Processbeskrivning klinisk process Strokerehabilitering, Värnamo sjukvårdsområde Basenhet: Samrehab, Kommun och Primärvård i GGVV Processteam: Anne-Sofie Linderum (arbetsterapeut, Vaggeryds kommun), Carina Mylendorph (sjukgymnast, Värnamo kommun) Ulrica Ahlsteiner (undersköterska, Gislaveds kommun), Jenny Fridh (sjukgymnast, Samrehab) Maria Bergström (arbetsterapeut, Samrehab), Reinhold Ask (ordförande Strokeföreningen), Sofia Persson (verksamhetschef, Samrehab), Patrik Alm (distriktssjukgymnast, Skillingaryds vårdcentral) Processledare: Sofia Persson Kontaktperson: Kartläggning och kunskapsunderlag Omfattning Utgångspunkter: - Nationella riktlinjer för sjukvård 2009 (Socialstyrelsen) samt resultat i Riks - Rehabiliteringsprogram för (Rehabiliteringsprogram för arbetsterapeuter och sjukgymnaster i kommunerna och landstinget i Jönköpings län (2007). - FAKTA- Stroke - Vetenskapliga artiklar - Lokala förutsättningar och behov Nationella riktlinjer för jukvård (Socialstyrelsen, 2009) lyfter fram följande centrala rekommendationer; intravenös trombolys efter symptom av hjärninfarkt, akut utredning och behandling på sjukhus vid misstänkt TIA, vård på enhet, hemikraniektomi vid malign media infarkt, tidig utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet, skyndsam karotiskirurgi samt att CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) inte är en prioriterad åtgärd i sjukvården. Flera av dessa rekommendationer påverkar utgången gällande aktivitetsförmåga efter. Oberoende i ADL 3 månader efter mäts i det nationella kvalitetsregistret Riks- (http://www.riks-.org/index.php) och kan ses som ett mått på rehabiliteringen men påverkas även av andra faktorer. ADL står för allmän daglig livsföring och avser här förmågan att självständigt klara på- och avklädning samt toalettbesök. ADL förmågan är viktig såväl för den enskilde individen, anhöriga, sjukvården och omsorgen kopplat till känsla av självständighet, minskat hjälpberoende och kostnader. I tabell nedan syns utvecklingen av oberoende i ADL 3 månader efter i Värnamo sjukvårdsområde respektive riket (Riks). Oberoende i ADL 3 månader efter insjuknande 2009: vmo: 79,8% riket: 78,8% 2010: vmo: 77,3% riket: 79,8% 2011: vmo: 72,5% riket: 81,2%
Indikatorn mäter andelen patienter som klarar sin ADL självständigt tre respektive tolv månader efter. ADL-förmågan efter 3 månader speglar resultatet av de akuta insatserna för personer som insjuknar i. ADL-förmågan efter 12 månader mäter även andra aspekter av vården, såsom rehabilitering, sekundärprevention och kommunernas insatser för personer som insjuknat i. Det är viktigt att säkra rehabiliteringskedjorna och arbeta med rätt rehabiliteringsinsatser för att möjliggöra så hög grad av självständighet som möjligt för den enskilde. Patientnöjdhet är en allt viktigare del i bedömningen av vårdens kvalitet och patienter som är missnöjda med vården har ofta minskad följsamhet till råd och medicinering (op Reimer, Scholte de Haan, Rijnders, Limburg, & van den Bos, 1999; Pound, Tilling, Rudd, & Wolfe, 1999). Vid en studie av tremånadersuppföljningar i Riks- kunde ses samband mellan personer som har kvarstående behov av hjälp med primär ADL 3 månader efter och missnöje med sjukhusvården. Även personer boende på institution hade större sannolikhet att skatta missnöje med sjukhusvården (Asplund et al., 2009). Trots detta samband syns i vår region en hög andel patientnöjdhet men låg andel ADL oberoende efter 3 månader. Syfte/vårdbehov Rehabilitering efter patienters och anhörigas behov med effektiv resursförbrukning och rätt insats i rätt tid. Målsättning är trygga, nöjda patienter och närstående med optimal rehabilitering och funktion, välfungerande vårdkedjor samt välinriktade, evidensbaserade insatser Utveckling och trender I de senaste nationella riktlinjerna lyfts, vad gäller rehabilitering, framförallt möjlighet till hemrehabilitering av specialiserat team som en framgångsfaktor och som möjliggör tidig utskrivning från sjukhus. Patientmedverkan Strokeföreningen har representant i gruppen. Arbetet syftar också till säkrare rehabkedjor genom tydigare involvering av patient och anhörig genom patientens egen rehabplan som följer patienten genom hela vårdkedjan. Risker och patientsäkerhet Risker: Att primärvård och kommun inte får kännedom om individer som drabbas av lätt med mindre fysiska funktionsnedsättningar, men med kognitiva svårigheter som märks mer i hemmiljö än på sjukhus. Finns rehabplan för dessa? Möjlig lösning: att primärvård och kommun signalerar genom avvikelse till slutenvården när dessa patienter missas. Fler bedömningar i hemmen från slutenvården innan utskrivning och ett mer successivt utskrivnings- och överrapporteringsförfarande där slutenvården är mer aktiva i övergången från sjukhus till hemmiljö. Hur rapporteras rehabplanen säkert när den följer patienten? Rehabplan skickas med patienten hem tillsammans med läkemedelslistor och annan information vilket fungerar bra idag.
Sjukgymnast och arbetsterapeut i slutenvården skickar med patienten rehabplanen och noterar i meddix alternativt i remiss cosmic att rehabplan finns hos patienten. Rehabplanen ska även finnas dokumenterad i slutjournalanteckningen från slutenvården (cosmic). Sjukgymnast och arbetsterapeut i primärvård och kommun efterfrågar rehabplan och reviderar tillsammans med patienten. Kontakt uppgifter till primärvården/kommunen skall finnas på rehabplanen vid utskrivning från sjukhuset. Avvikelsesystem: Mätningar på inkomna avvikelser samt synergier. 3 månader uppföljning av rehabplaner i slutenvården. Resursbehov Aktivt arbete på alla nivåer för att använda och tillämpa rehabiliteringsplan och arbeta enligt rekommendationer. Målbeskrivning Mätetal och målnivå Slutenvård: Bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut inom 24h och 45 min arbetsterapi och sjukgymnastik/dag. Överrapportering Antal överrapporterade patienter och genomfört antal dagar innan utskrivning. Återbesök :3 månaders uppföljning - används rehabplanen och är känd hos patient och anhörig. Kommun/primärvård: Har patienten med sig rehabplan från sjukhuset? Avvikelser vid utebliven överrapportering. Andel patienter som haft kontakt med at/sg inom en vecka efter utskrivning då patienten går till eget boende. Andel patienter som haft kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut inom 1 dygn vid utskrivning till särskilt boende eller korttidsboende. Riks-Stroke: ADL oberoende, patientnöjdhet
Vårdriktlinjer Process-/flödesbeskrivning Bifogas sist i dokumentet. Utredningsåtgärder Gemensamt förslag på bedömningsinstrument som ska användas för patienter i hela vårdkedjan. Här har vi valt att minimera antalet som en minsta gemensam nivå. Givetvis går respektive profession vidare med andra/ytterligare relevanta bedömningsinstrument vid behov ex, Bergs balansskala, DBF, AMPS, TUG, COPM etc men de tre som är utvalda i denna process ska ses som vår gemensamma bas som ska följa patienten i hela kedjan. - M-MAS - Sunnaas ADL-index - Rehabplan (bilaga2) Förebyggande åtgärder Åtgärder enligt riktlinjer (rökstopp, livsstil), tillgång till rehabilitering. Behandlingsåtgärder Rekommendationer och åtgärder gällande rehabilitering finns i Nationella riktlinjer för sjukvård, nedan återfinns några av dessa. De rangordnade tillstånds och åtgärdskombinationerna har dokumenterad effekt baserat på vetenskapliga studier eller stöd i beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen redovisar dem i en skala från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med störst angelägenhetsgrad. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta i förhållande till kostnader. Tillstånd Åtgärd Nyttan Avsnitt Stroke Bedömning och vid 3 Akut vård behov träning av Patient med som efter akutfasen har kvarvarande rehabiliteringsbehov Person med mild till måttlig grad av ADL-funktion Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård Tidigt understödd utskrivning från sjukhus med multidisciplinärt rehabiliteringsteam med kompetens inklusive läkare som ger 2 Akut vård 3 Akut vård
Risk för trycksår vid Konstaterade trycksår vid Risk för kontrakturer (sängliggande patienter) Risk för kontraktur eller tonusökning Risk för kontraktur utveckling rehabilitering i hemmet Riskbedömning och vid behov förebyggande åtgärder Behandling (vändschema, nutrition, madrasser) Vilopositionering för att förebygga komplikationer Bedömning (neglect, känsel, tonus, motorik och spasticitet) Vidmakthålla ledrörlighet 2 Akut vård 2 Akut vård 9 Akut vård 6 Akut vård 6 Akut vård Konstaterad kontraktur Risk för fall hos person med Lätt minnesstörning vid Svår minnesstörning vid Uppmärksamhetsproblem efter Spatial neglekt efter Vidmakthålla ledrörlighet Bedömning och förebyggande åtgärd Kompensatoriska tekniker 6 Akut vård 3 Akut vård 8 Rehabilitering av Minnesträning 10 Rehabilitering av Kognitiv träning 9 Rehabilitering av Träning i visuell avsökning Rehabilitering av Nedsatt balans och gångförmåga efter Nedsatt motorisk förmåga efter Avsaknad av dorsalflektion i fotleden vid (droppfot eller snedbelastning) Stroke med kvarstående nedsättning av ADL- Träning med sjukgymnastik Uppgiftsspecifik träning Fotledsortos som möjliggör gångförmåga ADL-träning i hemmet efter 2 Rehabilitering av 3 Rehabilitering av 5 Rehabilitering av 1 Rehabilitering av
funktion utskrivning Risk för smärta i skuldran efter Smärta i skuldran efter Patient som insjuknat i Närstående till drabbad person Första året efter Patienter med mer än ett år efter insjuknandet Personer med i subakut eller kronisk fas och med viss kvarvarande rörlighet i Avlastande hjälpmedel för armen i förebyggande syfte Avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta Strukturerad information och utbildning riktad till närstående Praktisk handledning och träning Rehabiliterande insatser Uppgiftspecifik träning 8 Rehabilitering av 10 Rehabilitering av 4 Rehabilitering av 5 Rehabilitering av 3 Fortsatta åtgärder i 10 Fortsatta åtgärder i CIMT 9 Fortsatta åtgärder i handled och fingrar Personer med Modifierad CIMT FoU Fortsatta åtgärder i Lätt till måttlig med bevarad gångförmåga hos yngre personer med låg risk för hjärtkomplikationer vid träning Nedsatt ADL-förmåga Gånginriktad träning med fokus på styrka och kondition Bedömning och utprovning av hjälpmedel inklusive bostadsanpassning 4 Fortsatta åtgärder i 3 Fortsatta åtgärder i
Uppföljning och förbättringsarbete Resultat Förslag: Mätningar följs kontinuerligt varannan månad i processteamet Förbättringsarbete Mätmallar klara till årsskiftet Rehabplan: ändra från aktuellt till nuläge och dela upp. Påbörja mätningar och feedback och därefter lokala förbättringsarbeten i respektive verksamhet. Referenser Asplund, K., Jonsson, F., Eriksson, M., Stegmayr, B., Appelros, P., Norrving, B., et al. (2009). Patient dissatisfaction with acute care Stroke (Vol. 40, pp. 3851-3856). United States. op Reimer, W. J., Scholte de Haan, R. J., Rijnders, P. T., Limburg, M., & van den Bos, G. A. (1999). Unmet care demands as perceived by patients: deficits in health care? Qual Health Care, 8(1), 30-35. Pound, P., Tilling, K., Rudd, A. G., & Wolfe, C. D. (1999). Does patient satisfaction reflect differences in care received after? Stroke, 30(1), 49-55. Socialstyrelsen, 2009, Nationells riktlinjer för sjukvård
Rehabprocess Stroke, sammanhållen rehabkedja Insjuknar i Inläggning på sjukhus Planering inför utskrivning Överrapportering och mottagande Pv och kommun Rehab efter utskrivning 3 månaders uppföljning Utredning Bedömning inom 24 h av AT och SG Kontakt med at sg Om till eget boende inom 1v Om till SÄBO eller korttids1 dygn Behandling/ Åtgärd Information Information till patient och närstående om avdelning och (skriftl. Muntlig) Kontaktuppgifter till Sv och övertagande person/enhet finns på rehabplanen Rehabplan Kontaktuppgifter uppdateras v.b Rehabplan revideras vb. Kontaktuppgifter uppdateras v.b Uppföljning av rehabplan Möjlighet till stöd av specialistteam Stroke på geriatriska mottagningen finns. Kriterier och dokument i FAKTA- Stroke. Patient delaktighet/ påverkansmöjl ighet Rehabplan upprättas. Tillsammans med patient och närstående Patienten/ närstående får med sig rehabplan Cosmicanteckning som backup. Rehabplan följer med från SV. Revideras vb tillsammans med patient och närstående Delaktighet i rehabplan och mål. Känner patient och närstående till rehabplanen och följs den Mätningar Bedömning inom 24h 45 min sg/at per dag Rehabplan Överrapporteringar, antal dagar före utskrivning Tid från utskrivning till kontakt med Sg/AT Rehabplan Kontaktuppgifter finns Riks samt verksamhetsegna mått Riks samt andel patienter som har en rehabplan vid 3 månades uppföljningen.