Patientsäkerhetsberättelse Region Halland 2012. Datum: 2013-02-15

Patientsäkerhetsberättelse Region Halland 2012 Datum: 2013-02-15

Inledning Detta dokument utgör Region Hallands patientsäkerhetsberättelse 2012 som redovisar åtgärder och resultat under 2012. Samtliga förvaltningars egna patientsäkerhetsberättelser finns som bilagor till detta dokument. Där framgår också vilka medarbetare som ansvarat för sammanställningen och som kan kontaktas för ytterligare information. Syftet med sammanställningen är givetvis att i första hand åskådliggöra hur vi i Halland arbetar med patientsäkerhet och kvalitetsutveckling men också att bidra till att goda idéer och uppslag sprids internt och att vi utvecklar våra nätverk mellan verksamhetsområden och förvaltningar för att med gemensamma insatser se till att halländsk sjukvård ligger i frontlinjen och bidrar till den bästa livsplatsen. Några centrala aspekter i kvalitetsarbete under 2012 kan lyftas fram, nämligen: Fortsatt utveckling av de organisatoriska förutsättningarna för att bättre klara de ökande kraven på ett systematiskt förbättringsarbete Utveckling av processerna kring avvikelsehanteringen och Platina De gemensamma regionala uppdragen kring målen inom den nationella patientsäkerhetssatsningen, inte minst gällande ökad följsamhet till gällande vårdhygienrutiner Insatser för en förbättrad patientsäkerhetskultur, bl.a. genom s.k. patientsäkerhetsronder som genomförts både i när- och specialistvården Utveckling av utbildningsprogram för bl.a. patient- och informationssäkerhet (s.k. kompetenskort i Tilda) Halmstad 2013-02-15 Göran Magyar Samordnande regional chefläkare Chefläkare Hallands sjukhus Region Halland 2

Index Närsjukvården Halland Psykiatri Halland Ambulanssjukvården Halland Hallands sjukhus Verksamhetsområde 1 Verksamhetsområde 2 Verksamhetsområde 3 Verksamhetsområde 4 Verksamhetsområde 5 Verksamhetsområde 6 Styrkort kvalitet 2012 3

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Närsjukvården Region Halland

2(15) Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Övergripande mål och strategier... 4 2.1 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 2.2 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 2.3 Återförng till verksamheten... 4 3 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 3.1 Övergripande... 5 3.2 Vårdcentralen Halland... 7 3.3 Folktandvården Halland... 9 4 Uppföljning genom egenkontroll... 11 4.1 Klagomål och synpunker samt hantering av dessa... 11 4.2 Vårdcentralen Halland... 11 4.3 Folktandvården Halland... 13 5 Övergripande mål och strategier inför kommande år... 14 5.1 Slutsats... 14 5.2 Förbättringsarbete... 14 5.3 Kvalitetsvariabler... 14 5.4 Händelseanalyser... 14 5.5 Anmälan av fel i vården... 15 5.6 Tillgänglighetsmätning uppföljning... 15

3(15) 1 Sammanfattning Under 2012 har ett system för kontinuerlig uppföljning av kvalitetsparametrar på vårdcentralsnivå implementerats i Närsjukvården som ett instrument för uppföljning av kvaliteten i det medicinska arbetet - den avgörande viktigaste aspekten på god patientsäkerhet. Vid de patientsäkerhetsronder som genomförts på samtliga vårdcentraler har kvalitetsuppföljningen varit en väsentlig del i dialogen kring den goda patientsäkerheten. Kvalitets- och säkerhetsbrister har kunnat identifieras i en nära dialog med medarbetare på samtliga vårdcentraler. Medarbetarnas engagemang i kvalitets- och säkerhetsfrågor har utvecklats mycket påtagligt. Ledningssystemet utgör ett nav i patientsäkerhetsarbetet, både genom de dokuemntationsrutiner som finns, genom återkoppling via Ledningens Genomgång och också genom interna och externa revisioner. Avvikelsrapporteringen har ökat kraftigt inom båder Folktandvården och Vårdcentralen. Rutiner har tagits fram för hanntering av flödet. Nya riktlinjer har utarbetats för barn- och undomstandvården under 2012 som ett led i omställningen till en ny ersättningemodell för barntandvården. Riktlinjerna skapar förutsättningar för ett likartat och evidensbaserat omhändertagande över hela länet. Vidare har Folktandvården arbetat med ett införande av basala hygienrutiner vid samtliga kliniker. Arbetet har innefattat utbildning för all personal, arbete med hygiennätverk, besök på samtliga kliniker av hygientandsköterska, framtagande av informatiosnmaterial för nyanställda samt inledande observatörsutbildning på pilotkliniker.

4(15) 2 Övergripande mål och strategier 2.1 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet inom Nårsjukvården drivs för Vårdcentralen Halland av chefläkare. För Folktandvården finns cheftandläkare för motsvarande arbetsuppgifter.i frågor som berör både hälso- och sjukvård och tandvård sker samverkan runt patientsäkerhetsfrågorna. 2.2 Struktur för uppföljning/utvärdering Närsjukvården har under 2012 följt kvalitetsarbete ur patientsäkerhetsperspektiv via vårt uppföljningssystem som är transparent för alla verksamheter. Dessutom har patientsäkerhetsronder genomförs på samtliga vårdcentraler där det medicinska kvalitetsarbetet varit i fokus. 2.3 Återförng till verksamheten Återföring till verksamheten sker genom Ledningssystemet Aktuella rutiner Statsys, där våra kvalitetsvariabler redovisas Resultat från interna och externa revisioner återförs till verksamheterna Återkoppling sker också vid Ledningens genomgång 2 ggr/år

5(15) 3 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Framtagande av gemensam struktur för läkemedelshanteringen på vårdcentralerna Uppstart av process, processbeskrivning och vårdprogram Diabetes Mellitus i NSVH Ytterligare utveckla strukturen för avvikelsrapporteringen kategorisering sammanställning återföring 3.1 Övergripande 3.1.1 Kvalitetsregister Samtliga vårdcentraler har under 2012 anslutit sig till kvalitetsregisteret Svenska demensregistret. Det finns en gemensam fastställd modell, Annas led, som anger hur arbetet och samverkan kring demensvården ska fungera. För Närsjukvårdens del har detta resulterat i att varje vårdcentral har utsettdemenssamordnare. Vidare har ett nätverk som ska stödja införandet av modellen, bildats. En del i patientsäkerhetsarbetet är behandlingen av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PUL). För detta arbete har Driftnämnden närsjukvård utsett ett personuppgiftsombud (PUO). Under året har PUO identifierat personregister, som tidigare saknat anmälan, gjort nya anmälningar, uppdaterat anmälningar utifrån nya ändamål och kontinuerligt fört förteckning över närsjukvårdens personregister. Information om personuppgiftslagen har gjorts vid flera arbetsplatsbesök. ledningsgruppens möte och för verksamhetschefer inom tandvården. Information till registrerade har tagits fram samt förslag till rutiner. Blanketten för anmälan om behandling av personuppgifter har uppdaterats. PUO tar vid behov kontakt med Datainspektionen för samråd kring speciella frågor. 3.1.2 Ledningssystemet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs kontinuerligt integrerat i verksamheten inom Närsjukvården. Ledningssystemet syftar bl a till att uppfylla de krav som ställs i Hälso- och sjukvårdslagen, Patientdatalagen, Personuppgiftslagen, Socialstyrelsens författning om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i Hälso- och sjukvården. Närsjukvådens verksamheter har certifierats mot internationella standarder inom Kvalitet (ISO 9001:2008), Informationssäkerhet (ISO 27001:2006), Miljö (ISO 14001:2004) och Arbetsmiljö (OHSAS 18001:2007, AFS 2001:1).

6(15) Genomgång och uppdatering av rutiner och beskrivningar har genomförts under året. Ett antal nya rutiner har tillkommit. De rutiner som kan vara förvaltningseller regiongemensamma har omarbetats för kunna tillämpas inom respektive förvaltning.ledningssystemet finns tillgängligt för alla medarbetare på region Hallands intranät. Inläggning av ledningssytemet på region Hallands nya intranät har påbörjats. 3.1.3 Avvikelsehanteringen Rapporteringsblankett för att rapportera till avvikelsehanteringssystemet Platina finns tillgängligt för alla medarbetare på Region Halland intranät. Under året har förbättringar skett genom ett strukturerat arbetssätt med bl. a standardbearbetning vid karegorisering av avvikelser, analys och spridning av resultat. Förbättringsåtgärder och rutiner har tillkommit utifrån detta arbete. Respektive verksamhets avvikelser kommuniceras via APT och på områdesråd för delaktighet och eventuella åtgärder. I förebyggande syfte genomförs riskanalyser, vilka kan initieras på alla ledningsnivåer Under 2012 har 2164 avvikelser rapporterats in. Antalet inrapporterade avvikelser skiljer sig mellan vårdcentralerna. Flest avvikelser hamnar i kategorin patient, 801 st. och i denna kategori handlar det främst om vårdadministration, behandling/omvårdnad, dokumentation, information/kommunikation, läkemedelshantering och provtagning/provhantering. En mindre mängd avvikelser hamnar i kategorin ej kategoriserade, ca 11%. Inom Folktandvården har antalet rapporterade avvikelser tredubblats, från 325 2011 till 997 under 2012. Målet har varit 700 avvikelser (två per anställd). Resultatet varierar dock kraftigt mellan klinikerna och framför allt kan en variation ses i vad man väljer att rapportera allvarlighetsgraden varierar alltså i de avvikelser som rapporteras. 3.1.4 Genomförda riskanalyser Organisationförändring av Hälsa och Rehab Norr Förändring av sekreterarfunktionen på Kvälls/helgmottagningen i Halmstad Snabbspåret på VC Laholm Inför införande av LEAN i Vårdcentralen Halland Inför förändring av BVC på distriktssköterskemottagningen Kärleken/Vc Hertig Kunut Ombyggnad på VC Tvååker för bättre logistik 3.1.5 Patientsäkerhetskultur Mätning av patientsäkerhetskulturen ingår som en del i den nationella patientsäkerhetssatsningen. Under två veckor i maj 2011 genomfördes mätning av patientsäkerhetskulturen inärsjukvården Halland. Syftet med mätningen var att kartlägga styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och att på så sätt tydliggöra förbättringsområden. Resultatet visade att mycket fungerar bra och att det finns

7(15) en kultur som främjar säkerhetsmedvetandet. Utifrån resultatet har en handlingsplan upprättats. En av de planerade åtgärderna innebar att under hösten 2012 genomföra patientsäkerhetsronder vid samtliga vårdcentraler. Dessa har genomförts. Vidare ska avvikelserapporteringen förbättras och här pågår ett arbete som ska utmynna i en enklare rapportering av avvikelser. 3.1.6 Hygienriktlinjer Observationer som mäter följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler har genomförts på samtliga vårdcentraler vis sex tillfällen under 2012. Även delar av Folktandvården deltar sedan i höstas i mätningarna. Resultatet av följsamheten till basala hygienrutiner är ca 70 % och följsamheten till klädregler ca 85%. Arbetet med hygienriktlinjer kommer att intesifieras under 2013. Arbetet med implementering av de nya hygienriktlinjerna för tandvården har fortgått under året med hjälp av den hygientandsköterska som har anställts. All tandvårdspersonal har utbildats i samband med klinikbesök av hygientandsköterska och checklistor har tagits fram för sterilarbetet. En informationsbroschyr om basala hygienriktlinjer inom tandvården har tagits fram och skall användas som en del i Folktandvårdens introduktionsmaterial till nyanställd personal. 3.1.7 Översikt av antibiotikaförskrivning Vårdcentralerna och samtliga förskrivande läkare engageras i antibiotikaförskrivningen genom regelbundna besök av informationsläkare från den regionala STRAMA-gruppen. Vid dessa besök sker uppföljning av förskrivningsmönster och utvecklingen av förskrivningen av antibiotika vid enheten. Samtidigt ges tillfälle till diskussioner kring indikationer för behandling, preparatval och andra faktorer kopplade till ändamålsenlig förskrivning. Under 2012 har en tydlig minskning av antibiotikaförskrivningen skett i Närsjukvården. 2011-2012 är minskningen 3,9%. 3.2 Vårdcentralen Halland 3.2.1 Vårdprocesser Ett arbete med att beskriva vårdprocesserna har påbörjats. Chefläkargruppen ansvarar för arbetet, som kommer att pågå i projektform under stor del av det kommande året. Införandet av diabetesprocessen ska medverka till att uppnå en jämlik vård och bättre hälsa för diabetiker. Genom processen ska vården av diabetiker kvalitetssäkras och därigenom garanteras att vården som erbjuds är av lika god kvalitet oberoende av vid vilken av Närsjukvården Hallands enheter patienten får sin vård. Effekterna av att följa en övergripande process beräknas ge en bättre hälsoekonomi med ett effektivare användande av de resurser som finns i form av specialutbildade medarbetare för diabetesvård inom primärvård.

8(15) Framtagandet av diabetesprocessen kommer att ligga till grund för vårdriktlinjer inom förvaltningen. Även processen kring dropin-mottagning är föremål för en studie i syfte att identifiera den mest effektiva vägen genom vårdcentralen, för den enskilda patienten. Detta arbete utförs av vårdcentralcheferna inom Vårdcentralen Halland. 3.2.2 Patientsäkerhetsronder Under hösten 2012 genomfördes patientsäkerhetsronder på samtliga vårdcentraler i Närsjukvården Halland. Syftet med patientsäkerhetsronderna är att säkra och förbättra patientsäkerheten och förbättra kvaliteten på vården. Den viktigaste aspekten av en god patientsäkerhet att identifiera säkerhetsbrister och identifiera förbättringsområden. Målet med patientsäkerhetsronderna är att: tydliggöra kvaliteten i vården som en väsentlig del av en god patientsäkerhet identifiera säkerhetsbrister skapa en dialog mellan ledning och verksamhet kring patientsäkerhet skapa ett mer engagerat ledarskap stödja en god patientsäkerhetskultur Genom patientsäkerhetsronderna har man inom förvaltningen uppnått en samsyn kring det faktum att god kvalitet i det kliniska arbetet är den viktigaste aspekten av god patientsäkerhet. Principen och det praktiska genomförandet av mätning och uppföljning av kvalitetsparametrar för alla vårdcentralerna har etablerats och därmed har viktiga steg tagits mot en ytterligare förbättrad patientsäkerhetskultur. Patientsäkerhetsronder har genomförts på samtliga vårdcentraler 3.2.3 Framtagande av kvalitetsparametrar Vårdcentralen Halland har utökat 12 kvalitetsindikatorer till 24. Indikatorerna följer diabetesvård, diagnosregistrering, läkemedelsanvändning, väntetid i TeleQ, influensavaccination, journalarbete, hygien samt patientens upplevelse av vården. I 9 av de 24 kvalitetsparametrarna kan förvaltningen jämföra de egna resultaten nationellt. Närsjukvården Halland visar här ett bra resultat. Rapporteringsgraden i Nationella Diabetesregistret (NDR) för Närsjukvården Halland uppnår 84 % (nationellt 72 %). Detta kan jämföras med hela Vårdval Halland som redovisar ett resultat där rapporteringsgraden är 46 % för 2011. Vårdcentralen Halland når utöver detta målen för övriga parametrar som mäter diabetesvården vilka är HbA1c, blodtryck och LDL-kolesterol. Andelen patienter som diagnosregistreras (ska ej förväxlas med diagnossätts) är i december 83% och därmed fortfarande inte tillräcklig. Endast 7 vårdcentraler får godkänt, d.v.s. > 90 % av alla patienter är diagnosregistrerade i VAS i juli. Kvaliteten då det gäller förskrivning av läkemedel är god. 96 % av

9(15) vårdenheterna visar följsamhet mot de läkemedelskvoter som följs upp av Vårdval Halland. 3.2.4 Följsamhet till läkemedelsrekommendationerna De parametrar som följs upp i vårdvalsuppföljningen har vi också valt att lägga i Stratsys för att vårdcentralerna lättare ska kunna följa sina resultat. Det finns intresse, kunskap och ett stort engagemang att försöka nå målen. 3.2.5 Anmälningsärenden Ärende till patientnämnden för vårdvalet Antalet ärenden hos patientnämnden minskade kraftigt under 2011, under 2012 har en liten ökning av skett. 62 ärenden under jan-sept. 2011 70 ärenden januari-sept. 2012 Anmälningarna som rör bemötande handlar ofta om att man upplever sig som nonchalant behandlad. Färre klagomål som rör tillgängligheten. Under vård och behandling är patienterna ofta missnöjda med bland annat att diagnos inte är rätt, provsvar har missats, undersökningen är inte korrekt genomförd 3.2.6 Kompetenssäkring Deltagande i Nationella patientsäkerhetskonferensen Deltagande i regionala Läkemedelskommittens utbildningar Deltagande i nationella kvalitetsregisterdagar Utbildning i processanalys och processbeskrivning 3.3 Folktandvården Halland 3.3.1 Nya riktlinjer inom barn- och ungdomstandvården Beslut togs under våren 2012 om en förändrad barnersättningsmodell fr.o.m. 2013. En starkare styrning kommer att ske av barnersättningen till områden med en större socioekonomisk belastning och en sämre tandhälsa. Som en förberedelse till införandet av denna modell har nya vårdriktlinjer för omhändertagande inom barn- och ungdomstandvården utarbetats. I vårdriktlinjerna finns tydliga anvisningar för riskbedömning, förebyggande vård, kallelseintervall och vårdgivarkategori. All diagnostik styrs till legitimerad personal. Implementering har påbörjats på klinikerna. 3.3.2 Anmälningsärenden Ärenden till patientnämnden för Folktandvården Antalet ärenden hos patientnämnden som berör Folktandvården är

10(15) väldigt få, under 2012 har 8 ärenden rapporterats jämfört med 2011 då 12 ärenden hanterades. Tidigare år har de flesta klagomålen rört ekonomiska frågor men dessa har minskat. Hälften av Folktandvårdens ärenden (4 st) rör fyllningar som lossat 3.3.3 Kompetenssäkring Som en del i Folktandvårdens tvååriga efterutbildningspaket genomgår sju tandsköterskor en tvåårig utbildning till tandhygienist via en upphandlad uppdragsutbildning. Stora pensionsavgångar väntar och de nya tandhygienisterna kommer att täcka en liten del av det förväntade behovet. I efterutbildningspaketet har också ingått utbildningssatsningar för all personal inom Folktandvården, bl.a. gällande kariesbehandling och akut omhändertagande.

11(15) 4 Uppföljning genom egenkontroll 4.1 Klagomål och synpunker samt hantering av dessa De klagomål som kommer till NSVH via patientnämnden hanteras av respektive enhet enligt fastställda rutiner i ledningssystemet. 4.2 Vårdcentralen Halland 4.2.1 Patientupplevd kvalitet Mått Utfall Patientupplevd kvalitet - bemötande 0% Patientupplevd kvalitet - delaktighet Patientupplevd kvalitet - information 0PUK 0PUK Patientupplevd kvalitet - bemötande Nationella Patientenkäten genomfördes ej som planerat i Region Halland 2013, därav inget resultat. Patientupplevd kvalitet - delaktighet Nationella Patientenkäten genomfördes ej som planerat i Region Halland 2013, därav inget resultat. Patientupplevd kvalitet - information Nationella Patientenkäten genomfördes ej som planerat i Region Halland 2013, därav inget resultat. 4.2.2 Dokumentation Mått Utfall Utskiftstid journal Utskiftstid journal 4.2.3 Patientsäkerhet Mått Väntetid i Tele-Q Utfall 62,31min Totala tillgängligheten i TeleQ 93% Följsamhet till basala hygienrutiner 23

12(15) Väntetid i Tele-Q Totala tillgängligheten i TeleQ Följsamhet till basala hygienrutiner 4.2.4 Kvalitetsregister Mått Måluppfyllelse för blodsockervärde vid diabetes primärvård Måluppfyllelse för blodtryck vid diabetes primärvård Utfall 54 % 23% Måluppfyllelse för LDL-kolesterol primärvård 47% Antikoagulationsbehandling med Waran 77,7% Måluppfyllelse för blodsockervärde vid diabetes primärvård Måluppfyllelse för blodtryck vid diabetes primärvård Måluppfyllelse för LDL-kolesterol primärvård Antikoagulationsbehandling med Waran 4.2.5 Läkemedel Mått Utfall Följsamhet till läkemedelskvoter 94% Antal Ab recept per 1000 listade 135st Antal recept antibiotika/månad/ve 2 879 Andelen personer 65 år listade vid vårdenheten, som vaccinerats mot influensa. Följsamhet till läkemedelskvoter De flesta verksamheter har en god följsamhet till läkemedelskvoterna under 2013. Det är ett fåtal enheter som fått avdrag och vid de tillfällen har det gällt Antal Ab recept per 1000 listade Antal recept antibiotika/månad/ve Andelen personer 65 år listade vid vårdenheten, som vaccinerats mot influensa. 4.2.6 Vårdval Halland Mått Utfall

13(15) Mått Utfall Utskiftstid journal Utskiftstid journal 4.3 Folktandvården Halland

14(15) 5 Övergripande mål och strategier inför kommande år 5.1 Slutsats God och säker vård med god tillgänglighet är det övergripande målet för Närsjukvårdens verksamhet. Genom implementering av uppföljning av kvalitetsparametrar har viktiga steg tagits för att synliggöra kvalitet i det medicinska arbetet, med det övergripande målet att uppnå ytterligare förbättrad patientsäkerhet. Medarbetarnas insikt och engagemang i säkerhets- och kvalitetsarbete är en faktor som på ett avgörande sätt kan föra utvecklingen framåt, och där upplever vi att viktiga steg har tagits, bland annat genom satsningen på patientsäkerhetsronder. 5.2 Förbättringsarbete De nya riktlinjer för barn- och ungdomstandvården som införts vid årsskiftet skapar ett tydlgit regelverk för omhändertagandet. Uppföljningsrutiner har tagits fram för bl.a. andel patieniter som riskgrupepras och profylaxåtgärder kopplade till de olika riskgrupperna. Arbetet med förankringen av basala hygienrutiner och klädregler kommer att fortsätta under året. Representanter på samtliga enheter har genomgått observatörsutbildning och fr.o.m. årsskiftet kommer alla foltandvårdskliniker att delta i planerade observationer sex gånger om året. Patientsäkerhetskulturmätningen 2011 visade att bland annat rapportering av händelser var ett område där vi behöver förbättra oss. Ubder året har ett arbete för att ta fram "lathundar" påbörjats och testats med gott resultat. Lathundarna ska fungera som hjälp vid kategorisering vid avvikelserapportering.arbetet med detta fortsätter 2013 Framtagande av gemensam struktur för läkemedelshanteringen på vårdcentralerna kommer kommer att ske under året. Detta är ett resultat av patientsäkerhetsronderna Uppstart av process, processbeskrivning och vårdprogram Diabetes Mellitus i NSVH startar i januari 2013 5.3 Kvalitetsvariabler Ytterligare kvalitetsvariabler kommer att tas fram och följas i Statsys vårt uppföljningssystem. 5.4 Händelseanalyser Under 2012 har antalet avvikelser ökat och detta genererar underlag för fler händelseanalyser. Arbetet fortsätter under 2013

15(15) 5.5 Anmälan av fel i vården Samtliga anmälningar riktade mot vårdenheter diarieförs och granskas av chefläkare ur patientsäkerhetssynpunkt. 5.6 Tillgänglighetsmätning uppföljning Tillgänglighetsmätning görs idag manuellt på varje vårdcentral. Från och med våren 2013 räknar vi med att framtagen rapport som grundar sig på registreringar i VAS ska ligga till grund för rapporteringen till SKL Denna rapportering ligger sedan till grund för den nationella redovisningen av tillgänglighet.

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-19 Åke Edman Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Sex patientsäkerhetsombud är tillsatta. Reviderade riktlinjer för suicidprevention implementeras (fortlöpande). Avvikelsehanteringen är ytterligare strukturerad så att informativ statistik kan framtas. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Nationella patientenkäten. Patientsäkerhetskulturmätning, inklusive handlingsplan och aktivitetsplan. Riktlinjer för klagomålshantering. Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats Fortlöpande betoning av vikten att rapportera avvikelser. Samordnad vårdplan över förvaltningsgränser. Handläggningsöverenskommelsen mellan Psykiatri och Närsjukvård är reviderad. Handläggningsöverenskommelse mellan Psykiatri och Ambulanssjukvård/Hallands Sjukhus är under revidering. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Avvikelser rapporteras inom ramen för verksamhetens avvikelsehantering och dokumenteras i systemet Platina. Fortlöpande uppmaning till personal att rapportera avvikelser. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats Stor vikt läggs alltid på att inhämta patientens och närståendes yttranden och synpunkter. 3

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbete inom Psykiatrin Halland Bakgrund Ansvaret för att bedriva patientsäkerhetsarbete finns hos varje enskild medarbetare. Verksamhetscheferna ser till att möjlighet till patientsäkerhetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom verksamhetsområdet tillsammans med avdelningscheferna och chefsöverläkare. Förvaltningsledningen övervakar och följer det patientsäkerhetsarbete som bedrivs inom respektive verksamhet. Till stöd för patientsäkerhetsarbetet finns en övergripande chefläkarfunktion. Chefläkarfunktionen samarbetar med övriga stabsfunktioner inom förvaltningen. Patientsäkerhetsarbete bedrivs såväl i linjen som i verksamhetens patientprocessarbete. I verksamheten finns verksamhetsutvecklare/objektspecialit som bidrar med kunskap, metoder och verktyg för patientsäkerhetsarbetet. Stödgrupper: Kvalitetsråd strategisk grupp i förhållande till avvikelser på verksamhetsområdesnivå. Ärenden, statistik m m. Föreslår förbättrings- och utvecklingsåtgärder, fokusområde till verksamhetens ledningsgrupp. Medlemmar2012: verksamhetschef, chefsöverläkare, två avdelningschefer, verksamhetscontroller. Objektspecialister i Platina kunskap om syftet med avvikelsehantering och de ingående delarna i systemet; avvikelserapportering, bearbetning och statistik. Uppdrag att administrera användare/grupper, initiera ändringar i organisationsträdet, medverka i kontinuerligt, systematiskt förbättringsarbete, ha kunskap om risk- och händelseanalys, utbilda och vägleda användare i systemet, ordna regelbundna träffar för användarna, ta emot/vidarebefordra användarnas frågor/synpunkter/klagomål och ingå i regiongemensamt nätverk för objektspecialister. Patientsäkerhetsgrupp har i uppdrag att arbeta förvaltningsövergripande med patientsäkerhetsfrågor och analyser, att på uppdrag av förvaltningschef, verksamhetschef eller chefläkare initiera och medverka i händelseanalyser, ansvara för att händelseanalysuppdrag görs 4

och återkopplas i Patientsäkerhetsgruppen och till uppdragsgivare, vara ett förvaltningsövergripande stöd i patientsäkerhetsfrågor, ta fram och redovisa underlag i ämnet till PLG, förvaltningsövergripande vara ett pedagogiskt stöd i informations och förbättringsarbete inom patientsäkerhetsområdet, förvaltningsövergripande svara för att informera och bistå vid implementering av nyheter och förbättringsarbeten inom området, sammanfatta patientsäkerhetsarbetet i en årlig patientsäkerhetsberättelse och kunna arbeta med forsknings- och förbättringsarbeten i ämnet patientsäkerhet. Medlemmar 2012: chefläkare, objektspecialister/platina, verksamhetsutvecklare inom hela förvaltningen. Stödfunktioner: Patientsäkerhetsombud som utgör ett stöd i det dagliga praktiska arbetet kring patientsäkerhetsfrågor och Bearbetare av avvikelser som är behjälplig avdelningscheferna. Metodkunniga i risk- och händelseanalys Verksamhetsutvecklare Chefläkare Linjeorganisation: Förvaltningschef Verksamhetschef Avdelningschef Patientsäkerhetsombud Patientsäkerhetsombudens roll: Uppmärksamma medarbetarna på patientsäkerhetsfrågor. Entusiasmera till ökat engagemang bland medarbetarna. Förtydliga systemfel när det gäller avvikelserapportering. Arbeta för att göra patienterna delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. 5

Struktur för uppföljning/utvärdering Avvikelser följs upp i kvalitetsråd och på ledningsnivå. Patientnämndens ärende registreras avvikelsehanteringssystemet och följs upp på ledningsoch nämndsnivå. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Fortsatt arbete i förvaltningens patientsäkerhetsgrupp. Fastställt organisationen för patientsäkerhetsarbetet, se ovan Implementerat och Strukturerad avvikelsehantering används inom flera områden för att säkra statistikutdrag. Tillsatt och introducerat sex Patientsäkerhetsombud i patientsäkerhetsarbete, dess syfte och funktion Påbörjat Patientsäkerhetsronder enligt Patient Safety Leadership WalkRounds Implementering av de reviderade riktlinjerna för sucidprevention Deltagit i Nationella mätningar som trycksår, basala hygienrutiner och VRI Deltagit i nationell Patientsäkerhetskulturmätning och tagit fram handlingsplan och aktivitetsplan Ingår i psykiatrins Kvalitetsregister där ett utvecklingsarbete pågår. 6

Uppföljning genom egenkontroll Nationella patientenkäten Patientsäkerhetskulturmätning inklusive handlingsplan och aktivitetsplan Riktlinjer för klagomålshantering Samverkan för att förebygga vårdskador Handläggningsöverenskommelsen mellan primärvård och psykiatri Halland har reviderats. Samordnad Individuell Plan (SIP) och Samordnad VårdPlan (SVP) används. Kontinuerligt upprättas och revideras överenskommelse med Hallands sjukhus, Ambulanssjukvård och Närsjukvård 7

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser rapporteras, inom ramen för verksamhetens avvikelsehantering och dokumenteras i systemet Platina Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Patientnämndsärenden läggs in som ärende i Platina och bearbetas som övriga ärenden. Då anmälarens medgivande finns tas kontakt med denne. Berörd enhet hanterar ärendena och dessa tas upp i verksamhetens ledningsgrupp samt i Psykiatrinämnen. Ärendet återkopplas till patientnämnd. Sammanställning och analys Gör statistikutdrag från Platina som handläggs inom verksamhetens patientorganisation och ledningsgrupp 8

Övergripande mål och strategier för kommande år Vuxenpsykiatrin Halland: En (1) organisation för patientsäkerhetsarbetet Omformera befintligt kvalitetsråd. Utse Patientsäkerhetsombud på varje enhet. Genomföra patientsäkerhetsronder på 50% av enheterna Utveckling/förbättringsarbete Bättre vård-mindre tvång Genomföra aktivitetsplanen Patientsäkerhetskulturmätningen Kvartalsvis utbildning i strukturerad suicidriskbedömning utifrån riktlinjer för suicidprevention Förvaltningens Patientsäkerhetsgrupp ska få ett nytt uppdrag Internkontrollplan 2013, Psykiatrin Halland säkra att all personal har en god och uppdaterad kunskap om syftet med patientsäkerhetsarbete och de olika delarna i den processen från skyldighet att avvikelserapporter till hur åtgärd och uppföljning görs i linje med de styrdokument som finns. Nationell Patientenkät (NPE) Handlingsplan utarbetas i förvaltningen utifrån vad som framkommit. Deltagare i framtagande av patientsäkerhetsberättelse: Gunilla Köhler, verksamhetscontroller, vuxenpsykiatrin Halland Annette Sjödin-Palmqvist, utredare, vuxenpsykiatrin Halland Åke Edman, t.f. chefläkare PSH 9

Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Avsnitt: 301 Utgåva: 1 2011-11-16 Ersätter:-- Patientsäkerhetsberättelse 2012 Förvaltning: Ambulanssjukvården Halland Verksamhetsområde/ motsvarande: Basenhet Ambulans och 1177 SVR Datum: 2013-01-15 1(9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Syfte: Enligt patientsäkerhetslagen 2010:659 ska varje vårdgivare skriva en patientsäkerhetsberättelse för kalenderåret. Denna ska visa hur övergripande mål för patientsäkerhet uppfyllts på verksamhetsnivå, vilka åtgärder och resultat som har genomförts och uppnåtts för att öka patientsäkerheten. Sammanfattning Ambulanssjukvården ser patientsäkerhetsarbetet med inriktning på God och säker vård som ett mycket viktigt och prioriterat arbete. Patientsäkerhetsarbetet leds av Ambulanssjukvårdens kvalitetsråd och bearbetar alla patientavvikelser, klagomål och synpunkter. Kvalitetsrådets arbete med avvikelser har ökat kvaliteten i statistikunderlag, analys, bearbetning och återföring till egen verksamhet, till andra verksamheter samt patienter och anhöriga. Genom kvalitetsrådet har olika förbättringsarbeten startat under året. Det finns en hög ambition hos medarbetare av att rapportera avvikelser i syfte att förbättra verksamheten. Antalet rapporterade avvikelser utgör ett stabilt och bra underlag för verksamten att bedriva patientsäkerhetsarbetet med inriktningen God och säker vård. Antalet rapporterade avvikelser ökade under 2012 jämfört med 2011 och orsaken till ökningen bedöms bero på ambitionen att förbättra verksamheten. Olika analyser, förbättrings, utvecklings och forskningsprojekt har startats och genomförts, dels i den egna verksamheten men även i samverkan med olika samverkanspartners. Ett omfattande förbättringsarbete som startade under 2011 med syfte att kvalitetsäkra och förbättra patientsäkerheten av Ambulanssjukvårdens uppdrag har fortsatt i ett uppföljningsarbete under 2012. Resultatet visar på kvalitetsförbättringar i medicinska bedömningar och dokumentation. Ambulanssjukvårdens kvalitetsråd har organisatoriskt och kvalitetsmässigt förstärkts med anställning av en chefläkarfunktion som specifikt kommer arbeta med patientsäkerhetsfrågor. Kontinuerliga repetitionsutbildningar i HLR för Ambulanssjukvården har sannolikt bidragit till att Region Halland tillhör de främsta i landet avseende överlevnad hos patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus 1177 SVR patientsäkerhetsarbete för 2012 presenteras i bilaga 1. 2 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS... 4 2. VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN... 4 3. VILKA RESULTAT SOM HAR UPPNÅTTS... 7 4. ÅTERFÖRING TILL VERKSAMHETEN... 7 5. SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE... 8 6. DELTAGARE I FRAMTAGANDE AV PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 8 7. BILAGOR... 8 3 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Ambulanssjukvårdens kvalitetsråd och avvikelsehantering Kvalitetsrådet leder patientsäkerhetsarbetet avseende ambulanssjukvård och sjuktransporter. Det övergripande underlaget som utgör ambulanssjukvårdens patientsäkerhetsarbete hämtas och analyseras från inrapporterade avvikelser i Region Hallands digitala avvikelsesystem Platina. Majoriteten av rapporterade avvikelser kommer från basenhetens medarbetare. Underlaget till patientsäkerhetsarbetet utgörs även av avvikelser från övriga förvaltningar, samarbetspartners och Patientnämnden. Händelseanalyser Det har genomförts 1 händelseanalys och 1 orsaksanalys under 2012, dessutom har det genomförts 1 specifik analys och rapport utifrån 45 rapporterade avvikelser i samband med införandet av ny utrustning för Fjärr - EKG. 2 Händelseanalyser genomfördes över förvaltning och klinikgräns mellan Ambulanssjukvården och Hallands sjukhus. Det har påbörjats 1 händelseanalys under slutet av året. Anmälan enlig Lex Maria 2 identifierade händelser har uppmärksammats som kopplar till avtal med SOS Alarm avseende feldirigering av ambulanser och har lett till att SOS Alarm har gjort 2 anmälan enligt Lex Maria. Riskanalyser Verksamheten har genomfört 1 riskanalys under 2012 i samverkan med Hallands sjukhus i samband med ett förändrat omhändertagande för patienter med akut stroke. Anmälan till Arbetsmiljöverket 2 anmälningar har anmälts till Arbetsmiljöverket i samband med kollisioner av ambulansfordon. 2. Vilka åtgärder som har genomförts för att öka patientsäkerheten Kvalitetsråd och avvikelser Utifrån rapporterade avvikelser både från egen verksamhet avseende prioritering och dirigering av ambulanser har kvalitetsrådet i samverkan med SOS Alarm startat ett förbättringsarbete på strategisk och operativ nivå. Rapporterade avvikelser från externa samarbetspartners avseende bemötande, bedömning och triagering har kvalitetsrådet genomfört samverkansmöten på ledningsnivå och startat lokala förbättringsarbeten med Akutmottagning och Närsjukvård. 4 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Kvalitetssäkring Regionalt och nationellt pågår en diskussion om ambulanssjukvårdens uppdrag och roll i samhället. Ambulanssjukvården Halland genomförde 2011 ett omfattande arbete med att tydliggöra definitionen av Ambulanssjukvårdens uppdrag. Syftet med detta arbete var att öka patientsäkerheten genom att kvalitetssäkra den medicinska bedömningen där patienterna behöver vård och transport till en vårdinrättning. Uppföljningsarbete har skett kontinuerligt under 2012 med systematisk uppdragsgranskning för att kvalitetssäkra Ambulanssjukvårdens uppdrag. I samband med uppföljningsarbetet har även en kontinuerlig journalgranskning genomförts för att kvalitetssäkra dokumentationen avseende patienter som inte vill åka till vårdinrättning. Organisation för God och säker vård Patientsäkerhetsarbetet med God och säker vård har organisatoriskt stärkts med utökning av läkarkompetensen och en chefläkarfunktion specifikt för Ambulanssjukvårdens kvalitetsråd. Chefläkaren kommer ingå i kvalitetsrådet och specifikt arbeta med patientsäkerhetsfrågor. Utbildningar och Kompetenssäkring Utbildningsinsatser har skett till samtliga medarbetare i samband med införande av RETTS- pediatric som är ett triage och beslutsstöd för Ambulanssjukvården och barnsjukvården vid akutmottagningarna på Hallands sjukhus. Repetitionsutbildning till samtliga medarbetare avseende barn och vuxen A-HLR har genomförts enligt riktlinjer från Svenska rådet för hjärt och lungräddning. Utbildningsinsatser till samtliga medarbetare har genomförts i form av föreläsning av den suicidnära patienten i syfte att öka kunskapen och förbättra omhändertagandet till patienter med suicidala besvär. Medarbetarnas kunskaper säkerställs kontinuerligt via det interaktiva utbildningsprogrammet TILDA samt genom personliga delegeringstester som utförs av Medicinskt ledningsansvarig läkare eller av denna utsedda person. Samverkan med övrig Hälso och sjukvård Forskning PHH studien (Prehospitala Höftstudien Halland) har startat 2012 i samverkan med inblandade kliniker under året. Det är en studie som Ambulanssjukvården är projektansvariga för och är underlag för ett avhandlingsarbete och doktorandstudier. Studiens syfte är att ta reda på nyttan med prehospitala snabbspår och påverkan på kvalitetsindikatorer på god och säker vård vid omhändertagande av äldre patienter som drabbats av höftfraktur. 5 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Utvecklingsarbete Stroke och rädda hjärnan är ett tidskritiskt tillstånd och ett utvecklingsarbete har genomförts tillsammans med Ambulanssjukvården och Hallands sjukhus. Företrädare för verksamheterna har träffats under året för att tillsammans utveckla rutiner av omhändertagandet i det akuta skedet. Syftet är att förbättra ledtiden (door to needle) för start av behandling med Trombolys från i genomsnitt 71 minuter till under 40 minuter. Syftet förväntas uppnås med ett utvecklat omhändertagande där ambulanssjukvården prehsopitalt bedömer indikation för Trombolys och efter dialog med ansvarig läkare vårdar, föbereder och passerar akutmottagningen för transport med patienten direkt till CT- röntgen för start av behandling. Psykiatrin i Halland Samverkansarbete har skett tillsammans med psykiatrin avseende framtagande av rutiner för överlämning av patienter från ambulanssjukvård direkt till psykiatrisk enhet. Hallands sjukhus Införande av ny prehospital EKG utrustning och nya rutiner har skett i samarbete med medicinklinikerna vid Hallands sjukhus. Kommunsjukvården Samverkan har skett fortlöpande under året via rapporterade händelser och vid samverkansmöten med företrädare från Kommunsjukvård och Ambulanssjukvård. Inriktningen på samverkansarbetet har gällt den upprättade överenskommelsen mellan Ambulanssjukvård och kommunsjukvård avseende dokumenterad information till ambulanssjukvården vid omhändertagande av patienter från ordinärt och särskilt boende. Samverkan med Räddningstjänst IVPA (I Väntan På Ambulans) Uppföljning och utvärdering av IVPA avtalet avseende dokumentation för 2011 och större delen av 2012 har genomförts under året. 269 journaler har granskats och 36 journaler uppfyllde kvalitetsnivån utifrån avtal och lagstiftning när det gäller vad som ska dokumenteras. Resultatet visade på brister i dokumentationen och ett kvalitetssäkringsarbete har påbörjats i samverkan med Räddningstjänsterna. Nationella Kvalitetsregister Ambulanssjukvården har kontinuerligt under året rapporterat in patienter till Hjärtstoppregistret. Ambulanssjukvården deltar även i den nationella höjda ben studien och rapporterar in behandlingsåtgärderna till hjärtstoppsregistret. 6 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- 3. Vilka resultat som har uppnåtts Kvalitetsråd Under 2012 ökade rapporteringen av antalet avvikelser jämfört med 2011. Det finns en hög grad av medvetenhet hos medarbetarna inom Ambulanssjukvården att rapportera avvikelser i syfte att förbättra verksamheten. Ett lokalt förbättringsarbete i samverkan med Närsjukvård och problematik kring bemötandefrågor har lett till bättre samarbete och minskade avvikelser. Kvalitetssäkring Uppföljningsarbetet av Ambulanssjukvårdens uppdrag och kontinuerlig journalgranskning visar på kvalitetsförbättringar avseende medicinsk bedömning och dokumentation för patienter som inte vill åka med till vårdinrättning. Händelseanalyser avseende Fjärr - EKG De övergripande orsakerna till avvikelser som lett till specifik rapport och händelseanalys för EKG är åtgärdade och resterande orsaker kommer följas upp under 2013 med bl.a utbildningsinsatser. Utbildningar och Kompetenssäkring Samtliga utbildningar som genomförts bedöms som en kompetens och kvalitetssäkring för ett kvalificerat och strukturerat omhändertagande inom ambulanssjukvården. Kontinuerliga repetitionsutbildningar i HLR för Ambulanssjukvården bidrar till att Region Halland tillhör de främsta i landet avseende överlevnad hos patienter som drabbats av hjärtstopp utanför sjukhus. Samverkan Det har skett en förbättrad tillgång till medicinsk information från kommunsjukvården till ambulanssjukvården i samband med ambulanstransporter avseende patienter som har blivit medicinskt bedömda av kommunsjukvården från ordinärt och särskilt boende. 4. Återföring till verksamheten Samtliga avvikelser återkopplas till varje enskild rapportör med beskrivning hur händelsen utreds. Rapporterade avvikelser redovisas kontinuerligt i delårs och helårsbokslut. Återföring sker även regelbundet i fackliga samverkansforum och på lokala apt vid ambulansstationerna. Genomförda händelseanalyser under 2012 och beslut från Socialstyrelsen avseende anmälningar enligt Lex Maria från 2011 har återkopplats till medarbetare dels via arbetsplatsträffar och även via fackliga samverkansmöten. Det har även skett återföring till patientnämnden i de fall som initierat från patientnämnden. I några fall har det förekommit återkoppling till patienter och anhöriga med beskrivning på vidtagna och planerade åtgärder. 7 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Kvalitetsrådets arbete för God och säker vård har för samtliga medarbetare i samband med ambulansdagar beskrivits och diskuterats. Synpunkter och goda förslag från medarbetare på hur kvalitetsrådet kan utveckla bl.a. återföringen vid olika kvalitetsarbeten har inhämtats och kommer användas under 2013. 5. Slutsats och förslag till förbättringsarbete Ambulanssjukvården har under 2012 utvecklat patientsäkerhetsarbetet på olika sätt med fokus på God och säker vård. Kvaliteten i avvikelsearbetet har förbättrats med hjälp av ett kvalitetsråd som granskar och bearbetar samtliga patient avvikelser. Uppstartade förbättringsarbeten under 2012 kommer fortsätta och följas upp även under 2013 för att kunna se om det har skett några förbättringar. Kontinuerligt uppföljningsarbete kommer genomföras även 2013 avseende kvalitetssäkring av Ambulanssjukvårdens uppdrag, medicinsk bedömning och dokumentation. Förslag till förbättringsarbete Genom kvalitetsrådet öka delaktigheten i patientsäkerhetsarbetet tillsammans med fackliga organisationer, medarbetare, patienter och anhöriga. Förbättringar bör även genomföras när det gäller återföring av resultaten till verksamheten, patienter och anhöriga. 6. Deltagare i framtagande av patientsäkerhetsberättelse Verksamhetsutvecklare Glenn Larsson 7. Bilagor 1. 1177 Sjukvårdsrådgivningen 8 (9)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva:1 Ersätter:- Bilaga 1. Patientsäkerhetsberättelse 1177 Sjukvårdsrådgivningen 2012 1177 Sjukvårdsrådgivningen (1177 SVR) har under året upprättat en handlingsplan för patientsäkerhetsarbetet. Denna gjordes utifrån mätningen i patientsäkerhetskulturmätningen 2011. Mätningen visade två förbättringsområden; att öka antalet avvikelser samt utveckla samverkan med övrig hälso- och sjukvård. 1177 SVR strävar efter att öka patientsäkerheten genom flera olika åtgärder: Beslutsstöd - RGS. RGS är certifierat och är hela tiden föremål för revidering. Beslutsstödet leder till ett mera strukturerat samtal och därigenom kan man ge råd och information till patienten i enlighet med beprövad erfarenhet och vetenskap. Samtliga sjuksköterskor använder alltid RGS i samtalen. Avvikelser. Målet är att öka antalet avvikelser. Alla avvikelser kategoriseras och riskbedöms. Avvikelserna diskuteras alltid med berörd personal och diskuteras också på medicinska ronder, där alla deltar. Detta bidrar till att man får en lärande organisation. Under 2012 ökade antalet upprättade avvikelser med 50 %. Medicinska ronder. Medicinska ronder äger rum var sjätte vecka och i dessa deltar alla medarbetare inklusive verksamhetschef och medicinsk rådgivare. Utöver redovisning av avvikelser diskuteras medicinska rutiner och patientärenden. I samband med de medicinska ronderna ges även föreläsningar utifrån olika teman, för att öka kompetensen inom olika områden. Samverkan. Strävar efter att ha fortlöpande kontakter med samarbetspartners inom hälso- och sjukvården som olika kliniker inom Hallands sjukhus, närsjukvård m fl. Under året har samverkan ytterligare utvecklats med bland annat barnkliniken HS, ögonkliniken HS och affärsområdescheferna i NSVH. 2013-01-23 Carl-Eric Thors Medicinsk rådgivare, 1177 SVR Distriktsläkare Fanny F Petersson Verksamhetschef 1177 SVR 9 (9)

Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Avsnitt: 301 Utgåva: 1 2011-11-16 Ersätter:-- Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hallands sjukhus Datum: 2013-01-22 1(11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Sammanfattning Under 2012 har vid Hallands sjukhus bedrivits ett systematiskt kvalitetsarbete som mer i detalj kan studeras i bifogade bilagor. Man kan konstatera att patientsäkerheten förbättrats och att vårdkvaliteten fortsatt bedöms hålla en hög nivå. Några fokusområden kan lyftas fram: Hallands sjukhus har deltagit i samtliga satsningsområden avseende den nationella patientsäkerhetsatsningen 2012. När det gäller förekomsten av vårdrelaterade och postoperativa infektioner är resultaten jämförelsevis utmärkta. Däremot når Hallands sjukhus inte upp till de nivåer som specificerats för tillämpning av basala hygienrutiner även om resultaten är väsentligt förbättrade jämföret med 2011. Läkemedelsprocessen är i fokus på flera sätt. Flera projekt har genomförts för att öka kvaliteten både i mindre och större delprocesser. Under 2013 införs en gemensam läkemedelsmodul som omfattar både sluten- och öppenvård, vilket kommer att bidra till att en del avviksler kring läkemedel försvinner. Läkemedelsgenomgångar enligt de från 1/9 2012 gällande föreskrifterna är på väg att införas i såväl regionen som vid sjukhuset. Hallands sjukhus deltar i fler än 70 kvalitetsregister. För närvarande sker en bedömning av nytta i förhållande till resurs för samtliga register. Detta arbete kommer att fortsätta under 2013. Öppna jämförelser: Under våren 2012 deltog företrädare från sjukhuset i det regionala gemensamma analysarbetet baserat på resultatet i Öppna jämförelser 201. Ett antal analys- och utredningsarbeten initierades baserat på de brister som uppmärksammades men inget är ännu slutfört. Halmstad 2013-01-22 Göran Magyar Områdeschef, Chefläkare Hallands sjukhus 2 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS... 5 Övergripande mål och strategier... 5 Organisation för patientsäkerhetsarbete... 5 Samverkan med patienter och närstående... 6 2. VILKA ÅTGÄRDER SOM HAR GENOMFÖRTS FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN... 6 Patientsäkerhetssatsningen 2012... 6 Patientsäkerhetsberättelse... 6 Avvikelser... 6 Informationssäkerhet... 7 Läkemedel... 7 Vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner... 8 Kvalitetsregister... 8 Senior Alert... 8 Palliativregistret... 9 Öppna jämförelser... 9 Patientsäkerhetskultur... 9 Patientdelaktighet... 9 Hälsofrämjande insatser... 9 Strukturerad kommunikation... 10 Förvaltningsmodell kunskapsområden... 10 3. VILKA RESULTAT SOM HAR UPPNÅTTS... 10 4. ÅTERFÖRING TILL VERKSAMHETEN... 10 3 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 5. SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE... 11 6. DELTAGARE I FRAMTAGANDE AV PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 11 7. BILAGOR... 11 4 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Övergripande mål och strategier Halland har en växande befolkning och växande vårdbehov. Det ställs ökade krav på kvalitet, säkerhet, kontinuitet samt ökade krav på effektiviseringar för att resurserna ska räcka till. Ökade krav ställs även från myndigheter och patienter och från andra vårdgivare. Hallands Sjukhus ska bidra till att hälsan för befolkningen ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige. Utifrån Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ska åtgärder riktade till både patienter och medarbetare rörande tobaksbruk fortsatt implementeras samt följas upp och utvärderas. Invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård med fortsatt hög tillgänglighet. Fortsatt hög nivå på tillgängligheten till besök och behandlingar kräver att vårdprocesser identifieras och implementeras över hela regionen. Ett mål är att invånarna ska ha ett större inflytande och vara mer delaktiga i vården. Åtgärder för att förbättra den patientupplevda kvaliteten med fokus på delaktighet ska genomföras inom samtliga verksamheter. En del av detta arbete är att öka möjligheten för delaktighet och patientinflytande genom att synliggöra och marknadsföra medicinska resultat och skapa forum för dialog. Vården ska vara säker och ges med hög kvalitet. Verksamheten ska vara drivande i att konkretisera vårdkvaliteten och patientsäkerheten genom implementering, uppföljning och utvärdering av processindikatorer. Patientsäkerheten ska förbättras när det gäller vårdrelaterade infektioner, trycksår och läkemedelsanvändningen. Verksamheten ska implementera system för införande och utfasande av behandlingsmetoder utifrån ett vetenskapligt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv. Organisation för patientsäkerhetsarbete Den gemensamma organisationen för patientsäkerhetsarbetet vid Hallands sjukhus har reviderats utifrån ny organisation 2012 och finns beskriven i figur 1. På en sjukhusövergripande strategisk nivå finns SPoK (Styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). För Hallands sjukhus finns APoK (Arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling) och på områdesnivå finns UPoK (Utskottet för patientsäkerhet och kvalitetsutveckling). SPoK utgör den strategiska nivån, APoK den operativa på sjukhusnivå och UPoK, den operativa på områdesnivå. 5 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier genomförs inom varje område utifrån de uppdrag som har givits av sjukhuschefen. Återföring av patientsäkerhetsarbete till verksamheten har skett via UPoK-, APoKoch SPoK-möten och därifrån vidare information på arbetsplatsmöten, samt via nätverk för första linjens chefer och vårdutvecklare. I avvikelsesystemet rapporterar hälso- och sjukvårdspersonalen risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. På intranätet finns en sida för patientsäkerhet. Denna sida innehåller information om ett samordnat grundläggande patientsäkerhetsarbete. Här finns till exempel minnesanteckningar från SPoK och APoK-möten samt länkar till lagar och till organisationer som nationellt bedriver patientsäkerhetsfrågor. Samverkan med patienter och närstående Patienterna och deras närstående erbjuds möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet enligt Rutin: Patientklagomål och Rutin: Lex Maria. Samverkan mellan vårdgivare och patientföreningar finns etablerat inom delar av Hallands sjukhus verksamheter. 2. Vilka åtgärder som har genomförts för att öka patientsäkerheten Patientsäkerhetssatsningen 2012 Hallands sjukhus har på Regionkontorets uppdrag genomfört de uppdrag och handlingsplaner som omfattat specialistvården och som ingått i patientsäkerhetssatsningen 2012. Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse skrivs i enlighet med patientsäkerhetslagen. Avvikelser Antalet rapporterade avvikelser under året var drygt 8600 vilket är en ökning jämfört med året innan. Av dessa är ca 70 % av kategorin patientavvikelser. 6 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- I 37 % av patientavvikelserna är orsaken till avvikelsen att rutiner inte har följts eller inte är kända i verksamheten. Läkemedelsavvikelserna har ökat trots utbildningsinsatser. Det finns ett stort behov av digital läkemedelslista. Upphandling av läkemedelsmodul som skall integreras med journalsystemet VAS, är klar. Införandet i Region Halland påbörjas 2013 och på Hallands sjukhus under hösten 2013. Även avvikelser i kategorierna Behandling/omvårdnad och Dokumentation har ökat. Ett flertal kliniker har startat upp klinikövergripande avvikelsegrupper, i dessa grupper ingår även läkare. Chefläkare och objektspecialist i medverkar på dessa möten. Informationssäkerhet På regional nivå finns dels en styrgrupp för vårdinformation riktad allmänt mot olika IT-säkerhetsfrågor samt en förvaltningsgrupp för vårdsystem med ett övergripande ansvar för samtliga vårdrelaterade system. På Hallands sjukhus finns dessutom en styrgrupp för informationsstöd och lokalt i verksamheten finns IT samordnare på varje enhet som träffas för att diskutera och få information om frågor som rör informationssäkerhet, utveckling av olika vårdsystem och IT relaterade problem. Under året har riskanalys VAS inloggning med SITHS-kort, säker e-post och organisationsstruktur Hallands sjukhus i VAS genomförts. Huvudjournalsystemet VAS har anpassats efter Patientdatalagen och sammanhållen journalföring sker nu på ett lagligt sätt. Medarbetaruppdrag har införts för Nationell Patientöversikt och Pascal läkemedelsordination. Allt fler system kräver att inloggning sker med SITHSkort. Journalspärrtjänst etablerades under hösten. Vidare har under året skett ett fortlöpande arbete med att slå samman rutiner och blanketter avseende vårddokumentation i Hallands sjukhus ledningssystem. Läkemedel Samtliga enheter vid HS som hanterar läkemedel har genomgått extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen under 2012. Granskningarna har utförts av Läkemedelsenheten. Sammanfattande förslag på förbättringsåtgärder har delgivits respektive verksamhet. Avvikelser rörande hanteringen av läkemedel och läkemedelslistor är frekvent förekommande. De allvarligaste avvikelserna rör oklara eller felaktiga slutenvårdsläkemedelslistor. Flera av dessa problem kommer att minska då en särskild läkemedelsmodul för slutenvården införs under senare delen av 2013. För att minska riskerna i väntan på läkemedelsmodulen har Läkemedelsenheten genomfört ett antal utbildningar i ordination och administration av läkemedel under 2012. För att minska risken för förväxling av läkemedel har Läkemedelsenheten tagit fram lathundar för generiska läkemedel. Hallands sjukhus och psykiatriförvaltningens läkemedelssortiment har kartlagts och innehållet finns tillgängligt via en sökbar databas på LINA. Hallands sjukhus och psykiatriförvaltningen har därmed tillgång till 96 % av alla läkemedel som sjukhusen använder, dygnet runt. Vid HSV och HSH finns läkemedelsautomater som tillhandahåller cirka 500 läkemedel som komplement till enheternas läkemedelsförråd. 7 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Alla enheters sortiment av läkemedel har gåtts igenom och optimerats efter enhetens behov. Avdelningsläkemedelsförråden vid HSV har gjorts om till ATC-kodsordning enligt APoK beslut efter WHO-rekommendation. Läkemedelsenheten har genomfört systematiska läkemedelsgenomgångar vid ortopedklinikerna i Halland. Genomgångar har genomförts på patienter över 75 år med fraktur orsakad av fallolycka. Totalt har det genomförts 278 genomgångar (HSH startade vid halvårsskiftet). Olämpliga läkemedel har återfunnits hos 78 patienter (28 %). Det vanligaste olämpliga läkemedlet var Zolpidem (Stilnoct). Hos 58 % av patienterna har ett eller fler läkemedelsrelaterade problem dokumenterats i journalen. Det vanligast läkemedelsrelaterade problemet var att patienten var ordinerad ett läkemedel som är olämpligt enligt Socialstyrelsens indikatorer för äldre. Från första september 2012 gäller nya föreskriftet som innebär att alla patienter 75 år eller äldre med fem eller fler läkemedel skall genomgå läkemedelsgenomgång. En regiongemensam rutin har tagits fram och förankrats inom alla förvaltningar. Den avses att fastställas regiongemensamt, dessutom pågår ett regionalt arbete med att definiera en modell och en resurs för en gemensam process för fördjupade läkemedelsgenomgångar. Vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner Det har under året genomförts tre VRI-mätningar av vårdhygien samt två nationella mätningar. Sex mätningar varav två nationella har genomförts avseende följsamhet till vårdhygienreglerna. För att förbättra följsamheten till hygienreglerna har vårdhygienavdelningen Halland fortsatt den obligatoriska grundutbildningen för all vårdpersonal. Hallands sjukhus nådde inte det nationella målet med 65 % följsamhet till basala hygienrutiner. Via SPoK och APoK har UPoK fått uppdrag att göra handlingsplaner för att öka följsamheten till basala hygienrutiner vid de enheter inom området med lägst följsamhet till basala hygienrutiner. Kompetenskortet i TILDA för följsamhet till basala hygientrutiner har uppdaterats. Postoperativ infektionsregistrering har under året genomförts förhållandevis likartat på båda sjukhusen. Resultatet redovisas i Hallands sjukhus styrkort för kvalitet. Kvalitetsregister En genomgång av samtliga kvalitetsregister har gjorts. Områdenas UPoK har fått uppdrag att ta fram de viktigaste kvalitetsregistren och redogöra för deras effekt i verksamheten. Redovisningen ska genomföras i mars 2013. Registren följer informationssäkerhetskrav som framgår av patientdatalagen och krav från Datainspektionen. Aktuell information och kontaktuppgifter presenteras för varje register. En gemensam patientinformation finns tillgänglig. Senior Alert Antalet äldre multisjuka ökar i samhället och därmed risken för tryckskador, fallskador och undernäring. Region Halland arbetar för ett bättre liv för sjuka äldre. Under året har Hallands sjukhus infört kvalitetsregistret Senior Alert där alla patienter över 75 år som läggs in på våra sjukhus får svara på frågor som hjälper till att 8 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- bedöma om det finns risk för tryckskador, fall eller undernäring. Åtgärder bestäms utifrån eventuella risker. Andelen patienter över 75 år som riskbedömts i kvalitetsregistret Senior alert på Hallands sjukhus är 53 %. Palliativregistret Under året har implementeringen av palliativregistret fortsatt. Alla enheter är i ännu inte med registret så arbetet fortsätter under 2013. Öppna jämförelser Hallands sjukhus deltar i öppna jämförelser och sammantaget så visar de indikatorer som rör Hallands sjukhus ett gott resultat. Man noterar att invånarna i länet har god hälsa och god tillgänglighet till hälso- och sjukvård och man ser fortsatta goda resultat inom de flesta specialiteter. Samtliga områden inom Hallands sjukhus har identifierat och processbeskrivit minst en regionöverskridande vårdprocess under 2012. De processer som redovisats är direktspår för strokepatienter till trombolys (område 1), rehabiliteringsmedicinska vårdkedjan (område 2), snabbspår för höftfrakturpatienter (område 3), graviditetsvårdkedja inkluderande mödravården (område 4), läkemedelsgenomgång för patienter som vårdas på ortopedklinikerna p.g.a. fallskador med syfte att minska fallrisk (område 5) och beskrivning av vuxenhabiliteringsprocessen (område Handikapp). Patientsäkerhetskultur Områdena vid Hallands sjukhus har upprättat handlingsplaner för förbättringsområden utifrån resultaten i patientsäkerhetskulturmätningen 2011. Chefläkarkontoret har initierat pilotprojekt med patientsäkerhetsronder vid tre enheter på Hallands sjukhus. Arbetet är ännu inte utvärderat men kommer att fortsätta under 2013. Patientdelaktighet Patientdelaktigheten följs genom de nationella patientenkäterna som koordineras av SKL. Utifrån resultatet vid 2010 års mätning har Hallands sjukhus haft handlingsplaner för att öka patienternas upplevelse av delaktighet i vården. En ny patientenkät för öppen och sluten specialistvård har genomförts 2012 och resultatet redovisades i oktober. Den patientupplevda delaktigheten var något högre vid Hallands sjukhus jämfört med riket. Förbättringsarbete kommer att fortsätta under 2013 för att öka patienterna delaktighet i vården. Hälsofrämjande insatser Flera studier visar att den som röker löper en betydligt högre risk att drabbas av komplikationer i samband med operation jämfört med icke-rökare. Komplikationerna är av olika slag. Oftast gäller det sårinfektioner, som i sin tur kan leda till bland annat lossning av ortopediska implantat, långsam sårläkning och ökad ärrbildning. Men det kan också röra sig om allvarliga skador i hjärta, blodkärl och 9 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- lungor till exempel blodproppar och lunginflammation. För den som slutar röka före sin operation minskar risken för komplikationer successivt, och är efter åtta veckor på samma nivå som för den som inte röker eller använder annan tobak. För att få så många patienter som möjligt att göra ett tobaksuppehåll i samband med operation har en grupp med representanter från FoUU, primärvård, specialistsjukvård och chefläkare tagit fram en rutin för tobaksavvänjning inför kirurgi. Dessutom har en patientbroschyr framtagits med hjälp av informatör. Rutinen har implementeras under 2012. Strukturerad kommunikation Hallands sjukhus har efter att haft pilotprojekt under 2012 beslutat om införande av strukturerad kommunikation, SBAR(situation, bakgrund, aktuellt och rekommendation) som är ett verktyg för att kommunicera på ett säkert sätt. Breddinförande av modellen kommer att ske 2013. Förvaltningsmodell kunskapsområden En förvaltningsmodell för kunskapsområde smärta, nutrition, fall, trycksår och hygien har tagits fram och kommer att införas och bemannas under 2013. 3. Vilka resultat som har uppnåtts Ett styrkort för kvalitet togs fram under våren och har provats under hösten. Det har redovisats i samband med delårsuppföljning samt nu vid årsuppföljning. Styrkortet består av fyra delar. Lokala mätningar visar vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner, postoperativa infektioner falla samt trycksår. Processer redovisar de resultat från de processer områdena valt att fokusera på. Kvalitetsregister mäter antalet registreringar i de nya kvalitetsregistren Senior Alert och palliativregistret. Avvikelser visar antalet avvikelser, patientnämndsärenden, enskilda ärenden från Socialstyrelsen, anmälda lex Maria, riskanalyser samt händelseanalyser. Styrkortet för kvalitet bifogas. 4. Återföring till verksamheten Återföring av patientsäkerhetsarbete till verksamheten har skett via sjukhusledning till områdeschefer, via SPoK-, APoK- och UPoK-möten och därifrån vidare information på arbetsplatsträffar, samt via nätverk för första linjens chefer och vårdutvecklare. Styrkortet för kvalitet har publicerats på intranätet för Hallands sjukhus. Chefläkare har under 2012 haft regelbundna möten med områdena där återföring av avvikelser har diskuterats. 10 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 5. Slutsats och förslag till förbättringsarbete Fortsatt utveckling, beskrivning och analys av vårdprocessindikatorer i samverkan med de olika verksamheterna. Ökat stöd till verksamheten via SPoKs uppdrag för kunskapsstyrning för strukturerat införande av nya och avveckling av gamla behandlingsmetoder Starta ett samlat etikarbete för Hallands Sjukhus Utvärdera pilotprojektet för patientsäkerhetsrond och vidareutveckla konceptet under 2013 Fortsatt arbete med nyttoanalys och resursbehov för de kvalitetsregister som Hallands sjukhus deltar i Utveckla arbetet med avvikelser, händelse- och riskanalyser. Delta i nationella mätningar Fortsatt arbete med förbättrade och säkrare läkemedelsprocesser Fortsatt arbete med att öka den patientupplevda delaktigheten i beslut om vård och behandling Verksamheten ska ha minst 95 % följsamhet till basala hygienrutiner bland annat genom att enheter med resultat under 75 % följsamhet hösten 2012 skall ta fram och genomföra särskilda handlingsplaner för ökad följsamhet. Färre än 5 % av patienterna ska under sin vårdtid ha förvärvat ett trycksår bland annat genom att enheter med resultat under 8 % följsamhet hösten 2012 skall ta fram och genomföra särskilda handlingsplaner. Fortsatt informationskampanj om tobaksfri operation 6. Deltagare i framtagande av patientsäkerhetsberättelse Göran Magyar områdeschef/chefläkare Lena Gustafsson verksamhetsutvecklare Rebecca Mohlin administrativ assistent 7. Bilagor Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 1 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 2 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 3 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 4 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 5 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Område 6 Styrkort kvalitet årsbokslut 2012 11 (11)

Fastställd av: Område: 3.301 Patient Utgåva: 1 Ersätter:- Tillämpningsområde: Hallands sjukhus Patientsäkerhetsbokslut Område 1 HS Datum: 2012-02-10 1(8)

Sammanfattning 2012-01-01 gjordes en organisationsförändring, vilket skapade ett gemensamt område för båda sjukhusen. Fokus under 2012 har varit att skapa en gemensam organisation - en ledningsstruktur för hur arbete skall bedrivas gällande patientsäkerhet och kvalitet. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs kontinuerligt integrerat i verksamheten inom HS Område 1. Säkerhets- och kvalitetsarbetet har strukturerats för att bättre fungera som grund för ett effektivt arbete i dessa avseenden. Avvikelser som inkommit via Platina har sammanställts och analyserats kontinuerligt. Inrapporterade avvikelser bearbetas/avslutas på enheten i ca 80% inom 3 månader och målet att öka antalet händelseanalyser har uppnåtts. Förbättringsområden har identifierats; läkemedel, arbetsmiljö, behandling/omvårdnad och fallprevention. Antalet avvikelser har ökat under 2012. Totalt har 3084 avvikelser inrapporterats. Variationer finns mellan enheter och skillnaden är stor bland yrkesgrupperna. Påbörjat arbete med läkemedelssäkerhet har ännu inte haft genomslag. Dock har ATC införande i läkemedelsrum påbörjats under 2012. SBAR, säkrare kommunikation, har delvis införts under 2012. Införande av senior alert har medfört att 51 % av patienter 75 år och äldre har blivit riskbedömda och ca 80% av dessa fått åtgärder insatta. Fallolyckorna har minskat över tid. För övrig utförs hygien-, VRI- samt trycksårmätningar enligt uppdrag. Uppföljning sker på enhetsnivå. Handlingsplan och uttalade mål kommer att följas under 2013. Tillgängligheten till mottagningar har ökat. Fokus på genomströmningstiden till akuten har minskat handläggningstiderna där, men målen är inte uppnådda ännu. VO 1 arbetar med kompetensförsörjning och ett fortsatt införande av Olivia. Projekt SVP, samordnad vårdplanering, har startas våren 2012 för att förbättra vårdkedjan för våra äldre. Projektplan snabbspår stroke/trombolys, rädda hjärnan larm har påbörjats under hösten. Redovisning sker kontinuerligt till områdets ledningsgrupp, de olika klinikernas ledningsgrupper och samt vid ledningens genomgång, två tillfällen per år. Återrapportering av avvikelsestatistik och händelseanalyser sker regelbundet till områdeschef verksamhetschefer och avdelningschefer. Avdelningschefer återrapporter i sin tur detta på APT till medarbetarna. Kvartalsredovisningarna läggs även ut på vår gemensamma sammarbetsplats på Lina så att alla kan ta del av dem. 2

Innehållsförteckning 1. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS... 4 2. VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN... 5 3. VILKA RESULTAT SOM HAR UPPNÅTTS... 6 4. ÅTERFÖRING TILL VERKSAMHETEN... 7 5. SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE... 7 6. DELTAGARE I FRAMTAGANDE AV PATIENTSÄKERHETSBOKSLUT... 8 7. BILAGOR... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT. 3

1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Målet för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är att vårdtagaren ska erhålla medicinsk behandling och omvårdnad av rätt kvalitet och att förbättringsmöjligheter ska tas tillvara i vårdens vardag. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedrivs kontinuerligt integrerat i verksamheterna inom område 1, Halland Sjukhus. 2012-01-01 infördes en ny organisationsförändring till ett gemensamt område för båda sjukhusen. Fokus under 2012 har varit att skapa en gemensam organisation- en ledningsstruktur inkluderat hur arbete skall bedrivas gällande patientsäkerhets och kvalitet. (fig 1.) fig 1. Utskottet för patientsäkerhet och kvalitet (UPoK) inom område 1 Hallands Sjukhus utgör en strategisk plattform för arbete med kvalitet och patientsäkerhet på områdesnivå. Utskottet ska vara ett stöd till verksamheterna för att främja att patienter erhåller medicinsk behandling och omvårdnad med rätt kvalitet och hög patientsäkerhet. Utskottet ska ha följsamhet till de åtgärder som förordats och samordnats av styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitet (SPoK), Halland sjukhus, samt arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitet (APoK) Halland sjukhus. Upok s uppdrag är att stödja utvecklingen genom att ta fram strategier och rutiner som leder till förbättring av kvalitet och patientsäkerhet samt initiera och utarbeta förslag eller rekommendationer till förbättringar. UpoK har ca 5 möten/år Gruppen för patientsäkerhet och kvalitet (PoK) stödjer verksamheten genom att identifiera förbättringsbehov och ta fram förslag till utvecklingsarbeten. PoK arbetar med statistik från avvikelsesystemet, utredning av specifika avvikelser samt specifika händelseanalyser och utgör basen för arbetet som genomförs i eller utgår från UPoK. Gruppen skall ha följsamhet till de åtgärder som förordats och samordnats av arbetsgruppen för patientsäkerhet och kvalitet (APoK) samt utskott för patientsäkerhet och kvalitet (UPoK). PoK s uppdrag är att 4

sammanställa och analysera avvikelser samt fatta beslut om utförande av händelseanalys, riskinventering, riskanalyser samt ge uppdrag till händelseutredare. PoK har ca 5 möten/år Avvikelser rapporteras i avvikelsesystemet Platina. Avdelningschefen har ansvar att bearbeta, orsaksanalysera och åtgärda avvikelser samt återkoppla till verksamheten. Avvikelsergrupper/ansvariga finns på alla enheter som bearbetar avvikelserna i Platina kontinuerligt. De allvarligaste avvikelserna rapporteras direkt till verksamhetschef/områdeschef som i vissa fall ger uppdrag till händelseanalys. Avvikelsegrupperna inom området träffas 4 ggr om året. Antalet avvikelser har ökat under 2012 jämfört med 2011 inom område 1. Antalet varierar i antal över året och mellan enheterna. Men totalt över hela området det inkommit 3084 st avvikelser. Det är 695 fler än 2011. Det är HsV som står för de flesta av dessa i ökat antal rapporterade avvikelser. Skillnaden i inrapportering är stor bland yrkesgrupperna. De fyra vanligaste kategorierna är läkemedel, fall, behandling/omvårdnad och arbetsmiljö. Åtgärder har vidtagits i samtliga områden men effekten av dessa har vi ännu ej sett. Läkemedelavvikelse har kartlagts och en handlingsplan är under upparbetning i samarbete med Apotekare. Läkemedelsavstämning kommer att införas under 2013. ATC-införande i läkemedelsrum har påbörjats på båda sjukhusen samt utbildning för SSK på enheter och till läkargrupp. Fallprevention har utförts sedan 2004 och antalet fall har stadigt sjunkit genom åren. Detta har det även gjort i totalen för området, men ett observandum är att en ökning ses på HsV. Ytterligare förbättringar väntas i prevention fall, nutrition och sår då aktivt arbete sker utefter det nationella registret Senior alert. Avvikelser behandling/omvårdnad kommer att kartläggas av avvikelsegruppen. Avvikelserna bearbetas/avslutas på enheten i ca 80% inom 3 månader. Variationer finns mellan enheterna. Målet är att öka antalet risk- och händelseanalyser under 2013 jämfört med 2012. I Varberg har område 1 har utfört 6 händelseanalyser. Tio avvikelser är inrapporterade med negativ händelse/skada och poäng över 8. Totalt har området haft 5 Lex Maria-ärenden, 18 Socialstyrelseärenden och 31 patientnämndsärenden. Vi har för närvarande inte några sammanställda siffror gällande Halmstad. Uppdrag från APoK, arbetsgrupp patientsäkerhet och kvalitet har tagits till vara, och i detta ligger exempelvis att följa indikatorer för god vård och patientsäkerhet samt medverkan i pilotprojekt som senior alert, palliativa registret och SBAR för effektiv kommunikation och korrekt informationsöverföring. För övrig utförs hygien-, VRI- och trycksårmätningar enligt uppdrag. Uppföljning sker på enhetsnivå. Område 1 arbetar med strategisk kompetensförsörjning och ett fortsatt införande av Olivia. Utbildningar har skett inom prevention fall, nutrition, trycksår samt smärta men också inom palliativ omvårdnad. Resultat har beaktats från patientenkät samt patientkulturmätning och handlingsplaner är utfärdade. 2. Vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten Fortsatt arbete med strukturering har utförts för att tydliggöra arbetsformerna och möjliggöra ökat fokus på säkerhets- och kvalitetsfrågor. Personal har utbildats i risk och händelseanalys. Fortsatt arbete planeras under 2013 efter handlingsplaner patientsäkerhetskulturmätningen. Utskriftstiderna inom området är ännu ej tillfredsställande och under 2013 kommer projekt startas för att få ett förbättrat resultat och uppnå målet med utskrivningstider på mindre än 4 dygn. Brister i kommunikation har också uppmärksammats genom avvikelser. Området har 5

medverkat i pilotprojekt SBAR under året och kommer att breddinföras under 2013. Fallavvikelser har arbetats med kontinuerligt sedan 2004 och antalet incidenser har halverats. Totalt över området har fallavvikelser minskat men vi ser en moderat ökning på HsV. Området har infört det nationella registret Senior alert under år. Detta har resultera i en bättre fall-, nutrition-, och sårprevention. Utbildning har erbjudits i ovan nämnda områden samt i smärta. Ett införande av det palliativa registret har påbörjat under 2012. Ett stort förbättringsområde har varit läkemedel och läkemedelshantering. Målet för 2012 var bl.a. att alla patienter i slutenvården ska ha en korrekt läkemedelslista inom 24 timmar efter inskrivning. I väntan på införandet av läkemedelsmodulen 2013 har inga större förändringar skett under året. Men förbättringar inom läkemedelshantering har skett genom omstrukturering i våra läkemedelsrum med av införande ATC-kod, samt utbildning för SSK och läkare. Totalt har antalet avvikelser läkemedel har ökat under året men vi hoppas på en förbättring inom detta då läkemedelsmodulen är införd. Målet med tidsgräns på max 4 timmars av omhändertagande av patient på akutmottagningen har ej uppfyllts. Vi ser en fortsatt mycket kraftig ökning av antalet sökande till våra akutintag, både i söder och i norr. Framför allt är det de stora klinikerna Medicin, Kirurgi och Ortopedi som ökar och det som ökar mest är öppenvården, alltså de patienter som kan skickas hem från akuten efter undersökning och behandling. Tillgängligheten till våra övriga mottagningar är mycket hög. Från SKL s Öppna jämförelser vet vi även att kvaliteten på den vård som förmedlas generellt sett är mycket hög. Förbättringsområden finns inom neurologi i Varberg och kardiologi i Halmstad. Genom att produktionsplanera och se över våra interna processer skall vi dels kunna förbättra tillgänglighet avseende nybesök men också korta ner köerna til återbesök för att nå de mål som satts upp för 2013. 3. Vilka resultat som har uppnåtts Vi har uppnått en så hög tillgänglighet avseende nybesöken på mottagningen att vi fått del av kömiljarden. Avvikelser p.g.a. fallskador har minskat signifikant. Personal har genomgått utbildning i risk och händelseanalys och antalet händelseanalyser har ökat. Medverkat i projektet SBAR, för säkrare kommunikation breddinförande under 2013 Medverkat i projektet SVP, samordnad vårdplanering - breddinförande under 2013 Projekt snabbspår Stroke har startas upp under hösten 2012. Start av rädda hjärnan larm kommer att starta januari 2013. Rondprojekt har planerats och kommer att starta upp på medicinkliniken i Varberg under våren 2013. Ca 3900 registreringar/ av 7619 i Senior Alert är gjorda under 2012 inom område 1. Det motsvarar att ca 51 % av patienter 75 år och äldre har blivit riskbedömda (fall, nutrition och sår). Patientkulturmätningen visade främst på förbättringar inom fem områden inom Område 1. Gemensamma variabler för enheterna är; högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete, samarbete mellan vårdenheterna och självskattad patientnivå. Varje enhet har tagit fram en handlingsplan för variabler med värde < 50. Samverkan mellan vårdgivare och patientföreningar finns i Halmstad. Patient- och närståenderåd finns etablerat sedan flera år. HsV startar upp under året. Öppna jämförelser samt extern revision 2011 visar på förbättringsbehov vad gäller vård av strokepatienter vid strokeenhet samt trombolysbehandling. Tidigare mätning 6

visar att ca 60% av strokepatienterna får behandling på en strokeenhet HS. Resultat idag visar på att ca 80% får behandling på en strokeenhet från dag 1 och ca 90% efter övertag från annan vårdenhet, vilket är en klar förbättring. Projekt kommer att utföras under 2012/2013 där antal trombolysbehandlingar och ledtider kommer att följas. 4. Återföring till verksamheten Redovisning sker kontinuerligt till områdets ledningsgrupp, de olika klinikernas ledningsgrupper och vid ledningens genomgång, två tillfällen per år. Återrapportering av avvikelsestatistik och händelseanalyser sker regelbundet till områdeschef verksamhetschefer och avdelningschefer. Avdelningschefer återrapporter i sin tur detta på APT till medarbetarna. Kvartalsredovisningarna läggs även ut på vår gemensamma sammarbetsplats på Lina så att alla kan ta del av dem. Fortsatt arbete pågår på regionnivå med att definiera vilka kvalitetsvariabler som ska styra verksamheten, dvs vilka variabler som kontinuerligt ska mätas och följas upp i olika register. En del av dessa kommer att ha nära koppling till patientsäkerhet. Resultat av dessa kontinuerliga kontroller av resultaten från de register till vilka mätningarna rapporteras, förväntas anslås på respektive enhet där resultaten har relevans. Resultaten förväntar vi oss också att respektive avdelningschef återkopplar till inblandad personal på arbetsplatsträffar. 5. Slutsats och förslag till förbättringsarbete Förbättringsområden som framkommit från avvikelsesystemet är arbetsmiljö, läkemedelshantering, fall, behandling/omvårdnad, vårdadministration. Handlingsplaner bör skapas. Antalet patienter bedömda enligt kvalitetsregistret Senior Alert behöver förbättras med ett måltal på 90% Fortsätt införande av strategisk kompetensverktyg Olivia inom området. Ökad antal genomförda/registrerade Tildakort (kompetenskort) av medarbetarna med fokus på områdena brand, hygien, informationssäkerhet och miljö. Måltal 90%. Följsamhet till basala hygienrutiner visar på förbättringsområde vad gäller att sprita händer före patientkontakt. Verksamhetens mål är 95% följsamhet till basala hygienrutiner. Handlingsplaner är framtagna. Uppföljning sker på enhetsnivå. I öppna jämförelser påvisas förbättringsområden inom flera specialiteter, och detta kommer sannolikt att vara en del av underlaget till vilka kvalitetsindikatorer man väljer för att styra på sätt som ovan beskrivits. Mål behöver beskrivas. Patientenkäten Indikator visar på förbättringsområden vad gäller patientmedverkan, information, läkemedel och fortsatt vård. Handlingsplaner har skapats och kommer att arbetas utefter 2013 för att förbättra vården i dessa avseenden också. Alla enheter ska vara registrerade i Palliativa registret inom Område 1. Av de som varit med under 2012 ser vi att det finns förbättringsområden inom smärta och brytpunktsamtal. Läkemedelhanteringen brister fortfarande och mycket arbete återstår innan vi kan känna oss nöjda med säkerhets- och kvalitetsnivån. Men vi ser 2013/2014 som förbättringsår i och med läkemedelsmodulens införande Trycksårsmätningar har skett två gånger/året. Utbildning i prevention har utförts under året och kommer att fortsätta 2013 genom senior alertutbildning. Färre än 5% av patienterna ska under vårdtiden ha förvärvat ett trycksår. Där är vi inte ännu men handlingsplan och uttalade mål kommer att följas under året. Förbättringsområden 7

som framkommit är den bristande dokumentationen av hudstatus inom 24 timmar vid inläggning. Projekt SVP kommer att implementeras under 2013. Antal återinläggningar kommer att följas samt avvikelser i Platina. Smärta är det symptom som mest besvärar patienter inneliggande på sjukhus. Enligt tidigare mätning hade 31% av patienterna smärta som var VAS>3 motsvarande måttlig värsta tänkbara, smärta som bör behandlas. Andel patienter vars smärta skattats sista levandsveckan samt andel patienter i livets slutskede som har vidbehovsordination av opioider kommer att följas via palliativa registret under 2013. Ytterligare förbättringsbehov finns av utskriftstider. Kommer att införas ett projekt om detta under 2013 som tittar på eventuella samordningsvinster. Verksamheten uppnår inte målen för handläggning inom 4 timmar på akuten. Processarbete behöver påbörjas. 6. Deltagare i framtagande av patientsäkerhetsbokslut Jerker Person Områdeschef, Helen Anderson verksamhetscontroller, Jeanette Vancura vårdutvecklare 8

Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Avsnitt: 301 Utgåva: 1 2011-11-16 Ersätter:-- Patientsäkerhetsberättelse Hallands Sjukhus Område 2 Datum: 18-01- 2013 1(11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Syfte: Enligt patientsäkerhetslagen 2010:659 ska varje vårdgivare skriva en patientsäkerhetsberättelse för kalenderåret. Denna ska visa hur övergripande mål för patientsäkerhet uppfyllts på verksamhetsnivå, vilka åtgärder och resultat som har genomförts och uppnåtts för att öka patientsäkerheten. Sammanfattning Under 2012 har grund lagts för att samordna gemensamma strukturer och arbetssätt inom området. Rutiner har utarbetats, implementerats och arbetssätt etablerats gällande avvikelser, utskott för patientsäkerhet och kvalitet samt modell för att ta tillvara resultat från kvalitetsregister. Sammanfattningsvis så höjs patientsäkerheten genom att ständigt förbättra/förändra verksamheten i små steg men kontinuerligt. Inom respektive klinik sker uppföljning av identifierade processindikatorer/ kvalitetsparametrar/ledtider och de resultat som nu finns tillgängliga för 2012 visar på förbättrade resultat och fortsatt arbete sker för att vidmakthålla/förbättra dessa. Området uppvisar mycket goda resultat vad gäller tillgängligheten. Området har genomfört riskanalyser för att identifiera och åtgärda risker samt så tar området tillvara de avvikelser och klagomål som rapporteras in eller på annat sätt kommer området till del. Under året har en ett antal avvikelser visat på brister vilket genererat förändrade rutiner, både inom området men också sjukhusövergripande. Områdets medarbetare bidrar till patientsäkerheten med ett stort engagemang och ett gott arbete för att eliminera risker. Ett bevis på detta är den betydande ökning som skett i rapportering av brister i verksamheten. För att ta tillvara patienternas och de närståendes synpunkter på vården används patient enkäter, de synpunkter som kommer till området via patientnämnden samt så tas de synpunkter som kommer direkt till området tillvara i det fortsatta förbättrings- /förändringsarbetet. Resultat gällande andel trycksår samt följsamhet till hygienriktlinjer utgör områden som kräver fortsatt förbättringsarbete. 2 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS... 4 2. VILKA ÅTGÄRDER SOM HAR GENOMFÖRTS FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN... 4 3. VILKA RESULTAT SOM HAR UPPNÅTTS... 6 4. ÅTERFÖRING TILL VERKSAMHETEN... 10 5. SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE... 10 7. BILAGOR... 11 3 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Respektive klinik inom Område 2 arbetat med att identifiera, beskriva och processorientera vårdflöden. Klinikerna följer och analyserar utfallet av utvald processoch kvalitetsindikatorer samt utfall i kvalitetsregister, som grund för förbättringsarbete. Områdes- och klinikledning har haft fokus på patientsäkerhetsarbete genom flera aktiviteter bl.a. fokusering på benägenheten att rapportera avvikelse och återkoppling av avvikelser. Flera kliniker har bildat avvikelseteam för handläggning av avvikelserna. Områdeschef har föreläst för områdesledning och respektive kliniks avvikelseteam om patientsäkerhet som ett led ökad fokusering i patientsäkerhetsarbetet. Samtliga kliniker har en produktionsplanering och genomför kontinuerligt tillgänglighetesanalys och åtgärder, för både mottagningsverksamhet och operation. Området kan tack vare detta arbete redovisa en mycket god tillgänglighet. Uppföljning av informationssäkerheten har systematiskt skett genom uppföljning av skrivtid för dikterade journaler. Område 2 har deltagit i de nationella och sjukhusgemensamma mätningar som görs inom patientsäkerhetsområdet. Uppföljning av basala hygienrutiner i samband med utfallet av mätningarna. Utskott för patientsäkerhet och kvalité är beredande organ för Område 2s ledning. Utskottet skall bereda/belysa frågor som kommer från OC inför beslut samt ta fram förslag på förbättringar och rutiner. Utskottet skall också självständigt arbeta med frågor som kommer från sjukhusledningens SPoK, samt föra upp frågor till ledningen som kräver ledningens uppmärksamhet. Klinikerna inom området arbetar med egenkontroller när det gäller informationssäkerhet och följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Klinikerna har även uppföljning genom - jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister - jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, - jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, - patientenkät - inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. - Riskanalyser 2. Vilka åtgärder som har genomförts för att öka patientsäkerheten Avvikelsehantering I avvikelserapporteringen har framkommit behov av förbättringsarbetet. Aktiviteter som 4 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- genomförts är bl.a. ökning av ökad telefon tillgänglighet, förändrad tidsbokning för ökad tillgänglighet, ökad tid för sjuksköterskerådgivning Vid synpunkter från patienterna som kommer via telefon hanteras dessa skyndsamt inom klinikerna. Patienterna informeras även om patientnämnden, LÖF och socialstyrelsen. Patiensäkerhetskulturmätningen Resultatet från patientsäkerhetskulturmätningen redovisades på APT i början av 2012. Området har under 2012 fokuserat med målsättning att alla medarbetare ska göra två avvikelser/år samt öka fokusering av patientsäkerhetskulturen från ledning. Egenkontroller Obligatoriska TILDA-kompetenskort finns upplagt för varje medarbetare. De mätningar av basala hygienrutiner som gjorts under året visar på förbättrade resultat, men det finns fortfarande behov att förbättra hygienrutinerna, framför allt när det gäller att sprita före patientkontakt och till viss del användandet av klocka och ringar. Spritflaskor finns på alla undersökningsrum och även utanför i korridor, men där ska det ytterligare förbättras med fler spritflaskor i anslutning till undersökningsrummen så att det lätt ska finnas tillgängligt. Informationssäkerhet Tillgängligheten av dokumentation med kvalitet av genomförd vård är ett prioriterat patientsäkerhetsarbete. Prioriteringsregler för diktat och dokument för dessa regler har fastställts på ögonkliniken, ÖNH-kliniken och hudkliniken under året. Sekretariatet har samordnat resurserna inom klinikens sekreterare över orterna i syfte att korta utskriftstiderna enligt förvaltningens uppsatta mål för utskrifter och för en ökad tillgänglig dokumentation. Detta innebär en minskad sårbarhet jämfört med hur tidigare arbetssätt och organisation har varit. Cancerprocessen Processledare för cancerprocesserna har under året fortsatt att arbeta i sina team med förbättringar. Kvalitetsregister Merparten av de kvalitetsregister som klinikerna ingår i utgörs av register för cancervård. Inom övriga medicinska register pågår mer eller mindre aktivt förbättringsarbete utifrån resultat och vårdprocessarbete. Under året har Palliativregistret införts generellt HS. På område 2 s kliniker är andel avlidna som registrerats inom registret för få för att ännu kunna återföra något resultat. Inom omvårdnadsregistret, Senior alert har fortsatt arbete skett med att säkerställa så hög täckningsgrad som möjligt samt att aktivt arbeta med uppföljning av åtgärder och övriga resultat. 5 (11) Rehabiliteringskliniken har ambition att riskbedömningar genomförs på fler personer än 75 år och äldre

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Övriga förbättringsområden Inom området nutrition har sjuksköterskor fått uppdrag att vara nutritionsansvarig sjuksköterska/klinik och gemensamma utbildningsinsatser för dessa har genomförts under våren. Trycksår Utifrån resultat från prevalensstudier och Senior alert har fokus varit på att reducera dygnsfastan och förebygga trycksår och med rätt åtgärder där bl. a nya madrasser upphandlats. Följsamhet till basala hygienriktlinjer Utifrån årets resultat har samtliga kliniker arbetat med att förbättra sina resultat genom information på arbetsplatsträffar och andra aktiviteter. Fallskador Fortgående analys av orsakssamband kring inträffade fall följs upp och åtgärdats kontinuerligt. Tillgänglighet Kvoten ny- och återbesök har följts månatligen inom området och avvikelser har justerats i produktionsplanering. Klinikerna har arbetat systematisk för förbättrat utfall. 3. Vilka resultat som har uppnåtts Avvikelser Antalet rapporterade avvikelser inom området har ökat med 44 % mot 2011. Målsättningen 2 avvikelser per medarbetare har nått till 68 % då 563 avvikelser har rapporterats under 2012 jämfört med 316, 2011. Antal avvikelser Område 2 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Januari Mars Maj Juli September November 2011 2012 Mål 2012 6 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Händelseanalyser Under året har en händelseanalys genomförts. Riskanalyser Under året har riskanalys i egen regi gjorts i samband med förslag om neddragning av jourlinjer inom området, införande av rehabiliteringsmedicin HS, ändrad verksamhetstillhörighet för enheten käk- och ansiktsröntgen, ensamarbete för kuratorer/psykologer, lokaler vid verksamhetsförändring avd. 51 och gemensam kassa vid rehabiliteringskliniken HSH. Området har varit delaktiga i ytterligare riskanalyser som genomförts på HS. Cancerprocessen För resultat inom de olika cancerprocesserna hänvisas till den för Hallands sjukhus gemensamma redovisningen. Arbetet med att införa kontaktsjuksköterska för hudcancerpatienter har pågått under året och kommer att starta i januari 2013 både i Halmstad och i Varberg. Inom ÖNH är det sedan tidigare infört kontaktsjuksköterska. Trycksår Rehabiliteringskliniken följde förekomsten av trycksår hos de patienter som vårdas på avd. 51. Av 134 registrerade patienter hade 24 sår vid inskrivning. Ytterligare 3 utvecklade sår under vårdtiden. 14 patienter läkte sår under vårdtiden och 12 patienter hade sår vid utskrivning. Vid punktprevalensmätningarna hade de två vårdavdelningarna inte några trycksår. Följsamhet till basala hygienriktlinjer Resultaten från årets prevalensstudier visar att det är hög följsamhet gällande klädregler men brister i att använda handsprit ffa före kontakt med patient. Inom området finns varierande resultat och specifika insatser har skett där stor förbättringspotential finns. Klinikerna har utformat handlingsplan för att förbättra följsamheten Korrekt genomförande i samtliga 4 steg HSH HSV 7 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Kvalitetsregister Kvalitetsregister Senior Alert är nu infört på vårdavdelningarna och arbete med analys av resultat har påbörjats. Fallskador Avdelningarna strävar att förebygga och minska risken för fall. Andelen registrerade fall har inom området ökat 2012 till 49 mot 36 under 2011. Detta har troligtvis ett samband med den ökade fokuseringen på registrering av avvikelser. De fem mest planerade åtgärderna under vald tidsperiod De fem mest utförda åtgärderna under vald tidsperiod Vårdrelaterade infektioner - VRI Första halvårets resultat visade på vårdrelaterade infektioner enligt nedan tabell. HSH Rehab, avd 51 2,8 % ÖNH, avd. 82 5,9 % 8 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Nationell patientenkät De flesta klinikerna har varit med i den nationella patientenkäten eller så har man kompletterat med egna enkäter. Resultaten ifrån den nationella patientenkäten visar på resultat gällande patienters upplevda helhetsintryck till index mellan 73-84 inom klinikerna. Index för information skattades mellan 82-86 samt för delaktighet till mellan 77-87. Resultaten är ännu inte definitivt analyserade men det kommer ske inom första tertial 2013 Respektive klinik har eller kommer eventuellt att agera utifrån sina resultat. I den nationella patientenkätens frågeställning beträffande patienterna upplevelse om delaktighet har klinikerna inom området samma resultat eller ett förbättrat resultat jämfört med mätningen 2010. De flesta klinikerna har ett högre resultat än rikets genomsnitt. Informationssäkerhet Utskriftsmålet är att oprioriterade diktat ska vara utskrivna efter senast 6 kalenderdagar. Hög korttidsfrånvaro på vissa enheter och avsaknaden av möjligheten att ersätta sjukfrånvaro är en stor bidragande faktor till att eftersläpningen på tillgänglig dokumentation ibland kan bli upp till 75 dagar. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ve 1 Ve 4 Ve 7 Ve 10 Ve 13 Ve 16 Ve 19 Ve 22 Ve 25 ve 28 Ve 31 Ve 34 Ve 37 Ve 40 Ve 43 Ve 46 Ve 49 Ve 52 HSH rehab HSV rehab HSH ÖNH HSV ÖNH HSH Ögon HSV Ögon FBG Ögon HSH Hud HSV Hud Tillgänglighet Klinikerna har fortsatt mycket hög nivå på tillgängligheten till besök och behandlingar. Området har nått SKL tillgänglighetsmål. Tillgänglighet 60 dag nybesök jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Hud Nybes 60 dag Rehab Nybes 60 dag Ögon Nybes 60 dag Önh Nybes 60 dag 9 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Läkemedel Totalt har 5 avvikelser relaterade till läkemedelshantering registrerats under året. 4. Återföring till verksamheten Resultaten från processindikatorer och/eller för kliniken specifika parametrar har under året följts upp och diskuterats på APT och i ledningsgrupper. De förbättringsarbeten som utgått från kvalitetsutskotten har engagerat deltagare från verksamhetsområdets olika kliniker och återrapporterats dels i utskottet, men också i ledningsgruppen. Arbetet med avvikelser och dess kategorier har synliggjorts genom personlig återkoppling till rapportören och på klinikernas APT. 5. Slutsats och förslag till förbättringsarbete En inriktning är att kvalitén i de viktigaste medicinska resultat skall vara bättre än rikssnittet i öppna jämförelser och kvalitetsregister med ständig förbättring över tid. Klinikerna ska vara drivande i att konkretisera vårdkvaliteten och patientsäkerheten genom mätning, uppföljning och utvärdering av processindikatorer. Antalet läkemedelsrelaterade fel i slutenvården ska minska. Socialstyrelsens riktlinjer gällande läkemedelsgenomgångar ska implementeras i enlighet med sjukhusets rutin och ny läkemedelsmodul föras in. Med utgångspunkt i resultaten från 2012 års nationella patientenkät ska lämpliga aktiviteter identifieras för att ytterligare förbättra patienternas upplevelse av delaktighet, information och bemötande. Möjligheten till delaktighet och patientinflytande ska öka genom synliggörande av medicinska resultat och skapande av forum för dialog. Områdets verksamheter ska också medverka i införandet av ehälsotjänster i syfte att stärka patienternas delaktighet. TILDA ska implementeras i de verksamheter som inte ännu har börjat använda verktyget. Kompetenskort för informationssäkerhet, hygien, HLR och miljö är nu obligatoriska i alla verksamheter. Arbetet runt avvikelsehantering kommer ytterligare struktureras. Alla kliniker skall återföra till sina medarbetare genomförda åtgärder med anledning av inrapporterade avvikelser. Minst 95 % följsamhet till basala hygienrutiner i alla verksamheter. Färre än 5 % av patienterna ska under sin vårdtid ha förvärvat ett trycksår. En vårdavdelning kommer att ingå i projektet patientnärmre vård. Införande av SBAR 10 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- En gemensam bildlagrings- och bildhanteringssystem för den offentliga tandvården i Halland kommer att genomföras 2013 vilket innebär att dokumentations- och patientsäkerheten kommer förbättras. 7. Bilagor Kvalitetsbokslut 2011 Kvalitetsbokslut Patientsäkerhetberät Patientsäkerhetsber Patientsäkerhetsber Patientsäkerhetsbok - REHAB arbetsmaterial.doc Ögonkliniken 2012 (2).docx telse Hudkliniken 2012.docx ättelse ÖNH 2012.doc ättelse.docx slut 2012- spectand.doc 11 (11)

Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Avsnitt: 301 Utgåva: 1 2011-11-16 Ersätter:-- Patientsäkerhetsberättelse Förvaltning: Hallands Sjukhus Verksamhetsområde/ motsvarande: Område 3 Datum: 2012 1(11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Syfte: Enligt patientsäkerhetslagen 2010:659 ska varje vårdgivare skriva en patientsäkerhetsberättelse för kalenderåret. Denna ska visa hur övergripande mål för patientsäkerhet uppfyllts på verksamhetsnivå, vilka åtgärder och resultat som har genomförts och uppnåtts för att öka patientsäkerheten. Sammanfattning Under 2012 har grund lagts för att samordna gemensamma strukturer och arbetssätt inom området. Rutiner har utarbetats, implementerats och arbetssätt etablerats gällande avvikelser, utskott för patientsäkerhet och kvalitet samt modell för kvalitetsregister. Under året har en ett antal avvikelser visat på brister vilket genererat förändrade rutiner, både inom området men också sjukhusövergripande. Inom respektive klinik visar merparten av identifierade processindikatorer/ kvalitetsparametrar/ledtider på förbättrade resultat och fortsatt arbete sker för att vidmakthålla/förbättra dessa. Resultat gällande andel trycksår samt följsamhet till hygienriktlinjer utgör områden som kräver förbättringar. Återföring av resultaten från processindikatorer och/eller för kliniken specifika parametrar har under året följts upp och diskuterats på APT och i ledningsgrupper. De projekt och förbättringsarbeten som utgått från kvalitetsutskotten har engagerat deltagare från verksamhetsområdets olika kliniker/avdelningar och återrapporterats dels i utskottet, men också i ledningsgruppen. Under kommande år ska fortsatt utveckling av kvalitet vara i fokus så att resultat från kvalitetsregister ligger i nivå med riket eller bättre med ständig förbättring över tid. De lokalförändringar som är beslutade och ska genomföras under 2013 berör direkt eller indirekt i stort sett alla delar av området och kommer att ställa höga krav på verksamheten under året för att samtidigt upprätthålla såväl produktion som patientsäkerhet. Socialstyrelsens riktlinjer gällande läkemedelsgenomgångar ska implementeras i enlighet med sjukhusets rutin och ny läkemedelsmodul föras in. Med utgångspunkt i resultaten från 2012 års nationella patientenkät ska lämpliga aktiviteter identifieras för att ytterligare förbättra patienternas upplevelse. 2 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Innehållsförteckning Sammanfattning 2 1. HUR PATIENTSÄKERHETSARBETET HAR BEDRIVITS... 4 2. VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN... 5 3. VILKA RESULTAT SOM HAR UPPNÅTTS... 7 4. ÅTERFÖRING TILL VERKSAMHETEN... 10 5. SLUTSATS OCH FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE... 10 6. DELTAGARE I FRAMTAGANDE AV PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE... 11 7. BILAGOR... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT. 3 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Under 2012 har grund lagts för att samordna gemensamma strukturer och arbetssätt inom området. Rutiner har utarbetats, implementerats och arbetssätt etablerats gällande; Avvikelsehantering Gemensam rutin för hur hantering av avvikelse ska ske inom område 3 har etablerats. Denna bygger på att ärendehanterare finns på samtliga avdelningar/mottagningar vilken bearbetar, analyserar och lämnar eventuella åtgärdsförslag till berörda chefer. På respektive klinik finns ett tvärprofessionellt team vilket tillsammans med chefsläkare, objektspecialist och vårdutvecklare träffas var 6:e vecka för mer djupgående analyser och åtgärdsförslag. Deltagare från detta team deltar också vid eventuella händelseanalyser. Utskott för patientsäkerhet och kvalitet UPoK Inom området har det funnits två utskott för patientsäkerhet och kvalitet vilka haft olika strukturell uppbyggnad. Utskotten har under året slagits samman till ett gemensamt och med deltagande avdelningschefer, verksamhetschefer och läkare från HSH samt HSV, sammankallande är vårdutvecklare. Utskottet har en koppling till områdesledning, klinikernas avvikelsegrupper samt sjukhusövergripande utskott, se bild. Kvalitetsregister gemensam modell för 2013 Inom UPoKs arbete har en modell tagits fram för att stödja utvecklingsarbete och framförallt att resultat ifrån kvalitetsregister ska genomsyra klinikernas arbete. Modellen tas i bruk f o m 2013 4 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 2. Vilka åtgärder som har genomförts för att öka patientsäkerheten Avvikelsehantering Utifrån genomförda händelseanalyser har en rad åtgärder genomförts för att förbättra patientsäkerheten. Rutiner har skapats för att minimera risken för förväxling av preparat, protesmaterial och patient i samband med operation. En för HS gemensam rutin gällande att operatör ska ansvara för och genomföra time-out enligt WHO s checklista kommer att tas i bruk f o m 2013. Andra åtgärder utifrån händelseanalyser har varit att förtydliga det medicinska ansvaret i vårdkedjan för att minska risken för att provsvar, information och behandlingsinsatser inte missas. Rutin för läkemedelshantering, vårdavdelningen i Falkenberg och palliativa teamen kommer att justerats utifrån de åtgärder som krävts vid Lex Maria-anmälan. Översyn har också skett gällande hur patienttransport mellan IVA HSH och HSV. Gemensamma processparametrar för höftfrakturer De båda ortopedklinikerna har under flera år arbetat utifrån en gemensam process snabbspår för höftfrakturer där det prehospitala omhändertagandet övergår direkt till röntgen alternativt vårdavdelningen utan att patient behöver passera akutmottagningen. Denna process har under året samordnats så att gemensamma processparametrar följs månadsvis. En randomiserad studie, ledd av Anna Nilsdotter och ambulansvården pågår för att utvärdera hur vårdkvalitetshöjande det s.k. snabbspåret är. Studien omfattar både HSH och HSV. Gemensamma processparametrar för postoperativ smärta och illamående Under året följer respektive anestesikliniker hur väl patienter blir postoperativt smärtstillade och behandlade för postoperativt illamående. Cancerprocessen Processledare för de olika cancerprocesserna har under året fortsatt att arbeta i sina team med förbättringar. Kvalitetsregister Merparten av de kvalitetsregister som klinikerna ingår i utgörs av register för cancervård. Inom övriga medicinska register pågår mer eller mindre aktivt förbättringsarbete utifrån resultat. Under året har Palliativregistret införts generellt HS. På några kliniker är andel avlidna som registrerats inom registret för få för att ännu kunna återföra något resultat. På de kliniker som bedriver palliativ/onkologisk vård finns en högre täckningsgrad och underlag för förbättringsarbete. Inom omvårdnadsregistret, Senior alert har fortsatt arbete skett med att säkerställa så hög täckningsgrad som möjligt samt att aktivt arbeta med uppföljning av åtgärder och övriga resultat. 5 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Övriga förbättringsområden Samtliga kliniker har identifierat specifika uppföljningsparametrar vilka följts frekvent och olika insatser har skett för att förbättra resultat. Exempel på detta är skrivtider som med förändrat arbetssätt sjunkit till under måltalet < 4 dagar. Inom HSV har fortsatt förbättringsarbete skett med respektive kliniks smärtansvariga sjuksköterskor och läkare för att förbättra smärtbehandling. Respektive klinik har tagit fram förbättringsområde/grupp av patienter som uppvisat högre smärtskattning postoperativt och därefter genomfört förbättringsinsatser och nya rutiner. Urologkliniken har som gemensam klinik fortsatt arbetet med samordning och gemensam urologisk bakjourskompetens har etablerats. Inom övriga kliniker har aktivt arbete pågått med att fortsätta utvecklingen av samarbetet inför den kliniksammanslagning som kommer att ske 2013. Inom området nutrition har sjuksköterskor fått uppdrag att vara nutritionsansvarig sjuksköterska/klinik och gemensamma utbildningsinsatser för dessa har genomförts under våren. Kommunikationsmodellen SBAR har under hösten införts inom anestesiklinikerna. Delar av ortoped och kirurgkliniken HSV har deltagit i projektet med vårdplaneringsteam. Trycksår Utifrån resultat från prevalensstudier och Senior alert har fokus varit på att förebygga trycksår med rätt åtgärder och bl. a har nya madrasser upphandlats. Följsamhet till basala hygienriktlinjer Utifrån årets resultat har samtliga kliniker arbetat med att förbättra sina resultat genom information på arbetsplatsträffar och andra aktiviteter. 6 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- 3. Vilka resultat som har uppnåtts Avvikelser Jämförelsevis har antalet avvikelser inom området minskat med 6 % mot 2011. Flest avvikelser skrivs av klinikerna på HSH. Den modell som numera är gemensam gällande hantering av avvikelser började användas på HSV redan 2010 och uppfattningen är att antalet avvikelser har minskat men att innehållet numera är mer relevant än tidigare. Under införandet av modellen på HSH är uppfattningen likartad och där är också uppfattningen att med en tydligare modell hur avvikelserna bearbetas och hanteras ökar kvaliteten på de som skrivs. Händelseanalyser Under året har 13 händelseanalyser genomförts. Ytterligare fem har påbörjats men ännu inte avslutade. Riskanalyser Under året har riskanalys i egen regi gjorts i samband med förslag om neddragning av vårdplatser i Falkenberg, platsreducering av ortopedplatser HSV samt sammanslagning av ortoped och medicinplatser på avdelning 3C, HSV. Cancerprocessen För resultat inom de olika cancerprocesserna hänvisas till den för Hallands sjukhus gemensamma redovisningen. Gemensamma processparametrar för höftfrakturer Resultatet från är bara prelimenärt då justeringar kommer att göras när samtliga epikriser för 2012 gjorts. Sjukhus Andel patienter som opererats inom 24 timmar Medelväntetid mellan ankomst till akutmottagningen och operation för patienter med höftfraktur Medelväntetid mellan ankomst till sjukhuset och operation för patienter med höftfraktur "snabbspår" Andel patienter som pga medicinska orsaker väntat mer än 24 timmar på operation Andel patienter som pga Totalt antal andra orsaker väntat mer patienter som än 24 timmar på operation opererats för höftfraktur Varberg 76,7% 24 17 11% 12% 227 Halmstad 76,6% 20 17 9% 11% 256 7 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Gemensamma processparametrar för postoperativ smärta och illamående Resultat visar på patienters skattning av smärta och illamående postoperativt. HSH HSV Postoperativ smärta, VAS < 3 i vila 67 % 72 % Postoperativt illamående ingen behandling krävts 89 % 95 % Senior Alert Täckningsgrad har följs under året och utdata har följts gällande vilka åtgärder som satts in och följts upp på riskpatienter. Trycksår Resultat från trycksårsmätningar visar på förekomst av trycksår. I redovisat resultat kan underlag inte helt säkerställas gällande andel trycksår som förvärvats under vårdtiden då brister finns i dokumentationen om hudstatus vid inkomst. Resultat från v 10 visar på liknande resultat. 8 (11)

Avsnitt: 301 Fastställd av: Utvecklingsdirektör för hälso- och sjukvård Utgåva: Arbetsmaterial Ersätter:- Följsamhet till basala hygienriktlinjer Resultaten från årets prevalensstudier visar att det är hög följsamhet gällande klädregler men brister i att använda handsprit framför allt före kontakt med patient. Inom området finns varierande resultat och specifika insatser har skett där stor förbättringspotential finns. Korrekt genomförande i samtliga 4 steg HSH HSV Vårdrelaterade infektioner - VRI Första halvårets resultat visade på vårdrelaterade infektioner enligt nedan tabell. Mer ingående dialog har förts med vårdhygien, både inom UPoK samt med berörda verksamhetschefer gällande nedan resultat samt resultat om följsamheten till hygienriktlinjer. HSH HSV Kirurgi 8,7 % Kirurgi 8,2 % Ortopedi 6,3 % Ortopedi 14,1 % Urologi 14,8 % Urologi 22,2 % Läkemedel Totalt har 149 avvikelser relaterade till läkemedelshantering registrerats under året och då framförallt gällande ordinationshandling. Nya rutiner har upprättats för att minimera risker På ortopedklinikerna har läkemedelsgenomgångar genomförts på patienter som är äldre än 75 år och som har inkommit med fallskada (HSV) eller höftfraktur (HSH). Läkemedelsgenomgångarna har genomförts med fokus främst på Socialstyrelsens indikatorer för äldre. Aktuella läkemedelsrelaterade problem och föreslagna åtgärder har dokumenterats i journal. Totalt har läkemedelsgenomgång genomförts på 278 patienter. Hos 58 % av patienterna har ett eller fler läkemedelsrelaterade problem dokumenterats i journalen. Det vanligast läkemedelsrelaterade problemet var att patienten var ordinerad ett läkemedel som är 9 (11)