FÖR PSYKIATRISK VIDAREUTBILDNING ÅRGÅNG 15 NUMMER 1 2008 Med örat mot psykiatrin Ur balans psykogen yrsel eller otogen ångest? Psykologiska faktorer vid långvarig yrsel mer än psykogen yrsel? Rösterna i badkaret och andra sanna historier ur labyrintens vindlingar Tinnitus utan samband med svår hörselskada ny indikation för SSRI?
Namnet SERiP är en förkortning av Serotonin i Psykiatrin. Det första numret av tidskriften utkom 1994 som en följd av det växande intresset för serotoninets funktion och roll vid psykiatriska sjukdomstillstånd. Så småningom blev det alltmer uppenbart att serotoninets funktion är svår att avgränsa, då det är involverat i de flesta psykiatriska störningar. Tidskriften har därför undan för undan fått en allmänpsykiatrisk karaktär med artiklar som belyser såväl den teoretiska som kliniska sidan av psykiatrisk problematik, gärna med anknytning till serotoninets roll i sammanhanget. Huvudredaktör: Anders Lundin, Med. Dr., Överläkare, Psykiatri Nordöst, Danderyds Sjukhus Redaktionsgruppen består av: Eva Holmberg, Pfizer AB Christer Wendestam, Med. Dr., Psykiatriska Kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg Jan Wålinder, Professor, Göteborg Utgivare: Pfizer AB 191 90 Sollentuna Telefon 08-550 520 00 Fax 08-550 520 10 Produktion: Profilera BMC AB, Stockholm Tryck: Åtta45, Stockholm Författarna svarar själva för sina texter, vilka inte behöver återspegla Pfizers ståndpunkt.
3 Med örat mot psykiatrin Trots att psykiatrisk forskning och behandling till stor del vilar på neurovetenskaplig grund har kommunikationen mellan den kliniska psykiatrin och angränsande neurovetenskapliga discipliner alltför få kanaler. Det som borde vara en bred kontaktyta liknar snarare en vallgrav som många tvekar att passera. Trots uppenbara beröringspunkter råder en Babels hus-liknande situation, där olika tungomål talas i de olika specialiteterna inte sällan med ringa ömsesidig förståelse. Från och med detta nummer av SERiP denna gång med inriktning på psykiatriska aspekter av audiologiska manifestationer som tinnitus, yrsel och balansrubbningar tar tidskriften ett steg i riktning mot minskad språkförbistring mellan de olika neurovetenskapliga disciplinerna. Från subjektiv patientupplevelse till korrekt klinisk diagnos är vägen ofta lång, smal och slingrande med många diagnostiska fallgropar längs vägen. Artiklarna i detta nummer visar exempel på interaktionen mellan psykologiska och kroppsliga fenomenområden och att det inte längre är försvarbart att slå sig till ro med den egna specialitetens begränsningar intet psykiatriskt eller intet somatiskt. Varje god kliniker måste i stället tänka utanför ramen, i termer av komplexa samband mellan sinnesfysiologi, emotionell reaktion, kognitiv tolkning och beteende. Anders Lundin. huvudredaktör INNEHÅLL Ur balans psykogen yrsel eller otogen ångest? Mikael Karlberg 4 Psykologiska faktorer vid långvarig yrsel mer än psykogen yrsel? Johan Holmberg 9 Rösterna i badkaret och andra sanna historier ur labyrintens vindlingar Tinnitus utan samband med svår hörselskada ny indikation för SSRI? Mikael Karlberg 13 Sigyn Zöger 18
4 Ur balans - psykogen yrsel eller otogen ångest? Mikael Karlberg Docent, överläkare Balansmottagningen Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset i Lund Mikael Karlberg är docent och överläkare på balansmottagningen, öron-, näs- och halskliniken, Universitetssjukhuset i Lund. Han har sedan 20 år, både kliniskt och vetenskapligt, huvudsakligen intresserat sig för yrselsjukdomar och balansrubbningar. Bengt, en 48-årig, gift anläggningsarbetare remitterades till vår yrsel- och balansmottagning p.g.a. behandlingsrefraktär högersidig Menieres sjukdom. Han hade genomgått injektionsbehandlingar i det högra mellanörat med den ototoxiska aminoglykosiden gentamicin för att slå ut funktionen i det sjuka örats balansorgan, s.k. kemisk labyrintektomi, och därmed ta bort förutsättningen för att sjukdomen ska kunna ge yrselattacker. Örat var nu dövt och balanstester visade att även örats vestibularisfunktion var utslagen. Trots det fortsatte Bengt att ha återkommande, invalidiserande yrselattacker och han hade varit heltidssjukskriven i mer än 2 år. Jag misstänkte att hans attacker, trots testresultaten, berodde på att han hade lite kvarvarande vestibulär funktion i det högra örat och gav honom ytterligare fyra gentamicininjektioner. Tyvärr fortsatte Bengts attacker. En noggrann symtomanalys visade att attackerna nästan alltid kom när Bengt var ute och promenerade och att sannolikheten för att han skulle få en attack ökade med avståndet från bostaden. Attackerna var inte heller typiska Meniereattacker med illamående och kräkningar utan istället en uttalad ostadighet och en obehagskänsla, närmast av ångestkaraktär. Jag beslutade mig då, för första men inte sista gången i min karriär som ÖNH-läkare, att sätta in behandling med SSRI-preparat. Redan efter två veckors behandling med sertralin upplevde Bengt en tydlig förbättring. Efter en månads behandling började han arbeta halvtid och efter två månader kunde han helt avsluta sin sjukskrivning. Vid uppföljning efter ett år mådde han fortfarande utmärkt på en låg dos sertralin. Bengts Menieresjukdom hade utlöst en sekundär ångestsjukdom med närmast betingade panikångestattacker och det var inte förrän ångestsjukdomen behandlades, som Bengt blev symtomfri. Det var faktiskt Bengts fall som startade mitt intresse för kopplingen mellan yrselsjukdomar och psykiatriska sjukdomar. Numera ingår SSRI-preparat som en naturlig del i min terapeutiska arsenal och jag brukar, lite raljerande, kalla mig för inte bara otoneurolog utan också oto-psykiater. Det sjätte sinnet Våra fem sinnen är vi väl förtrogna med. Syn och hörsel kan vi när vi vill stänga av genom att blunda eller hålla för öronen. Lukt och smak märker vi bara när något finns att lukta eller smaka på och likadant är det med känseln. Balanssinnet, utgående från innerörats vestibularisorgan, är däremot så grundläggande för vår kroppsuppfattning, att vi inte tycks tänka på att vi har det förrän det slutar fungera. Kanske är det detta, som gör att akut yrsel upplevs som ett så skrämmande symtom. Akut yra patienter är faktiskt räddare och indikerar högre ångestnivåer än patienter med akut hemipares eller andra neurologiska symtom gör. Trots att yrsel sällan är symtom på en allvarlig sjukdom tror många patienter med akut yrsel att de drabbats av hjärntumör eller stroke. Risken är faktiskt mindre än 1% att akut yrsel, utan andra symtom, beror på stroke eller TIA. Kanske har också människans upprätta stående och gående betydelse för den oro som ett stört balanssinne ger upphov till. Som tvåbenta varelser måste vi hela tiden kontrollera balansen för att inte falla omkull.
5 Detta sker normalt helt automatiskt på spinal- och hjärnstamsnivå men det tycks som om vissa personer, efter att ha upplevt en yrselepisod, blir medvetna om sitt balanssinne och släpper upp alltför mycket information till storhjärnan. De försöker sedan medvetet kontrollera sin balans, vilket leder till en ond cirkel med ökad muskelspänning och ökad yrsel som följd. Yrsel eller ångest, vad kommer först? Att balanssinnet och psyket är intimt sammankopplade har varit känt sedan lång tid och avspeglas också i vårt dagliga språkbruk. Om vi säger att någon är ur balans menar vi inte bokstavligt att personen har problem med att hålla balansen utan att han eller hon mår psykiskt dåligt. Termen psykogen yrsel indicerar ett orsakssamband där en psykiatrisk sjukdom ger upphov till upplevande av yrsel. Vid t.ex. panikångestsyndrom är yrsel ofta ett framträdande symtom. Å andra sidan har man i flera studier funnit tecken på subkliniska störningar i vestibularissystemet hos patienter med panikångest. Hur vanligt är då psykogen yrsel? I en undersökning från amerikanska akutmottagningar svarade sjukdomar i vestibulära systemet för hälften och psykogen yrsel för en fjärdedel av fall med långvarig yrsel. Flera studier har visat att patienter vid specialmottagningar för yrsel uppvisar en hög frekvens av psykiatrisk samsjuklighet. I en studie hade nästan hälften av patienterna en samtidig ångest- eller depressionssjukdom. I en annan hade 29 % av patienterna tecken på kliniskt signifikant ångestsjukdom och 17 % tecken på depression. Är det då yrseln som gör att patienterna sekundärt drabbas av ångest och depression eller är det primärt ångest och depression med yrsel som delsymtom? Staab och Ruckenstein har studerat en amerikansk population med psykogen yrsel för att försöka utröna bakgrunden till deras besvär. Hos 2/3 av patienterna visade det sig att en period med vestibulär sjukdom (t.ex. godartad lägesyrsel, vestibularisneurit eller vestibulär migrän) utlöste en sekundär ångestsjukdom, som sedan underhöll patientens yrselupplevande långt efter det att den initiala vestibulära sjukdomen läkt ut. Hos 1/3 var yrseln ett delfenomen i en primär ångestsjukdom, vanligen panikångestsyndrom med eller utan agorafobi. Alltså har 2/3 av patienter med psykogen yrsel egentligen inte en primär psykogen yrsel utan en sekundär otogen ångest! Framförallt tycks det vara patienter med Menieres sjukdom och med vestibulär migrän, som löper risk att drabbas av sekundär psykiatrisk sjukdom. Just dessa yrselsjukdomar karakteriseras av återkommande, kraftiga och oförutsägbara yrselattacker, vilket kan leda till stora inskränkningar i patienternas livsföring och en uttalad oro för att drabbas av nya anfall. Neurofysiologi och kliniska observationer Signaler från vestibularisorganen styr inte bara okulära och spinala muskelreflexer utan också autonoma reflexer för kardiovaskulär, respiratorisk, gastro-intestinal och muskulär sympatisk kontroll (vilket alla som någon gång drabbats av sjösjuka varit påtagligt medvetna om). Vestibularissystemet kan sannolikt också påverka betingning och ångestreaktioner via flera adrenerga system, bl a parabrachiala kärnor och locus coeruleus, som är viktiga relästationer till limbiska systemet. Det har föreslagits att dessa monoaminerga nätverk utgör basen för de kliniska samband som existerar mellan migrän-, yrsel- och ångestsjukdomar. Serotoninerga nätverk kan också vara inblandade eftersom yrsel är ett framträdande symtom vid plötsligt avslutande av SSRI-behandling.
6 Djurmodeller för studier av ångest har också använts för att studera samspelet mellan ångest och balans. Jämfört med normala råttor uppvisar framavlade ångestbenägna råttor sämre balansförmåga. Om dessa råttor behandlas med SSRI-preparat eller benzodiazepiner minskar deras ångestbeteende och balansfunktionen förbättras. Liknande observationer har gjorts hos patienter med paniksyndrom, där SSRI-behandling förbättrade patienternas balansförmåga i stående mätt med s.k. posturografi. Ett fåtal öppna studier har visat att behandling med SSRI-preparat kan leda till signifikant klinisk förbättring hos patienter med yrsel, oavsett bakomliggande genes och grad av psykopatologi. Fortfarande saknas det dock placebokontrollerade studier. Kärt barn har många namn Ett stort problem är att det idag saknas konsensus om hur dessa sjukdomstillstånd med kombinationen av diffus yrsel och olika grader av psykiatriska problem ska karakteriseras, benämnas och diagnostiseras. I Sverige har termen spänningsyrsel använts. Något liknande begrepp finns inte internationellt och jag tycker därför inte att det ska användas längre utan att vi försöker ta till oss något eller några av de internationellt använda begreppen. Det finns i nuläget flera olika benämningar för patienter, som presenterar sig med likartade symtom. Begreppet psykogen yrsel kan idag betraktas som varande synonymt med panikångestsyndrom med eller utan agorafobi när patienten har yrsel som framträdande delsymtom. Space and motion phobia, space and motion intolerance och space and motion dyscomfort är tillstånd med olika grader av obehag för rörelser och öppna platser. För patienter vars yrsel utlöses eller försämras när de vistas i miljöer med rörliga synstimuli har man föreslagit termen visual vertigo. Begreppet chronic subjective dizziness har nyligen föreslagits av Jeffrey Staab för tillstånd med långdragen yrsel, som inte kan förklaras av kliniska eller andra undersökningsfynd. Tabell 1. Chronic subjective dizziness, Staab JP, 2006 subjektiv yrsel/ostadighet överkänslig för rörelser visuell vertigo ingen aktuell aktiv neurootologisk sjukdom normal neuroradiologi vestibulära tester duration > 3 månader dagligen egna rörelser eller rörelser av omgivningen symtom förvärras av komplex visuell omgivning eller visuellt precisionsarbete (arbeta vid dator, läsa etc) anamnes: lägesyrsel, vestibularisneurit? icke-diagnostiska fynd Det är rent deskriptivt och kanske bäst lämpat som grund för forskning. Phobic postural vertigo (sv. fobisk postural yrsel) är en diagnostisk kategori som skapats av den tyske neurologen Thomas Brandt. Det är, enligt min mening, den idag kliniskt mest användbara entiteten. Vad man skulle önska sig är internationell konsensus och sammanställning av diagnostiska kriterier för olika yrselsjukdomar i enlighet med DSM-IV för psykiatriska diagnoser eller International Headache Societys kriterier för diagnostik av olika huvudvärkstyper. Kanske ska man helt dela upp diagnostik och karaktärisering och göra en rent somatisk och en rent psykiatrisk bedömning. Ett sådant förfarande har föreslagits för diagnostik och karakteristik av olika somatoforma syndrom. Fobisk postural yrsel Fobisk postural yrsel är, enligt dess skapare Thomas Brandt och hans medarbetare, den vanligaste orsaken till yrsel hos patienter i arbetsför ålder. Det är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Tillståndet tillhör de somatoforma syndromen och leder till mer långvariga och handikappande besvär än vad organiska yrselsjukdomar gör. Bakgrunden till den upplevda yrseln har hypotetiserats vara att de små rörelser som kroppen gör när man står stilla uppfattas som påförda utifrån och upplevs som ett hot. En tendens till att med viljan försöka minska kroppssvajet leder till en ond cirkel. Ju mer man försöker att kontrollera sin balans, desto känsligare blir balanssinnet. Typiskt är att besvären är mest framträdande när man står stilla eller går långsamt. Många patienter kan cykla eller jogga utan besvär. Besvären förvärras av vissa situationer eller platser, t.ex. broar, bilkörning, i tomma rum, stormarknader eller sociala situationer. Besvären har en tendens att sprida sig till fler platser och situationer. Patienterna beskriver ofta en rädsla för att falla men har sällan fallit och skadat sig. Kliniska balanstest, som Rombergs prov, är normala men man kan behöva avleda patienten för att han eller hon ska prestera optimalt. Patienten kan beskriva korta attacker med plötslig uttalad ostadighet eller yrsel, ibland också med vegetativa symtom eller ångest. I majoriteten av fallen börjar problemen efter en period med sjukdom, ofta vestibulär sådan, ett fall eller psykosocial belastning. Patienten är oftare ordning-och-reda-typen än låt-gå-typen.
7 Tabell 2. Fobisk postural yrsel, Brandt T, 1996 Känsla av ostadighet när man står och går trots normala kliniska balanstest Rädsla för att falla Sekundkorta attacker av kraftig ostadighet / yrsel Ångest /vegetativa symtom (<50%) Besvär ffa utomhus, öppna platser, torg, stormarknad, sociala situationer mm Undvikande beteende, tendens till generalisering Viss tvångsmässig personlighet, lindrig depression / ångest Ofta debut efter period med vestibulär eller annan sjukdom, stress eller fall Sannolikt bör både bedömning och behandling vara multi-modal och individualiserad för att ge så gott resultat som möjligt. En viktig del av behandlingen är en noggrann undersökning, som kan komma att inkludera undersökningar av balansorganens funktion och neuroradiologi. Patienten ska informeras om de bakomliggande mekanismerna ( överkänsligt balanssinne ) och instrueras till att göra huvud- och kroppsrörelser som utlöser yrsel och att uppsöka yrselframkallande platser och situationer istället för att undvika dem en KBT-liknande intervention. Behandling med SSRI-preparat har ofta god effekt men placebokontrollerade studier saknas. Om patienten uppvisar tecken på signifikant ångest- eller depressionssjukdom bör sådan behandling sättas in tidigt. Erfarenhetsmässigt är patienterna känsliga för biverkningarna och man måste börja med mycket låg dos och långsamt höja den. Ofta ger den viljemässiga balanskontrollen uttalad muskelspänning med muskelvärk i nacke, rygg och ben som följd, vilket kan kräva sjukgymnastisk bedömning och behandling. Utveckling av kognitiva behandlingsmetoder pågår (se Johan Holmbergs artikel i detta nummer av Serip). Hur ska vi bli bättre på att hitta och behandla dessa patienter? Patienter med psykogen yrsel och otogen ångest söker sig inte i första hand till psykiatrin utan till allmänläkare, ÖNH-läkare eller neurologer. Alltså är det framförallt dessa specialister som måste vara medvetna om hur viktigt och kliniskt framträdande samspelet mellan emotioner och balanssinne är. Sedan måste dessa specialister också börja göra bedömningar av patienternas psykiska status t.ex. med Hospital Anxiety and Depression Scale. Jag tror att vi skulle ha mycket att vinna, både kliniskt och forskningsmässigt, på ett närmare samarbete mellan psykiatrin och oto-neurologin, till exempel genom att knyta en konsulterande psykiater till verksamheten några timmar per vecka. Den intresserade får gärna kontakta mig på mikael.karlberg@skane.se. Referenser: Pollak L, Klein C, Rafael S, Vera K, Rabey JM. Anxiety in the first attack of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:829-834. Kroenke K, Lucas CA, Rosenberg ML, Scherokman B, Herbers JE Jr, Wehrle PA, Boggi JO. Causes of persistent dizziness. A prospective study of 100 patients in ambulatory care. Ann Intern Med. 1992;117:898-904. Eckhardt-Henn A, Best C, Bense S, Breuer P, Diener G, Tschan R, Dieterich M. Psychiatric comorbidity in different organic vertigo syndromes. J Neurol. 2008;255:420-8. Balaban CD. Neural substrates linking balance control and anxiety. Physiol Behav 2002;77:469-475. Staab JP. Chronic dizziness: the interface between psychiatry and neurootology. Curr Opin Neurol. 2006;19:41-8. Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology 1996;46:1515-1519.
M-PRO-06-LYR-061-JR Lyrica gjuter olja på vågorna. Lyrica (pregabalin) är ett läkemedel mot generaliserat ångestsyndrom (GAD) med en helt unik verkningsmekanism. Lyrica erbjuder ett intressant alternativ till SSRI och SNRI genom att minska neuronets aktivitet genom påverkan av kalciumkanalerna 1. Lyrica är även indicerat för tilläggsbehandling vid partiella anfall samt vid perifer och central neuropatisk smärta. Lyrica är alltså inte bara effektivt mot GAD:s psykiska symtom, utan också mot de somatiska symtom som många av patienterna upplever 2,3. Sammantaget gör detta Lyrica till ett intressant alternativ vid generaliserat ångestsyndrom. Pfizer AB Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 Fax 08-550 52010 www.pfizer.se Referenser: 1. Richard Kavoussi, Pregabali: From molecule to medicine, European Neuropsychopharmacology (2006) 16, s128-133 2. Montgomery SA, Tobias K. Zornberg G, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: a 6-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled comparison of pregabalin and venlafaxine. Paper accepted to J Clin Psychiatry. 3. Pohl RB, Feltner DE, Fieve RR, Pande AC. Efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: double blind, placebo-controlled comparison of BID versus TID dosing. J Clin Psychopharmacol. 2005;25:151 158. Indikationer: Epilepsi: Lyrica är indicerat som tilläggsbehandling för vuxna med partiella anfall med eller utan sekundär generalisering. Neuropatisk smärta: Lyrica är indicerat för behandling av perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna. Generaliserat ångestsyndrom: Lyrica är indicerat för behandling av generaliserat ångestsyndrom hos vuxna. Varningar och försiktighet: Behandling med pregabalin har förknippats med yrsel och somnolens, vilket skulle kunna öka förekomsten av fallskador hos den äldre patientgruppen. Patienter bör därför tillrådas att vara försiktiga tills de känner till läkemedlets potentiella effekter. Dosering: 150 600 mg per dag, uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Lyrica finns som hård kapsel, 25, 50, 75, 100, 150, 225 och 300 mg i förpackningar om 14, 56 eller 84 st. Samt burk 75, 150 och 300 mg om 200 st. Rx. Förmån. Produktresumé senast reviderad 2007-06-29. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se.
9 Psykologiska faktorer vid långvarig yrsel mer än psykogen yrsel? Johan Holmberg Psykolog Hjärnhälsan Lund Johan Holmberg är engagerad som psykolog i forskningen på Öronklinikens enhet för balanssjukdomar på Universitetssjukhuset i Lund sedan 1999. Fokus för forskningen ligger i interaktionen mellan ångestreaktioner och yrselupplevande utifrån begreppet fobisk postural yrsel. Forskningsarbetet sammanfattades 2006 i avhandlingen Dizziness and fear of falling: A behavioural and physiological approach to Phobic Postural Vertigo. Johan Holmberg är kliniskt verksam på Hjärnhälsan i Lund, en psykiatrisk mottagning med inriktning mot ångest och depressionssjukdomar. Det har kommit att bli ett allmänt vedertaget faktum att psykologiska faktorer och psykiatriska problem kan förklara en stor del av den ohälsa som man ser inom sjukvården vilket är en positiv utveckling. Ordet psykogen framför ett symtom kommer ofta att utgöra en etiologisk modell. Tyvärr får jag ofta intrycket att psykogen kommer att betyda att problemen står bortanför begripliga kausala orsaksförhållanden och med bristen på psykologisk expertis stannar ofta insatserna vid denna förklaringsmodell utan fortsatta behandlingsinsatser. Detta gäller i allra högsta grad långvarigt yrselupplevande som ofta inte kan förklaras av specifik organsjukdom. Prognosen liksom grad av handikapp vid yrsel förutsägs bäst av känslomässiga och kognitiva faktorer. Detta gäller också 1 år efter akut vestibulär sjukdom. Dessa patienter verkar vara vanliga både inom högspecialiserad sjukvård och inom primärvård. Trots detta är tillgången på behandlare och utvärderade behandlingsmodeller begränsad. Jag vill med denna artikel inspirera behandlare som möter människor med långvarig yrsel att söka ytterligare förståelse för symtomen och dess vidmakthållande faktorer när medicinska förklaringsmodeller verkar otillräckliga. Som behandlare av människor med långvariga yrseltillstånd är det min uppgift att hjälpa patienten att kartlägga och utvärdera om det han gör för att hantera yrsel och ostadighetsupplevelser på lång sikt gör att han eller hon använder sitt liv i linje med sina avsikter eller om hanterandet leder till att olika livsfunktioner tas ifrån honom. Centralt för denna modell till skillnad från annan behandling är att fokus inte primärt ligger i att uppnå symtomlindring utan snarare att hjälpa patienter att leva med sina symtom på ett bättre sätt. Egentligen är denna utgångspunkt rätt självklar i och med att man i psykologisk behandling endast har individens viljemässigt styrda reaktionsmönster eller beteenden till förfogande för påverkan. Undvikandebeteenden är centrala för att förklara och förstå ångestrelaterade problem ur ett inlärningspsykologiskt perspektiv (behaviorism). I korthet bygger modellen på att kortsiktig kontroll och undvikande av obehag, ångest och yrsel, långsiktigt leder till ökad vaksamhet och handikapp knutet till dessa symtom. Alternativet till undvikanden sammanfattas i begreppet exponering som är en avgörande behandlingsteknik vid ångestrelaterade problem. Jag vill nu beskriva olika typer av undvi-
10 kandebeteenden som är vanliga vid långvarig yrsel och ostadighetsupplevande och som brukar verka symtom- och handikapp upprätthållande. Yrsel utgör det tredje vanligaste symtomet vid panikattacker och paniksyndrom. I förklaringsmodellen för denna diagnos ryms flera olika möjligheter för oss att bättre förstå psykogen yrsel. Paniksyndrom kan förstås som en fobi för introceptioner, signaler inifrån kroppen. Kroppsliga reaktioner tolkas som tecken på katastrof, död, vansinne eller tappad kontroll. Vid yrselupplevande brukar det vara en rädsla för att förlora kontrollen över kroppen genom att svimma eller trilla som är dominerande. Precis som patienter som är rädda för att få hjärtinfarkt kan utveckla en speciell förmåga att känna av sin puls har patienter med långvarig yrsel ofta utvecklat en förhöjd vaksamhet för sensationer som signalerar svaghet, ostadighet eller förvirring. Denna förhöjda vaksamhet kan sägas utgöra ett slags undvikandebeteende som på kort sikt leder till en upplevelse av kontroll. Om sannolikheten för obehag och ångest ökar i specifika situationer kallas problemen agorafobi. Yrsel och ostadighetsupplevelser provoceras ofta av höjder och öppna platser då avståndet till närmaste visuella referens är stort. Dessa reaktioner kan förklaras utifrån att det stora avståndet till närmaste fixationspunkt leder att informationen till hjärnan rörande ögonens kompenserande rörelser för det egna kroppssvajet minskar med ökat kroppssvaj och därmed hot som konsekvens. Annan förvillande sensorisk stimulering kan utgöras av transportmedel, t.ex. buss och båt, där visuellt, proprioceptivt och vestibulärt inflöde blir inkongruent (sensorisk mismatch). I kombination med vaksamheten utvecklas ofta ett undvikande av platser och sammanhang som innehåller denna typ av sensorisk stimulering. Detta undvikande är naturligtvis av avgörande betydelse för patientens upplevelse av minskat obehag på kort sikt och minskad rörelsefrihet på lång sikt. Vid panikattacker tillkommer ofta symtom som tryck över bröstet, andnöd och hyperventilering. Hyperventilering leder till försämrad balans 1 och ökad retbarhet av den vestibulo-okulära reflexen med ökad yrsel- och katastrofupplevande. Vissa patienter kommer att utveckla ett undvikandebeteende där de fixerar blicken för att undvika att rörliga visuella stimuli projiceras över retina. Detta beteende blir svårt att upprätthålla då mängden rörliga stimuli är stort. Konsekvens kort sikt Minskad yrsel och upplevelse av kontroll Upplevelse av yrsel/ostadighet Undvikandebeteenden Platser, situationer och viss sensorisk stimulering Vaksamhet och undvikande av introceptioner Fixering av blicken Stabilisering genom muskulär kokontraktion Försiktigt rörelsemönster Konsekvens lång sikt Ökad yrsel och minskad rörelsefrihet Ett annat undvikandebeteende beskrivs och förstås bäst utifrån begreppet fobisk postural yrsel, som kan ses som en specificering av agorafobibegreppet för patienter med yrsel 2. Begreppet sammanfattas av specifika kriterier av vilka följande är de mest centrala; yrsel/obalans i stående och gående och ångest och undvikande beteenden. Detta tillstånd verkar utgöra mellan 10 och 20 % av patienter på en specialistmottagning för balanssjukdomar. Många patienter utvecklar dessa problem efter en vestibulär sjukdom, fall eller en period av känslomässig belastning. Problemen spontanläker inte med minskad belastning eller utläkt och kompenserad vestibulär sjukdom utan tenderar att bli långvariga 2. Vi har visat att dessa patienter investerar mer muskulär energi i sitt stående än friska 3. Om man jämför dessa patienters stående under hot eller vid en svår balansövning försvinner skillnaderna. Det verkar alltså som om personer med fobisk postural yrsel använder, under normala omständigheter, ett sätt att stå som friska endast gör när deras balans är hotad. Klinisk erfarenhet talar för att dessa patienter utvecklat en vaksamhet för sitt eget kroppssvaj och feltolkar detta som ett tecken på obalans. För att reglera kroppssvajet och upplevelsen av hot inskränker de ytan de svajar inom med ett snabbare rörelsemönster och ökat energiuttag som konsekvens. Människor är i allmänhet inte medvetna om att ståendet är en dynamisk process där vi rör oss runt en tyngdpunkt som ligger något framför oss. Vi till och med säger att vi står stilla vilket egentligen inte är riktigt. Det verkar vara en medvetenhet och en upplevelse av hot knutet till denna rörelse
som skiljer patienter med fobisk postural yrsel från friska personer. Muskulär anspänning sensitiserar muskelspolar 5 Sensitisering av muskelspolar Muskulär anspänningtrötthet Svaj med hög frekvens och låg amplitud Känslomässig påfrestning, vestibulär sjukdom eller annan okänd anledning Yrsel Minskat kroppssvajminskat posturalt hotl vilket i sin tur skulle kunna göra att dessa patienter långsiktigt får ett känsligare muskelsinne med ökad upplevelse av obalans som följd. Det är ofta som volontär kokontraktion av muskler i benen provocerar yrselupplevande för dessa patienter. Sannolikheten för detta beteende ökar under omständigheter då förlust av postural kontroll utgör ett större hot eller då de utsätts för sensorisk mismatch. Typsituationen utgörs av köer i ett varuhus med hårda och hala stenlagda golv. Min kliniska erfarenhet och vår forskning säger att det är svårt att nå behandlingseffekt i reducerat yrselupplevande för dessa patienter 5. Internationella studier visar också att uttalad agorafobi predicerar sämre behandlingsutfall för patienter med paniksyndrom. En förklaring kan vara att muskulär spänning är svårt att volontärt kontrollera trots att våra patienter tränats i avslappning. Det verkar alltså som om upplevelsen av obalans och yrsel kommer att bestå. Däremot säger vår forskning att vi kan vi få effekt i reducerad grad av ångest, depression och handikapp med kognitivt beteendeterapeutiska metoder 5. Ett annat undvikande är relaterat till patienternas rörelsemönster. Patienter utvecklar ofta ett återhållet eller försiktigt rörelsemönster som syftar till att minska risken för obalans och yrselupplevande. Ett sådant rörelsemönster ökar naturligtvis på sikt också risken för muskulär anspänning. En av de mest utvärderade och effektivaste insatserna för patienter med långvarigt yrselupplevande är övningar i vestibulär rehabilitering, ett träningsprogram som syftar till kompensation i CNS för perifera sensoriska 11 Rädsla för att tappa balansen Vaksamhet för postural kontroll Felbedömning av kroppssvaj som tecken på obalans bortfall. Denna metod, som är baserad på ett stegvis utmanande av yrselupplevande genom huvud och kroppsrörelser delar väsentliga komponenter med exponeringsbehandling för det man kallar introceptioner vid paniksyndrom som man använder vid kognitiv beteendeterapi. I och med att patienter med långvarig yrsel ofta upplever symtomen relaterade till ett yttre och socialt sammanhang är det vanligt att förståelsen stannar vid en psykogen eller agorafobisk förklaringsmodell. Jag menar att sådana modeller kan verka hindrande för en förfinad förståelse av hur sinnesfysiologiska och psykologiska faktorer i interaktion upprätthåller symtom och handikapp. Denna kunskap finns i allmänhet inte hos en enskild behandlare utan kräver multidisciplinärt arbetssätt inkluderat sjukgymnastisk-, medicinsk- och psykologisk expertis. Referenser 1. Sakellari V, Bronstein AM, Corna S, Hammon CA, Jones S, Wolsley CJ. The effects of hyperventilation on postural control mechanisms. Brain, 1997. 120 ( Pt 9). 1659-73. 2. Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology, 1996. 46(6). 1515-9. 3. Holmberg J, Karlberg M, Fransson PA, Magnusson M. Phobic postural vertigo: body sway during vibratory proprioceptive stimulation. Neuroreport. 2003;14:1007-1011. 4. Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in genesis and spread of muscular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med Hypotheses, 1991. 35(3). 196-203. 5. Johan Holmberg, Mikael Karlberg, Uwe Harlacher, Marcelo Rivano-Fischer, Måns Magnusson. Treatment of Phobic Postural Vertigo: Cognitive-Behavioral Therapy and Self- Controlled Desensitization. J Neurol. 2005 Dec 19
FRU PATIENT HUND NÄRSTÅENDE VÄN HEMTJÄNST VÅRDCENTRAL LÄKEMEDELSKOMMITTÉ KOMMUNPOLITIKER Många påverkas av Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom är en progredierande sjukdom som påverkar patient och anhöriga, men också många andra. Det är därför av vikt att de som drabbas av sjukdomen får en tidig diagnos och möjlighet till symtomlindrande behandling. Aricept (donepezil) är effektivt och enkelt: 1 2 3 3 4 EFFEK TIV T O C H ENK ELT Referenser: 1. Winblad, et al. Neurology 2001; 57: 489-95. 2. Mohs, et al. Neurology. 2001; 57: 481-88. 3. Holmes, et al. Neurology 2004; 63: 214-19. 4. www.fass.se Aricept (donepezil) Rx. Indikation: Symtomatisk behandling av mild till medelsvår Alzheimers demens. Förpackningar: Aricept filmdragerad tablett 5 mg eller 10 mg: 28 st, 98 st (tryckpack Ff), 50 x 1 (endos för sjukhusbruk Ef), 100 st (endast för dosdispensering Ff). Munsönderfallande tablett 5 mg eller 10 mg: 28 st, 98 st (blister Ff). För mer information samt senaste AUPpriser: www.fass.se. Senaste översynen av informationen 2008-05-22. M-PRO-07-ARI-012-ATR ELIXIR Pfizer AB 191 90 Sollentuna Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
13 Rösterna i badkaret och andra sanna historier ur labyrintens vindlingar Mikael Karlberg Docent, överläkare Balansmottagningen Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset i Lund I sin bok Mannen som förväxlade sin hustru med en hatt citerar Oliver Sacks en av förrförra sekelskiftets medicinska giganter, William Osler: Att tala om sjukdomar är en sorts Tusen och en natt-förströelse. Och visst är fallbeskrivningar något som aldrig upphör att fängsla oss, särskilt när fallet vänder upp och ner på våra invanda föreställningar och väcker vår nyfikenhet på vad som ligger bakom patientens problem. Om man möter någon som klagar över att hon hör röster när hon ligger i badkaret eller som upplever att fjällen bugar sig för honom tänker de flesta nog att detta i första hand är fall för psykiatrin. Så var dock inte fallet för någon av följande fyra patienter. Namnen är påhittade och historierna något friserade. Två av dem är mina egna och två av fallen har jag fått från professor Hannes Petersen i Reykjavik. De beror alla på ett sjukdomstillstånd, vars upptäckt i år firar 10-årsjubileum. En mikroskopisk, delvis medfödd, defekt i innerörat, som beskrevs första gången 1998 av Dr Lloyd B Minor vid ÖNH-kliniken på Johns Hopkins Hospital i Baltimore. Naturligtvis har dessa patienter funnits också före 1998 men då antingen blivit helt missförstådda eller fått andra, felaktiga diagnoser. Håll till godo! Rösterna i badkaret Ingibjörg hade flyttat till en ny lägenhet i Reykjavik, som hon efter många år i bostadskön äntligen fått. Det enda som något grumlade hennes nyinbodda lycka var en viss lyhördhet. Grannparet, som var i 30-årsåldern, bråkade ganska högljutt nästan varenda kväll och efter bråkandet brukade de försonas i en ljudlig kärleksakt. Nåja, tänkte Ingibjörg, jag slipper i varje fall höra vad de bråkar om. Bland det bästa med den nya lägenheten var badrummet. Det var lyxigt kaklat och badkaret var extra stort och med inbyggd bubbelbadsfunktion. Ingibjörg älskade att ta långa bad i det heta, lätt svaveldoftande varmvattnet. Om bara inte grannarna hade bråkat så på andra sidan väggen! Nåja, under vattenytan brukade det bli tyst. Hon sjönk ned under vattenytan. VAD I HELVETE MENAR DU? SKULLE JAG VA OTROGEN! Ingibjörg satte sig upp med ett ryck. Grannens röst hade plötsligt hörts inne i hennes huvud. Nu med huvudet över vattenytan hördes bara det vanliga, oartikulerade grälljudet från andra sidan väggen. Hon sjönk långsamt ned med huvudet under ytan igen. DIN SUBBA! NU DRAR JAG! DRA DU ÅT HELVETE OM DU VILL! Ingibjörg satte sig förskrämd
14 upp igen. Orden som under ytan varit så tydliga blev på nytt omöjliga att urskilja. Vad var det som hände? Varje gång hon sjönk ner under vattenytan hörde hon vartenda ord av grannarnas gräl så tydligt som om de hade varit inne i hennes eget badrum. Ovanför vattenytan hördes bara det gamla vanliga, otydliga grälandet. Detta fenomen skulle komma att upprepa sig varje gång Ingibjörg tog sig ett bad och vad som tidigare varit en njutning blev nu nästan en plåga. Det skulle ta flera år och många läkarbesök innan Ingibjörg fick reda på varför grannarnas röster hördes i hennes badkar. The hills are alive with a sound of music Sigurdur brukade alltid föra ner fåren från fjällen i september månad. Så hade han gjort under de femton år som han skött gården och så hade hans far och farfar gjort. Till sin hjälp hade han sin trogna border-collie Harpa, som lydde minsta vink från Sigurdur. Idag var det en av dessa sällsynta klara höstdagarna på Island när luften är kristallklar och man tror sig kunna se till världens ände. Långt borta på andra sidan fjorden gnistrade Snaefjellsjökulls snötäckta hätta. Sigurdur kände sig lätt om hjärtat, som alltid i friheten bland fjällen. Sigurdur kommunicerade med Harpa via busvisslingar. Även över avstånd på flera hundra meter, ja ibland flera kilometer, lydde Harpa Sigurdurs visselsignaler och fungerade på det sättet som en förlängning av Sigurdur själv. Nu var det dags för Harpa att samla ihop flocken: HUU-III! HU-IIIIII! Vad i hel.? När Sigurdur visslade lutade sig fjällen, nästan som om de bugade sig för Sigurdur. När han slutade vissla reste sig fjällen upp igen. Sigurdur trodde inte sina ögon. Hade han blivit galen? Han provade igen. HU-IIIIIII! Ånyo bugade sig fjällen under visslingen för att på nytt resa sig upp när visslingen upphörde. Det blev en lång dag för Sigurdur och Harpa. Det som vanligen brukade ta några timmar tog nu nästan hela dagen, eftersom Sigurdur vid varje visselsignal inte bara såg fjällen buga sig utan också kände ett lätt illamående. Ju längre dagen led, desto oftare fick han sätta sig ned och vila efter de fjällböjande visselsignalerna. Men en isländsk bonde ger sig inte i första taget och till slut var fåren hemma på gården. Men Sigurdur nämnde under flera månader inte med ett ord till någon vad han varit med om. Också för Sigurdur tog det lång tid och många läkarbesök innan han fick förklaringen till varför hans visselsignaler inte bara fick Harpa att lyda utan också gjorde så att de isländska fjällen bugade sig i vördnad. Kvinnan som hörde sina ögon Ingrid var 46 år och hade remitterats till mig eftersom hon det senaste året upplevt diffus yrsel. Hon led av en ärftlig neurologisk sjukdom, som gav henne lite dålig känsel och styrsel i benen men var annars frisk. En datortomografi av hjärnan och en tidigare neurologundersökning hade inte avslöjat något sjukligt, förutom den sedan tidigare kända lätta paraparesen. Men Ingrid var säker på att hennes yrsel inte berodde på hennes gamla problem utan att det var något nytt som hade inträffat. Som de flesta av patienterna på Balansmottagningen hade Ingrid redan gått igenom ett batteri med hörsel- och balanstester. Jag hade studerat resultaten och inte funnit något avvikande. Efter att ha tagit anamnes och gjort min rutinmässiga otoneurologiska undersökning hade jag fortfarande inte en aning om vad som felades Ingrid och jag kunde tyvärr inte ge henne några råd om vad som mer kunde göras för henne. Vi tog farväl men i dörren vände hon sig om och sa: Jo doktorn, det är en sak till. Du kanske tror att jag är tokig men jag hör när jag flyttar mina ögon. Det hörs ett svagt gnidande eller prasslande ljud varje gång jag rör ögonen! Nu ramlade polletten ner! Jag bad Ingrid sätta sig ned i undersökningsstolen igen och tog fram en 256 Hz stämgaffel. Istället för att som vanligt hålla stämgaffeln vid patientens öra eller mot patientens panna bad jag istället Ingrid att ta av sig sin ena stövlett och satte stämgaffeln mot en av hennes fotknölar. Känner Du att det vibrerar? frågade jag. Nej, men jag hör ljudet tydligt i mitt vänstra öra svarade Ingrid. Halleluja! I år skulle kyrkokören begå sitt elddop och framföra Händels Messias. Anna, en 27-årig bibliotekarie, var sopranstämmans klippa. Hon hade sjungit sedan förskoleåldern och älskade de stora klassiska körverken. Att få sjunga Messias var något hon verkligen såg fram emot. Idag skulle Hallelujakören repeteras. Kören hade värmt upp med mjuka uppsjungningsövningar under 10 minuter och nu ställt upp sig i sin vanliga köruppställning. Sopranerna stod längst fram till höger med basarna bakom sig. Anna stod som vanligt längst ut på högra sidan. Körledaren hade satt sig vid pianot och gett inledningstonerna till första ackordet. Några sekunders tystnad och sedan. HALLELUJA! HALLELUJA! HALLE? Vad hade hänt? Anna hade trillat omkull. Kören tystnade och de andra sångarna såg oroade på henne. Hon ställde sig upp och ruskade på huvudet. Nej, det var inget. Hon hade bara blivit lite yr. Körledaren tog på
15 nytt ton och slog an inledningsackordet: HA- A-LLELUJA! HA-ALLELUJA! HALLELUJA, HALLELUJA, HALE-E-LUJA! Varje gång kören satte an HALLELUJA upplevde Anna hur hela kyrkan vände sig 45 grader på sidan och för varje HALLELUJA tog hon ett snubblande steg längre och längre ut åt höger. Hon var tvungen att sätta sig ned. Nu mådde hon lite illa. Vad var det som hände? sist gnager hål på benet. Ofta debuterar symtomen efter ett lindrigt skalltrauma, krystning (t.ex. vid barnafödande!) eller annan plötslig höjning av det intrakraniella trycket. Vad i hela friden är det som pågår? Vad är det som gör att en person plötsligt hör grannarna tydligt när hon sänker sig ner under vattenytan i badkaret? Vad ger en sådan superhörsel att man kan höra sina egna ögon flytta sig eller höra en stämgaffel via ena fotknölen? Hur kan visslingar och körsång påverka balansen? Superior canal dehiscence eller takfönster en blotta i tinningbenet över innerörats övre båggång Innerörat ligger inkapslat djupt i tinningbenet. Ljudvågor i luften förs till innerörat via hörselgången och hörselbenen. Normalt finns det bara två öppningar till innerörat, det ovala fönstret där stigbygeln rör sig i takt med ljudvågorna och det elastiska runda fönstret i andra änden av snäckan. Ljudvågorna i innerörats vätska kommer då, enligt minsta motståndets lag, automatiskt att söka sig mot snäckan, ungefär som när man har ytterdörren och ett fönster öppet på bottenvåningen. I snäckan omvandlas ljudvågorna till elektriska signaler, som via hörselnerven förs vidare till hjärnan. ljudvågor i luft Normalt öra ovala fönstret hörselben båggång trummhinna runda fönstret Ungefär 2 % av mänskligheten föds med ovanligt tunt ben på översidan av tinningbenet. Då kan det ibland med tiden uppstå en öppning mellan skallkaviteten och innerörat ett takfönster. Kanske är det hjärnans tinninglob, som ligger och pulserar och till En del av ljudvågorna kommer då att böja av mot övre delen av innerörat där balansorganet finns och t.o.m. försvinna snäcka ut i skallkaviteten, som när man har en ytterdörr öppen på bottenvåningen och öppnar ett fönster på övervåningen (därav den svenska benämningen takfönster ). Balansorganet kan då påverkas av ljudvågorna och man upplever yrsel vid starka ljud, s.k. Tulliofenomen. Den båggång som påverkas mest är den övre och när den stimuleras utlöses reflektoriska, torsionella ögonrörelser i frontalplanet och man kan, förutom yrsel, tydligt uppleva att synfältet vrider sig och att, som i Sigurdurs fall, fjällen bugar sig. Dessutom kommer en del av ljudet, mest det lågfrekventa, aldrig att nå snäckan och man kan uppleva hörselnedsättning och lock för örat.
16 Öra med takfönster takfönster ljudenergi stimulerar balansorganen ovala fönstret hörselben snäcka ljudvågor i luft runda fönstret trummhinna Den extra öppningen till innerörat gör också att ljud alstrade inne i kroppen t ex från rörelser i tarmar, leder, ögon eller ljud som fortleds via kroppen, t.ex. när man sjunker ner under ytan i ett badkar eller håller en stämgaffel mot fotknölen, lättare kan nå innerörat och höras. Öra med takfönster ljudvågor i ryggmärgsvätskan takfönster ovala fönstret hörselben snäcka runda fönstret trummhinna Så om ni framöver stöter på en patient, som klagar över att grannarna plötsligt hörs alltför bra eller som blir yr när Hesa Fredrik tutar klockan 15:00 första måndagen i månaden, så vet ni att det är i innerörats tak, som ni ska leta efter felet! Referenser Minor LB. Clinical manifestations of superior semicircular canal dehiscence. Laryngoscope. 2005;115:1717-27. Albuquerque W, Bronstein AM. "Doctor, I can hear my eyes": report of two cases with different mechanisms. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:1363-4.
Tilläggsbehandling för partiella anfall vid epilepsi hos vuxna Central neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Generaliserat ångestsyndrom Lyrica gjuter olja på vågorna. Lyrica (pregabalin) har en verkningsmekanism som påverkar flera signalsubstanser. Därför har för närvarande tre indikationer blivit godkända. 1 Lyrica är dessutom ensamt om att vara indicerat för central neuropatisk smärta. Effekten kommer snabbt och varar länge. 2 Små variationer i respons från patient till patient gör doseringen enkel, och ofta är startdosen 75mgx2 effektiv nog. Lyrica har inga kliniskt relevanta interaktioner och tolereras väl. 2 Kort sagt, Lyrica är ett effektivt, modernt läkemedel med många möjligheter. Pfizer AB Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna. Tel 08-550 520 00, Fax 08-550 52010. www.pfizer.se Referenser: Referens 1. Fink K, Dooley DJ, Meder WP et al. Neuropharmacology 2002; 42: 229-236. Dooley DJ, Donovan CM, Meder WP, Whetzel SZ.Synapse 2002; 45(3): 171-190. Dooley DJ, Donovan CM, Pugsley TA. J Pharmacol Exp Ther 2000; 296(3): 1086-1098. 2. www.fass.se Indikationer: Epilepsi: Lyrica är indicerat som tilläggsbehandling för vuxna med partiella anfall med eller utan sekundär generalisering. Neuropatisk smärta: Lyrica är indicerat för behandling av perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna. Generaliserat ångestsyndrom: Lyrica är indicerat för behandling av generaliserat ångestsyndrom hos vuxna. Varningar och försiktighet: Behandling med pregabalin har förknippats med yrsel och somnolens, vilket skulle kunna öka förekomsten av fallskador hos den äldre patientgruppen. Patienter bör därför tillrådas att vara försiktiga tills de känner till läkemedlets potentiella effekter. Dosering: 150 600 mg per dag, uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Lyrica finns som hård kapsel, 25, 50, 75, 100, 150, 225 och 300 mg i förpackningar om 14, 56 eller 84 st. Samt burk 75, 150 och 300 mg om 200 st. Rx. Förmån. Produktresumé senast reviderad 2007-06-29. För mer information och prisuppgifter se www.fass.se.
18 Tinnitus utan samband med svår hörselskada ny indikation för SSRI? Sigyn Zöger Överläkare Psykiatriska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Underlaget för artikeln är 10 års forskningssamarbete mellan Psykiatri- och Audiologisektionerna vid Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi, Sahlgrenska Akademin och Sigyn Zögers doktorsavhandling från 2006. Bakgrund De flesta har någon gång upplevt tinnitus en kort stund i total tystnad eller efter att ha utsatts för oväsen. Subjektiv eller idiopatisk tinnitus innebär att patienten hör ljud: tjutande, susande eller ringande, under längre tid utan någon inre eller yttre ljudkälla. Tinnitus är vanligt och har sedan gammalt dåligt rykte som orsak till sömnlöshet, ångest, depression och suicid 1. Tinnitus är ett subjektivt symtom och svårt att mäta. Svårighetsgraden skattas ofta med hjälp av skalor där Tinnitus Svårighetsgrad (TSV) är vedertagen i Sverige. Visuella analogskalor används också. 12-15 % uppger tinnitus i populationsstudier. Hos flertalet sker en spontan förbättring inom 1½ år efter debuten men ungefär var femte tinnituspatient som remitterats till specialistmottagning utvecklar långvariga svåra besvär. 1-2 % av befolkningen lider av sådan kronisk eller refraktär tinnitus. Hög risk för kroniskt lidande har visats ha starkare samband med psykologiska faktorer än med audiometriska 2. Den femtedel som har hög risk för kronisk tinnitus kan med rimlig säkerhet selekteras fram redan vid första besöket genom screening med Nottingham Health Profile. Ja-svar på frågorna 16, 18, 32 eller 33 har samband med dålig prognos för tinnitusbesvären 2. De flesta hörselskadade upplever tinnitus men 1/5 av alla med tinnitus har inte mätbart dålig hörsel. Suicidtankar finns oftare hos de tinnituspatienter som inte har mätbar hörsel-nedsättning 3. Förekomst av psykisk sjukdom hos tinnituspatienter som hör bra Vid en 2-års uppföljning av konsekutiva tinnituspatienter (n=82) utan svår hörselskada genomförde vi DSM-diagnostik med SCID-intervjuer 4. Genom öppna frågor fastställdes tidpunkt för tinnitusdebut och aktuell svårighetsgrad för tinnitus. 45 % hade ångestsjukdom och 39 % hade aktuell depression, 62 % en life-time depression. Sammantaget hade 78 % någon psykisk sjukdom. Hos flertalet (60%) hade tinnitus läkt ut helt eller delvis under de två åren. Sambandet mellan pågående depression och kvarstående besvärlig tinnitus var starkt signifikant. Av 63 patienter med depression och/eller ångestsjukdom hade bara 6 tinnitusdebuten tidsmässigt före debuten av psykiska besvär. De flesta upplevde trots detta att tinnitus var orsaken till depressionen/ ångesten. Motsvarande DSM-diagnostik vid första besöket i en konsekutiv grupp med bra hörsel men systematiskt selekterad för hög risk för kronisk, refraktär tinnitus (n=70) visade ångestsjukdom hos 49 %, depression hos 74 %.
19 Screening för depression/ ångestsjukdom vid tinnitus Vi testade möjligheten att använda HAD-skalan 5 för att screena för depression och ångest hos konsekutiva tinnituspatienter med bra hörsel. Det var möjligt att upptäcka 100 % av befintlig depressionssjukdom genom att lägga brytpunkten för depressionsdelen av HAD-skalan till 5. Ångestdelen av skalan gav mer tveksamt resultat 6. En HAD-skattning tar ungefär 9 minuter. Sambanden mellan svårighetsgraden för tinnitus och ångest/depression I en grupp konsekutiva tinnituspatienter (n=80) fanns en säker korrelation (p<0.0001) mellan svårighetsgrad av tinnitus och depression men inte ångest. I en grupp med hög risk för kronisk refraktär tinnitus (n=144) var motsvarande korrelationer säkra såväl för depression (p<0.0001) som för ångestsjukdom (p<0.001) 7. Sertralin mot svår tinnitus I en dubbel-blind, randomiserad placebokontrollerad modell prövade vi sertralin mot tinnitus hos patienter med bra hörsel och hög risk för svår refraktär tinnitus (n= 77). Doseringen av sertralin var 25mg per dag i 1 vecka och 50mg dagligen under följande 15 veckor. Under de två första veckorna kunde patienterna begära oxazepam 10mg max 3 tabletter dagligen. Vid avslut visade sig sertralin vara signifikant bättre än placebo (se tabell) och effekten fanns även hos patienter utan depressions-/ångestsjukdom 8. Tillslaget av effekten kom först mellan 12 och 16 veckor efter start medan depressionssymtomen påverkades redan efter ungefär 4 veckor 9. Tabell. Mellangruppsjämförelse av differenser i tinnitus svårighetsgrad mellan baseline och 16 veckors follow-up. Placebo Sertraline Variable Mean Std Mean Std p-value Tinnitus 2.12 4.30 4.69 5.75 0.02 severity (TSV) Tinnitus 3.21 20.91 15.21 20.38 0.01 loudness last week (VAS-mm) Tinnitus annoyance last week (VAS-mm) 5.15 25.28 15.76 26.08 n.s Behandling av svår tinnitus med kognitiv psykoterapi i grupp Tinnituspatienter (n=37) med bra hörsel och hög risk för svår refraktär tinnitus behandlades i grupper med 7-8 deltagare i 8 kognitiva vecko-sessioner på vardera 1½ timme. Som kontrollgrupp användes placebogruppen i sertralinstudien. Behandlingen genomfördes av två mycket erfarna terapeuter. Varje session fokuserade på ett speciellt tema: habituering och emotionella reaktioner på tinnitus ; positiva föreställningar och självkänsla ; förhållandet mellan känslor och tankar ; separationsångest och förändring ; tankar, reflexioner och frågor ; visualisering och progressiv avslappningsträning. Tinnitus svårighetsgrad skattades vid start, avslut samt för terapigruppen 3 månader efter avslut. Skattningar av ångest och depression genomfördes vid samma tidpunkter 10. Det gick inte att urskilja skillnader för tinnitus svårighetsgrad vid avslut. Däremot visade, vid 3 månaders uppföljning, terapigruppen en säker (p<0.01) förbättring av ångestsymtom enligt HAD. Glöm inte att alla beskrivna resultat i artikeln ovan rör tinnituspatienter som inte har en socialt handikappande hörselnedsättning. Behandlingsstudierna berör en undergrupp av tinnitus med god hörsel och mycket stor risk för kronisk och svår tinnitus. Kliniska budskap Ett av de stora hindren för god depressionsbehandling i primärvård är att diagnosen är lätt att missa 11. Med tanke på den höga förekomsten av tinnitus, där i sin tur prevalensen av depressions- och ångestsjukdom ligger mycket högt, kan man använda tinnitus som en klinisk hint om samtidig förekomst av psykiska sjukdomar, framför allt depression. Om en patient i primärvård klagar över tinnitus: screena alltid för depression genom att lämna ut HAD-skalan. Om resultatet på HAD-skalans depressionsdel är 5: fördjupa depressionsdiagnostiken med lämplig intervju t.ex. Prime-MD, ordentlig anamnes och skattning med t.ex. MADRS-skalan 10. Tänk på att ju mer en patient lider av sin tinnitus (= högre TSV-värden), desto större är risken för att det också finns en depression och att den depressionen är svår. Även några av de tinnituspatienter som inte hade någon diagnostiserbar depression eller ångestsjukdom hade god effekt mot sin tinni-