Aktuell magisteruppsats Nya nutritionsöverenskommelsen mot en bättre vård av äldre och fler kommunala dietister Dietist Josephine Garpsäter har varit drivande i arbetet med att få till en ny skrivning i nutritionsöverenskommelsen i Stockholm. Bland annat har hon tillsammans med projektgruppen för nutritionsöverenskommelsen lyckats byta ut det tidigare vaga begreppet nutritionskompetens till yrkestiteln dietist, vilket kan komma att få stor betydelse för både omsorgskvaliteten i kommunerna och dietisternas arbetsmarknad. Man hoppas nu på att förändringarna kan sprida sig till landet i övrigt. Josephine Garpsäter Nutritionsansvarig dietist Sundbybergs Stad Ordförande sektionen för gerontologisk och geriatrisk nutrition Att leva i Sverige innebär för de flesta att leva i ett land där vården är likställd oavsett vem du är. Skulle orättvisor framkomma låter kritiken inte vänta på sig. Men är vi så jämställda som vi vill påstå? Som yngre har du möjlighet att uppsöka öppen- och slutenvården för konsultation angående nutritionsproblem. Den dagen du blir äldre och krafterna tryter finns det i flera län chansen att få ta emot hembesök. Däremot blir det ett problem när du inte längre har möjlighet att bo kvar i ditt ordinarie boende utan måste flytta till ett in på särskilt boende 1. I den stunden blir du beroende av de resurser som kommunen och dess entreprenörer erbjuder. Och vad finns det då för resurser inom kommunen gällande nutritionskompetens? Av Sveriges 290 kommuner har 69 stycken dietister anställda. Av dessa arbetar 57 med äldreomsorg och endast 15 av dessa dietister arbetar kliniskt 2. DRF har under flera år försökt påverka beslutsfattare på lokalt och nationellt plan till att inse vikten av att kunna tillgodose nutritionskomptens för samhällets sköra äldre. Kommundietisterna runt om i landet har på många sätt bidragit till att belysa de brister som finns inom äldreomsorgen. Under våren 2013 startade ett projekt mellan Stockholms Läns Landsting (SLL) och Kommunförbundet Stockholms län (KSL). Syftet med projektet var att göra en överenskommelse för ansvarsfördelningen mellan kommunerna och landstinget och därmed kunna få en sam- 22 vol. XXIV No 5 okt 2015 DietistAktuellt
manhållen vårdkedja och en effektiv samhällsekonomisk resursanvändning. Projektgruppen preciserade de områden där den enskilde/patienten kunde ha kontakt med både landstinget och kommunen. Glädjande nog var individuell nutritionsbehandling ett av de områden som valdes ut. Till varje delområde tillsattes en projektledare och en projektgrupp. Enligt patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdpersonal utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet dessutom ska vården vara förebyggande så att ohälsa och vårdskador förebyggs 3,4. Enlig International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) är undernäring ett sjukdomstillstånd 5. Vid årsskiftet publicerades Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring 6. I föreskriften kan man läsa att vårdgivaren ska ha rutiner för att utreda, förebygga och behandla undernäring. I Socialstyrelsens vägledning Näring för god vård och omsorg finns att läsa: Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömningar av risk för undernäring, utredning av orsaken till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för omsorgstagaren/patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen 7. I Inspektionen för vård och omsorgs rapport för 2013 står att läsa att det inkommit flera klagomål och anmälningar enligt Lex Sarah och Lex Maria gällande undernäring 8. Av detta kan slutsatsen dras att undernäring är ett konstaterat problem både nationellt och internationellt. För att undvika undernäring ska ett strukturerat arbete bedrivas i verksamheten. Men vem är det då som ska sköta behandlingen, landstinget eller kommunen? Många kommuner har vid ädelreformen tagit fasta på att sjuksköterskan tillhör kommunen och läkaren landstinget vilket har mynnat ut i en miss- Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen DietistAktuellt okt 2015 No 5 vol.xxiv 23
Basal nutritionsbehandling utförs av kommunen och omfattar bl a kostordination uppfattning att kommunen har ansvar upp till och med sjuksköterskenivå. I själva verket står det i Hälso- och sjukvårdslagen att Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag för vad som anges i 26 d tredje stycket, inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. vilket rimligtvis borde betyda att kommunen ansvarar för alla yrkeskompetenser utöver läkare 9. Då överenskommelsen enbart skulle hjälpa kommunerna och landstinget till en gränsdragning och ett förtydligande över vem som gör vad och ej en finansiell omfördelning bestämdes att de nutritionsrelaterade problem som uppkommer inom äldreomsorgen fördelas mellan båda parterna. Uppdelningen fick så småningom benämningen basal och specifik nutritionsbehandling 10 och såg ut på följande sätt: Basal nutritionsbehandling utförs av kommunen och innebär följande: riskbedömning/nutritionsscreening beräkning av energi- och näringsintag o energi o protein o vitaminer o mineralämnen beräkning av energi- och näringsbehov i relation till intag kostordination kosttyper enligt gällande nationella rekommendationer jämn måltidsfördelning över dagen förutsättningar för en begränsad nattfasta handledning av personal i nutritionsfrågor och -behandling anpassad mat utifrån överkänslighet och allergier konsistensanpassning av maten (gäller även mellanmål) upplägg och servering för att främja ätandet ordination av specialkost vid behov ordination av kosttillägg vid behov ordination av specialprodukter vid behov enteral nutrition (mängd och typ av sondmat, matningshastighet och tidpunkt) uppföljning och utvärdering av insatta nutritionsåtgärder. Nutritionsinsatser på specifik nivå utförs av landstinget och omfattar behandling av nutritionsproblem där de basala nutritionsinsatserna inte är tillräckliga insättning, start och överrapportering av enteral nutrition till omvårdnadsansvarig sjuksköterska och/eller dietist kostbehandling vid svår malnutrition (utifrån bedömning av dietist och/eller läkare) tugg- och sväljutredning utredning, behandling, uppföljning och överrapportering av nutritionsproblem vid sjukdomar som: njursjukdom o cancersjukdom o leversjukdom o ämnesomsättningssjukdom. Den basala nivån bygger på det nationella kvalitetsregistret Senior Alerts åtgärdsdel som alla kommuner i Stockholms län förser med data 11. Kvalitetsregister har till syfte att skapa en trygg och säker vård där rätt insatser ges i god tid så att vård- 24 vol. XXIV No 5 okt 2015 DietistAktuellt
skada undviks. I hälso- och sjukvårdslagen står det följande: Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges 12. Projektgruppen valde att tolka lagen som att det kommunala ansvaret innefattar den kompetensen som Senior Alerts åtgärdsdel kräver. För dietister det kännas som en självklarhet att jobba utifrån Senior Alerts åtgärdsdel men då det dessvärre kan vara känsligt att tillskriva kompetensen nutrition till en specifik yrkesgrupp i ett styrande dokument valdes istället att ange att kommunen skulle kunna säkerställa att nutritionskompetensen skulle finnas men dietist angavs inte. Nutritionskompetens=dietist Ett första utkast till nutritionsöverenskommelse presenterades i mars 2014 för förvaltningschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, verksamhetschefer, läkarorganisationer och sjukhusledning. Responsen var över förväntan och kontentan var att auditoriet ansåg att benämningen nutritionskompetens skulle bytas till dietist. Efter ytterligare några ändringar skickades överenskommelsen ut på remiss till Stockholms läns 26 kommuner i september 2014. I remissvaren skrev några av kommunerna att de var oroliga över hur de skulle klara av kostnadsökningen om en dietist behövde anställas. Majoriteten var dock positiva till förslaget. Under hösten 2014 bearbetades materialet för samtliga överenskommelser och sattes ihop under en gemensam paraplyskrivelse. En paraplyöverenskommelse innebär att den som väljer att skriva under överenskommelsen accepterar samtliga delar i överenskommelsen. De överenskommelser som finns med under paraplyet är: Samverkan mellan läkarorganisation/läkare och kommunfinsierad hälso- och sjukvårdsorganisation/personal i särskilt boende för äldre (reviderad). Individuell nutritionsbehandling i särskilt boende för äldre (ny). God läkemedelsanvändning för äldre (ny). Kostnadsfördelning för medicintekniska produkter i särskilt boende för äldre (inte reviderad). Kostnadsfördelning för läkemedel och läkemedelsnära produkter (ny). (Här ingår nutritionsprodukter) Överenskommelser som har reviderats men som ligger utanför paraplyet för äldre eftersom de även gäller andra grupper: Samverkan när enskilda/patienter behöver praktisk hjälp med egenvård (har reviderats). Samverkan kring vuxna med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning (har kompletterats när det gäller äldre). Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende (har kompletterats när det gäller äldre.) Utöver ovanstående överenskommelser finns sedan tidigare överenskommelser som både gäller äldre och andra grupper. Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården. En revidering av länets överenskommelse pågår och hänsyn kommer att tas till den nationella översynen av betalningsansvarslagen.
Uppsökande verksamhet för vissa äldre och funktionshindrade (munhälsa). Samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt. Personer i behov av andningshjälp i hemmet (överenskommelse mellan Stockholms läns landsting, kommunerna och Försäkringskassan). Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Under våren 2015 togs beslutet hos SLLs Hälso- och sjukvårdsnämnd att de ville tillämpa överenskommelsen med länets kommuner. KSL tog därefter beslutet i juni att rekommendera alla kommuner att ingå i överenskommelsen. Kommunerna har nu till uppgift att besluta om de vill ingå i överenskommelsen eller inte. Vad kommer detta att innebära för dietistkåren? Förhoppningsvis blir det fler dietister som anställs i kommunerna. Det kommer bidra till en större rörlighet på arbetsmarknaden vilket resulterar i högre löner. Då lönerna i kommunerna ligger högre än vad de gör i landstinget finns möjligheten att dietister från landstinget söker sig till kommunen istället. I förlängningen kan det även bidra till att lönerna inom landstinget höjs. Under hösten kommer projektgruppen för nutritionsöverenskommelsen tillsammans med DRF Stockholm och Naturvetarna att hålla en informationsträff för medlemmarna. Ringar på vattnet Liza Jarlås, en av de som satt med i projektgruppen för nutritionsöverenskommelsen, säger så här: Det här är något som vi har väntat på länge. Överenskommelsen ger tydliga direktiv om hur kommun och landsting ska handskas med nutritionsfrågorna. Självklart täcker den inte upp 100 % av alla möjliga scenarion, men den stora majoriteten av dem. Det har varit ett ansträngande jobb att tyda de lagar som finns, och försöka finna någon form av stöd, men jag tror att vi har kommit en bra bit på vägen. Redan efter beslutet i Hälso- och sjukvårdsnämnden var det flera kommuner utanför Stockholms län och andra landsting som ville ha skriften för att kunna jobba utifrån den på lokalt plan, vilket känns jättekul! Sedan ädelreformen har nutritionsproblemen legat i ett vakuum och jag är otroligt glad att vi har fått vara med att göra detta arbete. Vi hoppas att andra kommuner och landsting kan få hjälp av överenskommelsen och göra en 2.0-version av den, för allt går alltid att göra bättre. Självklart hoppas jag att detta ska ge ringar på vattnet i hela Sverige. Om man ser på studier angående hälsoekonomi så finns det pengar att spara på att jobba med nutritionen. Utöver det minskade mänskliga lidandet skulle ett förbättrat nutritionsarbete spara in de pengar som en anställd dietist kostar. Referenser 1. Särskild boendeform enligt 5 kap. 5 andra stycket socialtjänstlag (2001:453) 2. Kommundietisternas Nätverkslista 2015-08-26. Stina Engelheart. (Magnus, jag vet inte om det är Ok att jag refererar på detta sätt?) 3. 1 kap. 7 patientlag (2014:821) 4. 3 kap. 2 patientsäkerhetslag (2010:659) 5. Internationell statisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem. Systematisk förteckning. Publiceringsår 2010. ISBN: 978-91-86585-63-1. Socialstyrelsen 6. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) Förebyggande av och behandling vid undernäring 7. Näring för god vård och omsorg, en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Publiceringsår 2011. IS- BN: 978-91-86885-39-7. Socialstyrelsen 8. Tillsynsrapport Tillsynens viktigaste iakttagelser verksamhetsåret 2013. IVO- Inspektionen för vård och omsorg. Publiceringsår 2014. Artikelnummer 2014-5. Inspektionen för vård och omsorg 9. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 10. Samverkan för individuell nutritionsbehandling i särskilt boende för äldre, delöverenskommelse inom sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre mellan landstinget och kommunerna i Stockholms län (ännu ej antagen av alla kommuner) 11. Vernersson A. Senior Alert. [uppdatera 2015-09-25; citerad 2015-10-01] Hämtad från http://plus.rjl.se/senioralert 12. 2e Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Om man ser på studier angående hälsoekonomi så finns det pengar att spara genom nutritionen. Utöver det minskade mänskliga lidandet skulle ett förbättrat nutritionsarbete spara in de pengar som en anställd dietist kostar. Den 18 november anordnar DRF Stockholm och Naturvetarna en informationskväll om Överenskommelsen. Inbjudan till informationskvällen kommer att skickas ut separat via Naturveternas nyhetsbrev. 26 vol. XXIV No 5 okt 2015 DietistAktuellt