgivningen och återspeglas av omgivningens värderingar. Störande beteende innebär oro, irritation och aggressivitet. Dessa förekommer ofta i samband med en demenssjukdom. Både anhöriga och vårdare upplever svårigheter att bemöta dessa. De är symtom på själva sjukdomen men också ett sätt för patienten att berätta något för oss och är därför meningsfulla för patienten. Oro definieras som ett beteende i form av vandring, upprepning av ord, rastlöshet eller att ständigt kalla på uppmärksamhet utan att kunna förklara sina behov. Aggressivitet indelas i fysisk och verbal aggressivitet. Fysisk innebär att sparka, spotta, bita, knuffa, riva. Verbal innebär att svära, skrika, uttala störande ord och könsord (Edberg, 2002). Medvetenhet om förändringar i egna intellektuella funktioner försvagar självbilden och uppfattningar om den egna förhållande till andra personer. Sociala attityder gentemot sjukdomen och sjukdomens natur påverkar den drabbades upplevelse om sin situation. Patienten känner sig ha förlorat kontrollen över sin tillvaro vilket orsakar oro och ångest samt problem i känslolivet (a a). En person med demens kan vara väldigt förvirrad, glömsk och desorienterad. Att inte känna igen sig själv, sitt hem eller sina närstående ger en känsla av oro och ångest (Abrahamsson, 2003). Smärta, infektioner, obstipation och somatiska sjukdomar är vanliga orsaker till oro och aggressivitet. Personen med demens har försämrad förmåga att uttrycka sig på ett adekvat sätt. Istället beskriver han/hon sina känslor med olika beteendeförändringar (Edberg, 2002). Schreiner (2001) gjorde en studie för att få fram frekvens av det aggressiva beteendet i olika demensboende i Japan. Hon observerade förändringar i beteende hos 391 patienter under två veckor. Av alla beteenden hade 45.4% inslag av aggressivitet. Män var mer fysiskt aggressiva. Dock uppvisades inga signifikanta skillnader mellan könen i det verbala aggressiva beteendet. Omvårdnadssituationer under vilka patienten oftast blev aggressiv var dusch, toalett, påklädning och matning. Vårdpersonal upplevde ett stort behov av att lära sig hantera framförallt verbal oro utryckt i form av upprepning av samma fråga eller klagande. Vidare beskrev hon i sin artikel att störande beteende är en börda för patienter och vårdpersonalen som upplever dessa situationer som svårhanterbara (a a). Ur ett medicinskt perspektiv försöker man lugna patientens beteende med hjälp av läkemedel. Man dämpar således symtomen men det problemet patienten försöker uttrycka är fortfarande närvarande. Av denna anledning är det av stor betydelse att all form av störande beteende bedöms individuellt (Edberg, 2002). Omvårdnad av personer med demenssjukdom Definition på omvårdnad enligt WHO (World Health Organisation) är alla åtgärder som hjälper en individ att befordra sin hälsa, tillfriskande eller fridfull 7

död (Abrahamsson, 2003). När man möter en patient med någon sjukdom ska man tänka på att det inte är sjukdom som man ska ta hand om. Det är en medmänniska med egen identitet och olika behov. Människor kan ha olika behov som oftast tillfredställs i en ordning där de fysiologiska är prioriterade. Så är det inom vården. Som av en tradition är man orienterad till de fysiologiska behoven medan de andra behoven är glömda p g a brist på vårdpersonal och/eller brist på kompetens. En demensdrabbad människa har likadana behov som vilken annan människa som helst. Skillnaden är att en person med demens har förlorat förmågan att tillfredställa dessa (a a). Att ge god omvårdnad till personer med demens betyder att kunna arbeta med människor som inte längre kan ta vara på sig själv, som inte vet var de är, vem du är och förstår inte det du säger. Många tycker att arbete med personer som lider av demens är en utmaning som har sin ljusa och mörka sida. Till den ljusa tillskrivs arbetstillfredsställelse och harmoni, medan den mörka sidan präglas av frustration, maktlöshet, brist på kontroll och missförstånd. Det händer ofta att vårdpersonal agerar på fel sätt eftersom att de inte känner till hur en människa med demens fungerar. Kunskap om sjukdomen, om bemötande och förhållningssätt krävs för att omvårdnaden ska vara av god kvalité (a a). I en studie gjord i USA undersöker Myra (2004) faktorer som är avgörande för om person med demens är i behov av att flytta till särskilt boende. En faktor är aggressivt beteende och vårdarnas svårigheter att hantera detta. Vårdpersonal känner vanmakt och obehag i samband med att hålla den aggressiva patienten och samtidigt bevara säkerhet för andra patienter, vårdpersonal och sig själva (a a). Erikson m fl (2002) beskriver svårigheter som uppkommer i samband med vård och omhändertagande av personer med demens på en akutavdelning. Det är omöjligt att närma sig, kommunicera och samarbeta med dessa patienter p g a deras aggressiva beteende. Vårdpersonal blev frustrerad medan andra patienter på avdelningen upplevde aggressiviteten som ett hot. Vårdpersonal var tvungen att medicinera de aggressiva patienterna för att kunna ge dem adekvat vård vilket samtidigt medförde ett etiskt dilemma bland vårdpersonalen. Ingen av sjuksköterskorna hade någon specialistutbildning i geriatrik (a a). Mc Closkey (2004) förklarar i sin studie hur störande beteende påverkar omhändertagande av personer med demens på en akutavdelning. Forskaren kom fram till att störande beteende ökar risk för skada för själva patienten, för andra patienter och för vårdpersonalen. Då vårdpersonalen tar hand om det som är akut och har inte tid att hantera det aggressiva beteendet medicinerades patienterna i syfte att dämpa deras aggressivitet (a a). Lagar SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har befolkningen rätt till god hälsa och vård på lika villkor för alla. Vården ska vara av god kvalité och tillgodose behov av trygghet. Varje patient har rätt till självbestämmande och integritet. Vården skall i så stor utsträckning som möjligt utföras i samråd med patienten. Man är skyldig att informera patienten om dennes hälsotillstånd, behandlingen samt om alla åtgärder som står till buds. Patienten skall visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvård bygger på goda kontakter mellan patient och vårdpersonalen (Sveriges riksdag, 2005). 8

Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) I den här lagen bestäms sjukvårdspersonals skyldighet att utföra vård som är i överrensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den person som utför en arbetsuppgift bär själv ansvar för att uppgiften är fullgjord. Alla som tillhör sjukvårdspersonalen är skyldiga att rapportera om patienten blir utsatt för risk att drabbas av en allvarig skada i samband med en vårdhandling. I paragraf 2 står det att all information som förmedlas ska vara individuellt anpassad och begriplig för patienten (Sveriges riksdag, 2005). Etik i vården Den som arbetar inom vården har kontakter med många olika människor. För att kunna förstå olika människor och tolka deras handlingar krävs det av vårdaren att se alla dessa människor utifrån olika perspektiv och att ta hänsyn till allas värde och behov (Abrahamsson, 2003). En god vård och omsorg baseras på en humanistisk människosyn som präglas av respekt för individens autonomi och integritet. Autonomi (självständighet) är för en person med demens av stor betydelse eftersom det ger möjlighet att delta i den egna vården och även att bestämma hur och av vem man vill bli bemött (Basun m fl, 2002). Varje individ besitter integritet i den meningen att varje individ är okränkbar både kroppsligt och själsligt. Vissa situationer i vården, som t ex omhändertagande i samband med personlig hygien kan medföra kränkning av den kroppsliga integriteten. Man bör utföra dessa aktiviteter på ett skonsamt sätt och utifrån tanken att stärka patientens autonomi (Alrebrink, 1996). Fyra etiska principer Omvårdnad av personer med demens bör utföras med hänsyn till följande etiska principer. Principen om självbestämmande - autonomi bör vara en självklarhet för vården men det är inte alltid så enkelt att genomföra det. För vårdpersonalen som arbetar med personer med demens ligger problemet i att många patienter inte kan uttrycka vad de vill och klargöra vilka värderingar och vanor de har haft. Detta leder till att vårdpersonalen beslutar själv vilket skapar ett etiskt dilemma för dem. Principen om att inte skada göra gott kräver från vårdaren att denne tolkar även de svaga signalerna från patienten för att kunna bedöma hans/hennes tillstånd och utifrån detta besluta om hur det är bäst att agera. Människor har olika behov av vård och det är nästan omöjligt att tillgodose allas behov samtidigt. Principen om rättvisa kräver av vårdaren att denne tar ställning till olika situationer och olika behov för att kunna prioritera mellan dem. Det finns inget generellt sätt, inget rätt eller fel utan varje enskild situation kräver en ny bedömning. Principen om livets helighet ställer igen vårdpersonal inför svåra beslut och ett etiskt dilemma. Vid kännedom om att man har fått en svår sjukdom kommer ibland tankar om självmord. Den sjuke upplever sin situation som hopplös, särskilt om det inte finns något botemedel mot sjukdomen. Personer med demens uttrycker sin ångest och tappad livslust genom att t ex sluta äta. Vad man som vårdpersonal kommer att göra i sådana situationer beror på ens egna värderingar och den människosyn man har (Basun m fl, 2002). Definitioner För att underlätta för läsaren förtydligas vissa begrepp som för studien anses vara viktiga. 9

Vårdpersonal i denna studie omfattar alla personer som jobbar inom vården av personer med demens. Dessa är sjuksköterskor, undersjuksköterskor och vårdbiträden. Personer med demenssjukdom i denna studie omfattar alla personer som har diagnos Alzheimers sjukdom, frontallobbsdemens eller cerebrovaskulär demens. Med hänsyn till vissa etiska aspekter bestämde författarna att inte använda t ex begreppet dementa trotts att det namnet ofta förekommer i litteraturen. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (SOSFS 2005 : 2) menas med förhållningssätt den bakomliggande inställning eller ande som ligger till grund för bemötande eller hur man agerar inför en uppgift eller en situation. Det finns många olika anledningar till beteendeförändringar hos personer med demens. Med denna litteraturstudie vill författarna visa om vårdpersonalens attityder, bemötande och sätt att förhålla sig till arbetet kan vara en av de anledningarna. Denna kunskap kan sedan användas för att undvika framtida problematiska situationer och därmed höja patientens livskvalitet och allas välbefinnande. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Den här studien syftade till att genom en översikt av vetenskapliga artiklar belysa om vårdpersonal med sitt förhållningssätt kan framkalla förändringar i beteende hos personer med demens. Frågeställningar: Vilka förhållningssätt kan framkalla ett störande beteende hos personer med demens? Vilka förhållningssätt kan lugna och/eller förebygga ett störande beteende hos personer med demens? METOD Om forskare med sin undersökning vill nå förståelse för människors livsvärld, handlingar och relationer till sin omgivning ska enligt Hartman (2004) göras en kvalitativ undersökning. Eftersom syftet med denna studie var att undersöka vårdpersonalens relation till patienter var det lämpligt att utföra det med kvalitativa frågeställningar. Dessutom valde författarna att göra det som en litteraturstudie d v s en översikt och genomgång av redan befintlig litteratur och forskning. Litteraturstudien bygger på ett forskningsproblem, och utifrån det problemet formuleras forskningsfrågor och syftet (Polit m fl, 2001). 10

För att skriva bakgrunden av den här studien användes litteratur och forskning som behandlar demenssjukdom, omvårdnad samt problematiska beteenden hos personer med demens. Artikelsökning Artikelsökning genomfördes via tio databaser: PubMed, Cinahl, Elin, EBSCO, PsychInfo, Science direkt, Blackwell Synergy, SpringerLink, Oxford Journals och Cambidge Journals Online. Sökning genomfördes också manuellt i tidskrifter tillgängliga i pappersform. Genom det sistnämnda tillvägagångssättet hittades en artikel som ansågs lämplig och därför användes i detta arbete. Första databasen med vilken artikelsökning gjordes var PubMed där de flesta artiklar som användes i detta arbete hittades. För att få fram relevanta artiklar i databasen PubMed begränsades sökningen med Limits: English, human and only items with abstract. För att avgränsa sökningarna till studiens syfte innehöll samtliga sökorden Dementia AND Nursing. Alla artiklar som verkade intressanta utifrån abstract gick inte att öppna i fulltext på PubMed. Namn på journal kopierades, klistrades in i Elin och artikel letades upp med hjälp av årtal och volymnummer på tidskriften som artikeln var publicerad i. Sedan söktes artikeln efter dess namn. Denna teknik visade sig framgångsrik även om det tog tid att leta upp rätt artikel. Det andra alternativet var att kopiera namn på artikeln och gå in på Elin och klistra in den på artikelsök. Denna teknik var inte lika framgångsrik. Artikeln kunde inte hittas, dock var den tillgänglig via respektive tidskrift. Samtliga artiklar öppnades via Elin eller andra ovan nämnda databaser. Författarna bestämde att tilldela dem databasen PubMed, där de ursprungligen hittades. Vidare fortsattes sökningen i databasen Cinahl. Begränsningen gjordes med Limits: English, articles and peer reweed. Författarna använde samma sökord som i databasen PubMed och resultatet blev då nästan samma artiklar. Därefter provades nya sökord, bl a dementia and nursing home and behavior. En artikel hittades och användes i arbetet. Sökning i övriga ovannämnda databaser genomfördes med följande sökord: dementia and behavior, dementia and agitation och dementia and aggressive. Inga nya relevanta artiklar kunde hittas. I nedanstående tabell har valts att endast presentera de ord som gav relevanta resultat. Artikelsökning i databaser presenteras i tabell 1. Tabell 1. Redovisning av artikelsökning i databaser Databas Sökord Antal Granskade Använda träffar PubMed Dementia AND nursing AND 203 3 1 20051118 agitation Dementia AND nursing AND verbal 56 2 2 communication Dementia AND nursing AND 20 1 1 morning care Dementia AND nursing AND 64 4 1 disruptive behaviour Dementia AND nursing AND 6 2 1 personal space Dementia AND nursing AND 239 6 1 communication Dementia AND nursing AND 46 3 1 autonomy Cinahl Dementia AND Nursing home AND 432 3 1 20051118 behaviour Totalt 24 9 11

Inklusionskriterier Inklusionskriterier för denna studie var artiklar som fokuserade personer med Alzheimers sjukdom, frontallobbsdemens eller cerebrovaskulär demens och som uppvisat någon form av störande beteende i samband med någon omvårdnadssituation. Studien begränsades till artiklar om patienter med medel till svår demens som orsakade att förändringar i beteende ökade i samband med sjukdomens förlopp. Dessa skulle vara boende på olika vårdhem vilket uteslöt anhöriga från denna studie. Analys Enligt Polit m fl, (2001) är syftet med analysen av insamlad data att organisera, strukturera och skaffa en meningsfull information från data. För att kunna göra det måste författarna skapa förståelse för materialet. Ett kategorischema kan göras i förväg för att kunna placera olika delar av materialet i koder. Koder bygger upp olika kategorier vilka utvecklas i ett tema (a a). Författarna var inspirerade av denna analysmodell och gjorde en modifiering för sitt arbete. Analys av data gjordes under tiden då data samlades in. Författarna läste abstract och resultat i alla artiklar. De artiklar som inte var relevanta för denna studies syfte uteslöts direkt. Material som verkade intressant efter den första granskningen läste författarna tillsammans och diskuterade genom att var och en gav sina egna synpunkter. De artiklar som inte kunde bedömas direkt läste författarna om var för sig för att sedan diskutera och komma fram till ett gemensamt beslut. Under läsningen strök författarna under sekvenser i texten som kunde ge svar på forskningsfrågorna. Sekvenserna skrevs ner på ett enskilt papper och delades in i två grupper enligt aktuella frågeställningar. Det nya materialet bearbetades om genom att sammanföra likheter inom varje grupp i kategorier. Kategorierna byggde upp tre teman för respektive frågeställning som i sin tur blev resultat för detta arbete. Kritisk granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna I sin gransknings process var författarna från början inspirerade av Polit m fl (2001) och Willman m fl (2002), för att sedan bestämma sig att göra en kombination av båda och utformade då en egen mall. Polit m fl (2001) förklarar tydligt vilka rubriker en vetenskaplig artikel bör innehålla. Dessutom ges en bra beskrivning av varje rubrik för sig. Willman m fl (2002) ger ett bra exempel på hur en kritisk granskning av kvalitativa och kvantitativa kan göras. Bland de använda artiklarna har sju kvalitativ, två kvantitativ och en Quasi experimentell design. Alla artiklar granskades utifrån syfte, de instrument som användes för datainsamling och analys, urval, resultat och diskussion. Syfte skall framgå i introduktionen och förklara för läsaren vad forskaren vill komma fram med studien. Är syftet/frågeställning tydligt angivet? Vilken veteskaplig metod användes? Är metoden lämplig gentemot syftet? Urvalet är den population som forskaren valde att undersöka med sin studie och skall stå beskriven under metod delen. Bortfall är den delen av urvalet som inte fullföljde studien. 12

Framgår det i studien hur urvalet gjordes och varför? Är undersökningsgrupper likartade angående kön och ålder? Metoden meddelar läsaren om vilka metoder forskaren använde för att få svar på frågeställningarna. Hur och var utfördes datainsamlingen? Är metoden lämplig? Finns förklaringen av genomförd intervention? Finns det en tydlig beskrivning av dataanalysen? Hur kontrolleras tillförlitlighet av analysen? I resultatet redovisar forskarna vad de har kommit fram i studien. Är resultat tydligt, välgrundat och rimligt? I diskussionen drar forskarna slutsatser om studiens resultat och fynd, dess betydelse och innebörd. Framgår det en tolkning av resultatet? Finns det några förslag på hur resultat kan appliceras i verkligheten? Diskuteras och granskas egen roll i forskningsprocessen? Diskuteras eventuella bias och studiens begränsningar? Kvalitetsbedömning av artiklarna gjordes enligt en mall (tabell 2) utarbetad av Willman m fl (2002). Tabell 2. Kriterier för kvalitetsbedömning av artiklar. Efter Willman m fl (2002) s 92 Kvalitativa studier Klart beskrivet kontext. Välbeskrivet syfte, urvalsprocess, datainsamling, transkribering och dataanalys. Beskriven tillförlitlighet. Klart samband mellan data och tolkning. God metodkritik och resultatbearbetning. Kvantitativa studier Hög kvalitet Medel kvalitet Låg kvalitet Brist i kvalitet i två eller flera granskningspunkter. God beskrivning av forskningsfråga, urvalsprocess, forskningsprotokoll, undersökningsgrupp och forskningsmetod. Undersökningsgruppen är tillräckligt stor. Brist i kvalitet i två eller flera granskningspunkter. Brist i formuleringar och beskrivningar. Otydligt och ologiskt resultat. Otillräcklig kommunicerbarhet och replikerbarhet. Otillräcklig statistisk styrka. Dålig redovisning av undersökningsgruppen eller stort bortfall. Bristfällig beskrivning av interventionen. 13

Sammanfattning, granskning och kvalitetsbedömning av de tio använda artiklarna är dokumenterat i tabellform i bilaga 1. RESULTAT Syftet med denna litteraturstudie var att belysa om vårdpersonal med sitt förhållningssätt kan framkalla förändringar i beteende hos personer med demens. Två frågeställningar är formulerade utifrån syftet och under varje fråga bearbetas tre teman vilka är resultat av den här studien. Resultatet bygger på författarnas bearbetning, granskning och tolkning av tio vetenskapliga artiklar. Vilka förhållningssätt kan framkalla ett störande beteende hos personer med demens? Kommunikation Sandvide m fl (2004) belyser i sin studie hur lätt missförstånd i kommunikationen kan uppstå och leda till att patienten blir avvisande och även kan sparka, bita eller riva. I dessa situationer tog vårdpersonalen för givet att information de gav var tillräcklig och begriplig för patienten. De började utföra en aktivitet utan att försäkra sig om att patienten hade klart för sig vad de skulle göra. Missförstånd uppkom även när vårdpersonalen inte förstod vad patienten försökte förmedla och därför blev patienten aggressiv (a a). Skovdahl m fl (2004) undersöker i sin studie om bristfällig kommunikation kan utlösa problem i beteende hos en kvinnlig patient. Resultatet visar att patienten blev irriterad när vårdpersonal inte lyssnade noga på henne när hon ville berätta något för dem. Dessutom kunde patienten lätt bli arg om vårdpersonalen tvingade henne att göra något som hon inte riktigt förstod. Samma reaktion uppkommer när vårdpersonal med sitt kroppsspråk ger signaler som inte överensstämmer med vad de säger (a a). Richter m fl (1995) belyser i sin studie kommunikation som en väsentlig faktor i omvårdnaden av personer med demens. Brister i verbal kommunikation orsakade frustration hos både vårdpersonal och patienter. Det språk som vårdarna använde kunde vara otydligt och svårförståeligt för personer med demens (a a). Enligt Hansebo m fl (2002) blev patienten stressad och disträ om vårdpersonal gav information till patienten om något annat än om den pågående aktiviteten. Samma attityd visade patienten när vårdpersonal pratade om flera saker samtidigt eller påbörjade en ny aktivitet innan den pågående avslutades (a a). Vikten av att vårdpersonal ger adekvat information framhäver Somboontanont m fl (2004) i sin studie. Forskare beskrev de mest problematiska situationerna i omvårdnaden av personer med demens. Dessa inkluderade aktiviteter i samband med personlig hygien. Vårdpersonalens beteende som t ex att beröra patientens armhåla eller perineum under duschtillfälle utan att i förväg informera patienten uppfattades som ett hot. Patienten försvarade sig då genom att slå på vårdaren. Under duschen riktade vårdpersonalen vattenstråle på patienten utan att berätta om det vilket resulterade att patienten började slåss (a a). Graneheim m fl (2001) belyser i sin studie hur vårdpersonalens sätt att kommunicera med en person med demens påverkar deras interaktion. Om vårdpersonal invaderade patientens eget revir och t ex satte sig på patientens säng 14

utan att berätta om det, gömde patienten sig under täcket eller blev avvisande. När vårdpersonal i sin kommunikation använde uttryck vi istället för du som t ex: Ska vi gå till toaletten? eller Ska vi duscha? blev patienten förvirrad och frågade: Ska jag följa med dig? för att sedan rätta till genom att säga: Jag ska gå till toaletten inte du (a a, s 260). Vårdpersonal utnyttjar sin maktposition Skovdahl m fl (2003b & 2004) framhåller i sina studier att patienten blir aggressiv både fysiskt och verbalt när vårdpersonal övertar beslut och ignorerar dennes önskningar och vilja. Vårdpersonal bestämde när duschning skulle utföras men patienten reagerade emot och sa: Det räcker! Detta är mitt hus och jag har rätt att bestämma vad jag vill göra här och bestämma när jag ska bada! (Skovdahl m fl 2003b, s 894). Under dessa duschtillfällen var flera av vårdpersonal tvungna att medverka i att hålla patientens armar och ben för att kunna slutföra uppgiften. Den fysiska närvaro och de fysiska begränsningar vårdpersonalen utövade, gjorde att patienten blev ännu mer aggressiv och bet, rev och skrek. Richter m fl (1995) visar i sin studie att när vårdpersonal försökte begränsa patienten genom att använda sin fysiska makt uppkom oro. Sandvide m fl (2004) lyfter upp frågan om hur patienten reagerar när vårdpersonalen bestämmer över dennes vilja. Med tanke på att göra gott och inte ont bestämde vårdaren själv när duschning skulle ske. Då förlorade patienten rätten att bestämma själv och dennes identitet och integritet hotades. Dessutom invaderade vårdpersonalen patientens eget revir. Patienten försökte skydda sig genom att vifta med armarna, riva eller bita (a a). Skovdahl m fl (2003a) framhäver att om vårdpersonalen utnyttjar makt utifrån sin position reagerar patienten med att skrika, riva och bita. Forskare beskriver flera situationer där vårdpersonal i samband med personlig hygien var bestämd att på ett snabbt och effektivt sätt utföra sina uppgifter trots patientens aggressiva beteende. Dessa uppgifter utfördes i form av rutiner som vårdpersonal själv utformade. Deras mål var patientens bästa (a a). Hansebo m fl (2002) berör samma problematik. Situationer med konflikt och aggressivitet uppkom när patientens integritet inte respekterades. Vårdpersonal var uppgiftsorienterad och värderade sina beslut högre än patientens önskningar. De såg på patienten som på ett objekt (a a). Skovdahl m fl (2004) visar att när vårdpersonalen utförde sina uppgifter rutinmässigt trots patientens protest och önskemål reagerade patienten med att sparka och slå. Obalans mellan krav och förmåga Då krav blir för höga för patienten och överträffar dennes förmåga reagerar patienten med att nipa och knuffa vårdpersonalen och även tillgripa verbalt hot enligt Skovdahl m fl (2003b). Stress och förvirring tillsammans med aggressivitet uppvisade patienten när vårdpersonalen skyndade på henne eller gjorde förändring i de fasta rutinerna enligt Skovdahl m fl (2003a). Skyndar man på patienten hamnar denna i obalans och förstår inte vad som krävs. Patienten blir då arg visar Skovdahl m fl (2004). Även om man rör sig för mycket runt omkring patienten har denna lätt att bli stressad (a a). Hansebo m fl (2002) visar med sin studie att när personer med demens fick för mycket ansvar och hade flera aktiviteter som skulle utföras samtidigt yttrades deras oförmåga att klara av det samt förvirring och oro. 15

Vilka förhållningssätt kan lugna och/eller förebygga ett störande beteende hos personer med demens? Visa respekt till patienten Enligt Graneheim m fl (2001) kan vårdpersonalen visa respekt för patienten på olika sätt: när de knackar på dörren och väntar på svar innan de går in till henne, frågar om lov innan de börjar tvätta henne under morgonhygien, tillåter henne att röra sig fritt om hon vill det under pågående avtvättning och påklädning, är tillgänglig, erbjuder hjälp, frågar om hon vill äta, duscha eller promenera. När patienten blir aggressiv använder vårdpersonalen inte fysisk begränsning för att stoppa henne utan tillåter att hon själv dämpar sin oro. Vid alla dessa tillfällen uppstår positiv atmosfär mellan patienten och vårdpersonalen och inga situationer med störande beteende uppvisas (a a). I enlighet med Hansebo m fl (2002) som kom fram till att när vårdarna presenterar sig själva, frågar om lov innan de gör något, tillåter patienten att ta sina egna beslut och ger tid minskar oro hos patienten. För att behålla samma effekt är det nödvändigt att ge patienten en konkret information om det som pågår. Om relationen mellan vårdare och patienter präglas av ärlighet och empati skapas en lugn atmosfär. Då kan vårdpersonal lugna ner en orolig patient och fokusera dennes uppmärksamhet på pågående aktivitet (a a) Skovdahl m fl (2003b) visar i sin studie att samarbetet utvecklas när vårdpersonal visar respekt för patienten. Detta kan göras på olika sätt: vårdpersonalen är lyhörd, visar empati i både verbal och icke verbal kommunikation och låter patienten använda sina färdigheter (a a). Det är viktigt att se en människa och inte någon med demens framkommer det i Skovdahl m fl (2003a), likaså att vara lugn i sitt utövande och visa respekt för patientens integritet. Individuellt anpassad omvårdnad Duschning är en omvårdnadssituation där patienter uppvisar de flesta aggressiva beteenden. Vikten av att växla mellan olika arbetssätt för att anpassa det till varje individ framhäver Sloane m fl (2004) i sin studie. Individuell anpassad dusch minskade aggression hos patienter med 53 % (p<0.001). Avtvättning med handdukar, mild tvål, ljummet vatten och mjuka rörelse visade signifikant minskning med 60 % (p<0.001) av antalet aggressiva anfall riktad mot vårdpersonal. Tiden för dusch förlängdes med 3.3 minuter och vid avtvättning med 2.4 minuter i jämförelse med ordinarie teknik (a a). Vårdpersonalen uppmuntrade patienten att använda sina färdigheter för att utföra uppgiften, gav enkel information, visade hur man skulle göra samt gav tid till patienten för att tänka. Dessa individuellt anpassade krav gav patienten enligt Skovdahl m fl (2003a) bättre kontroll över sin egen situation vilket var väldigt viktigt för att aggressivt beteende inte skulle uppstå. Edberg m fl (2001) har med sin studie visat att individuellt planerad omvårdnad minskade frekvens av olika aggressiva beteenden som t ex att slå på vårdpersonal och andra patienter samt att kalla på uppmärksamhet. Richter m fl (1995) menar i sin studie att vårdpersonalen måste ha individuellt anpassade rutiner som är så enkla så möjligt. Man ska fokusera patienten på en sak i taget. Vårdpersonalen bör inte argumentera emot eller logiskt förklara vad som händer och inte heller bör de orientera till verkligheten när patienten börjar bli orolig. Istället bör de försöka med att distrahera patienten med något välbekant 16

ämne. För att kunna göra det bör vårdpersonalen känna till patientens tidigare liv vilket förhoppningsvis kan förklara patientens nuvarande beteende (a a). Visa uppmärksamhet Skovdahl m fl (2003b) visar att det är viktigt att lyssna på patienten för att upprätthålla en positiv atmosfär. I en annan studie beskriver Skovdahl m fl (2004) att lyssna på patienten och ge honom/henne uppmärksamhet är viktigt för att patienten ska känna sig trygg. I sin studie belyser Graneheim m fl (2001) hur vårdpersonalen på olika sätt kan visa uppmärksamhet till patienten genom att t ex vårdpersonalen följer dennes sätt att tänka och prata och vänder samtalet till ämnen som är bekanta för denne. Med sådana förhållningssätt kunde aggressiva beteenden hos personer med demens förebyggas (a a). Positiv attityd framhåller Hansebo m fl (2002) är lika viktigt som att hela tiden bekräfta patienten och ha ögonkontakt. Uppmuntra patienten till att prata även om det han/hon säger inte verkar ha någon mening är enligt Richter m fl (1995) ett bra sätt att minska oro hos patienten. Att dessutom ha ögonkontakt med patienten och att hålla den i handen eller krama om den var lika viktigt för upprätthållandet av en lugn atmosfär. I samma studien framgår det att en liten promenad tillsammans verkade lugnande på patienten när denne blev orolig (a a). DISKUSSION Diskussion är indelad i två delar. I den första delen diskuteras metoden och i den andra delen diskuteras resultat av den här studien. Metoddiskussion För att kunna svara på studiens frågeställningar användes tio vetenskapliga artiklar. Artiklarna söktes i tio olika databaser och även manuellt vilket gav möjlighet att hitta bra material och därmed öka kvalité av denna studie. Sökning påbörjades i databasen PubMed. Det är en internationell databas som innehåller ett stort antal tidskrifter inom medicin och omvårdnad. Författarna ansåg den lätt att hantera och kunde hitta bra artiklar där. Sökord som användes gav artiklar relevanta till syfte och aktuella frågeställningar. Författarna är medvetna om att andra sökord möjligtvis kunde resultera flera användbara artiklar. En del artiklar som verkade intressanta kunde inte öppnas i fulltext. Tidsbegränsning för studiens genomförande var avgörande faktor för att dessa artiklar inte beställdes. Eftersom rätt antal artiklar inte påträffades på Pubmed genomfördes sökningen i andra databaser. Detta var ett brett sätt att genomföra sökningen och ses som styrka. Nackdelen kan vara att det var tidskrävande. Författarna ansåg att en styrka i arbetet är att använda artiklar med hög kvalitet och därför medvetet valde att lägga mer tid för artikelsökningen. Tio artiklar som ligger till grund för resultatet är bearbetade och granskade av båda författarna var för sig. Därefter gjordes en komplettering av författarnas kommentarer och synpunkter vilket gav en styrka i forskningsprocessen. Författarna utarbetade en egen mall för kritisk granskning av artiklar vilket har både fördelar och nackdelar. Fördelen är att den egna mallen inkluderar kriterier från både Polit m fl (2001) och Willman m fl (2002) och att den var lätt att 17

använda. En nackdel med den egna modellen kan vara att den är utformad efter författarnas subjektiva tolkning av Polit m fl (2001) och Willman m fl (2002) kriterier. Efter den kritiska granskningen gjorde författarna en kvalitetsbedömning på alla artiklar utifrån en mall utarbetad av Willman m fl (2002). Enligt denna mallbedöms nio artiklar ha hög, en medel och ingen låg kvalité. Alla studier utöver Richter m fl (1995) var gjorda under de senaste fyra åren. Skillnad i kvaliteten på läsbarheten och vetenskapligheten var märkbar. Trots allt uppfyller alla studier kraven för vetenskaplighet med små skillnader i kvaliteten vilket höjer styrkan av den här studien. De artiklar som ligger till grund för denna studie tar endast upp vårdpersonalens perspektiv. Detta kan tolkas som en brist men samtidigt är det tveksamt om det är etiskt lämpligt att göra studie på personer med demens. Ingående artiklar var gjorda av sjuksköterskor. Författarna menar att det ökar styrkan av resultatet därför att det är sjuksköterskor som har ansvaret för omvårdnad av patienter. En ytterligare styrka i studier var att samtliga omfattade den vårdpersonal som hade mest kontakt med patienter d v s undersköterskor och vårdbiträden. Resultat av denna litteraturstudie bygger på studier gjorda i USA och Sverige. Att det finns mycket forskning i Sverige tyder på att det läggs stor betydelse på omvårdnaden av personer med demens. Författarna av den här studien tolkar det som något väldigt positivt. Dessutom ökar detta styrkan av denna studie då studiens resultat är avsett för sjuksköterskor som jobbar inom svensk hälso- och sjukvården. Studier gjorda i andra länder vilka påträffades i sökningen belyste fenomenet utifrån aspekter som inte var relevanta för syftet av den här studien och aktuella frågeställningar. Tre artiklar Skovdahl m fl (2003a, 2003b, 2004) använda i denna studie gjordes av samma forskargrupp. Detta kan ha påverkat resultatet av denna studie och kan ses både som styrka och brist. Styrkan ligger i att samma forskargrupp har både kunskap om sjukdomen och erfarenhet av forskning. Däremot kan det ge en otillräckligt bredd resultat av denna studie. Artiklar Skovdahl m fl (2003b) och Skovdahl m fl (2004) var två studier gjorda på samma population fast med olika syfte och olika resultat. Undersökningsgrupperna som ingick i dessa studier var inte likartade angående kön och ålder. Enligt forskarna har detta inte något stor betydelse. Det som kunde påverka studiernas resultat och därmed resultat av den här litteraturstudien var skillnader i gruppernas erfarenheter och kompetens. I tre artiklar Sloane m fl (2004), Somboontanont m fl (2004) och Richter m fl (1995) diskuterade inte forskarna sin egen roll och studiens begränsningar. Studier gjorda av Sloane m fl (2004) och Somboontanont m fl (2004) är kvantitativa och det var tveksamt om det var relevant för artiklar med kvantitativa metoder att forskare diskuterar sin egen roll. Tillförlitlighet av använda statistiska test och statistiska skalor i artiklar med kvantitativ ansats kunde ifrågasättas och om det kunde påverka studiernas resultat. De flesta test var speciella datorprogram som författarna av den här litteraturstudien inte hade tillgång till. Författarna av den här litteraturstudien är medvetna om risken för brister i sin subjektiva tolkning och granskning av vetenskapliga artiklar. Egen översättning 18

av engelska språket kunde dessutom innehålla brister och då påverka tolkning av artiklar och dess resultat. Resultatdiskussion I följande text diskuterar författarna resultatet genom att dra paralleller mellan två eller flera teman. En kommunikation är grund för en relation som uppstår mellan två människor. Den består av verbalt och icke verbalt sätt att kommunicera. Verbal kommunikation innebär språk och tonfall medan icke verbal kommunikation innebär ansiktsuttryck eller gester. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är vårdpersonal skyldig att ge information till patienten innan själva uppgiften påbörjas. På vilket sätt ska vårdpersonalen ge information så att personer med demens kan förstå det som sägs? Personer med demens har nedsatt förmåga att förstå både den talade och det skrivna språket. Enligt Hansebo m fl (2002) blir en demensdrabbad människa förvirrad och stressad när informationen som vårdpersonal ger innehåller flera instruktioner åt gången eller när samtalet inte är fokuserad på ett ämne. Missförstånd uppstår lätt när vårdpersonalen tror att den givna informationen är tillräcklig eller när de inte förstår vad personen med demens försöker berätta. I dessa situationer reagerar patienten enligt Sandvide m fl (2004) med att vara aggressiv. Därför är det viktigt att språket som vårdpersonalen använder är konkret och anpassat till den demensdrabbades förmåga att förstå det. Med enkla och korta meningar kan enligt Skovdahl m fl (2003a) patienten inse vad som ska göras och därmed utföra aktiviteten själv. Det som berättas måste stämma med det som visas med kroppsspråk och ansiktsuttryck. Detta dubbla meddelande kan en demensdrabbad människa inte förstå och denne blir därmed arg, visar Skovdahl m fl (2004). Med sjukdomens fortskridning minskar individens förmåga att upprätthålla en meningsfull konversation. Ansvar att skapa ett givande samtal ligger på vårdpersonalen och deras vilja att på det sättet visa sin uppmärksamhet. Uppmärksamheten kan även visas på andra sätt. Att lyssna gör att en person med demens kan känna sig trygg enligt Skovdahl m fl (2003b och 2004). Alla människor är olika men alla har ett behov av att känna sig trygga. Ögonkontakt är ett sätt att visa uppmärksamhet på och enligt Richter m fl (1995) och Hansebo m fl (2002) bör vårdpersonalen använda sig av den för att kunna föra ett samtal. Den uppmärksamhet som vårdpersonal visar ökar självförtroende hos personer med demens vilket har betydelse för att störande beteende inte ska uppkomma. Uppkomsten av störande beteende hos personer med demens minskar enligt Richter m fl (1995) om de uppmuntras att prata. Det uppnås när vårdpersonal vänder samtalet till välkända ämnen och följer med i det samtalet vilket visas i Graneheim m fl (2001). Det är viktigt att inte argumentera emot eller rätta till därför att när en person med demens ofta blir anmärkt på kan denne känna sig värdelös. En demensdrabbad person upplever många motgångar under en dag och en till skulle ytterligare framkalla frustration. Lika viktig för vårdpersonalen är det att använda uttrycket du i sin konversation med en demens drabbad människa. Graneheim m fl (2001) visar i sin studie att en person med demens blir förvirrad då vårdpersonalen använder uttrycket vi. Uppmärksamhet ger en känsla av närhet och värme och därför blir patienten lugnad även då vårdare håller denna i handen, kramar eller tar en promenad tillsammans vilket visas i studien gjord av Richter m fl (1995). 19

Det egna reviret är personligt och kommer det någon för nära känns det obehagligt. Oftast reagerar människor med att säga ifrån eller flytta på sig för att få tillbaka det avstånd som behövs. Personer med demens har sitt eget revir som alla andra människor men förmågan att berätta om sitt obehag när någon kommer för nära är nedsatt. Istället kan en reaktion i form av störande beteende vara ett sätt att säga ifrån. När vårdpersonal invaderar patientens eget revir genom att t ex komma för nära eller sätta sig på sängen utan att i förväg tala om det reagerar personen med demens enligt Granehaim m fl (2001) och Sandvide m fl (2004) genom att gömma sig under täcket, bli avvisande eller slå. Detta för att skydda sitt revir. Brister i kommunikation leder till att en person med demens kan uppleva vårdpersonal som ett hot mot det egna reviret. Med stigande ålder ökar individens beroende av andra människor. Därmed finns det en ökad risk för inskränkning av det egna reviret. Behovet av att bibehålla reviret blir därför mycket uttalat hos dessa personer. Somboontanont m fl (2004) belyser i sin studie att personer med demens reagerar med att slå när vårdpersonal berör deras armhåla eller perineum i samband med duschen utan att i förväg fråga om lov. När vårdpersonalen vill närma sig en person med demens bör de med ett tydligt språk tala om vad som kommer att hända och lugnt vänta på tillåtelse för att få komma in i reviret enligt Graneheim m fl (2001). Med ett sådant förhållningssätt visas respekt för demensdrabbade människors autonomi och integritet vilket i sin tur stärker deras självförtroende. Självbestämmanderätten skapas ur en relation som präglas av respekt och är viktig att beakta i omvårdnaden. Förmåga att göra rationella val och att ta egna beslut anses vara viktigt med hänsyn till autonomi men denna förmåga avtar i samband med en demenssjukdom. Vårdpersonalen bör själv vara medveten om vilken viktig position och makt de har i samspelet med demenssjuka människor. Om personer med demens visas respekt och ges möjlighet att ta egna beslut kan deras autonomi bevaras. Hansebo m fl (2002) visar med sin studie att oro hos patienten minskar när denne får möjlighet att ta egna beslut. Vårdpersonal ska kunna balansera mellan att låta demensdrabbad människa ta egna beslut och att själv ta beslutet. Tyvärr förekommer situationer i demensomvårdnaden då autonomiprincipen blir svår att följa. Vårdare blir ibland tvungna att enligt sina egna bedömningar överta beslutfattande om vad som kan vara av intresse för patienten eller utifrån den enskilde individens behov. Obalansen i att låta patienten ta egna beslut och att bestämma över patienten kan lätt framkalla aggressivitet hos en demensdrabbad människa. Skovdahl m fl (2003a & 2003b & 2004) belyser flera situationer i sina studier om hur en person med demens förändrar sitt beteende då hon inte ges möjlighet att fatta sina egna beslut och delta i omvårdnaden. Patienten utrycker önskningar om att själv bestämma i sitt hem. Vårdhem är faktiskt hennes hem och det ska respekteras. Tyvärr utnyttjas maktposition och ignoreras individens integritet. Ofta tas inte hänsyn till vad och hur patienten vill ha det. Utnyttjande av makten innebär att vårdpersonalen skapar rutiner i sitt arbete. Eftersom att dessa överväger förväntas det då av patienten att anpassa sig. Rutiner i omvårdnaden minskar möjlighet till autonomi och självbestämmande. Hos en person med demens råder en nedsatt förmåga att klara av aktiviteter i det dagliga livet. Under en vårdsituation kan dennes bristande förmåga konfronteras därför att omgivningen ställer för höga krav. I tre studier gjorda av Skovdahl m fl, visas att aggressivitet uppstår om vårdare skyndar på patienten eller ändrar dennes rutiner. Patienten känner sig ha tappat kontrollen och försöker försvara sig. Dusch, 20