Initial handläggning av skallskador

Initial handläggning av skallskador - S100b revolution Olga Calcagnile, MD, PhD stud ST-läkare neuropediatrik Barnkliniken Halmstad Johan Undén, MD, PhD Överläkare IVA/Anestesi Malmö

Bakgrund Vanligt! > 1,000,000/skallskador per år i USA och UK > 20,000 akutbesök/år i Sverige En av de vanligaste besöksorsakerna på AKM i Sverige Resurskrävande Viktigt! Mortalitet Ca 1% av alla dödsfall Ca 15% av dödfall hos 15-45 år Morbiditet betydande Rel unga personer med bestående hjärnskador

Lindrigast = vanligast Skada GCS % % Mortalitet på AKM AKM inlagda Minimal 15 7 28 <1% Lätt 14/15 90 52 <5% Medel 9-13 2 13 <10% Svår 3-8 1 7 >35% Teasdale GM, J Neurol Neurosurg Psych 1995;58:526-539

Vilka intrakraniella skador kan man få? Skallfrakturer Blödningar Kontusioner Diffusa skador Ödem Ischemi

Epidural hematom

Kontusioner, kontusionsblödningar

Irreversibel hjärnskada? Upp till 40% av patienterna som dör har varit vakna efter olyckan. Primärhjärnskada Oftast för sent att behandla Sekundär hjärnskada Förhindra!

% Tid till kirurgi spelar det roll? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GOS 1-2 = bra outcome GOS 3-5 = dålig outcome 0-2 tim 2-4 tim 4-6 tim >6 tim Seelig et al. NEJM 1981; 304:1511

Gradering och handläggning Minimal skallskada GCS 15 Inga riskfaktorer <0,5% Hem Lätt skallskada (mild TBI) commotio, hjärnskakning GCS 13-15 Riskfaktorer 3-10%? Medelsvår-Svår skallskada GCS 3-12 >15% ABC -> CT + inläggning

De som inte har svår skallskada då? = de flesta Få har komplikationer Lätt: ca 5% CT+, <1% behöver åtgärd Ibland CT. Ibland inläggning. Ibland IVA/NIVA/neurokirurgi.

Många olika riktlinjer USA NOC, Nexus UK NICE Kanada CCHR Holland CHIP Skandinavien SNC År 2000 Uppdatering 2012-2013

availability of computed tomography is limited in some Scandinavian hospitals. The SNC recommend the following management guidelines for the initial management of minimal, mild, and moderate head injuries (Fig. 1). SNC 2000 Minimal Injuries The risk of complications is negligible unless some additional risk factor (Table 4) is present. Hospital admission is not necessary. The patient is discharged with a copy of the Head Injury Instructions form (Appendix 2). Mild Injuries Recommended Management CT scanning should be performed. If the CT scan is normal (no fracture, no contusion, no traumatic subarachnoid hemorrhage, no extracerebral hematoma) and no additional risk factor (Table 4) is present, the patient is discharged with a copy of the Head Injury Instructions form (Appendix 2). If findings on the CT scan indicate a pathologic condition or an TABLE 4. Additional risk factors Therapeutic anticoagulation or hemophilia Radiographically demonstrated skull fracture Clinical signs of depressed skull fracture or skull base fracture Posttraumatic seizures Shunt-treated hydrocephalus Multiple injuries additional risk factor is present, observation. In cases of neuro scanning should be repeated. Alternative Management when All patients are admitted for obse not recommended because only develop a hematoma have a frac datory in every case of neurolo servation. Moderate Injuries CT scanning and admission for o for all patients. Patients with Additional Risk Fa When an additional risk factor (T scanning and hospital admission mended, even when the injury mild. These risk factors are unus lated to severe intracranial comp CT Scanning Procedure Routine CT scanning is perform slices from the foramen magnum by 10-mm thick slices through including the vertex. The examin Ingebrigtsen et al 2000 both parenchymal and bone win

Oberoende utvärdering av SNC riktlinjerna Stein et.al Annals of Emergency Medicine,2008

S100b

Tagit lång tid att utveckla

S100B (eller S100) Finns i nervceller, utsläpp i blod efter hjärnskada Jmf troponin, CRP, D-dimer, kreatinin m m Svarstid som venöst CRP Kostar ca 10% av en akut CT skalle Ingen strålning

S100 Lösligt i 100% ammonium sulfat 21kD, Calcium-bindande Minst 19 medlemmar i S100 familjen Neurotrofiskt som neurotoxiskt beroende på koncentration Finns i neuron, glia celler, microglia, ependym och oligodendrocyter Finns tyvärr också i fett, benmärg och prostata

S100B (eller S100) Objektiv, påverkas inte av etyl Mycket sensitiv för komplikationer efter skallskada Inte lika specifik Lågt värde (<0,10) = mycket tillförlitlig Högt värde (>0,10) = kan vara falskt högt

Hjärnskademarkörer CK-BB, NSE, GFAP, MBP, spectrin, tau, UCHL-1, GOT, LDH.. För få studier eller för dåliga resultat S100 då?

Hur långt har vi kommit?

S100 och skallskada Flertal studier: Svår skallskada, subarach blödningar, hydrocephalus, stroke, MS.. Flertal studier på lätt skallskada från olika forskningsgrupper En metaanalys på vuxna med lätt skallskada

Metaanalys Study year Study year Ingebrigtsen Ingebrigtsen Biberthaler Biberthaler Mussack Nygren de boussard Bazarian Biberthaler Poli-de-Figueiredo Muller Bouvier Morochovic 1999 2000 2001 2002 2002 2004 2006 2006 2006 2007 2008 2009 Ingebrigtsen Ingebrigtsen Biberthaler Biberthaler Mussack Nygren de boussard Bazarian Biberthaler Poli-de-Figueiredo Muller Bouvier Morochovic 1999 2000 2001 2002 2002 2004 2006 2006 2006 2007 2008 2009 Pooled Pooled 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Sensitivity 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Specificity Undén J et al

Resultat Study, year S100+, CT+ S100+, CT- S100-, CT+ S100-, CT- Total CT+ patients with S100 below cutoff Ingebrigtsen et al, 2000 9 60 1 112 182 tsah, S100B 7 hours after injury, no treatment Bazarian et al, 2006 3 73 1 9 86 Skull fracture Nygren de Boussard et al, 2004 4 33 0 29 66 Poli-de-Figueiredo et al, 2006 6 35 0 9 50 Muller et al, 2007 20 141 1 64 226 Small brain contusion, no brain injury or treatment Ingebrigtsen et al, 1999 3 11 0 36 50 Biberthaler et al, 2006 92 855 1 361 1309 Skull fracture, no brain injury or treatment Biberthaler et al, 2002 24 43 0 37 104 Biberthaler et al, 2001 15 22 0 15 52 Mussack et al, 2002 19 60 0 60 139 Bouvier et al, 2009 16 60 0 29 105 Morochovic et al, 2009 15 57 2 23 97 tsah and SDH (83 yrs old, GCS 15, surgery after 17 days) Total 226 1450 6 784 2466

Resultat Pooled, weighted sensitivitet 97% (CI 91-99%) Pooled, weighted specificitet 40% (CI 30-51%) Men vad är viktigast för läkaren på akuten? Prediktiva värden! Om provet visar frisk, vad är då sannolikheten att patienten verkligen är frisk?

Resultat Prevalens av CT fynd PPV NPV 1% 2% (1-2%) 100% (100-100%) 5% 8% (7-9%) 100% (99-100%) 10% 15% (13-18%) 99% (97-100%) 20% 29% (25-33%) 98% (94-99%) Teoretisk CT reducering med 31%

Vuxna positiv CT Clinical factor Number of studies Number of patients Sensitivity (95% CI) Specificity (95% CI) Odds ratio (95% CI) Q* (95% CI) Positive likelihood ratio (95% CI) Negative likelihood ratio (95% CI) Suspected open or depressed skull fraktur Skull fracture on x- ray Clinical signs of skull base fracture 3 3937 5.41 (2.55-11.1) 99.8 (98.4-1.00) 31.89 (8.65-117.63) 0.47 (0.0015-1.00) 29.24 (7.45-114.79) 0.96 (0.93-0.99) 2 272 55.2 (39.4-70.1) 90.6 (36.4-99.4) 12.38 (0.54-284.39) na 6.58 (0.47-91.59) 0.58 (0.37-0.90) 3 2034 24.0 (11.6-43.0) 97.3 (0.87-99.5) 10.13 (4.79-21.40) 0.62 (0.0028-1.00) 7.87 (3.01-20.60) 0.81 (0.72-0.90) Serum S100B raised 10 2302 93.4 (87.2-96.7) 31.3 (24.6-38.9) 6.36 (2.29-17.65) 0.40 (0.17-0.67) 1.41 (1.25-1.60) 0.23 (0.092-0.60) Serum S100B raised cut-off 0.10 μg/l 6 1668 94.2 (83.6-98.1) 29.6 (22.0-38.6) 6.22 (1.25-31.08) 0.29 (0.093-0.62) 1.40 (1.26-1.55) 0.22 (0.048-1.04) Siezure 4 1069 5.47 (2.87-10.2) 99.1 (98.2-99.6) 6.11 (2.07-18.06) 0.43 (0.081-0.87) 5.83 (2.04-16.67) 0.96 (0.93-0.99) GCS < 15 9 9697 42.0 (33.0-51.5) 88.6 (83.2-92.5) 4.89 (3.39-7.06) 0.58 (0.30-0.82) 3.37 (2.47-4.59) 0.69 (0.63-0.77) GCS 13 6 6453 14.0 (9.40-20.3) 96.9 (94.8-98.1) 4.34 (2.97-6.34) 0.65 (0.32-0.88) 3.83 (2.69-5.44) 0.90 (0.86-0.94) Contusion 3 3176 76.4 (56.1-89.1) 50.4 (30.2-70.5) 3.53 (2.53-4.91) 0.62 (0.0029-0.99) 1.51 (1.20-1.92) 0.48 (0.35-0.67) Altered mental status 2 1779 40.4 (30.0-51.8) 85.4 (67.8-94.2) 3.37 (2.05-5.54) na 2.55 (1.45-4.47) 0.72 (0.63-0.82) Vomiting 7 4087 27.3 (17.4-40.1) 88.9 (77.5-94.9) 2.78 (1.36-5.65) 0.55 (0.25-0.82) 2.29 (1.30-4.04) 0.88 (0.79-0.97) GCS 14 5 5895 23.4 (17.9-30.1) 90.5 (86.0-93.7) 2.74 (1.90-3.96) 0.49 (0.16-0.82) 2.34 (1.69-3.24) 0.86 (0.82-0.91) Progressive headache 2 2383 24.4 (2.20-82.1) 87.9 (40.8-98.7) 2.62 (1.87-3.66) na 1.77 (1.50-2.08) 0.81 (0.56-1.17) Nausea 4 4076 22.3 (17.9-27.4) 87.3 (83.5-90.2) 2.26 (1.69-3.03) 0.46 (0.089-0.88) 1.99 (1.58-2.50) 0.88 (0.83-0-94) Coagulopathy 3 2034 4.96 (1.86-12.5) 96.2 (91.2-98.3) 2.02 (0.98-4.17) 0.26 (0.00060-0.99) 1.97 (1.00-3.88) 0.99 (0.96-1.03) Headache 6 3899 44.4 (28.5-61.5) 70.9 (61.2-79.0) 1.90 (1.25-2.88) 0.59 (0.27-0.85) 1.46 (1.14-1.86) 0.84 (0.72-0.98) Amnesia 6 3707 37.2 (26.9-48.7) 72.3 (59.4-82.3) 1.63 (1.02-2.59) 0.56 (0.24-0.83) 1.40 (1.01-1.92) 0.90 (0.80-1.02) Loss of counciousness 8 4016 57.9 (38.5-75.1) 54.9 (43.9-65.5) 1.61 (0.97-2.69) 0.59 (0.30-0.83) 1.29 (1.03-1.60) 0.85 (0.68-1.07) Fall (any height) 3 3176 38.8 (23.7-56.4) 67.1 (59.3-74.1) 1.26 (0.85-1.87) 0.59 (0.0025-1.00) 1.20 (0.96-1.49) 0.94 (0.82-1.09) Older age 3 2034 24.9 (13.2-42-1) 74.7 (64.6-82.9) 0.97 (0.32-3.00) 0.72 (0.0046-1.00) 0.99 (0.44-2.19) 1.00 (0.74-1.34) Focal neurological deficit 4 2150 6.19 (0.43-50.1) 91.8 (77.8-97.3) 0.96 (0.15-6.01) 0.52 (0.11-0.90) 0.82 (0.19-3.49) 1.03 (0.96-1.11) Intoxication 3 2964 24.6 (18.1-32.4) 74.6 (66.9-81.0) 0.83 (0.57-1.22) 0.59 (0.0025-1.00) 0.90 (0.66-1.22) 1.06 (0.98-1.15) Dizziness 2 485 11.7 (4.93-25.1) 81.2 (65.9-90.7) 0.57 (0.22-1.50) na 0.62 (0.27-1.46) 1.09 (0.95-1.24) Motor vehicle accident 3 3176 23.5 (11.3-42.5) 63.9 (58.5-68.9) 0.56 (0.29-1.08) 0.55 (0.0022-1.00) 0.67 (0.41-1.11) 1.95 (1.06-1.35)

Sedan dess Zongo et al 2012 Cervellin et al 2012 Egea-Guerrero et al 2012 Muller et al 2011 Kotlyar et al 2011 = ca 2300 patienter Liknande fynd mycket hög NPV Ca 30% CT reducering

Klinisk användning Prospektiv. 512 vuxna patienter med lätt skallskada S100B inom 3 timmar Klinisk användning

S S100 < 0,10 μg/l S100B

Övriga länder Tyskland, Spanien, Frankrike, Ungern. USA söker FDA approval UK på gång Sedan 2013 publicerade riktlinjer och validering

De nya riktlinjerna - metodik 1. SNC Skandinaviska Neurotrauma Kommittén Task force, Working group, Stakeholders 2. AGREE II och GRADE för övergripande metodik 3. Systematisk review (kliniska frågor) PRISMA 4. Gradering evidens (CEBM, QUADAS, GRADE) 5. Rekommendationer baserat på evidensen 6. Riktlinjer baserat på rekommendationer + consensus (modifierad Delphi process) 7. Implementering, Monitorering, Uppdatering

Alla vuxna patienter med minimal, mild eller medelsvår skallskada (GCS 9-15/RLS 1-3) inom 24 tim Se hjälpblad för detaljerad information Medelsvår GCS 9-13/RLS 3 Mild hög-risk GCS 14-15/RLS 1-2 och Posttraumatiska krampanfall Mild medelhög-risk GCS 14-15/RLS 1-2 Mild låg-risk GCS 14/RLS 2 eller Minimal GCS 15/RLS 1 Ne j Fokalneurologiska bortfall Kliniska tecken på impressions/skallbasfraktur Shuntbehandlad hydrocefalus Antikoagulation eller koagulationsrubbning Ne j och BÅDE ålder 65 år OCH trombocythämmande läkemedel Ne j GCS 15/RLS 1 och Misstänkt/konstaterad medvetslöshet Upprepade kräkningar (minst 2 episoder) Ne j Ja Ja Ja Ja Ja DT DT Inläggning 12 timmar som alternativ 0.10 µg/l S100B Om <6 tim efter skada, beställ S100B analys Om 6 tim, extrakraniell skada eller om S100B är otillgänglig, gör DT < 0.10 µg/l DT normal eller patologisk DT patologisk DT normal Inläggning för observation 24 timmar Vid behov kontakt med neurokirurg Upprepa DT om neurologisk och/eller GCS/RLS försämring Hemskrivning med muntlig och skriftlig information Vissa patienter behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan

Riskfaktorer Hydrocephalus? Consensus inom gruppen Ålder >65 OCH anti-trombocytmedel Evidens -> consensus Misstänkt/konstaterad medvetslöshet Consensus S100B Evidens

Slutsats S100B är INTE perfekt men vi har inte bättre idag: Objektiv hjälpmedel Ej påverkad av etyl hos skallskadade patienter Hälsoekonomisk vinst Finns på de flesta sjukhus i Skandinavien Barn? Point of care? Andra markörer?

Typisk fall Man 27år, inkommer 0100 till akuten tillsammans med en kompis Ramlat omkull på stan, slagit huvudet Kanske varit avsvimmad (enl kompisen), kräkt en gång GCS 14 (RLS 2), svårbedömt pga kraftig etylpåverkan Bula på pannan, f ö normal undersökning Medverkar dåligt, stundtals agressiv

Alla vuxna patienter med minimal, mild eller medelsvår skallskada (GCS 9-15/RLS 1-3) inom 24 tim Se hjälpblad för detaljerad information Medelsvår GCS 9-13/RLS 3 Mild hög-risk GCS 14-15/RLS 1-2 och Posttraumatiska krampanfall Mild medelhög-risk GCS 14-15/RLS 1-2 Mild låg-risk GCS 14/RLS 2 eller Minimal GCS 15/RLS 1 Ne j Fokalneurologiska bortfall Kliniska tecken på impressions/skallbasfraktur Shuntbehandlad hydrocefalus Antikoagulation eller koagulationsrubbning Ne j och BÅDE ålder 65 år OCH trombocythämmande läkemedel Ne j GCS 15/RLS 1 och Misstänkt/konstaterad medvetslöshet Upprepade kräkningar (minst 2 episoder) Ne j Ja Ja Ja Ja Ja DT DT Inläggning 12 timmar som alternativ 0.10 µg/l S100B Om <6 tim efter skada, beställ S100B analys Om 6 tim, extrakraniell skada eller om S100B är otillgänglig, gör DT < 0.10 µg/l DT normal eller patologisk DT patologisk DT normal Inläggning för observation 24 timmar Vid behov kontakt med neurokirurg Upprepa DT om neurologisk och/eller GCS/RLS försämring Hemskrivning med muntlig och skriftlig information Vissa patienter behöver inläggning av andra orsaker än skallskadan

Lätt skallskada Snabb ABC S100B Om 0,10: gör CT (alt inläggning 12+ timmar med täta obs) Om <0,10/CT ua: hem (alt inläggning med enstaka obs ngr timmar) Sedering för CT i dessa fall behövs mycket sällan och är riskabel

Nästa steg Implementering i Sverige Riktlinjer till barn S100???

Frågor??? Tack!

S100B levels are affected by older age but not by alcohol intoxication following mild traumatic brain injury. Calcagnile O, Holmén A, Chew M, Undén J. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Jul 6;21(1):52.