Äldreomsorg i Norden: Liknande utmaningar, skilda trender

Äldreomsorg i Norden: Liknande utmaningar, skilda trender Presentation vid konferens Eldreomsorg i Norden, Oslo 4 juni 2015 Marta Szebehely Professor i socialt arbete Stockholms universitet marta.szebehely@socarc.su.se

UTGÅNGSPUNKT 1: Äldreomsorg är en del av den sociala infrastrukturen Viktig för hela samhället inte bara för den som använder tjänsten här och nu Äldreomsorg inte bara en kostnad en förutsättning för medelålders barns förvärvsarbete (jfr barnomsorg) Stora grupper är berörda av äldreomsorgens förändringar: Omsorgsbehövande äldre, deras anhöriga och omsorgspersonal alla tre grupperna domineras av kvinnor

UTGÅNGSPUNKT 2: Omvärldens blick på den nordiska äldreomsorgen En universell välfärdsmodell med jämlikhetsambitioner Generös finansiering och hög tillgänglighet av offentligt utförd omsorg av hög kvalitet Samma tjänster erbjuds till och används av alla sociala grupper Viktigt för att garantera kvaliteten också för dem med mindre resurser Omsorgstjänster måste vara tillgängliga, överkomliga och attraktiva för alla sociala grupper För att vara universell måste äldreomsorgen vara individanpassad

Framväxt av en äldreomsorg med jämlikhetsambitioner Kraftig utbyggnad av äldreomsorgen från 1950 till 1980-talet Från fattigvård till universell välfärd: hemtjänsten snabbt populär i alla sociala skikt Valfrihetsrevolution för både gamla och deras anhöriga (medelålders döttrar) Hade inte uppskattats om den inte varit individanpassad och flexibel personalen hade tillräckligt stort handlingsutrymme + tid + kontinuitet Också framväxt av ett stort kvinnodominerat yrke lågavlönat, tungt men uppskattat

Organisatoriska förändringar påverkar hemtjänstens attraktivitet Från 1980-talet: rationaliseringssträvanden mer detaljstyrning, uppstyckning och standardisering av arbetsuppgifterna Från 1990-talet New Public Management: beställarutförarmodeller, ökade krav på exakthet i beställning, fokus på mätbara kvalitetsaspekter, konkurrens; Ökat avstånd mellan beslut och utförande, striktare förhandsstyrning och efterhandskontroll minskat handlingsutrymme + knappare tidsramar negativa konsekvenser för omsorgs- och arbetskvalitet (Vabø & Szebehely 2012)

En obönhörlig förstörelseprocess? Nej - många exempel på god omsorg i omsorgsforskningen ibland trots organisatoriska villkor, ibland genom avvikelser från dominerande organisationstrender Men ibland på bekostnad av personalens hälsa!

Inte bara organisatoriska förändringar också minskade resurser Oförändrad jämlikhetsambition i lagstiftning Sverige: Minskade resurser i förhållande till en åldrande befolkning sedan 1990 (SKL 2014) Färre får hjälp: sedan 2000 har nästan var fjärde plats i äldreboende försvunnit; hemtjänsten har inte kompenserat (Szebehely & Ulmanen 2012)

Sverige: Andel av befolkningen 65 år+ med plats i äldreboende eller hemtjänst 1980-2012 25 Hemtjänst 20 15 10 5 0 16 4 11 3 3 3 4 2 4 2 2 8 8 8 6 5 1980 1990 1998 2005 2012 Hemtjänst <10 tim/mån Hemtjänst 10-49 tim/mån Hemtjänst 50 tim+/mån Äldreboende Liknande trend också bland de äldsta bättre hälsa förklarar en mindre del av de senare årens minskning Szebehely, manus under arbete

1980 1990 1998 2005 2012 1990 1995 2000 2005 2011 1992 1996 2000 2005 2009 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Delvis liknande åtstramning i hela Norden % av 65+ med plats i äldreboende (blå) och hemtjänst (olika rödgula nyanser) 30 30 25 25 25 30 Sverige Finland Norge Danmark 30 25 20 20 20 20 15 16 11 15 19 15 19 18 20 19 18 16 15 18 18 16 10 10 12 11 10 11 10 10 5 0 8 8 8 6 5 5 0 6 5 5 5 5 5 0 7 7 7 6 6 6 5 0 5 5 5 5 4 4 Liknande trender med minskande täckningsgrad men olika timing Lägst andel med äldreomsorg i Sverige, lägst intensitet i Finland Szebehely manus under arbete

Konsekvenser av åtstramad offentlig omsorg (Sverige) I första hand: informalisering - mer anhörigomsorg I mindre grad: privatisering - mer privat köpt hjälp Mer anhörigomsorg utan stöd i lagstiftning Mer privat köpt hjälp sedan 2007 med stöd av RUT (50% skattesubvention för köp av hushållstjänster och omsorg)

2002-2010. Äldre (65+) som behöver praktisk hjälp i hemmet. Andel med 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 44 44 Hemtjänst 48 63 Hjälp av närstående utanför hushållet 10 15 Privat köpt eller annan hjälp 2002-2003 2009-2010 Szebehely & Ulmanen 2012 baserat på analys av SCBs levnadsförhållandestudier (ULF)

Ökad anhörigomsorg kan ha ett pris för både individen och samhället Svensk enkät 2013 Omsorgsansvar i medelåldern (N=3630): 42% hjälper en äldre, sjuk eller funktionsnedsatt närstående minst en gång i månaden (Szebehely, Ulmanen & Sand, 2014) 52% av kvinnorna och 29% av männen uppger att anhörigomsorg medför psykiska påfrestningar 30% av kvinnorna och 15% av männen uppger att de har svårt att fokusera på jobbet pga anhörigomsorg 13% av kvinnorna och 8% av männen har gått ner i arbetstid eller slutat arbeta pga anhörigomsorg Äldreomsorgens åtstramning påverkar kvinnors och mäns möjligheter att förvärvsarbeta (och bidra till skattebasen)

Minskningen av äldreboenden påverkar också hemtjänsten Sverige: Fler av de mest sjuka äldre bor hemma: ökning från 2/3 till 3/4 mellan 2008 och 2013 (Socialstyrelsen 2015) Omfattande hjälp i hemmet svårare att koordinera än hjälp i äldreboende Personalens situation påverkas: springet och detaljstyrning ökar, mer otillfredsställande 80% av hemtjänstpersonal anger att stress och tidspress ökat de senaste fem åren, 61 % att detaljstyrningen ökat och 48 % att inflytandet minskat (Kommunal 2015) Anhörigas roll förändras inte bara mer utan också mer organisatorisk omsorg, påverkar framför allt döttrarna negativt (Ulmanen kommande) Anhöriga mindre nöjda med hemtjänsten än med äldreboenden (enkät 2013)

Av anhöriga med erfarenhet av hemtjänst eller äldreboende: Runt 30% är absolut nöjda med hemtjänsten; nära 50% med särskilt boende Mellan 11 och 21% är inte nöjda (knappast eller absolut inte) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 30 33 Hemtjänst tillräckligt omfattande? Hemtjänst tillräckligt bra? 48 47 Hjälp i särskilt boende tillräckligt omfattande? Hjälp i särskilt boende tillräckligt bra? Vet inte Nej absolut inte Nej knappast Ja i viss mån Ja absolut Enkät Omsorgsansvar i medelåldern 2013, ej publicerat

Kommentarer i enkäten (öppna svar) Hemtjänst: Samma problem som forskningen har noterat brist på kontinuitet, flexibilitet och tid. Svårt att känna trygghet och tillit när man sitter naken på en duschpall och det kommer ny personal nästan varje gång. Jag tycker det ska vara bättre kontinuitet samt bort med tidspressen inom hemtjänst. ( ) Vill en vårdtagare ha hjälp med något som ej anges i en arbetsbeskrivning skall detta kunna utföras. Äldreboendet upplevs tryggare: Hemtjänstpersonal som kom 6-7ggr/dygn upplevdes som kaotiskt! Hemma kändes inte längre som en trygg plats. Nya människor kom och gick. 50-60 st under en tre månaders period. Ständigt ny personal som kliver omkring i ens hem. ( ). Att bo kvar hemma låter bra men är inte en lösning för alla. Det blev bättre på äldreboendet. Trygghet att det alltid finns personal nära. Trevligt att sitta och äta tillsammans med andra. Samma personal innebär en trygghet även för anhöriga.

Kommentarer (forts) Flera lyfter anhörigas roll som pådrivare Samhällets hjälpinsatser får man ju inte ta del av om man inte kan skrika sig till hjälp, annars får man inget. Flera betonar vikten av att anhörigomsorg ska vara frivillig Samhället idag syns förutsätta att anhöriga tar hand om/vårdar sina nära i så hög grad att det blir en förutsättning för ett värdigt liv. Detta leder till ett mycket ojämlikt samhälle.

Ytterligare en trend: Marknadisering konkurrensutsättning av offentligt finansierad omsorg (Meagher & Szebehely 2013) Sverige: % i privat regi Hemtjänst (timmar) Äldreboenden (platser) 1993 2005 2013 3 5 9 14 Hela ökningen i vinstsyftande företag 24 21 Ingen äldreomsorg i vinstsyftande regi före 1990 idag nära 20% oförändrat 3% av äldreomsorgen utförs av ideella och andra non-profit organisationer

Stockholms län Resten av landet Stockholms län Resten av landet Stora skillnader inom landet! Andel i privat regi i hemtjänst (timmar) och äldreboende (platser) 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2009 2013 HEMTJÄNST ÄLDREBOENDEN

Liknande idéer om konkurrens i nordisk äldreomsorg I princip ingen konkurrens eller vinstsyftande äldreomsorg före 1990. Därefter mer eller mindre: Entreprenadupphandling (udlicitering) efter konkurrensutsättning (främst äldreboenden) en första våg Kundvalsmodeller (främst hemtjänst) en andra våg Alla nordiska länder påverkade men stora skillnader

Andel (%) av äldreomsorg i privat regi 2013 Sverige Finland Danmark Norge For- Non- For- Non- For- Non- For- Non- profit profit profit profit profit profit profit profit Hemtjänst Äldreboende Äldreomsorg Totalt 21 2 13 2 13 0 3 0 18 3 7/30 12/32 <1? 4 6 19 3 18 16 5-6? 3-4 4-5 Meagher & Szebehely 2013

Stora aktörer inom svenska och finska äldreboenden Start under recession med priskonkurrens gynnat stora företag Två största, Attendo och Vardaga/Carema (ägda av internationella riskkapitalbolag) har 10% av alla äldreboendeplatser i Sverige. Starkare koncentration än i resten av världen En attraktiv marknad i internationell jämförelse: generös finansiering och låg grad av reglering

Förbättrad kvalitet genom konkurrens? (Sverige) (Meagher & Szebehely 2013) Omstridd fråga vad är kvalitet? Strukturkvalitet: Lägre personaltäthet, fler timanställda och färre med utbildning i for-profit äldreomsorg (sämst i de riskkapitalägda). Processkvalitet: Fler riskbedömda o delaktiga i genomförandeplan i for-profit äldreomsorg (bäst i de riskkapitalägda) Resultatkvalitet: Inga nationella uppgifter om trycksår, fallskador etc; Ingen skillnad i nöjdhet (user satisfaction) mellan offentligt/privat eller mellan kommuner med/utan kundval

Ekonomer och omsorgsforskare drar olika slutsatser Ekonomer: Konkurrens högre effektivitet (lägre personaltäthet men högre processkvalitet o lika nöjda brukare) Bättre information i kundval (hemtjänst) och striktare upphandling/ kontroll (äldreboenden) bättre kvalitet Omsorgsforskare: Kontinuitet, tid och flexibilitet i omsorgsmöten centralt lägre personaltäthet o fler timanställda problematiskt Hjälpmottagarna skröpliga + kontinuitet viktigt få kan välja och exit sällan ett alternativ kundval förbättrar inte kvalitet Risk för icke avsedda konsekvenser av striktare reglering o kontroll

Marknadisering/privatisering: hot mot den generella modellens jämlikhetsambitioner? Resursstarka grupper har lättast att hitta de bästa utförarna vinnare och förlorare i kundvalssystem Försämras den offentliga omsorgens kvalitet om medelklassens vassa armbågar försvinner? Framtida scenario: Ett basutbud + anhörigomsorg resp. fler och bättre tjänster för den som kan toppa upp? Ökad ojämlikhet?

Till sist Den stora politiska utmaningen: att bevara äldreomsorgens jämlikhetsambitioner ett samhälle där alla sociala grupper kan se fram mot ålderdomen inklusive personalen! Äldreomsorgen måste vara tillgänglig och attraktiv: neddragning av äldreboendeplatser, tidsbrist och detaljstyrning påverkar både äldre, anhöriga och personal negativt

Tack för uppmärksamheten Marta Szebehely marta.szebehely@socarb.su.se Institutionen för socialt arbete

Referenser Meagher & Szebehely, red (2013) Marketisation in Nordic eldercare, Stockholm University (www.normacare.net ) Kommunal (2015) Plats för proffsen: ett alternativ till New Public Management i hemtjänsten. Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. SKL (2014) Välfärdstjänsternas utveckling 1980 2012. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Szebehely & Ulmanen (2012) Åtstramningens pris. Hur påverkas de medelålders barnen av äldreomsorgens minskning? Rapport för Kommunal Szebehely M, Ulmanen P & Sand A-B (2014) Att ge omsorg mitt i livet: hur påverkar det arbete och försörjning? Webb-rapport Stockholms universitet. Ulmanen P (kommande 2015) Omsorgens pris. Anhörigomsorg, förvärvsarbete och försörjning ur ett könsperspektiv (kommande dr avh) Vabø M & Szebehely M (2012) A caring state for all older people? In Anttonen A., Häikiö, L. & Stefansson, K., eds. Welfare State, Universalism and Diversity. Cheltenham: Edward Elgar.