Utvärdering av KBT på DISTANS i Västerbottens läns landsting

Utvärdering av KBT på DISTANS i Västerbottens läns landsting Umeå Umeå 2013-09-02 2013-09-02 Västerbottens Västerbottens läns läns landsting landstingi i samarbete samarbete med med Umeå Umeå Universitet Universitet och och Mittuniversitetet Mittuniversitetet Umeå september 2014 Västerbottens läns landsting Staben för verksamhetsutveckling Vård och kvalitet, Försäkringsmedicin Sonya Hörnqvist Bylund 1

Sammanfattning För att öka tillgången till kognitiv beteendeinriktad terapi, KBT, i länet pågick ett projekt med KBT på distans under hösten 2013. Samtliga hälsocentraler i Södra Lappland hade möjlighet att remittera till behandlingen, som utgått från glesbygdmedicinskt centrum i Storuman. Av de 15 patienterna i projektet var 13 kvinnor och 2 män i åldersintervallet 19-64 år. Medelåldern var 46 år. Behandlingen omfattade ett bedömningssamtal samt åtta samtal om vardera en timme med en hemuppgift inför varje nytt samtalstillfälle. Utvärdering har skett genom självskattning av ångest och depression (HAD), sömn (ISI) samt hälsorelaterad livskvalitet (SF-36) före och efter behandling. Patienterna har också fyllt i en utvärderingsenkät om sina upplevelser av behandlingen. Behandlaren har intervjuats om det praktiska upplägget av behandlingen och om sina erfarenheter från och tankar kring projektet. Utvärderingen en månad efter det sista samtalet visade att den hälsorelaterade psykiska livskvaliteten ökat för merparten av patienterna. Efter behandlingen var också sömnen förbättrad för de flesta av patienterna, liksom besvären av ångest och depression. Ytterligare uppföljning bör göras efter ett längre tidsintervall för att se om resultaten är beständiga över tid. Behandlingen gav inga effekter på sjukskrivning. Innan behandlingen var åtta av deltagarna sjukskrivna och var även efter behandlingen sjukskrivna. Två patienter ökade och två minskade sin sjukskrivning efter behandlingen. Patienterna hade positiva erfarenheter av behandlingen och till konceptet KBT på distans. De beskrev att de var skeptiska innan behandlingen men vande sig snabbt med metoden. Behandlaren beskrevs mycket positivt som samtalspartner och problemlösare. Flera deltagare önskade fler samtalstillfällen. Den psykiska ohälsan ökar i landet och därmed också behovet av KBT-behandling. Konceptet KBT på distans kräver inte tillgång till behandlare på orten och medför därmed att fler kan få tillgång till behandling. Till vinsterna med KBT på distans kan nämnas besparing av tid för patient och behandlare, t.ex. att patienten slipper ta ledigt en hel dag för resa och behandling. Det innebär också minskad påverkan på miljön och mindre utsatthet för trafikolycksfall tack vare färre resor. Andra fördelar är att behandlarens lokalisation är av liten betydelse, vilket är positivt i områden med dålig tillgång till behandlare. 2

Bakgrund Sedan 2008 finns ett avtal mellan Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och regeringen om en s.k. rehabiliteringsgaranti 1. Syftet med denna är att patienter ska erbjudas behandling eller rehabilitering för att återgå till eller stanna kvar i arbete. Patienter med lättare/medelsvår psykisk ohälsa, stress, depression och ångest ska erbjudas kognitiv beteendeterapi, KBT, och patienter med smärta i nacke och rygg ska erbjudas multimodal rehabilitering, MMR. SKL:s utvärdering visade att tillgängligheten till behandling varierar mellan och inom landstingen 2. Västerbotten var det landsting som rapporterat den lägsta andelen KBT under 2012. Antalet patienter med psykisk ohälsa ökar för närvarande, varför köerna till behandling ökar 3. Socialstyrelsen rekommenderar psykologisk behandling, framförallt KBT, vid lindriga och medelsvåra tillstånd av depression och ångest 4. KBT är en evidensbaserad behandlingsmetod som har goda behandlingsresultat vid depression, ångest, social fobi, stress och sömnproblematik 5. Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. Behandlare ska ha kompetens motsvarande lägst steg 1 i KBT och ska erbjudas handledning under pågående behandling eller vara legitimerad psykolog. KBT-projektet i Västerbottens läns landsting För att öka tillgången till KBT-behandling i länet har ett försök med två modeller av KBT-behandling genomförts vid två hälsocentraler. Modellerna innebar individuell KBT på distans utgående från glesbygdsmedicinskt centrum i Storuman samt KBT i grupp i lokaler tillhörande Ersboda hälsocentral i Umeå. Projekten har bekostats centralt med medel från rehabiliteringsgarantin, som samordnas och utvecklas vid staben för verksamhetsutveckling vid Västerbottens läns landsting. Behandlarna har utfört dessa projekt parallellt med andra arbetsuppgifter på sina respektive enheter. Utvärdering av projektet I denna rapport utvärderas KBT på distans. Utvärderingen utgörs av skattningsinstrument som mäter patienternas hälsorelaterade livskvalitet, sinnesstämning och sömnproblem före och en månad efter behandling. Deltagarna har efter genomförd behandling besvarat frågor om sina erfarenheter av behandlingen. Vidare har behandlaren intervjuats för att beskriva rutinerna kring gruppbehandlingen och sina egna erfarenheter från denna. Citat från deltagarnas utvärdering och från intervju med behandlaren har använts för att exemplifiera resultaten. 1 Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgaranti för 2008//2014. 2 Sveriges Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgarantin 2012. Erfarenheter och resultat. 3 Försäkringskassan. Sjukfrånvaro i psykiska diagnoser 2013. 4 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 - stöd för styrning och ledning. 5 Kåver A (2006). KBT i utveckling. 3

Analys Data från skattningarna av livskvalitet och symtom analyserades med beskrivande och analyserande statistik med hjälp av SPSS statistikprogram. Oberoende t-test användes för att testa skillnader mellan medelvärden. Baslinje- och uppföljningsdata jämfördes med parat t-test. För att statistiskt signifikanta skillnader ska föreligga, valdes en signifikansnivå på 0,05. Skattningsinstrument Hälsorelaterad livskvalitet, SF-36 Hälsoenkät SF-36 (Short Form 36) är ett validerat och välkänt instrument för att mäta mentala och fysiska aspekter av hälsorelaterad livskvalitet 6. Instrumentet innehåller 36 frågor inom åtta olika domäner; PF fysisk funktion (att utöva ansträngande aktiviteter som att springa eller lyfta tunga saker) RP rollfunktion (fysiska orsaker) (att kunna utföra arbete eller andra regelbundna aktiviteter) BP smärta (smärtintensitet) GH allmän hälsa (uppfattningar om sin egen hälsa) VT vitalitet (att känna sig pigg eller sliten) SF social funktion (att kunna ha socialt umgänge) RE rollfunktion (emotionella orsaker) (att kunna utföra arbete eller andra regelbundna aktiviteter) MH psykiskt välbefinnande/mental hälsa (att känna sig glad, nervös, nedstämd) Sömn, ISI ISI (Insomnia Severity Index) är ett instrument som används för att mäta upplevda sömnsvårigheter 7. Instrumentet innehåller sju frågor om subjektiva aspekter av sömn, t.ex. insomningssvårigheter, om personen vaknar på natten och om denne är oroad över sina sömnsvårigheter. Svaren ges på en skala från 0 till 4. Svaren summeras till en totalpoäng på högst 28. Värden mellan 8-14 innebär vissa sömnbesvär, 15-21 medelsvår sömnstörning och 22-28 poäng innebär svåra sömnbesvär. Ångest och depression, HAD HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) är ett självskattningsinstrument som ger ett mått på patientens sinnesstämning under den senaste veckan 8. Instrumentet värderar ångest och depression med vardera sju frågor. Frågorna besvaras på en skala 0 till 3 och summeras till en totalpoäng som maximalt är 21. Indelning av skalan för depression och ångest är; normalt tillstånd 0-7 poäng, milt 8-10, måttligt 11-14 och svårt tillstånd 15-21 poäng. 6 Sullivan M, Karlsson J, Taft C (1994). SF-36 Hälsoenkät. 7 Morin, CM (1993). Insomnia: psychological assessment and management. 8 Zigmond A, Snaith R (1983). The hospital anxiety and depression scale. 4

Sjukskrivning Information om deltagarnas sjukskrivning har inhämtats av behandlaren innan behandlingen och en månad efter det åttonde samtalet. Information om sjukskrivning inhämtades vanligen via patientens journal. Deltagarnas utvärdering av behandlingen Utvärderingen utgjordes av tolv frågor som behandlaren sammanställt. Frågorna gällde bl.a. behandlingens upplägg, upplevelsen av att prata via videolänk/webbkamera och vad de uppfattat som viktiga inslag under samtalen. De fick också bedöma om de uppnått de mål de satt upp innan behandlingen. I utvärderingen ombads också deltagarna att bedöma hur samtalsbehandlingen påverkat eller förändrat deras beteende på en skala 0-4 där 0 betyder ingen förändring och 4 mycket stor förändring. Det fanns också möjlighet att lämna övriga synpunkter. Behandlingens procedur Innan projektets start besökte behandlaren några hälsocentraler i södra Lappland för att informera om konceptet KBT på distans och möjligheten för dem att remittera patienter med lindrig till måttlig depression, ångest eller stressrelaterade besvär till behandling. Information spreds sedan via chefsforum och under ett möte i maj 2013 för rehabkoordinatorer, verksamhetschefer samt läkare med försäkringsmedicinskt uppdrag. Remiss till behandlaren skickades som pappersremiss. Vanligen var det läkare som skickade remisser, men även kuratorer remitterade patienter till samtalsbehandling. När remiss kommit in, kontaktade behandlaren patienten via telefon för att boka in ett bedömningssamtal. Vid samtalet beskrev behandlaren vad behandlingen innebar, hur terapin praktiskt går till, samt att åtta samtal var obligatoriskt. Remittenterna hade också informerat patienterna om behandlingen. Inför bedömningssamtalet sände behandlaren enkäter, SF-36, HAD och ISI till patienterna som också uppmanades att i dokumentet MIN EGEN BAKGRUND beskriva sina problem, hur länge de hade haft dem och sina tankar om vad som orsakat problemen. Detta dokument fungerade sedan som komplement till remisserna. Jag har den med mig under samtalet för återkoppling. Fungerar väldigt fint som komplement till kuratorns eller läkarens remiss. I remissen kan man se den medicinska bedömningen men här ser man deras egna ord, nakna och avskalade. Bedömningssamtalet innebar i de flesta fall ett personligt möte, då behandlaren träffade patienten på hälsocentralen där denne var listad, alternativt att patienten träffade behandlaren på sjukstugan i Storuman. Vid KBT-samtalen satt patienterna på sin hälsocentral och i ett enstaka fall i sin bostad med tillgång till landstingets videokonferensutrustning. Lokalerna på hälsocentralerna var av skiftande utseende och karaktär; konferensrum med videoutrustning eller kontor med webbkamera. 5

Behandlingen omfattade åtta samtal á ca 60 minuter. För somliga patienter bokades fasta tider för hela behandlingsperioden, medan andra valde att boka allteftersom. Efter åtta samtal och en månads uppehåll i behandlingen kontaktades patienterna åter av behandlaren som skickade dem samma enkäter som innan behandlingen samt en utvärdering av behandlingen. Patienter som hade behov av fler samtal blev hänvisade till andra kontakter, eftersom aktuell behandlare inte hade möjlighet att ta emot fler patienter. För KBT-behandlingen fanns ett ramupplägg, som kunde ändras utifrån enskilda patienters behov. Behandlingstillfällena omfattade, förutom samtalen, ofta meditations- och andningsövningar. Behandlaren introducerade olika analys- och kognitiva verktyg utifrån behov, som t.ex. beteendeanalysen SORKK, med vilket patienten försöker finna klarhet i vilka konsekvenser på kort och lång sikt som uppstår vid ett visst beteende, samt ABC-analys som hjälper att notera eventuella orsaker som kan ha bidragit eller påverkat till ett visst beteende. Några har fått arbeta med Livskompassen för att formulera egna värderingar och staka ut riktningen i sitt liv inom ett antal fält. Ett annat ofta använt redskap har varit analys av över- respektive underskott. Den hjälper till att observera inre och yttre beteenden som man har för mycket respektive för lite av i sin vardag. Deltagare Arton patienter hade remitterats för KBT på distans. Två av dem bedömdes vara i behov av annan behandling. En patient omfattades inte av rehabiliteringsgarantin och kunde därmed inte ingå i projektet som slutligen omfattade 15 patienter varav tretton kvinnor och två män. De flesta var i åldersintervallet 41-50 år och medelåldern var 46 år (figur 1). Elva av patienterna var kommunanställda, och av de fyra resterande hade två privat anställning, en var arbetslös och en var student. Patienterna hade remitterats från Vilhelmina, Åsele, Malå, Sorsele och Tärna hälsocentral/sjukstugor. Figur 1. Åldersfördelning hos deltagarna. 6

Hälsorelaterad livskvalitet Skattningen av de mentala aspekterna av patienternas hälsorelaterade livskvalitet hade ökat vid utvärderingen en månad efter behandling (figur 2). Vid jämförelse av medelvärden visade vitalitet en signifikant ökning och psykiskt välbefinnande (p=0,06) och rollfunktion (p=0,08) hade också förbättrats markant. 100 80 60 40 Före behandling Efter behandling Normalpopulation 20 0 Fysisk funktion Rollfunktion fysiska orsaker Smärta Allmän hälsa Vitalitet Social funktion Rollfunktion emotionella orsaker Psykiskt välbefinnande Figur 2. Medelvärden för upplevd hälsorelaterad livskvalitet enligt SF-36 före och efter behandling samt upplevd hälsorelaterad livskvalitet för en svensk normalpopulation (n= 13). Ångest Av de tolv som skattat sin mentala hälsa både före och efter behandling hade åtta sänkt och fyra ökat sin skattning. Medelvärdet sjönk 2,1 enheter (tabell 1, figur 3). Tabell 1. Medelvärden för skattningar av ångest, depression samt sömn före respektive efter behandling (n=12). HAD ångest HAD depression ISI sömn Före behandling Efter behandling Före behandling Efter behandling Före behandling Efter behandling 11,2 9,1 9,9 7,6 13,8 11,8 7

ÅNGEST DEPRESSION 20 18 16 14 12 10 8 20 18 16 14 12 10 8 6 6 4 4 2 2 0 Före Efter 0 Före Efter Figur 3. Skattning av ångest och depression före och efter behandling (n=12). Depression. Av de tolv som skattade före och efter behandling hade åtta sänkt sin depressionsnivå efter behandlingen. Två hade oförändrad skattning och för två ökade besvären. Medelvärdet sjönk 2,3 enheter (tabell 1, figur 3). Sömn Skattningen av sömnproblem sjönk i medeltal 2,0 enheter efter behandlingen. Av de tolv som skattade före och efter behandling hade sju minskat sina sömnbesvär efter behandlingen. Två hade oförändrad skattning och för tre ökade besvären (tabell 1, figur 4). SÖMN 30 25 20 15 10 5 0 Före Efter Figur 4. Skattning av sömnbesvär före och efter behandling (n=12). Sjukskrivning Av deltagarna var åtta sjukskrivna när behandlingen startade. Efter behandlingen var sju av dessa fortfarande sjukskrivna (tabell 2). Sju var inte sjukskrivna, varken före eller efter behandlingen. Två deltagare hade ökat och två hade minskat sjukskrivningsgraden. 8

Tabell 2. Sjukskrivningsgrad före och efter behandling (n=15). Antal. Sjukskrivningsgrad efter behandling, % 100 50 25 0 100 3 1 - - Sjukskrivningsgrad före behandling, % 50 1 1-1 25 1 - - - 0 - - - 7 Patienternas erfarenheter KBT PÅ DISTANS KBT på distans betraktades av deltagarna som ett bra alternativ som gör det möjligt för personer i glesbygd och andra områden där det inte finns samtalsterapeuter att få den hjälp de behöver. En förutsättning är att patienten är bekväm med att åka iväg till ett mötesrum och har vana vid att kommunicera framför en skärm och dessutom inte har behov av ett fysiskt möte, en face-to-face-kontakt. Någon ansåg att det vore att föredra att ha kontakt med vården från sin bostad. FÖRSTA TRÄFFEN De flesta tyckte att det varit viktigt att inleda behandlingen med ett personligt möte, som ger möjlighet för deltagare och behandlare att känna hur personkemin stämmer. Någon föreslog att både första och sista samtalet skulle ske personligen. VIDEOTEKNIK Första träffen eye to eye var jätteviktig så man hann känna på vem det var man skulle prata med. Vad gäller patienternas upplevelse av att prata via videolänk/webbkamera så angav nästan alla att de kände sig något osäkra och skeptiska innan samtalen och att det första tillfället kändes märkligt, men att det sen blev lättare och kändes naturligt allteftersom behandlingen pågick och att det allmänt sett gick bättre än de förväntat sig. De var positiva till denna teknik för att kunna sitta ifred men ändå nära hemmet. Jag tycker det var varit precis som om vi satt i samma rum. Några tyckte att det kändes konstigt och lite banalt eller hade svårt att koncentrera sig inför samtalen. Jag vill helst sitta i samma rum som den jag pratar med för det blir lite enklare att koncentrera sig då. Fast det gick bättre än väntat. Upplevelsen förändrades till det positiva, att man slappnar av tillsammans med personen och videoskärmen. Det gick finfint hela vägen, längtade efter dem. Trots att deltagarna var positiva till att slippa resa, beskrev några att de saknade en fysiskt närvarande person och hade föredragit att träffa behandlaren personligen. 9

Ju längre tiden gick kändes det ändå som att något fattades. Ibland är närheten av en annan människa viktigare än verktyg och uppgifter. Hellre med distansterapi än inte alls, men bäst är nog att träffas personligen. SYNPUNKTER PÅ INNEHÅLLET Deltagarna var positiva till behandlingens omfattning och upplägg. De var positiva till KBT som metod, som bidrog till att förbättra deras tillvaro, ta fram det som är viktigt och göra detta tydligt. De beskrev att samtalen påverkat deras tankar i rätt riktning. Det fick mig att inse att även jag var en viktig person, och att det inte alltid är mig det är fel på. I mitt fall är KBT inte hela lösningen, men en del av ett bättre liv. Smått eller stort, detta behöver nog fler än vi tror. Deltagarna beskrev att samtalen med en oberoende person var viktigt, liksom de olika verktyg som deltagarna fick för att använda i vardagen. Samtalen kunde ge dem perspektiv på vissa företeelser och få dem att tänka annorlunda. De beskrev att de fått konkreta tips, t.ex. hur man kan hantera stress och oro och hur man kan undvika att bli begränsad. Det att man måste sortera och inse om det gagnar mig. Om jag ska ta itu med det eller låta det vara (fast det är svårt). Jag tycker att det har varit bra att prata med någon för att få perspektiv samt att höra vad en annan tycker på ett konstruktivt sätt. Närvaroövningarna innan samtalen upplevdes positivt och bra för att landa och lägga om fokus inför samtalen. Någon efterfrågade fler avslappningsövningar. Underbara! Nyttiga! Skönt att göra dem innan samtal. Man fick nollställa systemet på ett sätt. Backa lite Guidad meditation. De var jättebra! Andningsövningar också jättebra men svårt. Hela perioden har varit en process och det känns som att det är först nu jag börjar förstå vad det handlar om. Samtalen och behandlingen har lett mej hit men jag har mycket kvar. Gamla ovanor är svåra att få bort. Jag har halkat tillbaka i dem, delvis, även om jag försöker att INTE. Jag tycker att jag har tagit till mig råd för att underlätta min situation. PÅVERKAN PÅ BETEENDE Deltagarna tillfrågades om samtalsbehandlingen påverkat eller förändrat deras beteende. Flertalet angav att samtalen hade stor påverkan (figur 5). De beskrev stora framsteg och att de blivit medvetna om sitt beteende och kunde bättre tolka och styra sina tankar. Det med samtalen har hjälpt mig påminna mig själv att jag måste leva i här och nu för att orka dagarna. De var positiva att få verktyg för att utvecklas, och få andra vinklingar om hur man kan tänka och handla annorlunda. 10

Figur 5. Deltagarnas bedömning av hur behandlingen påverkat deras beteende (n=15). UPPNÅTT MÅLEN På frågan om deltagarna uppnått de mål de satt upp angav flertalet att de uppnått några eller en stor del av målen (figur 6). Figur 6. Deltagarnas bedömning av huruvida de uppnått uppsatta mål (n=14). Några beskrev att det är en fortgående process och att det tar tid att jobba med det verktyg de fått och att ändras och förändras. Jag tycker att jag kommit väldigt långt. Några beskrev att de hade positiva erfarenheter av behandlingen, men var ändå tvivlande på att de skulle kunna använda sig av de strategier de lärt sig....det är inte så lätt alla dagar när det värker och man knappt tar sig upp. Andra hade tilltro till att det så småningom skulle kunna ske förbättringar. Tiden kommer att göra ytterligare. 11

EGET DELTAGANDE När deltagarna fick bedöma sitt eget deltagande under samtalsbehandlingen beskrev flera att de trots trötthet, dålig uthållighet och låg koncentration försökte vara närvarande, delta i samtal och utföra hemuppgifter så gott de kunde. De beskrev att de försökte stänga av och vara avslappnade inför samtalen. VAD SAKNAS Kom någon gång dåligt förberedd. Det kräver verkligen att man checkar in. Jag är så glad och positiv att jag verkligen var engagerad och mogen för detta. Det var lite svagt, kände att jag behövt det bättre några år tidigare & redan för 10 år sedan. Jobbigt när mycket ömma saker kommer upp. Tror jag blev rätt uppriven ibland men försökte låta allt bubbla upp till ytan. Jag var mycket engagerad tänkte mycket mellan samtalen o resonerade med min man. Även barnen lite grann. På frågan om patienterna saknat något under eller mellan samtalen svarade några att de skulle vilja ha fler, alternativt längre samtal och att de skulle komma att sakna samtalen. Någon blev stressad när de uppmärksammat att det bara var något samtal kvar. Fler, utan begränsning. I alla fall fler än 8 st. Mer behovsprövat Flera gånger om man kände för det. Någon hade behov av att kontakta behandlaren när som helst och någon ville ha telefonkontakt emellanåt eller träffas personligen mellan samtalen via videolänk. Vid panikångest där svåra situationer uppstår för en person privat så önskar man ibland att man kunde bara få ringa akut oavsett tid. Men jag gör inte det pga. arbetsrespekt. Någon tyckte att samtalen inte var tillräckligt strukturerade, eftersom denne inte riktigt visste riktigt i vilken ända de skulle börja. LOKALER Någon hade synpunkter på hälsocentralernas lokaler med störande ljud och dålig skyltning. De efterfrågade bekvämare och trivsammare lokaler. De önskade också tillgång till lokal personal som kunde hjälpa dem tillrätta i lokalerna eller stötta vid tekniska problem. Jag satt i ett källarrum utan fönster och det är kalt och tråkigt. Jag skulle gärna vilja sitta i ett mer ombonat rum. OM BEHANDLAREN Deltagarnas kommentarer till vad de tyckte var viktigt under behandlingen var ofta relaterat till behandlaren, t.ex. att ha någon som bryr sig om hur man mår, att hon lyssnade, kunde få dem att skratta och kom med konstruktiv kritik, tips och råd. Din kunskap & ditt sätt att jobba på, kändes proffsigt & tilliten fungerade. 12

För mig har detta gjort allt. Att X och så många andra har brytt sig om mig och hur jag mår är alldeles underbart. TACK! X har varit en bra lyssnare och gett mig ett annat perspektiv på mig själv. Ett vilsamt sätt att framföra de olika nycklarna X, du är bra på det du gör! TACK! I mitt fall var allt super. Hade en samtalspartner som var underbar. Att hon verkligen kunde hitta och se var problemknutarna fanns och ställde träffsäkra frågor om/kring problemet. Behandlarens erfarenheter Behandlaren beskrev att behandlingarna skiljde sig avsevärt mellan varandra och att det krävdes olika insatser för respektive patient. Det förekom att angiven diagnos inte stämde med de besvär som patienten själv beskrev, men behandlaren angav att diagnosen inte var avgörande, eftersom hon i behandlingen utgår från de problem som patienten upplever. Behandlaren beskrev praktiska problem med bokningar, dels av bokning av tider för patientmötet och dels med bokning av lokaler på respektive hälsocentral/sjukstuga. Först bokar man patienten och bokar in i tidboken på den aktuella mottagningen och sen ska man boka lokal. Om då lokalen inte är ledig eller om patienten ringer och vill byta tid. Då är det bara att göra om. Det har i vissa fall tagit en hel del tid faktiskt. Jag har inte räknat hur mycket tid, men det har ätit sina timmar. På en mottagning hade jag tillgång till videokonferensens bokningslista via min dator och det underlättade mycket. Vissa patienter har jag, från första gången, haft samtal med på fasta tider. Andra har behövt boka vecka för vecka, med påföljden att de vissa veckor inte funnits lediga tider i min almanacka eller på videokonferensen. Det har blivit extraarbete. Jag har upptäckt att det underlättar om man kan göra en långsiktig planering. Behandlaren beskriver att hon, till sin förvåning, upplevt att behandling på distans givit en känsla av ökad närvaro under samtalet. Dessutom har videotekniken medfört att det blivit lättare att hålla den utsatta tiden för mötet med patienten. Det blir lite avskalat. När vi tittar på varandra på skärmen försvinner många andra stimuli. Jag upplever att vi har en ökad närvaro från båda håll. Något som inte fungerar optimalt är att känna in atmosfären i det andra rummet. En del har ganska stora konferensrum för det här samtalet, stort, ekande, anonymt, andra har små kontor. Behandlaren beskriver att en fördel med personligt möte med patienten kan t.ex. vara att man lättare kan känna om personer med missbruksproblematik hamnat i ett återfall. Det är också lättare att kunna lämna över en näsduk eller på annat sätt visa att man väntar in en gråt. Hon konstaterade att flera patienter hade svår och långvarig problematik vilket definitivt påverkade resultatet av behandlingen. Dessa skulle behöva fler och återkommande samtal. I det aktuella projektupplägget användes inte boostersamtal som kan vara viktiga för vidmakthållande och föränd- 13

ringsprocess. Behandlaren föreslog också att andra parametrar skulle kunna vara aktuella vid framtida utvärderingar, t.ex. skattning av copingförmåga för att undersöka förändringar. Behandlaren beskrev att KBT på distans innebär att det inte är viktigt var behandlaren geografiskt befinner sig, vilket innebär att organisationen blir mindre sårbar och känslig för personalbrister. En annan fördel med konceptet är besparing av tid, samt mindre miljöpåverkan och olycksrisker då behandlaren eller patienten slipper långa resor resa för personliga möten. Behandlaren beskrev vissa problem och dubbelarbete i samband med dokumentationen. I journalsystemet finns inte sökord som passar KBT-behandling, vilket kan försvåra informationsmöjligheten till andra professioner och remittenter. Behandlaren beskrev, i egenskap av ensam terapeut, att hon saknar kollegor att diskutera och utveckla insatserna med. En ensam behandlare innebär dessutom sårbarhet vid sjukdom eller när en patient som behandlaren har en personlig relation med söker hjälp. Behandlaren förordar att inleda ett arbetssätt med en behandlargrupp som kunde arbeta tillsammans över länet. Vid tillfällen då behandlingseffekten avstannat eller då relationen mellan behandlare och patient känns tveksam, skulle kanske byte av terapeut öka behandlingseffekten. Diskussion Jämförelser före och efter behandling visar förbättringar i livskvalitet, ångest, depression och sömn för flertalet patienter. För några har livskvalitet, psykiskt välmående och sömn försämrats. En förklaring kan vara att behandlingen startar en process som ökar patientens insikt om sig själv, men det bör också påpekas att det är en behandling under kort tid. Utvärdering av behandlingen gjordes en månad efter det sista samtalet. För att få en uppfattning om utfallet av behandlingen bör uppföljning göras efter längre tid, lämpligen sex eller tolv månader, för att se om eventuella förändringar består. Ett alternativ vore att patientens möte med behandlaren via nätet genomförs i patientens bostad. Det finns för- och nackdelar med detta alternativ. Fördelarna kan vara att samtalet kan hållas på kvällstid, att ensamstående föräldrar slipper ordna barnvakt eller att infektionskänsliga eller funktionshindrade inte behöver lämna bostaden. En nackdel kunde vara att patienten är mer ostörd i en lokal på hälsocentralen. För närvarande är det dock, av säkerhetsskäl, inte möjligt att använda programvaran Skype eller liknande programvaror. Praktiska åtgärder som skulle förbättra för behandlare och patienterna är att förändra systemet för bokningar av videokonferenslokalerna så att de blir åtkomliga för personer utanför hälsocentralen, samt att ytterligare använda läkarsekreterarnas assistans för att inte behandlarens begränsade tid ska gå åt till praktiska frågor kring lokalerna. 14

Den psykiska ohälsan ökar och därmed också behovet av KBT-behandling. Konceptet KBT på distans kräver inte tillgång till behandlare på orten och medför därmed att fler kan få tillgång till behandling. I Västerbottens inland är tillgången till behandling särskilt låg. Referenser Försäkringskassan (2013). Sjukfrånvaro i psykiska diagnoser. Svar på regeringsuppdrag. Kåver, A. (2006) KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Natur och Kultur. Morin, CM. (1993). Insomnia: psychological assessment and management. The Guildford Press: New York. Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgaranti för 2008//2014. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010- stöd för styrning och ledning. Sveriges Kommuner och Landsting. Rehabiliteringsgarantin 2012. Erfarenheter och resultat. Zigmond A, Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavia 1983; 67: 361-70. 15