Psykopatologi och Psykoterapi (Kap 17 och 18) Martin Wolgast leg. psykolog Fil Dr Föreläsningens disposition Psykopatologi Genomgång av tre psykoterapeutiska inriktningar Psykodynamisk psykoterapi Humanistisk psykoterapi Kognitiva och beteendeinriktade terapier Psykoterapins ställning idag Psykisk sjukdom en kort historik Antiken: kroppsvätskorna i obalans eller obalans mellan själens delar (förnuftet förlorat kontrollen över känslorna) Åderlåtning, svettning, laxering, kräkning etc Fram till 1600-talet dominerade religiös syn på psykisk sjukdom, psykiskt sjuka var besatta av demoner eller straffade av Gud Exorsism, tortyr, hängning, bränning, trepanation etc 1
Psykisk sjukdom en kort historik 1700-talet, mer sekulär syn på psykiskt sjuka som degenererade och defekta Inlåsning på dårhus för att avskilja dem från samhället i övrigt På ett dårhus i Västerås delades pat. in i kategorierna: svagsinta, tokiga, vansinta, ursinniga och rasande. Behandlingar : kalla bad, laxermedel, kräkningar (svängstolen), svältning etc Psykisk sjukdom en kort historik 1800-talet: medicinsk syn på psykisk sjukdom som började betraktas som somatiska sjukdomar. De stora mentalsjukhusen börjar byggas upp: hospital och asyler Sol, frisk luft, vackra miljöer och fysisk aktivitet Medicinering med växtpreparat som alruna, bolmört, spiklubba etc men även med opium Första hälften av 1900-talet: allt fler intagna på mentalsjukhusen och mer avancerade behandlingar: Elchocker Insulinkoma Lobotomi (ca 4500 svenskar, 20% avled, 12% lämnade sjukhuset i försörjningsdugligt skick. Antalet intagna kulminerade runt 1970 då siffran var nästan 40 000 personer Psykisk sjukdom en kort historik 1950-1970-talet: Nya behandlingsmetoder i form av antipsykotiska läkemedel (hibernal, haldol) och tricykliska antideppresiva (t ex klomipramin) Institutionaliseringen av patienter börjar ifrågasättas allt mer 1970-talet och framåt: Psykoterapi vanligare som behandlingsmetod Nya läkemedel (SSRI, nya neuroleptika, benzodiazepiner etc) Mer strukturerad diagnostik (DSM, ICD) Nedläggning av de stora institutionerna under 1980 talet + psykiatrireformen 1995 (uppdelning i specialiserad sjukvård och kommunalt ansvar för sysselsättning, boende etc). Ungefär en tiondel så många heldygnsvårdplatser (inkl boenden) som 1970. 2
Psykiatrisk diagnostik Vad är en diagnos? DSM IV och ICD-10 Etiologiska kontra kriteriebaserade diagnoser För- och nackdelar med diagnostik Etiologiska kontra kriteriebaserade diagnoser Vanliga diagnosgrupper Ångeststörningar Förstämningssyndrom Psykotiska tillstånd Neuropsykiatriska tillstånd Personlighetsstörningar Psykoterapi tre huvudinriktningar Psykodynamisk psykoterapi Humanistisk psykoterapi Kognitiva och beteendeinriktade terapier Grundläggande principer i synen på psykiska problem och hur dessa behandlas Psykodynamisk psykoterapi Har sina rötter i Sigmund Freuds arbeten och psykoanalysen Psykiska problem beror på omedvetna, olösta inre konflikter som bottnar i motsättningar mellan olika inre motiv, drivkrafter och övertygelser Psykodynamik syftar just på samspelet hos dessa inre konflikter och deras kraftfulla inflytande på känslor, tankar och beteende Centrala komponenter i den inre dynamiken: Det (lustprincipen), Jag (realitetsprincipen), Överjag Sexualdrift, agression och försvar Objektrelationer, självbild och affekter Upplevelser under barndomen centrala för förståelsen av de inre konflikterna Traditionellt nära koppling till utvecklingspsykologi (t ex Freuds psykosexuella utvecklingsteori) 3
Psykodynamisk psykoterapi Psykiska besvär och symptom betraktas just som symptom: dvs manifestationer av den egentliga orsaken till patientens problem; de inre konflikterna Psykoterapin syftar till att medvetandegöra och lösa de inre konflikterna Insiktsterapi När den inre konflikten kan uppleves direkt kan man bearbeta den medvetet till friskare och lämpligare strävanden, beteenden och livshållningar. När de inre konflikterna och vidhängande försvar avtar frigörs även energi som kan användas till andra strävanden Insikten kan dock inte enbart vara intellektuell eller serveras av terapeuten; den måste erövras av klienten både intellektuellt och emotionellt med stöd av terapeuten. Psykodynamisk psykoterapi Patientens observerbara beteende och tal är ledtrådar till de inre konflikterna - genom att observera mönster i dessa kan terapeuten med tolkningar hjälpa patienten till insikter Speciellt mycket information om det omedvetna erhålls i material som inte är så medvetet strukturerat: Fria associationer Drömmar Misstag och felsägelser De inre konflikterna återspeglas i relationen mellan patient och terapeut genom överföring och motöverföring, även denna relation utgör därför en viktig källa till insikt och förändring Psykodynamisk psykoterapi Centrala aspekter i psykodynamisk terapi sammanfattas ibland genom två trianglar (Malan 1981): Konflikttriangeln Persontriangeln Försvar Overt känsla Andra Terapeuten Dold känsla/impuls Föräldrarna Tolkningar handlar ofta om att sammanbinda olika delar av trianglarna och arbeta sig fram till insikter som kan möjliggöra förändring 4
Humanistisk psykoterapi Har sina rötter i existentialistisk filosofi och Carl Rogers Centrala utgångspunkter: Människor har kapaciteten att göra adaptiva val och agera på ett sätt som ökar välbefinnande och meningsfullhet, dvs att förverkliga sin potential till positiv utveckling För att känna sig tillfreds med sig själv och motiverad att gå vidare i livet behöver man känna sig accepterad och omtyckt av andra Humanistisk psykoterapi Forts. centrala utgångspunkter: Utveckling/självförverkligande förhindras när vi förvränger eller förnekar viktiga känslor och önskningar Orsaken till att vi förnekar eller förvränger är för att vi uppfattar att för oss viktiga personer inte accepterar eller håller med om dem Målet med humanistisk psykoterapi är att hjälpa klienten att bli medveten om sina önskningar och mål och därigenom kunna utvecklas och självförverkligas Humanistisk psykoterapi De viktigaste terapeutiska principerna i humanistisk psykoterapi handlar om relationen mellan terapeut och klient och hur denna bör se ut för att möjliggöra förändring: Klienten är styrande i terapin. Klientens behov, tankar och känslor är det centrala. Terapeuten skall inte styra eller tolka. Terapeuten skall lyssna noga och empatiskt, dvs för att förstå det klienten säger eller känner ur klientens perspektiv. Därigenom skapas en kontext där klienten lättare kan bli medveten om, acceptera och lita på sina egna känslor och önskningar 5
Humanistisk psykoterapi Terapeuten skall förmedla villkorslös och äkta positiv uppskattning /aktning för att skapa en trygg och ickedömande miljö där klienten kan utforska och uttrycka sina tankar och känslor. Innebär inte att man ska hålla med om eller understödja allt som patienten gör eller säger, utan snarare förmedla en tilltro till klientens kapacitet at fatta beslut som är bra för henne/honom Utnyttjar samtalstekniker som öppna frågor, reflektioner/speglingar och sammanfattningar Har sina rötter i kognitionspsykologi och inlärningspsykologi Giftermål mellan kognitiv terapi och beteendeterapi Historiskt centrala personer: Ivan Pavlov, John B Watson, BF Skinner, Aaron Beck, Albert Ellis Centralt för analys och behandling är samspelet mellan klienten och hans/hennes miljö eller omgivning Psykiska problem antas bottna bl a i förvrängda och överdrivet negativa tolkningar av oss själva och/eller situationer vi befinner oss i samt beteenden som på kort sikt förstärks av dess omedelbara konsekvenser men som på lång sikt vidmakthåller eller förvärrar problemen Man identifierar tankemönster och beteendemönster som vidmakthåller patientens problematik och genom att förändra dessa kan man röra sig i riktning mot målen Identifiera automatiska tankar Situation Tanke Känsla Chefen svarar korthugget på fråga Han tycker inte om mig Jag kommer aldrig trivas på den är arbetsplatsen Nedstämd, uppgiven Vilka dumma frågor jag ställer, jag är så jävla misslyckad! Ifrågasätt dysfunktionella automatiska tankar - När du säger X vad menar du då? - Bevis för och bevis mot - Finns det någon annan möjlig tolkning? Bevis för och mot denna.. - Vad skulle du säga till A om han/hon sa (automatisk tanke)? 6
Utveckla funktionella alternativ - Beteendeexperiment. Experiment Förutsägelse Utfall Slutsats - Berätta om semesterresa i fikarummet. Eftersom alla tycker att jag är ointressant kommer ingen lyssna, alla tittar bort och börjar prata om något annat - De flesta lyssnade och ställde frågor, speciellt de som satt närmast - Några som satt en bit bort pratade om annat - Min förutsägelse stämde inte - Jag känner mig mindre misslyckad och utanför om jag deltar i samtal på jobbet Beteendeaktivering Minskad livskvalitet Nedstämdhet Energilöshet Tappar lusten Traditionell förändringsstrategi Tillfällig lättnad Tillbakadragande, passivisering, undvikande, ältande Beteendeaktivering Exponering in vivo och introceptiv Flykt Flykt Flykt 7
Psykoterapins ställning idag Två motstridiga trender senaste två årtiondena: Dels en ideologisk förskjutning mot en mer medicinsk syn på psykisk sjukdom Samtidigt har en växande och allt mer stringent psykoterapiforskning medfört metodutveckling och växande vetenskapligt stöd för psykologisk behandling Exempel: Socialstyrelens nationella riktlinjer för behandling av depression och ångest Nationella Riktlinjer (2010) Rekommendationer vid första behandling av måttlig egentlig depression hos vuxna och äldre som första behandling i första hand välja psykologisk behandling med KBT eller interpersonell terapi (prioritet 2) läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA m fl) (prioritet 2 ) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidsterapi (prioritet 4) Rekommendationer vid svår egentlig depression hos vuxna och äldre läkemedelsbehandling med antidepressiva elektrokonvulsiv behandling (ECT) både av vuxna (prioritet 3) Nationella Riklinjer (2010) Rekommendationer vid tvångssyndrom hos vuxna och äldre psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling med TCA (klomipramin) (prioritet 2) Rekommendationer vid social fobi hos vuxna och äldre psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling med SSRI (fluvoxamin, sertralin, escitalopram och paroxetin) eller SNRI (venlafaxin) (prioritet 3) 8
Nationella Riktlinjer (2010) Rekommendationer vid generaliserat ångestsyndrom hos vuxna och äldre psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, paroxetin, escitalopram) (prioritet 2) Rekommendationer vid paniksyndrom hos vuxna och äldre psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling med SSRI (sertralin, paroxetin) (prioritet 2) Nationella Riktlinjer (2010) Rekommendationer vid posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna och äldre psykologisk behandling med traumafokuserad KBT psykologisk behandling med EMDR (prioritet 2). läkemedelsehandling med SSRI (fluoxetin, sertralin, paroxetin) (prioritet 3) Psykoterapins ställning idag Skälet att KBT lyfts fram är att man inom denna tradition länge bedrivit psykoterapiforskning på det sätt man vanligen utvärderar medicinska behandlingar (randomiserade kontrollerade studier) Att det finns starkast evidens för KBT är inte samma sak som att det finns evidens för att KBT är bättre än andra terapiformer i de flesta jämförande studier ser man inga skillnader mellan aktiva och strukturerade terapiformer Att psykologisk behandling så tydligt lyfts fram innebär en unik historisk möjlighet som vi som yrkesgrupp bör arbeta hårt för att ta tillvara 9