Hur använder läkare sig av Fysisk aktivitet på Recept, FaR?

VESTA Norra Programmet 2013 Hur använder läkare sig av Fysisk aktivitet på Recept, FaR? Ett projekt på Tranebergs VC, Riksby VC och Brommaplans VC Lovisa Elinder Grönlund, ST-läkare, Tranebergs VC Klinisk handledare: Jacklin Shadabi, spec. i allmänmedicin Tranebergs VC Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, leg läk, Med Dr CeFAM 1

Innehållsförteckning Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund... 3 Syfte... 3 Metod... 3 Resultat... 3 Slutsats... 3 Bakgrund... 4 Syfte och frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Statistisk analys... 6 Etiska Aspekter... 7 Resultat... 7 Diskussion... 11 Styrkor och svagheter... 11 Slutsats... 12 Referenslista... 13 Bilagor... 14 2

Sammanfattning Bakgrund Fysisk aktivitet på recept är (FaR) ett sätt för sjukvården att främja fysisk aktivitet. Man har kunnat se en ökad följsamhet och effekt hos patienter genom att komplettera muntliga råd om fysisk aktivitet med skriftliga ordinationer. Syfte Syftet med denna enkätstudie var att kartlägga i vilken utsträckning och hur läkare på Tranebergs, Riksby och Brommaplans vårdcentral (VC) använde sig av FaR. Förelåg någon skillnad i förskrivning av FaR mellan ovanstående vårdcentraler i Västerort och motsvarande sju vårdcentraler i Huddinge kommun? Metod Studien genomfördes med hjälp av anonyma enkäter som delades ut till samtliga verksamma läkare på ovanstående vårdcentraler under maj 2013. Sammanlagt 43 enkäter delades ut. Resultat Antal svarande läkare var 37 (86 %). Störst andel svarande fanns hos de som arbetat i mer än 10 år. Av de svarande uppgav 25 stycken (68 %) att de använde sig av FaR. Övervikt (29 %) och Diabetes (25 %) var de vanligaste diagnoserna som föranledde förskrivning av FaR. Könsfördelningen var jämn. Tidsbrist (24 %) ansågs vara det största hindret för att förskriva FaR. Ingen statistisk skillnad förelåg i förskrivning av FaR i förhållande till förskrivarens kön eller i förhållande till antal år i yrket. Slutsats FaR bedöms vara en underutnyttjad möjlighet att påverka våra patienters levnadsvanor. Att förskriva FaR måste gå snabbare och enklare för att läkare ska använda metoden mer ofta. MeSH-termer: Fysisk aktivitet på recept, fysisk aktivitet, förskrivning, levnadsvanor 3

Bakgrund Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett sätt för sjukvården att främja fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet räknas till en av våra levnadsvanor. Till våra levnadsvanor räknas även bruk av alkohol, tobaksrökning och kost. Så mycket som 80 % av samtliga dödsfall till följd av stroke och hjärt-kärlsjukdomar går att förebygga med goda levnadsvanor [1]. Goda levnadsvanor bedöms kunna förlänga livet med upp till 14 år [2] och 1,9 miljoner människor dör varje år som en direkt följd av fysisk inaktivitet [1]. Tillräcklig fysisk aktivitet bedöms som 150 minuter fysisk aktivitet per vecka på måttlig intensitetsnivå, motsvarande en rask promenad, alternativt 75 minuter på intensiv nivå [2]. Man uppskattar att häften av Sveriges vuxna befolkning inte når denna nivå [3]. Fysisk aktivitet bedöms ha en positiv inverkan på över 30 fysiska och psykiska sjukdomstillstånd [3]. Med en ökad fysisk aktivitet har man kunnat se positiva effekter som bl.a. förbättrat glukosupptag, förbättrad insulinkänslighet, förbättrade lipidvärden i blodet, sänkt blodtryck och minskad risk för fetma. Detta förklarar t.ex. varför diabetespatienter behöver mindre insulin då de börjar träna. Man har även sett att fysisk aktivitet förbättrar förhållandena i artärer och vener vilket bl.a. skyddar mot hjärtsjukdom och stroke [4]. Fysisk aktivitet är således en av de mest effektiva behandlingarna vid kroniska sjukdomar och jämfört med andra behandlingsmetoder är biverkningsrisken låg [5]. Låg fysisk aktivitet leder till ökad sjukdom, till stora nationella kostnader för sjukvård samt till en minskad produktion. I förlängningen leder låg fysisk aktivitet till minskade skatteintäkter för landet. Man har uppskattat kostnaden för svenskarnas inaktivitet till 6 miljarder kronor årligen [6]. Uppskattningsvis träffar 70 % av Sveriges befolkning en läkare minst en gång per år [5]. Läkare har därmed en unik möjlighet att fånga upp patienter med låg fysisk aktivitet och påverka deras vanor, deras hälsa och livskvalitet. Nya nationella riktlinjer kom ut från Socialstyrelsen 2011 för att förändra befolkningens levnadsvanor och enligt hälso- och sjukvårdslagen bör sjukvården erbjuda patienter råd och rekommendationer om fysisk aktivitet [7]. Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Hälso- och sjukvårdslagen 4

(1982:763) [8]. Man har sett en ökad följsamhet och effekt hos patienterna genom att komplettera muntliga råd med skriftliga ordinationer [3]. FaR finns i många länder över hela världen och har funnits i Sverige sedan 2001. Detta är en metod som ger möjlighet för sjukvården att främja fysisk aktivitet och kan utföras av samtliga legitimerade yrkeskategorier. Det innebär att patienten får ett recept med rekommendationer på lämpliga former av fysisk aktivitet. Receptet bör innehålla typ av aktivitet samt intensitet, duration och frekvens [6]. Upprepade studier har visat att mer än 50 % av patienterna följer de förskrivna råden på fysisk aktivitet [9]. Det kan jämföras med patienternas följsamhet till medicinska recept vid långtidsbehandling av kroniska sjukdomar som t.ex. diabetes och hypertoni [10,9]. Tillfrågade patienter i Matti Leijons avhandling [11] anser att sjukvården har ett ansvar för att öka individens fysiska aktivitet och enligt patientenkäter vill de gärna bli erbjudna råd om levnadsvanor [8,11]. Kallings visade att 2/3 av patienterna som erhållit FaR följer ordination under första året [3,9]. Man har inte bara kunnat mäta en ökning av fysisk aktivitet utan även ett signifikant ökat välmående och förbättrad livskvalitet [5]. Läkares attityd och förhållningssätt till FaR har analyserats i enstaka studier. Största hindren vid förskrivning har enligt en fransk studie ansetts vara patienters följsamhet, läkares tidsbrist samt bristande kunskap i hur man använder FaR [12]. Antalet FaR som förskrivs på vårdcentraler registreras men vi vet mycket lite om läkares förhållningssätt till denna metod. Enligt Medrave 4 skrev läkare på Tranebergs VC under 2012 ut sammanlagt 120 FaR, motsvarande siffra för e-recept är 38245. Det gick således 318 e-recept på ett FaR. I syfte att öka nyttjandet av FaR var det viktigt att analysera läkares förhållningssätt till denna behandlingsmetod. Syfte och frågeställningar Syftet med denna enkätstudie var att analysera användandet av FaR hos läkare på Tranebergs, Brommaplans samt Riksby VC. Resultaten från ovanstående vårdcentraler slogs ihop. Förhoppningen var att vi genom denna studie skulle kunna förbättra förutsättningarna för att öka förskrivningen av FaR och på så sätt få våra patienter att må bättre. Försöksdeltagarna kommer att få ta del av resultaten och på så sätt få en ökad förståelse för, och kunskap om, FaR. Genom att få möjlighet att uttrycka sina åsikter och erfarenheter angående FaR kunde försökspersonerna påverka förbättringsarbeten gällande implementering av FaR. 5

De specifika frågeställningarna var: 1. Vad har läkarna för utbildning inom FaR? 2. I vilken utsträckning används skriftlig ordination av fysisk aktivitet i form av FaR? 3. Hur ofta diskuteras fysisk aktivitet med patienter? 4. Hur många FaR har läkarna förskrivit senaste 6 månaderna? 5. Till vilka diagnoser förskrivs FaR? 6. Vilka hinder ses med förskrivning av FaR? 7. Föreligger någon skillnad i förskrivning av FaR mellan manliga och kvinnliga läkare? 8. Föreligger någon skillnad i förskrivning av FaR och antal år i yrket? 9. Föreligger någon skillnad i förskrivning av FaR eller samtal med patienter kring fysisk aktivitet mellan ovanstående vårdcentraler i Västerort och motsvarande sju vårdcentraler i Huddinge kommun? Material och metod Jag har med hjälp av enkäter gjort en kvantitativ, deskriptiv och jämförande studie för att analysera läkares användande av FaR på Tranebergs, Brommaplans och Riksby VC. Studiepopulationen bestod av samtliga verksamma läkare på ovanstående vårdcentraler under maj 2013 oavsett ålder, sysselsättningsgrad och tjänstgöringsår efter läkarexamen. Enkäterna är direkt tagna från ett liknade VESTA-projekt som genomfördes i Huddinge 2011. Enkätens validitet och reabilitet är inte utvärderad. Frågorna i enkäten bestod av 6 frågor (se bilaga 1). De anonyma enkäterna lämnades till personal i receptionen vid varje vårdcentral som därefter delade ut enkäterna i läkarnas postfack. Enkäten distribuerades med ett följebrev (se bilaga 2) som beskrev studien. De besvarade enkäterna skickades till mig via internpost eller lades direkt i mitt fack på vårdcentralen. Efter ca 2 veckor fick samtliga läkare en ny enkät samt ett påminnelsebrev. Jag har även jämfört mina resultat med resultaten från tidigare nämnda VESTA-projekt som genomfördes i Huddinge kommun under 2011 [13]. Statistisk analys All insamlad data överfördes till Microsoft Excel. Resultatet redovisas deskriptivt i tabeller nedan. Samband mellan förskrivning av FaR och antal år i yrket samt samband mellan förskrivning av FaR och kön beräknades med Fishers exakta test då antalet observationer i en 6

cell var mindre än 5 (bägge analyserna). För att kunna beräkna ett p-värde för antal år i yrket och antal förskrivna FaR slogs fyra kolumner samman till två. 0-5 år i yrket och 6-10 år i yrket slogs ihop till 0-10 år i yrket. 11-20 år i yrket och >20 år i yrket slogs ihop till 11 år i yrket. Statistisk signifikans avseende eventuella skillnader mellan ovanstående tre vårdcentraler och sju vårdcentraler i Huddinge beräknades med hjälp av Chi-2. Etiska Aspekter Att utforska kollegors användande av FaR bedömdes kunna innebära ett visst integritetsintrång men minimerades genom att deltagandet var frivilligt och att läkarna svarade anonymt. De berörda läkarna angav endast kön samt ålder så riskerna att kunna spåra enskilda deltagare bedömdes som små. Möjligheterna att spåra enskilda doktorer minskades ytterligare genom att försökspersonerna inte uppgav vid vilken vårdcentral de arbetade. Att läkarna uppgav kön och antal år i yrket bedömdes inte vara tillräckligt för att kunna spåra en enskild enkät. Anonymiteten bedömdes öka möjligheterna att läkarna svarade ärligt på frågorna vilket i sin tur ökade chanserna till ett konstruktivt förbättringsarbete. Deltagandet i studien bedömdes inte medföra någon annan risk. Samtliga studiedeltagare fick ett informationsblad om studien tillsammans med enkäten. Informationsbladet bifogades som bilaga. Samtliga verksamhetschefer på de berörda vårdcentralerna informerades om studien och godkände den innan enkäterna skickades ut. Ingen annan än försöksledaren hanterade informationen från enkäterna och studiematerialet. Resultat Antal svarande läkare var 37 (86 % av de läkare som erhållit enkäten). Av de svarande uppgav 2 läkare inte kön varför summan vid beräkning av könsfördelningen blir 35. Könsfördelningen var jämn, 46 % av de svarande var män och 54 % var kvinnor. Störst andel svarande fanns hos de som arbetat i mer än 10 år. 1. Vad har läkarna för utbildning inom FaR? Ungefär hälften av läkarna (56 %) hade haft en kortare föreläsning om FaR. En läkare hade gått en hel kurs. Av de svarande hade 42 % av läkarna ingen utbildning alls inom FaR. 2. I vilken utsträckning används skriftlig ordination av fysisk aktivitet i form av FaR? 7

Skriftlig ordination av fysisk aktivitet i form av FaR användes av 25 läkare (68 %). Av de svarande uppgav 12 läkare (32 %) att de inte använde sig av FaR. 3. Hur ofta diskuteras fysisk aktivitet med patienter? De flesta av läkarna (66 %) ansåg att de ofta diskuterade fysisk aktivitet med patienterna. Av de svarande uppgav 20 % att de diskuterade fysisk aktivitet ibland och 14 % av att de sällan diskuterade fysisk aktivitet med sina patienter. Ingen av de svarande uppgav att de aldrig diskuterade fysisk aktivitet. 4. Hur många FaR har läkarna förskrivit senaste 6 månaderna? De flesta (86 %) av de läkare som förskrev FaR hade utfärdat 1-10 recept senaste 6 månaderna. Se figur 2. 30 25 24 20 15 10 5 0 4 0 0 1-10st 11-20st 21-30st >30 Figur 2. Antal FaR per läkare senaste 6 månaderna. Sifforna i figuren anger antal läkare. 5. Till vilka diagnoser förskrivs FaR? FaR förskrivs i första hand till patienter med övervikt (29 % av de förskrivna recepten) och diabetes (25 % av de förskrivna recepten). Av de recept som förskrivs är 16 % till patienter med muskuloskelettala besvär, 15 % till patienter med depressiva besvär och 14 % till patienter med hypertoni. En läkare uppgav att han även förskrev FaR till patienter med KOL/astma. 8

6. Vilka hinder ses med FaR? Största hindret för att förskriva FaR ansågs vara tidsbrist (43 %). Av de svarande visste 21 % inte var de skulle hänvisa patienten och 16 % upplevde att de hade kunskapsbrist. Lika många (16 %) av de svarande uppgav att de inte hinner följa upp patienten. Två läkare uppgav att de inte trodde på metoden. Se figur 1. Under svarsalternativet annat angavs Glömmer bort. Ej rutin, Pat tackar ofta nej. FaR hemsida fungerar ej bra. Ingen samlad info om rabatter. Pat vill träna på egen hand/gratis, Motiverade patienter går bra att hänvisa. Omotiverade skulle behöva ett mer aktivt mottagande, kallas? Bli uppringda?, För dåligt IT-stöd för FaR och Vet inte hur man gör. Vet inte var jag ska hänvisa pat 12 Tror inte på metoden 2 Kunskapsbrist 9 Hinner ej följa upp 9 Tidsbrist 24 0 5 10 15 20 25 30 Figur 1. Vilka hinder upplevs i samband med förskrivning? Flera svarsalternativ kunde anges och sammanlagt 56 svar analyserades. Siffrorna i figuren anger antal läkare som svarat på det alternativet. 7. Föreligger någon skillnad i förskrivning av FaR mellan manliga och kvinnliga läkare? Ingen signifikant skillnad förelåg mellan förskrivning av FaR och kön (p=1) 8. Föreligger någon skillnad mellan förskrivning av FaR och antal år i yrket? Ingen signifikant skillnad förelåg mellan förskrivning av FaR och antal år i yrket (p=1) 9

9. Föreligger någon skillnad i förskrivning av FaR eller samtal med patienter kring fysisk aktivitet mellan ovanstående vårdcentraler i Västerort och motsvarande sju vårdcentraler i Huddinge kommun? Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan läkare i Huddinge och Västerort vad gäller förskrivning av FaR (p=0,81) eller vad gäller samtal med patienter kring fysisk aktivitet (p=0,78). I Huddinge uppgav 63 % av de svarande att de använde sig av FaR, motsvarande siffra i Västerort var 68 %. I Huddinge uppgav 71 % av läkarna att de ofta diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter, motsvarande siffra i Västerort var 66 %. 10

Diskussion Nära 2/3 av läkarna uppger att de ofta diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter. Lika många använder FaR som en behandlingsmetod. Läkarna diskuterar fysisk aktivitet betydligt mer ofta än de förskriver FaR. Få läkare skrev mer än 10 recept under en 6-månadersperiod och tidsbrist ansågs vara det största hindret för att förskriva FaR. Det förelåg ingen signifikant skillnad i förskrivning av FaR mellan kvinnliga och manliga läkare. Det förelåg heller ingen signifikant skillnad i förskrivning av FaR mellan läkare med olika antal år i yrket. Denna studie visar nästintill identiska resultat jämfört med liknande studie genomförd i Huddinge 2011 [13]. Bortfallet (6 enkäter) skulle kunna förklaras av ST-läkare på randning, semester och sjukdom. Att läkare diskuterar fysisk aktivitet med sina patienter mer ofta än de förskriver FaR har visats i tidigare studier. En studie uppskattade att om hundra patienter diskuterar fysisk aktivitet med sin läkare resulterar det endast i 5 stycken FaR [3]. Detta trots att forskning har visat att skriftlig ordination ger bättre effekt än ett muntligt råd. Läkarna i min studie uppgav i stort sett samma hinder man sett vid andra analyser av läkares attityder och förhållningssätt till FaR [12]. Studien visar att fler patienter tillhörande ovanstående vårdcentraler skulle kunna ha nytta av FaR. Det bör vara enkelt och smidigt att skriva ett FaR. Genom att utveckla en web-baserad tjänst skulle man kunna minska upplevelsen av tidsbrist hos läkarna. En läkare har kommenterat detta i enkäten Det är ett dåligt IT-stöd för FaR. Man kan tänka sig att ekonomiska incitament skulle kunna öka förskrivningen av FaR. Det är okänt hur många FaR som förskrivs av andra yrkeskategorier än läkare på ovanstående vårdcentraler. Det skulle vara intressant att i framtida studier utvärdera hur de använder sig av FaR. Styrkor och svagheter Styrkan med studien är att enkäten besvarades helt anonymt vilket skapade goda förutsättningar till helt ärliga svar. Enkäterna delades ut till samtliga verksamma läkare vilket innebar att ingen grupp exkluderades. Svarsfrekvensen får anses vara mycket god då 86 % av de som inkluderades i studien lämnade in besvarade enkäter. Någon bortfallsanalys av de 6 11

obesvarade enkäterna är inte gjord. Det skulle kunna vara så att de som svarade på enkäten i större utsträckning är mer intresserad av FaR. Svagheter med studien var att det är ett relativt litet material med endast 37 ifyllda enkäter. Läkarna fick ingen tid avsatt för att besvara enkäten och man får förmoda att det skedde under en viss tidspress. Vissa enkäter var ofullständigt ifyllda, man har t.ex. missat att fylla i kön och antal år i yrket vilket påverkade resultaten. Enkäterna var inte numrerade och då de skickades ut två gånger fanns en risk att samma läkare svarade på enkäten två gånger. En svaghet med studien är också att den enbart är gjord på tre vårdcentraler och därför är det svårt att generalisera till primärvården i ett större område. I enkäten framgår det inte att flera svarsalternativ kunde anges, detta måste betraktas som en miss i formuläret. Slutsats FaR bedöms vara en underutnyttjad möjlighet att påverka våra patienters levnadsvanor. Att förskriva FaR måste gå snabbare och enklare för att läkare ska använda metoden mer ofta. 12

Referenslista 1. World Health Organization. Preventing Chronic diseases: A Vital Investment: WHO Global Report 2005 2. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, Socialstyrelsen 2011 3. Kallings Lena V Fysisk aktivitet på recept en underutnyttjad resurs. Läkartidningen nr 51-52 2012 Volym 109 4. Manu V, Chakravarthy Michael J, Joyner Frank, W Booth. An obligation for primary care Physicians to Prescribe Physical Activity to Sedentary patients to Reduce the Risk of Chronic Health Conditions Mayo Clin Proc. 2002;77:165-173 5. Kallings L. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Med Sci Sports 2008: 18: 154-161 6. FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, Statens folkhälsoinstitut 2008 7. Börjesson Mats. Sjukhusvården kan sätta fart på FaR fler behöver recept. Läkartidningen nr 51-52 2012 Volym 109 8. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 9. Kallings L, Leijon Matti, Kowalski Jan, Hellénius Mai-Lis, Ståhle Agneta. Selfreported adherence: a method for evaluating prescribed physical activity in primary health care patients. Journal of Physical Activity and Health. 2009; 6:483-92 10. Leijon M. Factors associated with patients self-reported adherence to prescribed physical activity in routine primary health care. BioMed Central 2010 11. Leijon M. Activating people: Physical activity in the general population and referral schemes among primary health care patient in a Swedish county. Linköping 2009 12. V. Attalin, A.-J Romain, A. Avignon. Physical-activity prescription for obesity management in primary care: Attitudes and practices of GPs in a southern French city. Diabetes & Metabolism 38 (2012) 243-249 13. Ingela Liljebjörn. Hur används FaR av läkare i primärvården i Huddinge? 2011 www.cefam.se 13

Bilagor Bilaga 1 1 Kön kvinna man 2 Antal år i yrket efter läkarexamen 0-5 år 6-10 år 11-20 >20 år 3 Vilken utbildning har du i FYSS och FaR? ingen kortare föreläsning hel kurs 4 Hur ofta diskuterar du fysisk aktivitet som behandling/prevention av sjukdom med dina patienter på vårdcentralen? 5a Ger du skriftlig ordination på fysisk aktivitet (i form av FaR, fysisk aktivitet på recept) som sjukdomsbehandling? ofta då och då sällan aldrig ja nej 5b 5c Om ja, uppskatta hur många FaR har du förskrivit under de sista 6 månaderna? Om ja, till vilka patientdiagnoser förskriver du FaR? Du kan sätta fler kryss. <10 11-20 21-30 >30 diabetes högt blodtryck övervikt muskuloskelettala besvär depression 6 Vilka hinder ser du för att förskriva FaR? tidsbrist för information hinner ej följa upp jag kan för lite om metoden jag tror inte på metoden vet ej var jag kan hänvisa patienten 14

Bilaga 2 Följebrev till enkät Hej Jag heter Lovisa Elinder Grönlund och är ST-läkare på Tranebergs vårdcentral. Under 2013 genomför jag mitt VESTA-projekt. Projektet handlar om förskrivning av Fysisk aktivitet på recept, FaR, och användandet av denna metod hos läkare i primärvården. Studien görs i form av en enkät som skickas ut till samtliga verksamma läkare på Tranebergs VC, Riksby VC och Brommaplans VC. Deltagandet i studien är frivilligt och du kommer att svara helt anonymt. Det kommer inte att gå att spåra enskilda deltagare. Samtliga svar kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. Det färdiga VESTA-projektet kommer att skickas till samtliga vårdcentraler så att alla som vill kan ta del av analysresultaten. När du besvarat enkäten skickar du den till mig med internpost. Märk kuvertet med Lovisa Elinder Grönlund, Tranebergs vårdcentral. Då jag inte vet vilka som svarat kommer samtliga att få en påminnelse om ca 2 veckor. Jag är tacksam om du kan svara på enkäten inom 7 dagar. Tveka inte att kontakta mig om du har frågor eller funderingar! Bästa hälsningar Lovisa Elinder Grönlund Tel 070-340 11 22 lovisa.elinder.gronlund@gmail.com 15