Lokal modell för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom samt stöd till deras anhöriga

2012-04-02, rev 2012-04-20 Lokal modell för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom samt stöd till deras anhöriga Ekerö kommun 2012-2013 Lokal modell Ekerö plattform Inledning - lokal modell Ekerö 3 Mål - vad vill vi uppnå?. 4 Verksamheter i Ekerö vem gör vad?. 5 Insatser och stöd under demensförloppet vad ska vi göra?.. 10 Samverkan 16 Länkar o litteraturtips.17 Handlingsplan Förbättringsåtgärder 2012-2013..18 Bilagor Rutiner o beskrivningar Kontaktuppgifter - alla aktörer Socialtjänst i Ekerö kommun Primärvård i Ekerö kommun Minnesmottagning, Brommageriatriken 0

Innehåll Begrepp...2 Lokal modell Ekerö...2 Vad vill vi uppnå?...4 Vem gör vad? Verksamheter i Ekerö...5 Stockholms läns landsting - primärvård... 5 Vårdcentral... 5 Primärvårdsrehabilitering... 6 Stockholms läns landsting specialistvård... 6 Minnesmottagning... 6 BPSD teamet... 6 Ekerö kommun - socialtjänst... 7 Öppen - förebyggande verksamhet... 7 Träfflokaler o aktivitetssamordnare... 7 Förebyggande hembesök... 7 Anhörigkonsulent... 7 Biståndsbedömning - socialkontoret... 8 Biståndsbedömd verksamhet... 8 Trygghetslarm... 8 Hemtjänst... 8 Dagverksamhet... 9 Korttidsboende och särskilt boende... 9 Vad ska vi göra? Stöd i olika faser... 10 Helhetssyn och personcentrerat stöd... 10 Samordnad vård och omsorg... 11 Strategier... 12 Samverkan... 16 Länkar... 17 Litteraturtips... 17 Handlingsplan... 18 Bilagor... 21 1. Samverkan kring förebyggande arbete aktivitetsagenter.. 22 2. Rutin för tidig upptäckt - identifiering... 23 3. Beskrivning av basal demensutredning - vårdcentralens ansvar... 26 4. Beskrivning av fullständig demensutredning, behandling och uppföljning - minnesmottagningens ansvar... 28 5. Mall för vårdplaneringsunderlag från minnesmottagningen... 31 6. Besrivning av social utredning socialkontorets ansvar.32 7. Rutin för överrapportering mellan Ekerö Rehab och Minnesmottag.... 33 8. Samarbete kring anhörigstöd anhöriglänken äldre o demens... 34 9. Rutin för stöd efter diagnos för de som ej har insats från socialtjänst... 35 10. Rutin för informationsöverföring mellan socialtjänstens verksamheter... 36 11. Rutin för informationsöverföring VC särskilt boende ( HSL )... 40 12. Rutin för uppmärksamma tandvårdsbehov hos demenssjuka... 41 13. Rutin för klagomål och avvikelserapportering... 42 Kontaktuppgifter... 43 1

Begrepp Demenssjukdom 1 Demenssjukdomar hör till gruppen folksjukdomar och är vanliga i de högre åldrarna men förekommer även hos yngre människor. I demensbegreppet ingår att störningen ska vara bestående och förvärvad, d v s att den utgör en nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk kapacitet jämfört med hur personen varit tidigare. Demensdiagnosen är en sammanvägningsdiagnos, d v s det finns inte några enstaka konklusiva undersökningar för att fastställa demens. Det innebär att en rad fakta om den sjuke måste samlas in och vägas samman. Definition av demens (enligt DSM-IV 2 ) ; - Minnesstörning (obligatorisk) - Åtminstone en av följande störningar - Afasi (Språksvårigheter) - Apraxi (nedsatt motorisk förmåga trots motoriska funktioner) - Agnosi (känner inte igen föremål trots sensoriska funktioner) - Exekutiva störningar (nedsatt förmåga att parkera etc) - Nedsatt arbets- o social förmåga Uppträder inte enbart i samband med konfusion (förvirring, förvirringstillstånd) och ska ha varat i mer än 6 månader Anhörig Begreppet anhörig används här i betydelsen de personer den enskilde är släkt med eller har en nära relation till, d v s kan vara grannar eller vänner. Lokal modell Ekerö 1 källa ; regionalt vårdprogram demens 2011, SLL 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994 2

Bakgrund till den lokala modellen är behovet att säkerställa en god vård och omsorg i enlighet med de nationella riktlinjerna. Antalet äldre ökar i Ekerö. De närmaste 10 åren ökar antalet medborgare över 65 år med ca 30%, från knappt 4 000 till drygt 5000 år 2020. Det betyder också att det blir fler medborgare med demenssjukdom. Ca 7 % av de över 65 år beräknas ha demenssjukdom och antalet som nyinsjuknar per år beräknas till ca 1,8 % av de över 65 år 3. Denna lokala plan utgår från det generella arbetet kring äldre med demenssjukdom. Den beskriver inte samverkan kring yngre personer som får demenssjukdom och kring svårare specialfall. Demens 4 är ett långvarigt sjukdomstillstånd som ställer stora krav på utredning, behandling, uppföljning och omhändertaganden. För att kunna ge en effektiv och samordnad vård och omsorg med god kvalitet är det nödvändigt att landsting och kommun samverkar och har en gemensam bild av ansvar, resurser och arbetsgång. Därför har denna modell tagits fram. Stöd, vård och omsorg till personer med demenssjukdom och deras anhöriga styrs av nationella riktlinjer och regionala vårdprogram samt kommunala mål, policys och riktlinjer. Denna lokala modell utgår ifrån dessa styrdokument och konkretiserar hur kraven ska realiseras utifrån de lokala förutsättningarna i Ekerö. Styrdokument: Nationella riktlinjer (www.socialstyrelsen.se) Hälso- och sjukvårdslagen (www.socialstyrelsen.se/regelverk) Socialtjänstlagen (www.socialstyrelsen.se/regelverk) Stockholms läns vårdprogram för demens (www.vardsamordning.sll.se) Mål för äldreomsorg och socialtjänst, Ekerö kommun (www.ekero.se) Plattform för stöd till anhörig, Ekerö kommun (www.ekero.se) Övriga styrdokument från socialstyrelsen avseende vård och omsorg om äldre Den lokala modellen är en beskrivning av det stöd och den vård och omsorg ska ges till demenssjuka i Ekerö. Ett informationsmaterial ska finnas dels i tryckt form och dels på medverkande aktörers hemsidor. Modellen ska regelbundet utvärderas, uppdateras och utvecklas. Målgruppen är i första hand personal i verksamheter som ger stöd, vård och omsorg men även medborgare, ansvariga chefer och politiker. Syftet är att modellen ska underlätta arbetet för berörda verksamheter, utgöra en grund för samarbete och samplanering och en överenskommelse om hur vård, omsorg och stöd ska ges i Ekerö. Fokus är på samarbetet mellan kommunens och landstingets verksamheter för en sammanhållen vård och omsorg. Modellen har tagits fram av en projektgrupp 2011/12 med representanter från alla verksamheter som ger stöd, vård och omsorg till demenssjuka och deras anhöriga. Arbetet har skett i samverkan med Röda Korsets anhöriggrupp på Ekerö och FoU.nu 5. Socialnämnden i Ekerö kommun fattar beslut om inriktning och giltighet för modellen inom socialtjänsten. Primärvårdens utförare och Brommageriatriken svarar för innehåll avseende landstingets medverkan och att de arbetar i enlighet med överenskommen modell. Ett samarbetsavtal upprättas mellan aktörerna. 3 Enligt uppgifter från FOU.nu 4 Demens används här som samlingsnamn alla de ca 70 olika demenssjukdomar som finns. 5 FOU.nu är en forsknings- och utvecklingsenhet som drivs av landstinget i samarbete med kommunerna i nordvästra Stockholm 3

Vad vill vi uppnå? Målen för vård och omsorg anges i styrdokumenten. Det vi vill uppnå med samarbetet kring vård och omsorg om personer med demenssjukdom och stöd till deras anhöriga är; Stöd, omsorg och vård med god kvalitet till personer med demenssjukdom Medborgare i Ekerö med demenssjukdom ska få en personcentrerad och samordnad vård, omsorg och stöd, under hela sjukdomsförloppet. Person med demensjukdom ska känna sig respekterad, bekräftad och delaktig. Den enskilde ska känna sig trygg och få rätt vård och omsorg vid rätt tillfälle. o Personer med begynnande demens ska få adekvat demensutredning och behandling o Stöd och omsorgsinsatser ska ges så att den enskilde kan leva sitt liv så självständigt och aktivt som möjligt. Bra stöd till anhöriga under hela förloppet Anhöriga till personer med demenssjukdom ska ha tillgång till stöd under sjukdomens och anhörigskapets alla faser. Stödet ska underlätta att vara närvarande anhörig till personer med demenssjukdom. Samverkan för effektivitet och ständiga förbättringar Samverkan ska ske mellan aktörerna och mellan verksamheter så att rätt stöd, vård och omsorg ges vid rätt tillfälle på ett kostnadseffektivt sätt. Den enskilde ska inte uppfatta huvudmannagränser eller verksamhetsgränser om hinder för en god och effektiv vård och omsorg. Utförarna ska tillsammans säkerställa en ständig utveckling av stöd, vård och omsorg om demenssjuka, utifrån de behov och förutsättningar som finns i Ekerö. 4

Vem gör vad? Verksamheter i Ekerö Delat ansvar kommun och landsting Landstinget svarar för hälso- och sjukvård samt visst stöd till anhöriga. Kommunen ansvarar för stöd och omsorg enligt socialtjänstlagen till personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Kommun och landsting ansvarar gemensamt för att de insatser individerna får är samordnade, personcentrerade och effektivt utformade. Här presenteras kort de verksamheter som finns i Ekerö som ger stöd, vård och omsorg till demenssjuka och deras anhöriga. Kontaktuppgifter till respektive utförare redovisas i bilaga. Stockholms läns landsting - primärvård Vårdcentral Primärvården har i uppdrag, enligt HSL, att svara för förebyggande hälso- och sjukvård, att medicinsk förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. För personer med demenssjukdom svarar vårdcentralerna för basal demensutredning, diagnostisering och behandling inkl uppföljning. Läkaren vid vårdcentralen är patientansvarig läkare. Och kan vid behov remittera till specialistvård t ex minnesmottagning för utredning eller BPSD-team 67 för specialistkompetens i behandling av patienter (se nedan). Beskrivning finns i bilaga 3. Vårdcentralerna svarar även för remittering till trafikmedicinskt centrum för bedömning av körkortsfrågor för personer med bl a demenssjukdomar. Distriktssköterskor svarar för hemsjukvård, t ex delar läkemedel, gör omläggningar och ger råd och stöd i hälso- och sjukvårdsfrågor till sjuka i deras hem. Vårdcentralerna erbjuder hälsosamtal till alla 75 åringar och ingår i samarbete med socialtjänsten om uppsökande verksamheter. Vårdcentralerna svarar för att anhöriga får det stöd som anges för landstingets verksamheter samt samarbetar i anhöriglänken i Ekerö kommun. Vårdval Stockholm ger rätt för medborgare att välja vilken vårdcentral de vill få vård hos. Det finns tre vårdcentraler och en husläkarmottagning i Ekerö kommun. 7 BPSD teamet se sid 7, konsultativ specialistteam avseende beteendestörning och psykiatriska symtom vid demenssjukdom 5

Primärvårdsrehabilitering Inom primärvårdsrehabiliteringen arbetar sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Deras uppdrag är bl a bedömning av funktionsförmåga, utprovning och utformning av hjälpmedel, t ex kognitiva hjälpmedel för att underlätta vid minnesproblem. De gör bedömningar i hemmet och utbildar/handlede patienter, anhöriga och personal i hur hjälpmedlen ska användas. De lägger upp träningsprogram m m. Primärvårdsrehab samarbetar med sjukgymnaster och arbetsterapeuter som arbetar inom det kommunala uppdraget, d v s rehabilitering inom de särskilda boendena. Genom samverkan kan de följa den enskilde och skapa god kontinuitet i stödet från de första frågorna om hjälpmedel i hemmet till funktionsbevarande aktiviteter i det särskilda boende. Primärvårdsrehabilteringen bedrivs i Ekerö, fram till oktober 2012, av Ekerö Rehabteam. Ekerö rehab ingår i anhöriglänken. Stockholms läns landsting specialistvård Minnesmottagning Brommageriatriken bedriver en minnesmottagning i västerort med bl a Ekerö som upptagningsområde. Här finns läkare specialiserade inom demensområdet, arbetsterapeuter, kurator och psykolog. Minnemottagningen gör, efter remiss från vårdcentral, fullständig demensutredning för patienter som är 65 år och äldre. Yngre patienter utreds på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Minnesmottagningen utreder och fastställer diagnos. Minnemottagningen svarar för behandling och uppföljning av behandling för patienter som behöver specialistkompetensen, i övriga fall tar vårdcentralerna över ansvar för behandlingen och uppföljning. De olika delarna i demensutredningsprocessen beskrivs i bilaga 4. Minnesmottagningen har ett tilläggsuppdrag att bistå primärvården och kommunen med stöd kring demensfrågor. Minnesmottagningen bedriver ett projekt med anhörigstödsgrupper för anhöriga till nyinsjuknade i Alzheimers sjukdom. Minnesmottagningen ingår i anhöriglänken. BPSD teamet Norra stockholms psykiatri driver specialistteam för konsultverksamhet avseende beteendestörning och psykiatriska symtom vid demenssjukdom. Målgruppen är de som har demensdiagnos och där beteendeproblemen huvudsakligen beror på demens- 6

utvecklingen. Verksamheten är lokaliserad till St:Görans sjukhusområde och består av läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Teamet gör, efter remiss från läkare, hembesök (i särskilt boende, ordinärt boende eller på vårdplats på geriatrisk klinik), gör bedömning och föreslår behandlingsåtgärder. Patientansvaret, inkl ordinationer etc, ligger alltid kvar hos patientansvarig läkare (PAL). Patienten följs upp av BPSD-teamets sjuksköterska/arbetsterapeut för att utvärdera föreslagna omvårdnadsåtgärder och medicinska rekommendationer. Uppföljning görs sedan kontinuerligt och efter behov under den period ärendet hanteras av BPSD teamet. Som längst upp till tre månader. Ekerö kommun - socialtjänst Öppen - förebyggande verksamhet Intern produktion bedriver på uppdrag av socialnämnden öppen, icke-biståndsbedömd, verksamhet. Träfflokaler o aktivitetssamordnare Stockbygården i Stenhamra och Kajutan i Tappström är träfflokaler som är öppna på vardagar för alla äldre och andra daglediga. Där finns möjlighet till information, aktiviteter och gemenskap. På träfflokalerna finns aktivitetssamordnare som ansvarar för; Information och vägledning till äldre och anhöriga (i samarbetet med anhörigkonsulent) Kunskap, initiativ och samarbetet kring förebyggande hälsoarbete Samverkan med frivilliga, frivilligorganisationer och föreningar Samordna och stödja väntjänst till äldre. Det innebär att frivilliga personer kan följa med hemmaboende pensionärer till ex. läkare, utan beviljat bistånd. Förebyggande hembesök Uppsökande hembesök, för information och vägledning, erbjuds alla över 75 år som bor i ordinärt boende och inte har insatser från hemtjänst eller hemsjukvård. Sker i samverkan med primärvården. Anhörigkonsulent Anhörigkonsulent ger vägledande samtal till anhöriga. Anhörigkonsulenten ansvarar för kunskapsförmedling och samarbetet mellan verksamheter och organisationer kring det samlade utbudet av stöd till anhöriga. Initierar utveckling av stödet utifrån anhörigas behov. Samverkan mellan verksamheterna för att bättre stödja anhöriga och kunna underlätta för anhöriga att få kontakt med rätt instans sker genom s k anhöriglänken. ( se bilaga 8) 7

Biståndsbedömning - socialkontoret Socialkontorets sektion för äldre och insatser till personer med funktionsnedsättning utreder och fattar beslut om biståndsbedömda insatser enligt Socialtjänstlagen. De som behöver stöd, det kan gälla såväl sjuka eller funktionsnedsatta som anhöriga, vänder sig till biståndshandläggare som utreder behovet. Insatser som är biståndsbedömda kan vara t ex trygghetslarm, hemtjänst, avlösning i hemmet, ledsagning, dagvård, korttidsvård, särskilt boende. Då beslut om insats är fattat går en beställning till en av kommunens utförare eller om det avser hemtjänst så väljer den enskilde själv vilken utförare som ska utföra insatsen. För de flesta insatser utgår avgift enligt äldreomsorgstaxan som bl a innebär att det finns ett fastställt maxbelopp för avgiften. Varje avgift beräknas dock individuellt utifrån omfattning av stöd samt den enskildes tillgångar. Socialkontoret ger också information och vägledning till medborgare samt tar emot anmälan om oro för en medborgare eller anmälan om missförhållanden. Socialkontoret är med i anhöriglänken. Biståndsbedömd verksamhet Trygghetslarm Det finns trygghetslarm för de som bor i eget boende. Olika former av larm kan erbjudas utifrån vad den demenssjukes behov/förmåga. Ansvar för larmen inklusive utryckning har Ekerö hemtjänst. Hemtjänst De hemtjänstutförare som godkänts av kommunen har i uppdrag är att genomföra det stöd i hemmet som den enskilde fått beslut om, alla dagar kl 7.00-24.00. De ger service (tvätt, städ, inköp), matleverans och personlig omvårdnad utifrån den enskildes behov. De kan också ge ledsagning, d v s stöd att ta sig till en aktivitet/läkarbesök eller avlösning av anhörigvårdare. Syftet är att möjliggöra att den enskilde kan bo kvar i sitt hem och ha ett så självständigt liv som möjligt. Genomförandeplaner upprättas i samråd med den enskilde och /eller anhöriga. Alla har en kontaktperson i personalen som har ansvar för att det dagliga stödet fungerar och följer löpande upp insatsen. Utföraren följer upp insatsen hos den enskilde minst en gång per år. Om behovet förändras kontaktar hemtjänsten biståndshandläggaren. Vid tidiga tecken på demens kontaktar hemtjänsten, efter samråd med den enskilde, vårdcentralen. Det enskilde väljer själv vilken utförare som ska ge stödet. Kl 24.00 07.00 alla dagar, utförs vid behov insatser i hemmet eller tillsyn av nattpatrull som drivs av Ekerö hemtjänst. Anhörigavlösning i hemmet är kostnadsfritt upp till 17 tim/mån. Hemtjänstutförare är med i anhöriglänken (undantag kan finnas). 8

Dagverksamhet Ekdungens dagverksamhet för demenssjuka är belägen vid Kullens äldreboende i Tappström och öppen alla vardagar samt vid behov även helger och kvällar. På dagverksamheten erbjuds social samvaro och aktiviteter i en hemlik miljö. Exempel på aktiviteter är högläsning, sång, musik, promenader och utflykter. En viktig del av personalens arbete är att stödja anhöriga. Detta sker bl a genom samtal, utbildningar och regelbundna träffar. Ekdungen ingår i anhöriglänken. Personal som arbetar på Ekdungen har utbildning och erfarenhet inom demensomsorg. Dagverksamheten samt resan till och från Ekdungen är avgiftsfri. Resorna sker med taxi. Lunch serveras till självkostnadspris. I Ekerö kommun finns även en privat demensdagverksamhet som drivs av Stiftelsen Silviahemmet. Korttidsboende och särskilt boende Särskilt boende är ett boende med egen lägenhet och tillgång till service och omvårdnad dygnet runt. Det är avsett för personer med omfattande behov av vård och omsorg och kan erbjuda tryggt och säkert boende till livets slut. På de särskilda boendena har kommunen ansvar (enligt HSL) för sjukvårdsinsatser upp till sjuksköterskenivå samt för stöd från sjukgymnast och arbetsterapeut. Läkarinsatser tillhandahålls, genom vårdval, av läkare från landstinget (för närvarande Ekerö Vårdcentral och Stenhamra Hälsocentral). Det finns två boenden i Ekerö tätort; Ekgården med 60 lägenheter varav 16 demensplatser och Kullen med 82 lägenheter varav 44 demensplatser och ett boende på norra Färingsö; Färingsöhemmet med 31 lägenheter varav 6 demensplatser. Nytt boende planeras i Stenhamra. På boendena finns särskilda avdelningar för demenssjuka men det finns också personer med demenssjukdom som bor på vanliga avdelningar. Inom de särskilda boendena kan personer med demenssjukdom få korttidsboende eller växelvård, för återhämtning, utredning eller avlastning av anhörig. Korttidsboende kan vara upp till tre månader. Växelvård är för dem som regelbundet växlar mellan att bo hemma eller på särskilda boendet. Varje boende har en egen kontaktman samt en omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vården och omsorgen planeras i samråd med den boende och utgår från den enskildes behov av stöd och hjälp. Vid inflyttning upprätta en individuell genomförandeplan som sedan revideras löpande och utgör grunden för planering och uppföljning av stödet. Verksamheten ska aktiv verka för att stödja anhöriga vid inflytt och under hela tiden personen bor på boendet. Anhörigsamtal och anhörigträffar erbjuds. De särskilda boendena är med i anhöriglänken. På de särskilda boendena serveras mat för de som bor på boendet. På Ekgården finns även en restaurang som serverar lunch för de som bor utanför boendet. 9

Vad ska vi göra? Stöd i olika faser Helhetssyn och personcentrerat stöd Demenssjukdom är en livslång sjukdom och innebär att stöd, vård och omsorg ges under lång tid, inte sällan 10 15 år. Livskvaliteten för den enskilde och anhöriga påverkas av kvaliteten i stödet, vården och omsorgen i varje situation. Hur kvaliteten uppfattas påverkas av deras tidigare erfarenheter, förväntningar på den aktuella situationen och vad som ska komma längre fram. Vårt gemensamma uppdrag är att ge ett gott stöd samt god vård och omsorg under hela sjukdomsförloppet för den enskilde och dennes anhöriga. Lokala modellen för samverkan kring demensvården i Ekerö ska stärka kunskap och insikt om det samlade stödet för medborgare i Ekerö under hela demensförloppet. Mild demens Medelsvår demens Svår demens Bra kvalitet hela vägen Demenssjukdomen påverkar de olika delar av livet men demenssjukdomen är inte den enskildes hela liv. I mötet med personen som fått en demenssjukdom ska alltid personens hela livssituation beaktas. Helhetssyn på personens situation ska ligga till grund för det stöd som erbjuds. Anhörigas situation är en del av helheten och det sociala nätverket, då det finns ett sådant, ska involveras i vården och omsorgen. Personen ska självklart mötas med intresse för det liv som personen levt innan demenssjukdomen. Men också med respekt för att den enskildes situation, behov och önskemål ändras över tid. Det handlar bl a om att i varje situation beakta relationen med den som är demenssjuk, lyssna till personens upplevelse och värna självbestämmande, integritet och inititativförmåga. Alla verksamheter ska ha ett personcentrerat arbetssätt. För en helhetssyn på det samlade stödet, vården och omsorgen krävs samarbete med de vårdgivare och anhöriga som är involverade i den aktuella situationen. Samarbete ska grunda sig på att parterna är jämbördiga och erkänner varandras kunskaper, kompetenser och erfarenheter. Varje part är expert på sin situation och kan gemensamt bidra till bästa möjliga stöd. 10

Samordnad vård och omsorg Kommun och landsting ger stöd till demenssjuka och deras anhöriga under hela sjukdomsförloppet. Det finns olika stöd som ges i olika faser, verksamheter som flätar i varandra eller länkar över. Här ska vi se till att det inte blir brott i vårdkedjan. Det finns skeenden där flera verksamheter ger stöd samtidigt eller följer den demenssjuke under längre tid. Här ska samverkan och ansvarsfördelning klargöras. Målet är en sammanhållen och personcentrerad vård och omsorg under hela sjukdomsförloppet. Det innebär att varje verksamhet ska intressera sig för hur övergången mellan insatserna är för den enskilde och anhöriga samt för effekten av det samlade stödet. Nationella riktlinjerna anger vissa generella delar som gäller för alla verksamheter och andra riktlinjer som är specifika för de olika verksamheterna. (Det gemensamma anges här i pilen och nedanför den visar hur olika verksamheter kommer in i olika faser. Hänvisning till de nationella riktlinjerna (N.R) anges. ) Samlade stödet under sjukdomsförloppet Mild demens medelsvår Svår demens Förebyggande (N.R 1-5) Stöd till anhöriga ( N.R 151-157) Multiprofessionella team (N.R 101) Vård och omsorg (N.R 37 70) Personcentrerad vård (N.R 36) Utbildning (N.R 102-104) Tidig upptäckt Utredning /diagnos (N.R 6-33) Behandling/uppföljning ( N.R 105-123,35) Hjälpmedel / kogn stöd ( N.R 74-90) hemtjänst Soc.utred (N.R 34-35) Dagvård (N.R 74,91-92) Kortidsbo Särskilt boende inkl rehab, hjälpmedel (N.R 93-110) Palliativ vård (NR 71-72) 11

Strategier Säkerställa och stärka det förebyggande arbetet Det kommer allt mer kunskap om vad som kan verka hälsofrämjande för äldre och/eller förebygga demenssjukdomar, t ex kost, fysisk aktivitet, mentalt och socialt stimulerande aktiviteter. Öppna verksamheterna har en viktig funktion att ta initiativ att samverka för att äldre ska erbjudas förebyggande verksamhet. Primärvården kommer att öka sitt förebyggande ansvar. En samlad information om aktiviter för äldre i Ekerö har startat på kommunen hemsida. Riktlinje för samverkan är framtagen. Sammanhållande funktion är för kommunen öppna verksamheterna i samverkan med vårdcentralernas kontaktpersoner. Tidigt identifiera personer med behov av demensutredning Det är centralt i demensvården att så tidigt som möjligt diagnostisera och påbörja behandling. För detta krävs att verksamheter som möter äldre har god kunskap om tidiga tecken på demenssjukdom och agerar för att stödja att kontakt tas med vårdcentralen. Det är viktigt att detta sker på sätt som situationsanpassat sätt och att den enskildes integritet inte kränks. Krav ska ställas på hemtjänstutförare att ha kunskap om hur och när vårdcentralen ska kontaktas. Information för att sprida kunskap om tidiga tecken är framtagen. Sammanhållande funktion är mottagningssjuksköterska på vårdcentralerna. Säkerställa god samverkan för effektiv utredning och behandling Vårdcentralerna har ansvar för basal demensutredning. Detta beskrivs i bilaga. De kan vid behov remittera till Minnesmottagning för utökad demensutredning. Ansvar och steg i utredningsförfarandet beskrivs i bilagor. Arbetsterapeuter vid Minnesmottagningen och inom primärvårdsrehab har utvecklat samarbetet. Minnesmottagningen och vårdcentralerna samverkar kring utbildning och rutiner för informationsöverföring. Mall för vårdplaneringsunderlag är framtagen. Sammanhållande funktion är patientansvarig läkare på vårdcentralen. Då diagnos är fastställt gör socialkontoret en social utredning. Socialkontoret kommer att initiera ett utvecklingsarbete kring samråd och samplanering mellan aktörer/ professioner för bästa underlag inför beslut om stödinsatser till den enskilde. Rutin för informationsöverföring till socialkontoret från minnesmottagningen/ vårdcentral ska tas fram. Sammanhållande funktion är sektionschef på socialkontoret 12

Samplanera och samarbeta kring stöd, vård och omsorg Varje verksamhet utvecklar former för att säkerställa en personcentrerad vård och omsorg samt hur de ska stödja anhöriga. Samplaneringen ska i möjligaste mån involvera anhöriga. I takt med att behov av stöd ökar och flera olika insatser ges ställs större krav på samverkan mellan de som planerar och ger vård och omsorg. Dagvården kan få i uppdrag att samplanera insatser för de som har dagvård och korttidsvård mfl insatser. Rutin för informationsöverföring mellan socialtjänstens verksamheter är framtagen. Socialkontoret, primärvård och primärvårdsrehab ska ha former för gemensam vårdplanering. Sammanhållande funktion har socialkontorets biståndsbedömare. Då demenssjukdomen blir svår funderar många på hur och när en ev flytt till särskilt boende ska ske. Det är viktigt att anhöriga som önskar får samtalsstöd och information inför beslutet. Introduktion, bemötande och kompetens inom det särskilda boendet är viktigt liksom stödet till anhöriga i den nya rollen anhörig. Stöd till anhöriga inför beslut om särskilt boende ska utvecklas av anhörigkonsulent i samarbete med dagvård, hemtjänst och särskilt boende. Rutin för att säkerställa väl förberedd flytt till särskilt boende ska tas fram av socialkontor i samarbete med särskilda boenden. Rutin för informationsöverföring mellan vårdcentral och särskilda boenden ska tas fram. Sammanhållande funktion för flytt till särskilt boende är socialkontor i samarbete med dagvård och omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid det särskilda boendet. Säkra god utbildning och kompetensutveckling Rätt kompetens hos de som möter demenssjuka är mycket viktigt. Varje verksamhet har ansvar för att rätt kompetens finns för varje situation. Det omfattar även krav på att vara uppdaterad kring demensfrågor och de krav på kompetens som ställs av bl a socialstyrelsen samt planering för kontinuerlig kompetensutveckling. Alla verksamheter bör ha som lägsta utbildningsnivå: All personal ska ha god kunskap om nationella riktlinjerna och lokala modellen i Ekeö All personal, även vikarier, ska ha genomfört webbutbildning Demens ABC som är framtagen av Svenskt demenscentrum i samarbete med Socialstyrelsen, senast 1 månad efter anställning. Utbildningen är gratis och består av övningar, reflektionsfrågor och praktiska råd som avslutas med ett kunskapstest 13

Kollegial utbildning mellan verksamheter. Varje verksamhet tydliggör och sprider om och i så fall på vilket sätt de kan bidra med kortare utbildning, kollegial handledning m m. Minnesmottagningen har genom tilläggsuppdrag särskilt ansvar för viss utbildning för vårdcentraler kring demens. Gemensamma utbildningar ska ske på initiativ från samverkan kring lokal modell. I samband med årlig uppföljning föreslås viss gemensam utbildning till de verksamheter i Ekerö som möter demenssjuka. Sammanhållande funktion är ESSAM äldregrupp/demens Utveckla anhörigstödet utifrån anhörigas behov Anhörigas situation förändras radikalt under demenssjukdomens förlopp. Samspelet mellan anhöriga och vårdgivarna är viktigt för att säkerställa en god vård och omsorg om den som är sjuk. Anhörigstöd ska finnas i alla faser av sjukdomsförloppet och utvecklas kontinuerligt i dialog med anhöriga. Verksamheterna stödjer på olika sätt anhöriga och samarbetar genom sk anhöriglänken för att underlätta för anhöriga att hitta rätt stöd. Anhörigkonsulent samordnar anhörigstödet i kommunen och driver utveckling av stödet i enlighet med Ekerö kommuns Plattform för anhörigstöd och nationella riktlinjerna för demens. Det finns generellt stöd till anhöriga och stöd som är biståndsbedömt. Det finns direkt och indirekt anhörigstöd, d v s stöd som riktar sig direkt till den som är anhörig och stöd till den som är sjuk vilket kan vara ett indirekt stöd till anhöriga. o Anhöriglänken, nätverk av verksamheter för att underlätta för anhöriga att komma i kontakt med rätt verksamhet samt för informationsspridning. o Anhörigkonsulenten erbjuder information och vägledning o Anhöriggrupp för anhöriga till demenssjuka drivs av Röda korset o Väntjänst kan erbjuda viss form av avlösning o Utbildningsinsatser kan erbjudas o Dagverksamheten erbjuder rådgivning i demensfrågor o Samtalsstöd erbjuds av anhörigkonsulent, verksamheter, Röda korset och svenska kyrkan, t ex samtal efter inflytt på särskilt boende, palliativ samtal inom särskilt boende och sorgegrupp i svenska kyrkans regi. I samarbete med anhöriga har några särskilt avgörande situationer identifierats; då diagnos ges, då de behöver ta emot hjälp i hemmet, när anhöriga själva behöver vård eller omsorg, inför flytt till särskilt boende, när vården går in en palliativ fas, dödsfallet och steget att gå vidare. Utifrån kunskap om detta ska stöd till anhöriga fortsätt utvecklas. Pågående utvecklingsarbeten är bl a anhörigsamtal till de som har avlösning i hemmet som enda insats och samtal inför flytt till särskilt boende. Sammanhållande funktion är anhörigkonsulent 14

Följa upp vård och omsorg till demenssjuka Formerna för uppföljning kommer att utvecklas under 2012, bl a i samverkan med FoU.nu. Detta är ett första förslag till form för uppföljning som kommit fram i arbetet med modellen: Uppföljning sker i huvudsak som en del av det ordinarie uppdraget. Användande av nationella kvalitetsindikatorer (se 14 indikatorer i nationella riktlinjerna) och medverkan i nationella register ska i möjligaste mån eftersträvas för att få en jämförbarhet med andra kommuner och andra delar av landstinget. Uppföljning på tre nivåer: 1. individnivå att den enskilde får den vård och det stöd personen har rätt till, rätt stöd i rätt tid. Följs upp av ansvarig verksamhet; a. Vård : Sve Dem Primärvård : patientansvarig läkare/ sjuksköterska : SveDem Minnesmottagning: SveDem Särskilt boende: Sve Dem b. Socialtjänst/Biståndsbedömare: Uppföljning av beslutad insats c. Klagomål och avvikelser 2. verksamhetsnivå att verksamheterna arbetar i enlighet med modellen, riktlinjer och rutiner. a. Varje verksamhet inom socialtjänsten rapporterar in arbetet med stöd och omsorg till demenssjuka och deras anhöriga till nämndkontoret som del av årlig uppföljning. b. Klagomål och avvikelser som rapporterats in till kommunen 3. uppföljning av modellen och samlade stödet (samhällsnivå) uppföljning av om modellen har rätt innehåll och form samt att samarbetet är effektivt. Följande delar föreslås: a. Uppföljning av och förslag till revidering av rutiner i modellen. Ansvarig anges för respektive rutin. b. Undersökning brukar- och anhörigperspektiv c. Årlig rapport av hur verksamheterna genomfört arbetet och uppfattar samverkan samt ev behov av revidering av modellen. d. Årlig konferens om demensvård/omsorg och stöd i Ekerö. Där bör samtliga berörda verksamheter bjudas in för att utifrån uppföljning och behov föra dialoger/ erfarenhetsutbyte och / eller gemensam utbildning ske. e. Årlig redovisning till socialnämnden samt redovisning för ESSAM politiska grupp där politiker från socialnämnden och landstinget ingår. Sammanhållande funktion är ESSAM äldregrupp/ demens 15

Samverkan Samverkan kring den enskildes stöd, vård och omsorg ska ske i de situationer där flera vårdgivare är involverade samtidig. Samverkan bör involvera anhöriga. Samverkan ska ske med den enskildes samtycke och för den enskildes bästa. Samverkan ska ske mellan verksamheter inom socialtjänst, primärvård och minnesmottagning kring genomförande och utveckling av den lokala modellen. Samverkan bör omfatta alla nivåer i organisationerna och sker därför inom ramen för ESSAM (Ekerö i Social SAMverkan) Verksamhetsansvariga deltar eller utser representant till ESSAM äldregrupp/ demens. Deltagare från Ekerö kommun; nämndkontor, socialkontor, hemtjänst, särskilt boende, dagvård och från landstinget; minnesmottagning, vårdcentral och primärvårdsrehab. Särskilda möten avseende demensvården kan ordnas där alla med verksamhetsansvar för demensvård/omsorg kan bjudas in. Minst 1 gång per år. ESSAM äldregrupp/demens kan tillsätta arbetsgrupper vid behov. (T ex kan grupp med de som har en sammanhållande funktion enligt modellen bilda en arbetsgrupp med uppdrag att förbereda uppföljning av modellen) ESSAM politikergrupp ( politikerrepresentater från bl a socialnämnden i Ekerö och landstinget) uppmärksammar utvecklingen inom demensvården i Ekerö 1 ggr/ år. Sammanhållande funktion är sammankallande i ESSAM äldregrupp/demens 16

Länkar Demensrådet är ett projekt inom i Stockholms läns landsting med syfte att stödja implementeringen av nationella riktlinjerna. www.demensradet.se Svenskt demenscentrum: www.demenscentrum.se Alzheimers info, stöttning och råd till anhöriga : www.alzheimersinfo.se Alzheimerföreningen : www.alzheimerforeningen.se Demensförbundet är en svensk partipolitiskt obunden intresseorganisation för anhöriga till personer med demenssjukdomar. www.demensforbundet.se Stiftelsen Silviahemmet: www.silviahemmet.se Vårdalinstitutet: www.vardalsinstitutet.net Fyra vågade livet, en film om anhörigskap, Ekerö kommun www.ekero.se Litteraturtips Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Socialstyrelsen (ISBN 978-91-86585-18-1) Regionalt vårdprogram, demens 2011 Rittemar-Melin, Wahlund, Hölne, Stockholms läns landsting (ISBN 91-85211-79-6) Brukarmedverkan ett nytt sätt att arbeta Wermeling Erika, Sveriges kommuner och landsting, (ISBN 978-91-7375-257-1) Råd till dig som möter patienter med demenssjukdom Skog Margareta, Stockholms läns landsting Kan beställas på: informationsmaterial.lsf@sll.se. Artikelnr 110205-0001 Vård och omsorg vid demenssjukdom Skog Margareta, Sanoma utbildning (ISBN10: 9162291734) Fortfarande Alice (roman om en kvinna som får Alzheimers) Genova Lisa (ISBN: 9789174291605) Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar Magnusson J, Blennow K, Skoog I, Wallin A ( ISBN: 9789147084821) Demensboken; levnadsberättelse, upplevelse, fakta och förhållningssätt Fahlander Kjell, Karlsson Göran, Wikström Dagny (ISBN: 9789144053134) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik Edvardsson David, Ekwall Anna, Hällgren Ulla Graneheim, Meidell Liv, Norberg Astrid Här är ditt liv Greta Pettersson! Bok och studiebok, Ragnarsdottir, Bertha 17

Handlingsplan Förbättringsåtgärder Ekerö 2012-2013 I arbetet med modellen har förbättringar i demensvården genomförts och särskilda områden för utveckling identifierats. De förbättringar som beskrivs här är i första hand det som stärker samverkan mellan verksamheterna. Vissa delar ska kompletteras. Åtgärder och arbetssätt ska löpande värderas och utvecklas. FAS Åtgärd Berörd aktör Ansvarig förebyggande Tydligt och känt utbud av aktiviteter för äldre - Evenemangskalender Kalender för spridning av det utbud som föreningar, frivillig org, kommun mfl gör för äldre i Ekerö presenteras på hemsida, eller skrivs ut som infoblad. Samarbete om behov av aktiviteter Aktivitetssamordare upprättar nätverk med hemtjänst, hemsjukvård och öppna verksamheter för information och dialog om behov och utbud av aktiviteter för äldre. Ev samarbete med primärvårdsrehab Ökat preventivt arbete inom primärvården Primärvården har fått ett utökat uppdrag avseende förebyggande arbete. Uppsökande hembesök Socialtjänsten bedriver projekt avseende uppsökande hembesök och primärvården har hälsosamtal. Samarbetet säkerställer att information om stöd och service når fram till alla medborgare över 75 år. Beroende på hur arbetet bedrivs efter projekttiden ska ansvar för infomation om demens planeras och ansvaret fördelas. Hemtj VC/Dsk Öppna vrk Hemtj VC/Dsk rehab Öppna vrk VC/Dsk VC Anh Socialkontor öppna vrk Aktivitetssamordnare Öppna verksamhet Aktivitetssamordnare Öppna verksamheter Verksamhetschef Vårdcentral Öppna Verksamheter (under projektet) Bilaga finns /tas fram 1 1 - - 18

idetifiering utredning stöd, vård och omsorg Information om tidiga tecken på demenssjukdom och uppmaning att kontakta vårdcentral vid oro eller om befarar demenssjukdom. Information sprids till alla verksamheter som möter äldre och allmänhet. Kunskap om demens och rutin för hantering vid tidiga tecken ska finnas hos alla hemtjänstutförare. Beskrivning av ansvar och arbetsgång vid basal utredning på vårdcentral Beskrivning av ansvar och arbetsgång vid fullständig utredning på minnesmottagning Samverkan mellan Minnesmottag och primärvård för att säkerställa effektivt samarbete, goda rutiner mm. Minnesmottagningen bistår bl a, enligt särskilt tilläggsuppdrag, med kompetens till vårdcentraler genom regelbundna utbildningsinsatser. Mall för vårdplaneringsunderlag Minnesmottagningen Beskrivning av ansvar och arbetsgång vid social utredning som görs av socialkontoret. Informationsöverföring arbetsterapeuter MM och primärvårdsrehab. Infoöverföring till VC och SK från MM Rutin för informationsöverföring, ev i webcare, ska tas fram Samarbete kring anhörigstöd anhöriglänken Beskrivning av samarbetet i anhöriglänken som syftar till att underlätta för anhöriga att snabbt få rätt stöd. Anhöriglänken utgör grund för att säkerställa att anhöriga och äldre snabbt får rätt stöd. Anhörigsamtal till de som har avlösning i hemmet som enda insats. Metod är prövad, ska implementeras hos alla hemtjänstutförare. Säkerställa stöd till de som får diagnos De som får diagnos men inte har stöd från t ex socialtjänsten ska få tydlig information om vart stöd finns att få då behov uppstår. Stöd till anhöriga. Öppna Hemtj rehab VC Hemtj VC MM MM VC Sjuksköterska VC Verksamhets -chef Verksamhetschef VC Överläkare MM MM - MM VC Socialkontor MM 5 Socialkontor Socialkontor 6 MM rehab MM VC Socialkontor Öppna vrk Anh konsulent Hemtj Dagv Korttids/ säbo VC MM Socialkontor M fl Hemtjänst Anhhörigk. MM VC anhörigk Arbetsterapeut MM MM - 2 x 3 4 7 Anh konsulent 8 Anh konsulent x Psykolog MM /ansvarig för anhörigstöd Sjuksköterska VC 9 19

Infoöverföring SoL från hemtjänst/ dagvård till särskilt boende vid flytt. Info överföring HSL Beskrivning av pågående arbete att upprätta en rutin Hemtj Korttids Dagv Säbo VC Säbo ESSAM äldregrupp 10 11 Rutin för samverkan med tandvård för de som bor i ordinärt boende. Samplanering kring insatser. För de som har flera insatser ska samplanering ske. Flexibilitet i nyttjande av dagvård ska erbjudas. Samtycke från den enskilde Den enskildes samtycke krävs för att dela information mellan verksamheter. Mall för samtycke ska läggas till rutiner för infoöverföring/vårdplanering. Hemtj VC/dsk Socialkontor Hemtj Dagv korttids Avvaktar pågående arb inom FoU.nu och KSL. Ansvarig MAS Socialkontor alt Ssk dagvård Alla vrk Socialkontor x 12 x Stöd till anhöriga inför beslut om flytt till särskilt boende ska utvecklas ytterligare i samarbete med dagvård, hemtjänst och anhörigkonsulent. Anhörigsamtal. Dagv Hemtj Anh.kon Anhörigkonsulent x uppföljning Rutin för säkerställa väl förberedd flytt till säbo Det är väsentligt hur flytt till säbo kan planeras. Efter biståndsbeslut om insatsen är det säbo som har ansvar för flytten. Samverkan kring inflytt ska diskuteras och dokumenteras. Samtal med anhöriga ingår Rutin för klagomål och avvikelse Befintlig rutin för hantering av klagomål och avvikelser inom socialtjänsten ska användas för att följa insatser till personer med demens Former för uppföljning Former för uppföljning ska utvecklas 2012 bl a i samverkan med FoU nu. Socialkontor Hemtj Dagv Säbo Anh.kons Socialtjänst Alla medborgare Verksamhetschefer ESSAM äldre/demens FoU nu Säbo x NK/MAS 13 Verksamhetschefer ESSAM äldre/demens - 20

Lokal modell för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom samt stöd till deras anhöriga Ekerö kommun 2012-2013 Bilagor Rutiner och beskrivningar Kontaktuppgifter 21

Bilaga 1 Samverkan kring förebyggande arbete aktivitetsagenter Upprättad: 2012-03-07, Av: Aktivitetssamordnare + hemtjänst, Antal sid:1, Ansvarig för revidering: aktivitetssamordnare, Öppen verksamhet Ekerö kommun - Öppna verksamheterna ansvarar för att stimulera och sprida kunskap om förebyggande arbete/aktiviteter för äldre. Se www.ekero.se : fritidsverksamhet för äldre Samarbete ska ske mellan hemtjänstutförare (och ev hemtjukvård) och öppna verksamheterna för att sprida kunskap, idéer, information om aktiviteter för äldre i Ekerö, inkl aktiviteter som förebygger demenssjukdom. - Hemtjänstutförare utser en kontaktperson och meddelar det till aktivitetssamordnaren vid öppna verksamheterna. - Primärvården/utförare av hemsjukvård utser en kontaktperson, distriktssköterska och meddelar det till aktivitetssamordnaren vid öppna verksamheterna - Regelbundna träffar (ca 1-2 ggr/ år) ordnas mellan öppna verksamheterna och kontaktpersonerna och vid behov andra samarbetsparter för att o Inventera behov av aktiviteter som kontaktpersonerna mött hos demenssjuka som bor hemma. o Sprida information om forskning och utbud avseende aktiviteter som förebygger demenssjukdom o Diskutera idéer för utveckling av det förebyggande arbetet - Aktivitetssamordnaren; o är sammankallande till mötena o vet var information om vad som förebygger demens kan sökas o Stimulera alla som arrangerar aktiviteter för äldre att använda den nya evenemangskalender på Ekerö kommuns hemsida; www.ekero.se o samarbetar med pensionärsorganisationerna, kyrkan, studieförbunden, röda korset och andra frivillig organisationer - Kontaktpersonerna o sprider information om aktiviteter till kollegor och de äldre som de möter i arbetet o delger de tips, idéer och behov av aktiviteter som kollegor och de äldre de möter i arbetet har 22

Rutin för tidig upptäckt - identifiering Upprättad: 2012-04-20, Av: projektgrupp, Antal sid:3, Ansvarig för revidering: Ekerö Vårdcentral/ ESSAM äldregrupp Bilaga 2 För att underlätta tidig upptäckt av demens har en checklista (identifieringsguide) tagits fram, se nedan. Den ska spridas till personal och allmänhet så att någon i omgivningen eller person som har symptom som kan vara en demenssjukdom snabbare tar kontakt med vårdcentral. Avsikten är att stötta äldre, deras anhöriga eller personal att kontakta berörd vårdcentral om de befarar demenssjukdom. Man kan inte utifrån checklistan fastställa om en person är demenssjuk eller inte, för det krävs en utredning av läkare. Det finns många andra sjukdomar som kan ge liknande symtom. Bifogar även en jämförelse mellan glömska som är en del av det naturliga åldrandet och de minnesproblem som personer med Alzheimers sjukdom (demens) kan ha. Målgrupper kan vara: - En person som är orolig för egen del - Anhöriga - Hemtjänstpersonal - Personal på särskilt boende - Sjukgymnaster, arbetsterapeuter - Biståndshandläggare, LSS-handläggare, handläggare, öppna verksamheter - Distriktsläkare, distrikts- o mottagningssjuksköterskor - Personer inom intresseorganisationer som PRO/ SPF/ Röda Korset/Väntjänst Vårdcentraler Sjuksköterskor ska ha god kännedom om hur demenssjukdom identifieras och när läkare bör sökas. Denna identifieringsguide kan användas som ett underlag vid samtal då det finns oro och funderingar om demenssjukdom. När en patient eller någon i hennes omgivning har oro eller misstankar om en eventuell demenssjukdom ska eller bör kontakt tas med ansvarig husläkare. Socialtjänst All personal som möter äldre och deras anhöriga ska ha kännedom om tidiga tecken på demens (checklistan nedan) och vad man bör råda personer med symtom att göra. Det är viktigt att samtal sker på etiskt riktigt sätt och inte oro den enskilde eller anhöriga i onödan. Det kan finnas många andra förklaringar till de symtom som anges. Hemtjänst Hemtjänst bör, i samarbete med primärvården, upprätta rutiner för hur personal uppmärksammar tecken på demens och hur de kan stödja den enskilde att söka stöd och behandling. Samråd ska ske med den enskilde och/eller anhörig. Om hemtjänstpersonal misstänker demenssjukdom hos en kund/brukare som inte har hjälp av anhörig/ närstående eller om den anhörige inte själv orkar ordna läkarkontakt själv så ska vi använder oss av den uppbyggda anhöriglänken som hjälp att förmedla kontakt till berörd vårdcentral. 23

IDENTIFIERINGSGUIDE FÖR KOGNITIV SVIKT ELLER DEMENS Om du/ni upplever något eller flera av dessa tecken under minst en 6-månadersperiod: Ring berörd Vårdcentral. Minnessvårigheter o Försämrat minne om det som nyligen hänt o Svårt att komma ihåg tider/överenskommelser o Glömmer att ta eller överdoserar mediciner o Svårt att komma ihåg om man ätit eller inte o Förlägger saker letar o Gammal mat i kylen o Ökande svårigheter att betala räkningar och andra vardagssysslor Förändrad personlighet o Ångest/oro/depression o Ökad irritation, svårare hejda sin ilska o Ökad misstänksamhet, osäkerhet o Tappat lust och intresse för det som tidigare varit viktigt såsom aktiviteter personer och mat o Svårigheter att hantera stress/motgångar o Svårt att anpassa sig till förändringar Språkliga svårigheter o Svårt att uttrycka sig i tal och skrift o Tappar tråden i samtal, upprepar sig o Avtagande förmåga att läsa och förstå, lyssna på TV och radio Praktiska svårigheter o Svårt att hitta i välkända miljöer o Svårt att använda vardagliga föremål t ex kaffebryggare, telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll o Försämrad klädsel och hygien 24

Normalt åldrande eller demenssjukdom De flesta människor har någon erfarenhet av att de förlagt sina nycklar, sina glasögon eller inte har hittat sin bil på en stor parkeringsplats. Vi har alla någon gång glömt namn eller avtalade möten. Nedan anges sju punkter som visar avgörande skillnader mellan ett normalt åldrande och en demenssjukdom (Alzheimers sjukdom). Om vi glömmer ett namn kommer vi vanligen ihåg det igen senare. Vid Alzheimers sjukdom glömmer man personen vars namn man försöker komma ihåg. Om vi glömmer nycklar vet vi hur vi ska finna dem. Personen med Alzheimers sjukdom kan ej minnas när de senast hade sina nycklar eller berättar en historia om hur de förlorat dem. Normal glömska innefattar att vi glömmer delar av en händelse medan personen med Alzheimers sjukdom glömmer hela händelsen. Normal glömska innefattar att vi glömmer händelser långt tillbaka i tiden oftare än nyligen inträffade händelser. Personer med Alzheimers sjukdom glömmer oftast det som nyligen hänt. Vid normalt åldrande kan vi använda anteckningsbok och minneslappar för påminnelse bättre än vid sjukdom. Personer med Alzheimers sjukdom har även svårt att minnas muntliga påminnelser. Vid normal glömska förlorar vi ej orienteringen. Om vi till exempel vaknar på en ny plats kan vi vara osäkra på var vi är och hur vi har kommit dit, men vi vet hur vi ska se oss omkring för att finna ledtrådar. En person med Alzheimers sjukdom förlorar förmågan att söka efter ledtrådar som skulle kunna hjälpa dem med orienteringen. De kan gå vilse på den egna välkända gatan. En person med normal glömska kan berätta en historia för sina vänner som han/hon tidigare berättat. En person med demenssjukdom kan ställa samma frågor många gånger inom en timme till samma person. Normalt åldrade individer kan fortfarande lära in nytt material och lösa problem. De kognitiva förändringarna begränsar inte deras sociala liv eller möjligheter att leva ett oberoende liv. (Källa: Nationellt nätverk för Demenssjuksköterskor, Svensk Sjuksköterskeförening SSF) 25

Beskrivning av basal demensutredning - vårdcentralens ansvar Upprättad: 2012-03-0, Av: verk chef Stenhamra Hälsocentral + Ekerö vårdcentral, Antal sid: 2, Ansvarig för revidering: Stenhamra HC Bilaga 3 Vårdcentralerna har ansvar för utredning av demens samt uppföljning minst 1 gång per år. Ansvar och uppdrag specificeras bl a i Stockholms läns landstings Regionalt vårdprogram för demens 2011. A. Identifikation Initiativ till demensutredningen kan komma från personal inom vård/omsorg eller anhöriga. Information ska framföras till distriktssjuksköterskan om att basal demensutredning behövs. B. Utredning, diagnos och behandling Den basala demensutredningen genomförs för att utesluta andra, behandlingsbara bakomliggande, sjukdomar som t ex depression, endokrina sjukdomar, infektioner, bristtillstånd, hjärntumör, normaltryckshydrocefalus. Basala utredningen kan i vissa fall räcka för att fastställa demensdiagnos. Om behov av fullständig utredning finns remitterar distriktsläkaren patienten till minnesmottagning. Sjuksköterskan kontaktar patienten och/eller anhörig för att påbörja demensutredning. Om möjligt görs ett hembesök och genomförs MMT och klocktest, samt intervju med anhörig. Information om hemtjänst, biståndshandläggare eller anhörigstöd i Ekerö Kommun ges vid behov. Sjuksköterskan ansvarar för att boka en tid för patienten hos distriktsläkaren och kan kontakta Primärvårds Rehab om behov av hjälpmedel uppmärksammas. Distriktsläkaren ansvarar för den basala utredningen. Innehållet finns på www.viss.nu. I samband med första besöket tas anamnes för patienten och anhörig, var för sig. Undersökningar och labbprover enligt www.viss.nu funktions- och aktivitetsbedömning utförs av arbetsterapeut på primärvårdsrehab efter remiss från distriktsläkare. ( Till dess att tillräckliga resurser finns bör funktions och aktivitetsbedömning åtminstone utföras i de fall då patienterna ej remitteras vidare till Minnesmottagningen.) Läkare fastställer diagnos eller remitterar till minnesmottagningen för fullständig utredning. Information om fastställd diagnos vidarebefordras till distriktssjuk-sköterskan för införande i SveDem samt till biståndshandläggare om patienten har godkänt detta. (Rutin för infoöverföring till biståndshandläggare ska upprättas) Vid demensdiagnos sätter distriktsläkaren in läkemedelsbehandling och vidtar andra åtgärder; Ställningstagande kring läkemedelsbehandling Information om stöd till anhöriga, möjlighet till vägledning från anhörigkonsulent Ställningstagande till om patienten kan fortsätta att köra bil och handha eventuellt vapen. Utfärdar nödvändiga intyg för t.ex färdtjänst eller god man. 26