Fotens betydelse för utveckling av bäckensmärta

Fotens betydelse för utveckling av bäckensmärta En litteraturstudie och fallbeskrivningar av gravida 2004 Författare: Camilla Melkersson, distriktssjukgymnast Vårdcentralen Tibro Projektredovisning 2005:2 Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

Sammanfattning Bakgrund Bäckensmärta är mycket vanligt under graviditet. Hormonet relaxin som finns i hög koncentration under graviditeten är en orsak till smärtan som vanligtvis debuterar runt vecka 18. Relaxinet luckrar upp bäckenlederna som en förberedelse inför förlossningen. Det finns många olika behandlingar av bäckensmärta under graviditet men ingen av de konventionella metoderna har varaktig effekt. Oftast försvinner bäckensmärtan efter graviditeten men kan kvarstå eller återkomma senare. I teorin skulle ett samband kunna finnas mellan bäckensmärta och felställning i foten. Metod Litteraturstudie med sökning i Pub Med, Amed och Pedro efter artiklar som beskriver samband mellan fot och bäcken. Beskrivning av gravida med bäckensmärta som behandlats med fotmobilisering. Resultat Litteratursökningen resulterade i 11 relevanta artiklar som visar på ett samband mellan fot bäcken. Foten och bäckenet ingår i den kinetiska kedjan och arbetar ej isolerat utan påverkar på så vis varandra. En pronerad fot ger ett roterat bäcken som kan framkalla smärta. Fotmobiliseringen av de två gravida gav ökad fotrörlighet, bättre belastning, rakt bäcken och minskad bäckensmärta efter jämfört med innan behandling. Slutsats Samband mellan bäckensmärta och fotproblem finns beskrivet i litteraturen. Fotmobilisering av två gravida patienter resulterade i objektivt rakt bäcken och subjektivt i smärtlindring. En klinisk studie med kontrollgrupp behöver göras för att vetenskapligt kunna utvärdera metoden.

Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 FRÅGESTÄLLNINGAR... 2 METOD... 3 Litteraturstudien...3 Fallstudien...3 Fall 1...5 Fall 2...6 RESULTAT... 7 Litteraturstudien...7 Fallstudien...7 DISKUSSION... 9 SLUTSATS... 10 REFERENSER... 11 Bilaga Tabell 1

Bakgrund Bäckensmärta under graviditet är ett vanligt förekommande problem i Sverige och USA (1, 2). Även efter förlossningen har många kvinnor kvarstående smärtor i bäcken och ländrygg (1). Ländryggssmärtan under graviditet liknar den hos icke gravida. Den sitter i ländryggen ovanför bäckenet, ändrar inte karaktär och finns kvar även efter förlossning. Bäckensmärtan uppstår under graviditeten ungefär i vecka 18 och beror på den höga relaxinkoncentrationen i blodet (8). Hormonet relaxin luckrar upp lederna för att förbereda bäckenets vidgning inför förlossningen. Smärtan som beror på bäckenledsinsufficiens strålar ut i skinkorna och kan gå ner till knälederna. Denna smärta behandlas på olika sätt. Vanligt är information med ergonomiska råd så som att undvika asymmetriska rörelser, gång med korta steg, lika belastning av båda benen, att hålla ihop benen vid förflyttningar, undvika rörelser som gör ont, att ej korsa benen i sittande etc. Anatomiundervisning och information om kroppsliga förändringar som sker under graviditeten ingår. Sjukgymnasten går igenom hållningen och korrigerar vid behov. Instruktion i stabiliserande övningar för bäckenet, rörlighetsövningar för länd- och bröstryggen och styrkeövningar för benen med tyngdöverföringar genomförs. Råd ges angående självbehandling för glutealsmärta såsom med is, värme, massage och töjning av stram muskulatur. Har patienten svårt att gå på grund av smärta är utprovning av kryckkäppar befogat. Ett annat vanligt behandlingsalternativ är sacroiliacaledsbälte. Detta är ett smalt bälte som skall hjälpa till att stabilisera bäckenet. Det fästs runt bäckenet i höjd med trochanterområdet. I slutet av graviditeten blir bältet i allmänhet för brett för att få plats vilket är en nackdel. Skall bältet fungera bra behöver bäckenet vara rakt, det vill säga cristakanter liksom spina iliaca posterior superior (SIPS) skall vara i samma nivå. Sjukgymnast eller barnmorska kan prova ut bältet. Den gravida kvinnan behöver innan användning av bältet undersökas av sjukgymnast och eventuellt behandlas först för att uppnå optimal effekt. Ett tredje behandlingsalternativ är Muskel energi teknik (MET), en manuell metod där patientens egen muskelkontraktion utnyttjas i mobiliseringen av bäckenet och sjukgymnasten styr riktningen och kraften genom ett mottryck. Rörelseutslaget är litet och passar därför bra på gravida då skadliga ytterlägesbelastningar undviks. Oftast behandlas ett framåt- eller bakåtroterat ileum (bäckenhalva). Metoden kommer ursprungligen från osteopatin och har vidareutvecklats i Sverige (3). Denna metod fungerar bäst tidigt i graviditeten. Vattengymnastik i grupp är en skonsam form för att träna muskler, leder och kondition. Den består av styrketräning för arm-, ben-, rygg- och bukmuskler, hållningsträning, stabiliseringsträning, bäckentippning samt knipövningar och stretching av främst bröstmuskler och vader. Värmen i vattnet underlättar träningen och gruppgemenskapen upplevs positivt. Nackdelen med denna metod är att den inte passar för gravida med bäckenledssmärta som får mer smärta av rörelseträning utan bättre för gravida med ryggsmärta. 1

TENS (transkutan elektrisk nerv stimulering) och akupunktur är smärtlindringsmetoder som via nervsystemet hämmar smärtimpulserna. TENS-behandling med högfrekvent ström (80 HZ) stimulerar de grova beröringsnerverna. Elektroderna appliceras på det smärtande området, hos gravida vanligen över sacroiliacalederna och eventuellt över glutealmuskulaturen. Fördelen med denna metod är att den kan användas när som helst och patienten behöver inte gå på regelbunden behandling. Den kan även användas när förlossningen sätter igång. En nackdel är att smärtlindringen bara varar så länge apparaten är på och ca 10-15 min efter. Akupunktur (4) är mycket omdiskuterat som behandling av gravida med bäckensmärta och rekommenderas inte i allmänhet, men metoden används ibland och nålarna placeras i gluteal- och trochanterregionen. Ovan nämnda smärtlindringsmetoder behandlar symtomatiskt smärtan och hjälper enbart tillfälligt (5). Problemet med bäckensmärta är komplicerat och därför finns det anledning att undersöka huruvida ytterligare behandlingsmetoder skulle kunna fungera på längre sikt. Finns orsaken till bäckensmärta utanför bäckenområdet? Kan patienter med bäckenproblem ha en felaktig fotbelastning? Egen erfarenhet har visat att mobilisering av subtalarleden, cuboideum, tibia-fibula distalt har resulterat i att fotrörligheten ökat och samtidigt minskat rygg- och bäckensmärtorna. Syfte Syftet med denna studie är därför att studera om eventuella samband mellan bäckensmärta och nedsatt rörlighet i fötterna finns beskrivet i litteraturen. Två fall av fotmobilisering av gravida med bäckensmärta kommer dessutom att beskrivas. Frågeställningar Finns det något vetenskapligt belägg för ett samband mellan bäckensmärta och nedsatt rörlighet i fötterna? Finns vetenskapliga belägg för att en mobilisering av nedsatt rörlighet i foten kan påverka bäckensmärta för gravida/ icke gravida? 2

Metod Litteraturstudien Litteratursökningen av vetenskapliga artiklar som beskriver ett samband och möjliga mekanismer för smärtor i sacroiliacalederna och fotskador gjordes i databaserna PubMed, PeDro, Amed och i Läkartidningen och vid sjukhusbiblioteket på Kärnsjukhuset i Skövde. Följande sökord kombinerades: pregnancy girdle pain foot sprain sacroiliaca subthalar joint supination pronation manipulation mobilisation thrust, och omfattade främst gravida men uteslöt inte övriga kvinnor och män. Sökningen resulterade i 11 artiklar som var relevanta enligt inklusionskriterierna d.v.s. gravida med bäckensmärta, övriga patienter med rygg-eller bäckensmärta, beskrivning av fotleder/fotställningar med association till bäckenleder/bäckenställning och manuella behandlingar av fot och bäckensmärta. Exklusionskriterier; Artiklar som berör djur, andra graviditetsproblem än bäckensmärta, icke manuella behandlingar, litteratur om enbart besvär eller behandlingar från fötter, knä-eller höftleder. Fallstudien Två gravida patienter remitterade från barnmorskan MVC, Tibro testade en ny behandlingsmetod av bäckensmärta, nämligen fotmobilisering. Metod: Anamnes togs avseende tidigare graviditeter, bäcken och ryggsmärta, motion samt tidigare fot- och knäskador. Undersökning: Först skattades bäckensmärtan i rörelse enligt visuell analog skala (VAS). Patienten fick känna efter hur belastningen kändes på höger respektive vänster fot i stående och gående samt notera eventuell bäckensmärta. Tyngdfördelningen höger respektive vänster ben samt trycket under fotsulan beskrevs. Patienten undersöktes sittande på hård pall och fick beskriva hur sittbensknölarna kändes, eventuell skillnad mellan höger och vänster sittbensknöl och eventuell bäckensmärta noterades. Därefter fick patienten lära sig tippa bäckenet fram och åter och notera om sittbensknölarna rullade lika. Ovanstående övningar gjordes för att medvetandegöra patienten hur det kändes innan behandlingen startades. 3

Inspektion gjordes av patienten i stående. Fotställning, knäveck, skinkveck, cristakanter, SIPS (spina iliaca posterior superior) och SIAS (spina iliaca anterior superior) noterades för att registrera misstanke om en eventuell anatomisk benlängdsskillnad samt ett bakåteller framåtroterat ileum. Om bäckenet var snett korrigerades det funktionellt kortare benet med fotplatta. Vorlauf testades, d.v.s. sjukgymnasten placerar tummarna på SIPS bilateralt och patienten böjer sig framåt. Om ena SIPS rör sig tidigare och mer kranialt indikerar det en låsning i sacroiliacaleden. Dorsalflexionen i foten mättes med vinkelhake i stående med knäböjning av höger respektive vänster fot. Undersökning av fötterna i ryggliggande skedde genom passiv pronation och supination samt mätning av den aktiva pronationen med vinkelhake. Vidare testades svikten manuellt på laterala malleolerna passivt med jämförelse mellan höger och vänster fot. Behandling: Mobilisering och manipulering vid inskränkt rörlighet i subtalarleden och navicularecuboideum-cuneiforme-iii gjordes med Low Force Manipulation i sidliggande (6). Vid cuboideummobilisering läggs patienten vanligen på mage. Gravida behandlas i sidläge. Vid nedsatt svikt tibia-fibula distalt samt nedsatt rörlighet i dorsalflexion mobiliseras leden i stående med MWMS (mobilisations with movement) enligt Mulligan (7). Denna behandlingsmetod av distala tibia- och fibula är modifierad av Johan Alvemalm, Manipulative Physiotherapist (Australien) Mulligan Concept Accredited Teacher, muntlig kommunikation. Därefter fick patienten promenera runt i rummet några varv och undersöktes åter enligt ovan. Hemövningar: Hemövningar gavs med aktiv pronation av foten, dorsalflexion av foten i stående genom knäböjning och rörlighetsträning för fotens småben i sittande genom knipning av tårna och utsträckning. Övningarna genomfördes flera ggr dagligen. Vidare tränades frånskjut med stortån för att gången skall bli symmetrisk och fotavvecklingen lika. Uppföljning: Patienterna följdes upp tre till fem gånger under graviditeten och fick upprepad manipulationsbehandling vid behov. Vidare återkom patienterna tre månader efter förlossning för en slutlig kontroll/utvärdering. Smärtan registrerades enligt VAS vid varje behandlingstillfälle såväl före som efter eventuell behandling. Två veckor efter förlossning fick patienten skatta sin smärta och därefter en gång per vecka fram till uppföljningen tre månader senare. Resultatet kommer att följas upp efter ett år för att se om behandlingen ger bestående smärtfrihet. 4

Fall 1 Patienten var en gravid andra föderska i v.27. Hon kom med bäckensmärta sedan 2 månader tillbaka. Smärtorna startade när hon tapetserade hemma och klev upp och ner på en pall. Fick initialt ett sacroiliacaledsbälte av barnmorskan. Mådde vid första sjukgymnastkontakten lite bättre och klarade sig utan bälte. Hade ljumsksmärta på höger och vänster sida framför allt vid uppresning från sittande. Den fysiska aktiviteten var tidigare simning, cykling och promenader men ingen aktiv sport. Fotledsstukning hade förekommit. Opererades i november-02 för en vänster hallux valgus men besvären kvarstod. Samma problem fanns även i hö stortå men patient var ej villig till operation. Framfotsvalvsstöd var utprovat bilateralt. Ryggont förekom under högstadiet och gymnasiet. Det konstaterades en benlängdsskillnad på 0,5 cm av skolläkaren och en korkkil sattes in i ena skon. Graviditeten för två år sedan förlöpte med smärta i bägge bakre bäckenleder. Patient jobbade då i snickeri men fick vid halva tiden byta till kontor. Behandlingen var vattengympa vilket inte hjälpte utan smärtorna blev värre. Patienten undersöktes enligt redovisad metod i v.27. Belastningen var på höger fots insida med vridning av hälen utåt. Vänster bäckenkant och spina iliaca posterior superior stod högre. Med 0,5 cm under höger ben och vid framåtböjning syntes tydlig Vorlauf på vänster. Pronationen var på höger fot 9 och vänster 22. Patient skattade sin bäckensmärta enligt VAS i rörelse före behandling till 7. Subtalarled och tibia-fibula distalt visade inskränkt rörlighet och fotmobilisering skedde enligt ovanstående modell samt genomgång av hemövningarna pronation, dorsalflexion i stående, fotbelastning samt gångträning. VAS skattning av bäckensmärtan efter behandlingen var 1 och pronationen 15. Vid nästa besök i v.30 skattade patient sin smärta enligt VAS till 1. Vid undersökning var bäckenet rakt. Rörligheten i subtalarleden var bättre men det fattades lite i ytterläge liksom svikten mellan tibia-fibula distalt. Vid detta tillfälle undersöktes även cuboideum som visade dålig svikt. Behandlingen var denna gång mobilisering av alla tre låsningar samt tillägg av rörlighetsträning för foten. Efter behandling skattade patient sin bäckensmärta enligt VAS till 0. Vid uppföljning 3 månader efter förlossning hade hon ingen smärta i bäckenet. Vid undersökningen var SIPS, SIAS och cristakanter raka och ingen Vorlauf förelåg. Cuboideum, subtalarleden och tibia-fibula distalt hade lite inskränkt rörlighet i ytterlägena. Pronationen var 18 och dorsalflektionen 26. Behandlingen var åter fotmobilisering och rörligheten ökade till 28 respektive 36. Då patient gick lite utåtroterat p.g.a. sin hallux valgus korrigerades gången åter. Patienten informerades om fortsatt fotträning hemma och behandlingen avslutades. 5

Fall 2 Patienten var en gravid andra föderska i v.23. Hon kom på remiss med diagnos rygg och höftbesvär. Under första graviditeten förekom ingen bäckensmärta. Däremot hade hon ibland problem med ryggen under skoltiden. Fick sjukgymnastik före första graviditeten p.g.a. överrörlighet. Vid 15 års ålder skadade patient sitt höger knä och fot när hon ramlade. Fritidsaktiviteter har bestått av löpning samt kampsport med sparkar och självförsvar. Fotledsstukning har förekommit samt en knäskada för 10 år sedan. Vid undersökning påtalade patienten smärta runt höfterna. Hon belastade höger fots insida och vred hälen utåt. Höger bäckenkant och spina iliaca posterior superior stod högre och Vorlauf på höger sida. Ledrörligheten i höger fot var 8 i pronation och vänster 18. Smärtskattning enligt VAS var 4. Behandlingen skedde enligt redovisad metod i subtalarleden och tibia-fibula distalt. Hemövningarna var pronation, fotbelastning med knäböjningar och gångträning. Efter behandlingen var smärtskattning enligt VAS 1. Vid uppföljning i v.25 hade patienten mera ont. Smärtskattning enligt VAS var 6. Hon hade belastat sitt bäcken p.g.a.att hon burit på ett öronsjukt barn. Bäckenstatus var som förra gången. Denna gång undersöktes även rörligheten i cuboideum som var inskränkt. Mobilisering skedde som förra gången samt av cuboideum. Tillägg på hemövning var rörlighetsträning för foten. Efter behandling skattade patient bäckensmärtan enligt VAS till 1. Uppföljning skedde även i v. 29. VAS skattades till 1. Patient hade tränat mycket på fothållningen och mindre på rörligheten. Hon tyckte hon blivit medveten om fotbelastningen. Vid undersökningen denna gång var bäckenet rakt. Foten mobiliserades då rörligheten fattades lite i ytterlägena. Tre månader efter förlossningen var bäckenet rakt och patient skattade bäckensmärtan enligt VAS till 0. Däremot var ländryggssmärtorna nu mer påtagliga. Vid undersökningen var bäckenet rakt. SIPS, SIAS, cristakanter stod i nivå och ingen Vorlauf förekom. Däremot var vänster SIL lite stum, L5 något höger posterior och Th 12 vänster posterior. Behandlingen bestod av mobilisering av ovanstående låsningar samt hemövningar. Vid kontroll av höger fot var den lite stelare i cuboideum, subtalarled och tibia-fibula distalt varför de åter mobiliserades. Det framkom att patient efter förlossning ej tränat foten. Övningarna repeterades och information gavs om fortsatt fotträning. Behandlingen avslutades. 6

Resultat Litteraturstudien Sammanlagt har 11 publicerade artiklar använts i projektet från åren 1981-2001. Tabell 1. (se bilaga) Vid sökningen framkom många artiklar om bäckensmärta hos gravida men ingen som beskrev ett samband mellan fotställning och bäcken. Däremot är detta beskrivet hos idrottsutövare (11) där orsaken till bäckenledssmärta bedömdes bero på muskel- eller skelettskada i en annan del av den kinetiska kedjan som kan bli överansträngd under sport. Många idrottsutövare kan tidigare ha skadat vristen, foten, knät, höften eller ryggen innan bäckensmärtorna debuterade. Behandling som föreslogs var mobilisering. Cibulka (12) beskrev en 35-årig man med återkommande ländryggsproblem och sacroiliacaledsdysfunktion. Samband beskrevs mellan fotpronation, utåtroterad höft, rygg- och bäckensmärta och patienten behandlades med hålfotsinlägg. En artikel som berör subtalarleden (17) har tagits med då denna tydligt visar hur viktig subtalarleden är vid belastning av undre extremiteten i viktbärande positioner. Så lite som 1-2mm lateral eller medial rörelse i subtalarleden kan påverka hela den nedre extremitetens position och kroppens massa och rörelse ovanför fotleden har stor effekt på fotens funktion vid gång. En cross-sectional studie av bäckensmärta under graviditet visade att smärtan är associerad till en asymmetrisk rörlighet i sacroiliacalederna (15). Däremot hade kvinnor med svår bäckensmärta samma rörlighet i sacroiliacalederna som kvinnor med liten eller ingen smärta alls. Hos patienter med kronisk ryggsmärta har visats ett samband mellan asymmetrisk pronation av foten och en statisk bäckentippning framåt vilket gav upphov till en benlängdsskillnad (18). Pronationen i foten bedömdes främst vara av betydelse för funktionen i bäckenet. Manipuleringsbehandling gjordes oklart av vilken eller vilka leder. Fallstudien Fotmobilisering av två gravida med bäckensmärta och inskränkt fotrörlighet resulterade i att SIPS, SIAS stod horisontellt liksom bäckenkammen och ingen Vorlauf fanns. De gravida kände en minskad smärta som mättes enligt VAS skalan. Den sjönk från 7 respektive 4 ner till 0 efter två respektive tre behandlingar. Vid uppföljning tre månader efter förlossning låg smärtskattnigen kvar på 0. (Figur 1, 2.) 7

10 9 Före behandling Efter behandling 8 7 Besök VAS-skalan 6 5 4 3 2 1 0 Besök Mätning v27 Mätning v30 Mätning 2 v före förlossning Figur 1. Fall 1, patientens andra graviditet. Mätning 2 v efter förlossning Besök Mätning 3mån efter förlossning 10 9 8 Före behandling Efter behandling 7 VAS-skalan 6 5 4 Besök Besök 3 2 1 0 Besök Mätning v23 Mätning v25 Mätning v29 Mätning 2 v före förlossning Figur 2. Fall 2, patientens andra graviditet. Mätning 2 v efter förlossning Mätning 3 v efter förlossning Besök Mätning 3mån efter förlossning 8

Diskussion Av litteraturen framgår att det kan finnas en association mellan nedsatt rörlighet i foten och bäcken- och ryggsmärta. Flera artiklar visar på ett samband mellan pronation i foten, framåtroterat bäcken och ryggsmärta. Vid motsatsen till detta d.v.s. supination i foten borde samma fenomen uppstå i sacroiliacaleden men tvärtom d.v.s. ett bakåtroterat bäcken. Eftersom bäckenleden och foten ingår i den kinetiska kedjan och en asymmetrisk pronation i foten ger en bäckentippning finns förutsättning för asymmetrisk bäckensmärta. Stämmer den asymmetriska pronationen i foten överens med den asymmetriska bäckensmärtan? Orsaken till asymmetrisk rörlighet i bäckenlederna under graviditeten är ej beskriven. Kan fotens ställning ha betydelse? En felställning skulle kunna fortplanta sig proximalt och ge ett snett bäcken med påföljande smärtor. Kan 1-2 mm förskjutning i subtalarleden vara orsaken till den asymmetriska bäckensmärtan? Några vetenskapliga belägg i litteraturstudien för att fotmobilisering av nedsatt rörlighet kan påverka bäckensmärta har inte framkommit men det finns visst vetenskapligt belägg för ett samband mellan bäckensmärta och nedsatt rörlighet i fötterna. De två fallbeskrivningarna visar att fotmobiliseringen lindrar bäckensmärta hos gravida. Bägge patienterna uppfattade fotmobiliseringen positiv då behandlingen ej skedde i det smärtande området. Hemövningarna var viktiga för att få ett bestående resultat. Betoningen låg på rätt belastning i stående och rätt symmetrisk fotavveckling vid gång. En ytterligare hållpunkt var att känna att bäckenet var rakt i sittande d.v.s. känna om sittbenen kändes lika. När de gravida ej följde instruktionerna drog bäckenet snett igen som i Fall 2. Beroende på hur länge den inskränkta rörligheten i foten har bestått kan antal behandlingar variera. Ju längre tillbaka i tiden skadan uppstod desto stelare fot och förmodligen fler behandlingar. I Fall 2 konstaterades en stummare vänster sacroiliacaled 3 månader efter förlossning som möjligen kan bero på att skadan i foten inträffade i 14-15 års ålder. Därför var det viktigt med SIL-mobiliseringen och behandling av ländryggsproblemen som var mer markanta efter förlossningen. Fall 1 hade Vorlauf på vänster sida och Fall 2 på höger sida. Ovanstående behandlingar resulterade i att bäckenen blev raka och ingen Vorlauf förekom. Mobilisering av foten är en behandlingsmetod som snabbt verkar ge smärtlindring. Många gravida tillfrisknar dock spontant från sina bäckenledsmärtor efter förlossningen. Frågan är om fotmobilisering skulle kunna ge en snabbare effekt än konventionell behandling och med mer bestående resultat. 9

Det krävs en klinisk studie med kontrollgrupp som får placebobehandling av foten för att se om manipulationen av foten ger bättre smärtlindring än konventionell behandling. Flera sjukgymnaster behöver också testa metoden för att den skall kunna utvärderas adekvat. Metoden borde även gå att testa på icke gravida med bäckenledssmärtor. Slutsats Fotens ställning påverkar bäckenets genom den kinetiska kedjan. Litteraturstudierna visar på ett samband fotställning bäckensmärta. Bäckenlederna är länkar i den kinetiska kedjan liksom subtalarleden och pronation i foten är en viktig funktion för bäckenställningen. Bäckenledssmärtan är kopplad till en asymmetrisk rörlighet i sacrioliacalederna och asymmetrisk fotpronation som ger en roterad bäckenhalva. Om rörligheten i subtalarleden är inskränkt kan fotmobilisering vara en verksam behandling av bäckensmärta. 10

Referenser 1. Nilsson-Wikmar Lena. Back pain post partum. Clinical and experimental studies. Stockholm 2003. 2. Whitman Julie M. Pregnancy, Low Back Pain, and Manual Physical Therapy Interventions. Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy. 2002;32 (7):314-317. 3. Kron Lars. Muskel-Energi-Teknik. Undersökning-Behandlingskompendium. Alvesta;1989. 4. Fälldin Kristin. Erfarenheter av akupunktur på gravida kvinnor med rygg- och bäckenbesvär. Teori Praktik. En rapport från FoU-enheten inom LSR, 1999;4:18-19. 5. Pauhlsson M-L.P. Johansson E. Sjukgymnastiskt omhändertagande av gravida kvinnor med rygg/bäckenbesvär. Nordisk Fysioterapi 2003;7(4):39-43. 6. Hartman Laurie. Handbook of Osteopathic Technique. London; 1997. 7. Mulligan Brian R. Manual Therapy, Nags, Snags, MWMS etc. New Zealand; 1999. 8. Östgaard Hans Christian. Lumbal smärta och bäckensmärta. Läkartidningen. 1997;94(4):233-235. 9. Beekman S, Louis H, Rosich M, Coppola N. A Preliminary Study on Asymmertrical Forces at the Foot to Ground Interphase. Journal of the American Podiatric Medical Association 1985;75(7):349-354. 10. Botte Raymond R. An Interpretation of the Pronation Syndrome and Foot Types of Patients with Low Back Pain. Journal of the American Podiatric Association 1981;71(5):243-253. 11. Chen Yung C, Fredricson M, Smuck M. Sacroiliac Joint Pain Syndrome in Active Patients. The Physician and Sportsmedicine 2002;30(11). 12. Cibulka Michael T. Low Back Pain and Its Relation to the Hip and Foot. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1999;29(10):595-601. 13. Cibulka M, Sinacore D, Cromer G, Delitto A. Unilateral Hip Rotation Range of Motion Asymmetry in Patients With Sacroiliac Joint Regional Pain. Spine 1998;23(9):1009-1015. 14. Cummings G, Scholz J.P, Barnes K. The Effect of Imposed Leg Length Difference on Pelvic Bone Symmetry. Spine 1993;18(3):368-373. 15. Damen L, Buyruk M, Güler-Uysal F, Lotgering F, Snijders C, Stam H. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2001;80:1019-1024. 16. Gross Michael T. Lower Quarter Screening for Skeletal Malalignment-Suggestions for Orthotics and Shoewear. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1995;21(6):386-405. 11

17. Kirby Kevin A. Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Funktion. Journal of the American Podiatric Medical Association 2001; 91(9):465-487. 18. Rothbart Brian A, Estabrook Lew. Excessive Pronation: A Major Biomechanical Determinant in the Development of Chondromalacia and Pelvic Lists. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1988;11(5):373-379. 19. Subotnick Steven I. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1981;3:11-16. 12

Tabell 1. Litteraturstudien Författare Titel Land Årtal Urval Problem/Undersökning Behandling/Test Resultat Mer balancerad fotbelastning efter behandling Hälförhöjning, SILmobilisering, USA 1985 18/4 löpare Asymmetri nedre extremitet, fot, ländrygg, bäcken Beekman et al. A Preliminary Study on Asymmetrical Forces at the Foot to Ground Interphase Fotbelastning mätes med elapparatur före och efter behandling Ländrygg, bäcken, fot Samband fot bäcken USA 1981 25 patienter på sjukhus 13 kvinnor, 12 män Botte An Interpretation of the Pronation Syndrome and Foot Types of Patients with Low Back Pain Provokationstest för bakre bäckensmärta. USA 2002 Bäckenledssmärta Orsaken kan vara en avlägsen muskulär obalans eller ledskada i den kinetiska kedjan, benlängdsskillnad, bål och höft hyper- eller hypoflexibilitet, felaktiga sportspecifika mekanismer Chen et al. Sacroiliac joint pain Syndrome in Active Patients Stabiliseringsträning, mobilisering, bälte, korkkil, ortoser, A look behind the pain USA 1999 1 man Ländrygg, bäcken, höft, fot Höftträning, fotinlägg, Smärtfri, rakt bäcken Cibulka Low Back Pain and Its Relation to the Hip and Foot Samband bäckenledssmärtaasymmetrisk höftledsrotation speciellt vid bakåtroterad bäckenhalva Mätning av höftledsrotationen Ländryggsmärta, bäckenledssmärta USA 1998 50 män, 44 kvinnor Rotationsmönster höft Cibulka et al. Unilateral Hip Rotation Range of motion Asymmetry in Patients With Sacroiliac Joint Regional Pain Benlängdsskillnad orsakar snett bäcken Elektronisk mätning av bilaterala punkter: bäcken, höft, knä, fot under rörelse USA 1993 10 kvinnor Samband benlängdsskillnadbäckenrotation Cummings et al. The Effect of Imposed Leg Length Difference on Pelvic Bone Symmetry Bilaga

Författare Titel Land Årtal Urval Problem/Undersökning Behandling/Test Resultat Damen et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmertic laxity of the sacroiliac joints Nederländerna 2001 163 gravida Mätning av laxitet i bäckenlederna Dopplermätning Bäckensmärta under graviditet är relaterad till asymmetrisk laxitet i bäckenlederna Gross Lower Quarter Screening for Skeletal Malalaignment- Suggestions for Orthotics and Shoewear USA 1995 Skelett-muskelproblem i nedre extremiteten Fot, knä, benlängd, bäcken undersökning, skor Samband skelettställningstress-obalansvävnad Betydelsen av fotbelastning Kirby Subtalar Joint Axis Location and Rotational Equilibrium Theory of Foot Funktion USA 2001 Subtalarledens funktion. Ny teori om biomekaniken i foten och nedre extremiteten.i viktbärande position. 1-2 mm förändringar i subtalarleden kan leda till onormal fotfunktion och patologi i foten eller nedre extremiteten Rothbart et al, Excessive Pronation: A Major Biomechanical Determinant in the Development of Chondromalacia and Pelvic Lists USA 1988 97 patienter Ländrygg, bäcken benlängdsskillnad, fot Inlägg, chiropraktik manipulering 78 av 81 var nästan till helt smärtfria efter 6 mån Subotnick Limb Length Discrepancies of the Lower Extremity (The Short Leg Syndrome) USA 1981 4000 atleter och longdistanslöpare Kartläggning på 6 år Benlängdsskillnad, överpronation, bäckenobalans Inlägg, skoförhöjning, ortoser

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98