Return to activity Återgång till idrott vid ryggsmärta

Return to activity Återgång till idrott vid ryggsmärta En genomgång ur både fysiskt och psykiskt perspektiv Tomas Lihagen Sjukgymnast Örebro Rehabcenter AB

Incidense of Low Back Pain in Athletes 60% av längdskidåkare har ryggsmärtor som påverkar aktivitetsnivån Jens ivar Brox, Roger Svensson förebygga/behandla idrottsskador -04 85% of male gymnasts (age 16-25 years) Leif Swärd et al 1990 78% av alla undersökta idrottare, kontroll grupp 38%. 15 års uppföljning 71% resp 75% Adad Baranto et al 2009 50% av idrottande ungdomar med ospecifik ryggsmärta har spondylolys Clinical Examination. Spondylolysis and Adolescent Athletes Int J Sports Med 2012 C-G Sundell. H Jonsson. L Ådin. K-H Larse n

Ryggsmärta hos idrottare Är symptomfrihet i rygg ett möjligt mål? Vad utmärker de som inte får ont i ryggen? Om idrottare tränar/tävlar med ryggsmärta är det viktigt att det inte ger framtida men samt inte nedsätter den nuvarande funktionsförmåga.

Schmorl s Nodes Scheuermann s Disease Apophyseal Abnormalities Uppstår vanligast i sena ungdomsåren då många strukturer i columna är mest sårbara Stark korrelation mellan träningsintensitet, träningsmängd och strukturella förvärvade förändringar Leif Swärd et al 1990

Spondylolysis Fraktur av pars interarticularis / prespondylolytic stress Vid bilat fraktur mer svårläkt. Predisponerar till spondylolisthes och ev stenos Optimalt med diagnos före frakturering 95% L5, 16% av fallen unilateral Vanligaste orsaken till ryggsmärta hos barn>10 år och ungdom Predisponerande orsaker: Repetitiv hyperextension / L5 trycks ned mot S1 ledfacett Hög träningsintensitet / träningsmängd Sacrum horisontale Lumbar spondylolysis: a review Skeletal Radiol (2011) 40:683-700

Akut Lumbago: Diskogen Rupturering av collagena fibrer i anulus av forcerade rörelser / stort intradiskalt tryck. Ofysiologisk belastning av övriga collagena fibrer samt endplatta circumferential tears and radial tears. Protrusion - Prolaps med affektion av annan stödjevävnad. Nukleusläckage. Reffered pain och muskulär defense. Neurogen affektion och smärta på basen av: a) Mekaniskt tryck. b) Autoimmun reaktion.

Biomekanisk belastningsmodell Partiell ruptur Microrupturer Belastning Fysiologisk belastning Skada Deformation

Idrottsskador; R Bahr, Sverre Maehlum 2004

Tidiga tecken på en överbelastningsreaktion Igångsättningssmärta/värk som försvinner vid lagom dos aktivitet ( som träningsvärk men som inte går över) Värk/Smärta och/eller stelhetskänsla efter belastning, speciellt vid statiska positioner (movie sign, cocktail party syndrom) Belastningssmärta under aktivitet Vilovärk och rörelse-belastningssmärta

BELASTNINGSINTENSITET ANATOMISKA FAKTORER Förvärvade Kongenitala KOORDINATION LEDRÖRLIGHET MUSKULÄR STYRKA UTHÅLLIGHET HÅLLFASTHET/ TÅLIGHET Träningsmängd Träningsintensitet ÅTERHÄMTNING

Correlation between the number of various radiological abnormalities and back pain in 142 athletes No of individuals (%) No pain n=50 Moderate pain n=50 Severe pain n=42 No radiological abnormities (n=79) 32 (40.5) 29 (36.7) 18 (22.8) One type of radiol abnorm. (n=32) 13 (40.6) 11 (34.4) 8 (25.0) Two and three types of radiol abnorm. (n=25) 5 (20.0) 9 (36.0) 11 (25.0) More than three types of radiol abnorm. (n=6) 0 (0.0) 1 (16.7) 5 (83.3) P < 0.01 when testing correlation between no of radiological abnormalities and back pain, by test for trend in contigency table (Maxwell 1961). (Ref. Leif Swärd 1990)

Dynamic Trunk Stabilization: A Conceptual Back Injury Prevention Program for Volleyball Athletes Chad E. Smith, Paul Caudill, Joseph A. Brosky, David N. M. Caborn, John A. Nyland

Frequency of spondylolysis in athletes (n =137) in relation to the sacro-horisontal angle. Ref. Leif Swärd 1990 50 40 30 20 10 % 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Sacro-horisontal angle (degrees) Ref: M Nordin, H. Frankel Basic Biomechanics of the Musculos- Lumbar spondylolysis: a review leletal System. Skeletal Radiol (2011) 40:683-700

Belastningstolerans Partiell ruptur Microrupturer Belastning Fysiologisk belastning Skada Deformation Genetiskt betingad Kön Ålder Träningsvana/tid. (adaptation) Sjukdom: RA, Ulcerös colit, diabetes etc

Skadeanalys/funktionsanalys

Funktionsanalys Mål/syfte Hitta idrottaren där den befinner sig ; tankar runt skadan, underlätta idrottarens coping. Finna orsakssamband mellan yttre och inre faktorer Identifiera symptomgivande strukturer, funktioner eller områden Hitta sekundära/primära funktionsstörningar Värdera om andra gjorda undersökningsfynd är relaterade till patientens besvär Nivåbestämma skadans/besvärens grad Sammanfattning och beskrivning till den aktive inklusive prognos Rehabilitering/strategier

t m e n t o f l o w b a c k p a i n i n r e s t, w i t h o r w i t h o u t b r a a b r a c e ; 3 6 m o n t h s w i t h o n t o v e r u s e r e s t, w i t h o r w i t h o u t b r a i o n f r a c t u r e s i b l y s u r g e r y s c h r o n i c r e s t Causes and prevention of low back pain in young athletes. Laura Purcell Canadian Paediatric Society, Paediatric Sports and Exercise Medicine Section

Hjälp patienten med coopingstrategier Få patienten att förstå skadans etiologi och troliga orsakssamband Prognos: beskriv troligt tidsperspektiv för tillbakagång till idrott, att det handlar om biologisk läkning samt att om möjligt återfå full funktionsförmåga Förbered patienten på eventuella bakslag Beskriv olika mål i rehabiliteringsstegen Sätt upp ett slutligt mål Ex. efter avslutad rehab ska du vara bättre tränad än före skadan

Inre mentala faktorer som är viktiga för rehab.processen Acceptans och förståelse: Informera, demonstrera, exemplifiera. Undvik doktorshoping Mognad: Fortsätt öka förståelsen så att pat. blir övertygad om att de klarar av rehabiliteringen Kämpande: Jobbig enformig tid. Gör övningarna varierande, öka mångfalden och komplexiteten. Tester för att se hur delmålen uppfylls. Förbered för bakslag Hantering: Utvärdera, stötta och uppmuntra Stärk tilltron till sin förmåga så de kommer tillbaka till tidigare nivå eller nya mål. Pia Thomee Self-efficacy of knee function 2007

Regim/instruktioner Ergonomisk rådgivning: Ex. transport till och från match/tävling kan vara värre än idrotten i sig!

Träningsstrategier Cirkulation stimulera läkning Rörlighet Kontrollövningar Tålighetsträning styrketräning Komplexa övningar Idrottsspecifik träning Full återgång Igångsättningsschema

Passiv rörlighetsträning

Aktiv rörlighetsträning

Kontrollövningar/koordination

Tålighetsträning

Progression vid hållfasthetsproblem Uppbyggnad konc. fas Motstånd kg. Antal rep. Set / ggr per dag Uppbyggnad exc. fas Motstånd kg. Tempo Antal rep. 1 2 3 4 6 8 9 12 14 15 70-100 70-100 75 Rm. 70 Rm. 60 Rm. 50 Rm. 47 Rm. 30 Rm. 20 Rm. 15 Rm. 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 3-5 13-17 13-17 13-17 15-20 15-20 15-20 18-23 18-23 18-23 Långsam 15-20 Moderat 15-20 Snabbt 15-20 Långsam 15-20 Moderat 15-20 Snabbt 15-20 Långsam 15-20 Moderat 15-20 Snabbt 15-20 Fria aktiviteter

Återgång till idrott Varje idrott har en unik kravprofil som vi bör känna till för att kunna väga idrottarens funktionsförmåga mot dessa. Kravprofil teknikgrenar Teknik Flexibilitet Muskelstyrka Hastighet Anaeroba krav Aeroba krav 2 4 4 4 4 5 1 = små krav; 5 = mycket stora krav Komplexa övningar; bygger vidare på kontroll och tålighetsövningar Tester Igångsättningsscheman

Komplexa övningar

Tester Rörlighet: Full smärtfri rörlighet vid anatomiska, funktionella och neuro-dynamiska rörelser Ex huksittande, Slump test etc Styrka/tålighet: Symptomfrihet vid belastning på 10-12 RM ex sidlyft, rygglyft och situp s Explosivitet /tålighet: Hopptester, kaströrelser. Om försäsongstester är gjorda så kan de med fördel användas

Igångsättningsschema Starta det så snart det är möjligt Bygg gärna upp det ihop med tränare eller fysio, de behöver övervaka träningen Tänk igenom i vilken situation som skadan belastas minst, näst minst osv inom aktuell idrott Hur ser risken för olycksfall ut När kan man träna ihop med övriga När kan man minska uppmärksamheten på skadan Glöm inte att uttröttning ej alltid syns på tester

Igångsättningsschema Overallträning Skridskoåkning runt planen Överstegsåkning runt tekningscirkel Överstegsåkning i åttor framåt - bakåt Skridskoåkning framåt-bakåt inklusive vändningar Accelerationer Start och stopp Klubbteknikövningar Med utrustning Passningsövningar utan avslut Skotträning Passningsövningar med avslut Spelövningar Två - mål Match När du kan köra varje grupp eller moment med en intensitet motsvarande 80% av max tar du nästa! Smärta, svullnad eller rörlighet ska inte vara sämre dagen efter träning. Om så är fallet stannar du kvar ytterligare några dagar på föregående nivå.

Prevention (egen erfarenhet) Koordinativ träning samt god teknik för gynnsam belastning Lär ut till idrottare kroppens signaler vid överbelastning Skapa ett klimat där det är klokt att säga till om ryggbesvär uppstår Stor utmaning att träna växande ungdomar då den biologiska åldern i en grupp varierar stort