PD-MOTTAGNINGEN PM PD-kateter: exit-site infektioner och andra kateterproblem Skriven 1998-02-19 Börje Haraldsson Reviderad 2012-08-17 Annika Aldenbratt (Vårdenhetsöverläkare) Status Godkänd av Ingrid Petersson (Instruktionssjuksköterska, Gert Jensen (Verksamhetschef) PD-kateter 1 Infekterad kateterutgång 2 Grad av infektion 2 Normalt 2 Lätt irritation 2 Ytlig infektion 2 Djup infektion 2 Behandling av exit-site infektion 3 Misstänkt infektion 3 Infektion med Staf aureus 3 Infektion med KNS 4 Infektion med Pseudomonas 4 Profylax mot exit-site infektion 4 Tunnelinfektion 4 Kateterbyte 4 Synlig kuff vid exit-site 5 Åtgärder vid kontamination 5 Aggregatklämma aldrig öppnad 5 Aggregatklämman möjligen öppnad 5 Starkt misstänkt kontamination 5 Andra kateterproblem 6 Smärtor 6 Blodtillblandad PD-vätska 6 Långsamt/upphävt flöde 6 Vilande PD-kateter 7 Referenser 7 PD-kateter Det finns ett närmast oändligt antal olika katetrar med en eller två kuffar, raka katetrar, katetrar med knorr, eller med svanhals (swanneck), se bild över. Ingen av dessa är dokumenterat bättre eller sämre än någon annan. Det finns även en rad olika tekniker att lägga katetrar på med punktion över ledare, via titthålskirurgi eller genom laparotomi. Narkosen kan vara i form av lokal anestesi, spinal anestesi eller generell anestesi. Slutligen kan man lägga katetern på plats eller låta den ligga kvar subkutant tills den ska tas i bruk, enligt Moncrief. Ingen av metoderna har visat sig vara sämre eller mer överlägsen någon annan.
Infekterad kateterutgång Kateterutgången eller exit-site kan infekteras. Vilket bör åtgärdas beroende på omfattning. Grad av infektion Normalt Kateterutgången har en krusta. Den kan vara hudfärgad, rosa eller violoett. Ibland förekommer ett seröst sekret. Blödning kan förekomma och beror då oftast på drag i PDkatetern i kombination med skör vävnad. PD-katetern bör vara fixerad för att undvika drag i kateterutgånge. Klassas som exit-site infektion (ESI) grad 0, dvs ingen ESI. Lätt irritation Definition: Huden runt kateterutgången är rodnad, ev med blödning. Klassas som ESI grad 1. Åtgärd: Kan handläggas av patienten själv med hjälp av daglig omläggning med tvättning med klorhexidinsprit (alt. Alsolsprit). Odling är oftast onödigt och ingen antibiotika bör ges. Kontroll på PD-mottagningen vid försämring. Kateterutgångsinfektioner bör inspekteras av sköterska på PD-mottagningen en gång i veckan tills normalisering skett. Ytlig infektion Definition: Huden kring kateterutgången är kraftigt rodnad, svullen, öm, sekretion avpus, ev med blödning, men endast ytligt. Klassas som ESI grad 2. Åtgärd: Tag alltid odling och ge antibiotika innan odlingssvaret kommit, se nedan. (Omläggning som ovan). Djup infektion Definition: som ovan men djupare och mer utbredd infektion. Klassas som ESI grad 3. Åtgärd: Tag alltid odling. Medför risk för tunnelinfektion och peritonit. Överväg att ge Vancymycin 1 g i.v./ip. När skall en ESI antibiotikabehandlas? 1. Vid pus + positiv odling. Ge antibiotika enligt resistensbesked. 2. Vid sekretion med växt av S. aureus eller Pseudomonas även utan synlig retning av exit site. Kan tyda på infektion. Ge antibiotika enligt resistensbesked. 3. Vid sekretion med växt av KNS: Ge enbart lokalbehandling med klorhexidinsprit. Är troligen inte ESI. Koloniserad patient? För patient koloniserad av stafylokock aureus kan det kanske vara bra med Descutan eller Hibiscrubtvätt 1 gång/vecka för att tvätta bort den proteinrika sekretionen (som behöver tvålämne för att lösas upp) och klorhexidintvätt som vanligt 2 gånger/vecka.
Behandling av exit-site infektion Misstänkt infektion: T Heracillin 750 mg x 3 (K Dalacin 300 mg 1x3 vid pc-allergi) Avvakta odlingssvar. Infektion med S. aureus: Stafylokock aureus bildar ofta på ketetern en biofilm som under några veckor ökar i tjocklek. Penicilliner och cefalosporiner har relativt dålig effekt på bakterier i biofilmer. Behandling bör ges med preparat som kan penetrera biofilmen såsom Fucidin, Dalacin eller Rimactan. T. Heracillin 750 mg 1x3 + T. Fucidin 250 mg 2x3 i 4 veckor Börja med Heracillin i kombination med Fucidin. Vid biverkningar av Fucidin (gastrointestinala besvär är vanliga), kan kapsel Rimactan 150 mg 2x2 eller kapsel Dalacin 300 mg 1x3 ges istället. Dalacin innebär en något ökad risk för diarré orsakad av tarmbakterie Clostridium difficile. Leverstatus kontrolleras före start av behandling med Rimactan, samt efter 1 och 3 veckor. Måttlig transaminasstegring (ASAT, ALAT<3) kräver ingen justering av dosen. Rimactan interagerar med ett tjugotal läkemedel och kan drastiskt minska effekten av dessa mediciner främst genom att inducera ökad metabolism. Substanser vars effekt minskar med Rimactan är: atovakvon, buspiron, buprenorfin, ciklosporin, diazepam, digitoxin, digoxin, disopyramid, doxycyklin, fenytoin, glimepirid, glipizid, haloperidol, indinavir, israpidin, itrakonazol, ketokonazol, kinidin, klaritroymycin, kloramfenikol, kodein, losartan, metoprolol, morfin, midazolam, nelfinavir, nevirapin, nifedipin, nimodipin, nisolpidin, repaglinid, saquinavir, simvastatin, tacrolimus, terbinafin, teofyllin, triazolam, warfarin, zidovudin, zolpdiem, zopiklon, antikonceptionella medel, samt några till, var god se FASS om behovet av dosjustering. Vid resistens mot Fucidin eller Rimactan kan kapsel Dalacin 300 mg 1x3 ges som monoterapi.
Recidiv nr 1: Ge K. Rimactan 150 mg 2x2 + T. Fucidin 250 mg 2x3 i 4 veckor Recidiv nr 2: Byt kateter! Om det rör sig om en multipelt sjuk patient som svårligen kan genomgå en operations ens i lokalbedövning kan man överväga mer kronisk antibiotikaterapi. Infektion med KNS De första 10 (-14) dagarna efter påbörjad infektion är biofilmen tunn. Efter 2 veckor är biofilmen tjock och behandling bör då ges med preparat som penetrerar biofilmen såsom Fucidin, Dalacin eller Rimactan. KNS-infektion som varat kortare än 20 veckor: Vankomycin i.p 1 gång/vecka i 4 veckor KNS-infektion som varat mer än 2 veckor eller recidiv efter behandling med Vankomycin: K. Rimactan 150 mg 2x2 + T. Fucidin 250 mg 2x3 i 4 veckor om KNS är känsliga för dessa medel. Behandla med två antibiotika för att motverka resistensutveckling. Ge inte vankomycin. Infektion med Pseudomonas Även Pseudomonas bildar biofilm. Ge antibiotika enligt resistensbesked. Behandla med två antibiotika i 4 veckor. Vid första recidivet: Byt katetern i en seans. Utan kateterbyte är det risk för peritonit. Ge i.v. antitbiotika före operationen och 7 dagar postoperativt. Profylax mot exit site-infektion Skötsel av exit site: Tvätta kateterutgången, omgivande hud och katetern med klorhexidinsprit 2-3 gånger/vecka. Vid gastroenterit krävs extra noggrann tvätt- och handhygien. Fixera katetern väl. Litteraturen är fylld av goda råd om den bästa metoden att sköta området kring kateterutgången. Ingen metod är dock dokumenterat bättre än någon annan.
Tunnelinfektion Tunnelinfektion kan uppstå efter trauma mot tunneln t.ex. av hårt åtsittande kläder, livrem eller bilbälte. En normal vävnad kring PD-katetern och dess subkutana kuff är ej ömmande. Tunnelinfektion är ett allvarligt tillstånd förenat med ömhet, svullnad, infektion i och kring den subkutana kuffen. OBS! Huden ovan tunnelinfektionen kan vara helt normal liksom exit site. Ibland kan pus pressas ut vid tryck över kuffen. Ultraljud kan användas i diagnostiken. Tunnelinfektioner kan lätt spridas till bukhålan och ge peritonit. De kan vara svåra/omöjliga att kurera med enbart antibiotika. Katetern ska bytas, helst i en seans under pågående antibiotikaterapi. Kateterbyte Kateterbyte skall göras vid recidiv av peritonit och refraktär (terapiresistent) peritonit, peritonit med multipla enterala agens och vid tunnelinfektion såvida det inte finns direkta kontraindikationer. Kateterbyte skall starkt övervägas vid infektion med biofilmsproducerande agens som t.ex. S. aureus, KNS, Candida och Pseudomonas. Terapisvikt, utdraget förlopp, sent insatt terapi eller recidiv stärker indikationen ytterligare. Ingreppet bör ske under pågående antibiotikaterapi som bör fortsätta i 7 dagar postoperativt. Bytet kan göras i en seans, men en ny subkutan tunnel bör göras för den nya katetern. Vid infektion med svamp eller Pseudomonas görs kateterbytet normalt i två seanser. Efter PD-kateterbyte kan man använda APD under natten eller CAPD med torr dag i 2 veckor, vilket gör det möjligt att fortsätta med PD utan avbrott. Det passar särskilt för patienter med god restfunktion. Annars ges HD i två veckor för inläkning. Om man väljer två seanser så räcker det med ett intervall om 1-2 veckor. Längre intervall är sällan motiverat. Notera att det är viktigt att katetern är ordentligt fixerad så att man får en god inläkning av den nya katetern. Synlig kuff vid exit-site Kuffen kan avlägsnas om den irriterar huden. Det är ofta bäst att låta bli, såvida det inte föreligger ESI grad 2 eller 3. Konsultera kirurg vid tveksamhet. Ibland kan man behöva incidera huden vilket gör att det finns en infektionsrisk.
Åtgärder vid kontamination Vid misstanke om kontamination av PD-påse, kopplingar, aggregat m.m., görs först en sannolikhetsbedömning. Aggregatklämman aldrig öppnad Koppling/påse kontaminerad, men aggregatklämman (till buken) har aldrig öppnats! Åtgärd: 1. Om påsens koppling är kontaminerad, släng påsen och ta en ny, ingen annan åtgärd. 2. Om aggregatkopplingen är förorenad, byt aggregat, ge ej antibiotika, ingen annan åtgärd. Aggregatklämman möjligen öppnad Koppling/påse kontaminerad, klämman till buken möjligen öppnad! Osäkert om påsinnehåll runit in, alternativt läckage vid urtappning. Åtgärd: 1. Byt aggregat. Ej antibiotika. 2. Kontakt med PD-mottagningen (telefon) de närmaste dagarna. Kontrollera om patienten inte mår riktigt bra dagen (dagarna) efter. Fråga efter grumlighet. 3. Uppmana patienten att visa PD-påsar vid tveksamhet. Starkt misstänkt kontamination Helt säkerställd eller starkt misstänkt kontamination som skett nyligen, men inga symptom. Åtgärd: 1. Byt aggregat. Ge antibiotika i form av Ceftazidim 1 g + Vancomycin 1 g. i.p. i ett 6-timmarsbyte och som en engångsdos. 2. Kontakt med PD-mottagningen de närmaste dagarna, ev kontrollodling och CRP. 3. OBS! Oftast rör det sig om kontamination enligt punkt 1 som EJ skall antibiotikabehandlas.
Andra kateterproblem Smärtor En del patienter kan få buksmärta vid i- och/eller urtappning av PD-vätskan, särskilt initialt efter start av PD-behandling. Smärtor orsakas oftast av att katetern vidrör det parietala bladet av peritoneum som är innerverat med somatiska nervfibrer. Denna typ av smärta har ofta karaktären av hugg som kan vara intensivt och otrevligt. Besvären blir oftast bättre om flödeshastigheten minskas, om man har lägre höjd av påsen vid itappning, alternativt lägger påsen på en pall vid urtappning, eller om man lämnar lite vätska i bukhålan. Dessa åtgärder ger lägre drivande tryck och oftast reduktion av smärtan. Expektera. Oftast sker en spontan förbättring efter några dagar eller veckor. I yttersta nödfall kan man behöva byta katetern. Enstaka patienter tolererar ej tom buk utan känner då av katetern, vilket lättast avhjälpes med liten mängd PD-vätska i buken dygnet runt. Smärta i skulderregionen kan uppträda främst postoperativt. Beror på att innervation av vissa bukorgan går in på samma nivå i ryggmärgen som nerver från axeln, så kallad referred pain. Går över spontant på några dagar. Blodtillblandad PD-vätska Ingen orsak till oro. Anledningen kan vara: skavsår av katetern, menstruation, skör bukhinna, cystblödning, heparinanvändning, Waran eller (sällan) infektion. Expektans! Översyn av medicinering. Lugnande besked till patienten: Avvakta till nästa påsbyte. Telefonkontakt med PD-mottagningen för vidare instruktioner. Om ihållande större blödning bör naturligtvis malignitet uteslutas. Långsamt/upphävt flöde Ta det lugnt och börja alltid med minsta möjliga åtgärd! Flödesproblem kan debutera utan förvarning, men går oftast att åtgärda. Ett undantag är problem med nyanlagda katetrar. Ganska mycket arbete kan krävas, men framförallt tålamod. Primärt ej fungerande PD-kateter eller kateter med primärt dåligt flöde utred med buköversikt med kontrast. Knickad slang? Extraperitonealt läge? Kontrollera operationsberättelsen.
Orsaker: obstipation, avvikande kateterläge, fibrinplugg i katetern, tarmförband = ogynnsamt läge där tunntarm alternativt mesenterium eller peritoneum sugs fast i PDkatetern vid urtappning, mesenterieinväxt. Åtgärd: Första regeln kom ihåg att det sällan eller aldrig är bråttom! Ofta löser sig mindre flödesproblem av sig själv, bara man tillåter sig att vänta några timmar eller över en natt. 1. Om patienten kommer hemifrån, börja alltid med att koppla en påse och förvissa dig själv om flödet. Ibland har något av slangteknisk karaktär krånglat hemma, som patienten inte kunnat reda upp. Ta reda på om något fibrin har synts i den urtappade vätskan. 2. Om vätskan inte rinner ut från bukhålan, pröva att fylla på med ca 1 liter från den nya påsen (krama den gärna hårt för att öka trycket) och töm ut direkt. Detta fungerar ofta om orsaken är något mekaniskt hinder i eller runt katetern. 3. Hjälper inte detta, ge patienten Microlax/Laxoberal eller liknande. Detta är inte för att laxera patienten, utan för att öka tarmperistaltiken och förhoppningsvis flytta katetern. 4. Spola/ flusha katetern med fysiologisk koksalt (enligt särskilt PM). Om det inte finns något motstånd i katetern är det tveksamt om det finns något värde i ytterligare spolningar/instillat. Problemet beror då troligen på läget. 5. Om misstanke om fibrin finns, bör Heparin 650-1250 IE per liter instilleras i första hand. Eventuellt kan Actilyse användas (se särskilt PM). Avvakta effekten några timmar och försök med ett nytt påsbyte igen. OBS! glöm inte att patienten kan ha resorberat en del av vätskan i bukhålan under väntetiden. Vissa patienter har mycket fibrintrådar i dialysatet vilket ger flödesproblem. Dessa orsakas av ökad cirkulerad mängd fibrinogen och/eller minskad fibrinolytisk aktivitet i bukhålan. Generell inflammatorisk aktivitet med ökad mängd fibrinogen kan rubba balansen i.p. och ge fibrintrådar. Mesotelcellernas normala fibrinolytiska aktivitet kan hämmas vid t.ex. peritonit. Det kan också ses lokalt i anslutning till diafragma vid pneumoni/pleurit. Patienten kan själv, efter instruktion, ge heparin 650-1250 IE per liter under en vecka eller vid behov varvid problemen brukar försvinna. 6. Röntgen buköversikt kan göras för att kontrollera läget. För att undersöka om katetern är obstruerad kan man injicera kontrast i katetern under genomlysning. PD-sköterska behöver vara med. Detta kan påverkas genom lavemang och mycket korridors- och trappspring. Ofta leder inte undersökningen till något. PD-katetrar är röliga i fri bukhåla och ett oroande läge kan förbättras av sig självt. Om man har gott om tid, patienten behöver inte startas än t ex, kan man ordinera laxantia i 3-5 dagar samt dagliga promenader och ökad fysisk aktivitet. Ganska ofta kan detta göra att katetern åter hamnar i rätt läge, om felläge på röntgen och fungerar sedan utmärkt.
7. Om inget av ovanstående hjälper och det har gått en längre tid (1-2 veckor), bör katetern sannolikt bytas. Avvakta gärna även om patenten skulle behöva några/någon hemodialys(er) eftersom det ofta blir bra spontant. Vilande PD-kateter Om patienten tillfälligt överförs till HD alterantivt erhåller njurtransplantat, så ska PDkatetern snarast spolas med fysiologisk koksalt en gång (se särskilt PM). På PDmottagningen tas kateterförlängningen bort och slangen korkas. Heparin behöver inte användas. Inga ytterligare spolningar behövs.