Hodgkins lymfom Annika Englund Barnonkologen Uppsala Strängnäs 150417
Take home messages: Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk sjukdom. God prognos, men risk för sena komplikationer av behandlingen. Se till att ge patologen tillräckligt med material. Skilj på klassisk HL och NLPHL!
Vad ska vi prata om? Historik/bakgrund Utredning Klassificering och stadieindelning Behandling Uppföljning Seneffekter av behandlingen
Thomas Hodgkin 1832
5-årsöverlevnad 95-98 %
Utan behandling: alla dör av sin sjukdom
Ng 2014 Blood (Review)
Incidens 10-15 nya fall/år i Sverige. Ökar bland unga, minskar bland äldre. Ffa subtypen nodulär skleros som står för ökningen hos de unga. Oklar anledning.
Hjalgrim et al 2001 Lancet
Incidens i förhållande till ålder HL/NHL SEER (http://www.cancer.gov)
Riskfaktorer Ökad risk för nära släktingar. Koppling till HLA-typ. Delvis Epstein Barr Virus-associerat. Ökad risk efter mononukleos.
Epstein Barr Virus i tumörcellerna Glaser 1997 Int J Cancer
Hodgkins lymfom efter mononucleos Hjalgrim et al 2003 N Engl J Med
EBV EBV påvisas monoklonalt i tumörcellerna. Ökad risk för EBV-positiv Hodgkin efter mononucleos. Andelen EBV-positiva lymfom varierar med ålder, subtyp och geografi.
Etiologi EBV-negativ Hodgkin
Mikromiljön i tumören 2-3 % tumörceller. Massivt inflammatoriskt infiltrat med eosinofiler, neutrofiler, mastceller, lymfocyter, makrofager, fibros.
Mikromiljön i tumören Küppers 2009 Nat Rev Ca
Vilka lymfkörtlar ska vi utreda då? >2-3 cm, ej regress på 4-6 v. avsaknad av infektionstecken. ingen regress trots antibiotika. B-symtom. Små lymfkörtlar? ompalpation 2 veckor
Typfall Långsamt tillväxande körtel ca 4 cm supraklavikulärt. Ej ömmande, ej rodnad. B-symtom. Lab: inflammation (hög SR, CRP), anemi, ibland högt LD. Lab-värden kan dock vara helt normala!
Hur når vi diagnos? Patologi, helst hel körtel. Finnålspunktion räcker ej. Tänk på differentialdiagnoser. Om jag känner mig på dåligt humör tar jag ett Hodgkinfall och tittar på. Det gör mig alltid gladare för det är så vackert
Differentialdiagnoser Medial/lateral halscysta Laryngocele Virusinfektioner (adenovirus, rhinovirus, RS-virus, EBV, CMV, HIV) Bakteriella infektioner (S Aureus, streptokocker, TBC, toxoplasmos, bartonella, tularemi) Sarkoidos Annan malignitet
Hodgkin Reed-Sternbergcellen chl
1898 Dorothy Reed 1902 Carl Sternberg Hodgkin Reed Sternberg cell (HRS)
Klassificering Klassiskt Hodgkins Lymfom (chl) Nodulär skleros (NS) Blandad celltyp (MC-mixed cellularity) Lymphocytrik (LR) Lymphocytfattig (LD-lymphocyte depleted) Nodular Lymphocyt Predominerat HL (NLPHL)
Hodgkin Reed-Sternbergcellen chl Ingen normal motsvarighet i immunsystemet. B-cellsursprung, i sällsynta fall T-cell. Saknar dock många av B-cellens egenskaper. Speciella egenskaper för att undgå apoptos i germinalcentra.
LP-cell/L&H cell/ popcorn cell NLPHL
LP-cellen NLPHL Liknar germinalcells B-celler. Har kvar flertal B-cellsmarkörer som t ex CD20, CD79a, B-cellsreceptor. Mer bevarat växtmönster-germinalcentra.
PET (FDG) Positron Emissions Tomografi FDG- Fluoro Deoxy Glukos Inmärkning av glukos- mäter upptag.
I En lokal Stadieindelning enligt Ann Arbor II 2 lokaler, en sida om diafragma III Båda sidor om diafragma IV Spridd sjukdom extra lymfatiska organ A/B E
B-symtom Oförklarad feber > 38 grader Viktnedgång (>10 % de senaste sex månaderna) Nattliga svettningar Förkortas B. Avsaknad av B-symptom A
E = E-lesion. Extranodalt engagemang i nära anslutning till engagerad lymfkörtellokal, t ex pleura, perikard, lunga, skelett
Lever- eller benmärgsengagemang alltid stadium 4. Lungengagemang med >3 foci alt > 1 cm stadium 4. Mjälten räknas som lymfkörtelstation. Enbart förstoring av lever/mjälte räknas ej som engagemang, PET avgör. Benmärg: Engagemang om biopsi pos eller MRT och PET pos i samma region.
Vad behöver vi veta för att starta behandling? Subtyp, ffa chl eller NLPHL Stadium SR Bulk? (Av betydelse för låga stadier) Benmärg (om stadie >2A)
Val av infart: Längd på behandlingen Ålder på barnet Vad vill patienten? Infart Subcutan venport, CVK, Picc-line
Tänk på fertiliteten!
Behandling Cytostatika +/- strålbehandling Strålbehandling avgörs av behandlingssvar efter 2 kurer.
EuroNet PHL-C1 Omöjligt att läsa eller hur!
EuroNet PHL-C1 Studie som stängdes 2013, används nu som behandlingsprotokoll. Kan Dacarbazin ersätta Procarbazin? (COPP vs COPDAC) -effekt och risk för infertilitet. PET efter två kurer-strålbehandling el ej?
Terapigrupper TG-1: Stadium 1A, 1B, 2A TG-2: Stadium 1A/B E, 2AE, 2B TG-3: Stadium 3 AE, 3B, 4A/B
SR>30/bulk >200 ml i TG-1 TG-2
2 x OEPA får alla. Behandling klassisk Hodgkin PET efter två kurer avgör strålbehandling efter avslutad cyto. 2-4 COPDAC för terapigrupp 2 och 3. Ev strålning terapigrupp 1-3.
PET efter två kurer Hutchings, Blood 2006
OEPA O: Vincristin (förstoppning, neuropatier) E: Etoposid P: Prednisolon A: Doxorubicin (hjärtpåverkan)
COPDAC C: Cyklofosfamid (hemorrhagisk cystit) O: Vinkristin P: Prednisolon DAC: Dacarbazin (högemetogent)
PET
PET
Profylax Eusaprim 2 d/vecka till alla. Svampprofylax enl lokala riktlinjer enl protokollet. Vi ger inte.
Strålbehandling Involved field 19,8 Gy, dvs alla initialt involverade lokaler. Problematiskt kan bli väldigt utbredda fält.
Vid recidiv Recidivprotokoll. Ev högdosbehandling med stamcellsåterföring.
Behandling NLPHL Enbart kirurgi i låga stadier. Mabthera (monoklonal antikropp CD20). Cytostatika.
Nytt behandlingsprotokoll/ studie Klassisk HL: EuroNet PHL-C2 NLPHL: EuroNet PHL-LP1 Ej klart att ta i bruk ännu.
Uppföljning Klinisk kontroll, blodprover och radiologi (MR/ ultraljud) x 4 första året, därefter glesare. CT thorax vid lungengagemang. PET enbart vid konstaterat recidiv. Hjärteko efter 1 resp 5 år. Thyreoideaprover årligen. Pubertetsbedömning.
Sekundära maligniteter Hjärt/kärl-biverkningar Lungpåverkan Infertilitet Hypothyreos Muskelsvaghet Sena effekter av behandlingen
Ng 2014 Blood (Review)
Sekundära maligniteter Leukemi- ffa de första åren (<10 år) efter behandlingen. Minskat sen man minskat andelen alkylerare i behandlingen. Non-Hodgkin Lymfom. Solida tumörer- >10 år efter behandling.
Sekundär malignitet- Solida tumörer Bröstcancer- korrelerat till stråldos, i vissa studier upp till 30% ackumulerad risk. Lungcancer- rökning ökar risken ytterligare. GI-cancer (esofagus, magsäck, pankreas, colorektal).
Principer för uppföljning seneffekter Mammografi från 8-10:e året efter behandling (var 18:e-24:e månad om strålad). TSH 1 gång/år om strålning över thyroidea. Frikostighet med primärprevention. Frikostighet med hjärt-kärlutredning.
Vad har vi pratat om? Tvåfasigt incidensmönster. En del associerade till EBV. Utredning med CT/MRT/ultraljud, PET, biopsi. Stadie I-IV, A/B, E. Tre terapigrupper. Klassisk Hodgkin vs NLPHL. Behandling med cyto+/-strålning. Risk för seneffekter av behandlingen.
Take home messages: Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk sjukdom. God prognos, men risk för sena komplikationer av behandlingen. Se till att ge patologen tillräckligt med material. Skilj på klassisk HL och NLPHL!