Riktlinjer för vård vid urininkontinens i Nyköpings kommun

Riktlinjer utarbetade för: Äldre och Handikappnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård: Inkontinens Framtagen av ansvarig tjänsteman Granskad av Masar D-län Birgitta Wejlin, MAS Utgåva: 1 Ersätter utgåva: NY Giltig f o m: 020420 Flik: 28 Riktlinjer för vård vid urininkontinens i Nyköpings kommun

2 URININKONTINENS... 3 Olika typer av inkontinens... 3 Ansträngningsinkontinens/Stressinkontinens... 3 Enkel gradering av ansträngningsinkontinens... 3 Trängningsinkontinens... 3 Blandinkontinens... 3 Efterdropp... 3 Överrinningsinkontinens... 3 Kontinuerligt urinläckage... 4 Övergående inkontinens... 4 Basal utredning... 4 Anamnes... 4 Kompletterande undersökningar... 4 Utredning av äldre med urininkontinens... 5 Behandling... 5 Utvärderade och tillgängliga behandlingsmetoder... 5 Urininkontinens hos äldre... 7 Inkontinenshjälpmedel... 7 Föreskrift... 7 Allmänna råd... 7 Organisation behörig att förskriva och ordinera... 8 Dokumentation... 8 Sökord enligt VIPS... 9 Bilagor : Miktionslista Frågelista Bäckenbottenträning

3 URININKONTINENS Olika typer av inkontinens Ansträngningsinkontinens/Stressinkontinens Urinläckage som uppstår i samband med ökat buktryck utan kontraktion av blåsmuskulaturen samt oförmåga att hålla emot med bäckenbottenmuskulaturen. Läckage sker i samband med t ex tunga lyft, hopp, jogging, skratt, hosta, uppresning från sittande eller liggande. Typiskt är att små skvättar avgår utan att kvinnan känner några trängningar. Män med ansträngningsläckage ska alltid utredas av läkare. Enkel gradering av ansträngningsinkontinens Lätt:läckage vid hosta, nysning, lyft Måttlig:läckage vid snabb promenad, gång i trappor Grav:läckage utan ansträngning i stående ställning. Trängningsinkontinens Urinläckage som uppkommer genom ofrivillig sammandragning av blåsmuskulaturen där man inte hinner bromsa urintömning. Patienten får ett plötsligt och intensivt behov av att kissa. Vid trängningsinkontinens föreligger ofta samtidigt svåra, plötsligt påkommande trängningar utan läckage urgency, liksom täta miktioner frequency. Läckaget kan variera från små skvättar till hela urinportionen. Täta trängningar, täta miktioner och eventuellt inkontinens utgör tillsammans begreppet överaktiv blåsa. Trängningsläckage hos äldre (>75 år) förekommer i hög utsträckning både hos kvinnor och män. Hjärnans förmåga att tolka blåsträngning (att skilja från trängning till avföring, knip av gaser etc.) och hålla urinen i blåsan till toalettbesöket är gravt störd vid vissa fall efter stroke och vid svår demens. Symtom liknande de vid trängningsinkontinens förekommer också vid neurologiska sjukdomar (t.ex. MS) och vid maligna tumörer på äggstockar eller i urinblåsan. Om urin läcker trots att man försöker hindra det talar man om motorisk trängningsinkontinens. Vid sensoriska trängningar känner man ett starkt behov av att kissa redan vid liten urinmängd i blåsan, men läcker i regel inte urin eftersom blåsan inte dras samman. Blandinkontinens Urinläckage som utlöses ibland efter trängning och andra gånger i samband med ansträngning. Efterdropp Efterdropp är ett vanligt problem för den äldre mannen, ovanligt hos kvinnor. Små urinrörsdivertiklar (-bråck) kan hos kvinnor vara orsak till efterdropp. Överrinningsinkontinens Förekommer vid uttalade blåstömningsproblem när stor urinmängd står kvar i blåsan, residualurin. Vanligast hos män med prostata-sjukdom eller urinrörsförträngning. Hos kvinnor kan överrinnings-inkontinens förekomma som komplikation efter operation eller vid framfall som komprimerar urinröret.

4 Kontinuerligt urinläckage Vid svår ansträngningsinkontinens kan ett ständigt smårinnande läckage uppstå. Exempel på tillstånd när denna typ av inkontinens förekommer är som komplikation till prostataoperation, cancer, strålbehandling, diskbråck och ryggmärgsskador. Övergående inkontinens Förekommer vid t ex urinvägsinfektion, luftvägsinfektion med hosta, graviditet, tillfällig svår förstoppning. Övergående inkontinens kan vara iatrogent framkallad (av läkare/medicinsk behandling framkallad), exempelvis genom vätskedrivande eller lugnande medicinering Basal utredning Syftar till att kartlägga typ av läckage finna de patienter som bör utredas vidare av distriktsläkare. Anamnes Anamnesen är av stor betydelse för att klarlägga typ av läckage. Den är också viktig för att få en uppfattning om vårdtagarens egen upplevelse av inkontinensens inverkan på livskvaliteten. Frågor om urininkontinens Lämpliga frågor till god hjälp vid anamnesupptagningen kan var. o Läckage endast vid ansträngning? o Föregås läckaget av trängningar? o Nattliga trängningar/läckage? o Svårigheter att tömma blåsan? o Känner vårdtagaren blåsfyllnad? o Normal avföring? o Smärtor eller domningar i säte eller ben? o Använder patienten läkemedel som kan bidra till urininkontinens? o Andra urinvägsbesvär såsom sveda/värk? o Kvinnor tillfrågas angående tidigare nämnda riskfaktorer; förlossningar, tidpunkt för klimakterium, eventuell östrogensubstitution. o Hur påverkar urininkontinensen livskvaliteten? Kompletterande undersökningar Laboratorieundersökningar Urinsticka ( erytrocyter, leukocyter, nitur ) Uricult ev. urinodling. Blodsocker Miktionslista Miktionslista är lätt att föra och engagerar patienten i utredningen av hennes/hans besvär. Den är mycket viktig i utredningen av den överaktiva blåsan, den blir då också en del i behandlingen. Utförande Under 2 dygn antecknar vårdtagaren klockslag för miktion och mäter varje gång urinvolymen. Läckageepisoder och vätskeintag antecknas. Tolkning Att kissa 5-8 gånger per dygn anses normalt. Täta miktioner kan bero på högt vätskeintag och blåsvolymerna är då normala, (det är "modernt att dricka

5 rikligt"). Små dryckesmängder och därmed koncentrerad urin, kan sannolikt också irritera till trängningar. Att dricka 1.5 2 liter per dygn anses normalt. Täta miktioner med små urinvolymer ses vid överaktiv blåsa, blåspares eller avflödeshinder med resurin. Vid psykosomatisk trängnings-inkontinens klarar patienten att hålla sig nattetid och har normal morgonurinvolym. Vid motorisk trängningsinkontinens har patienten små urinvolymer och kissar ofta under hela dygnet, även nattetid. Hos friska människor utan symtom på inkontinens brukar blåskapaciteten variera mellan ca 3-5 dl och bör vara >2,2 dl under aktiv dagtid. Medelvolym < 1.8 dl särskilt i kombination med liten variationsbredd i mikterade volymer talar för trängnings-inkontinens. Dygnsvolymen brukar vara 15 dl +/- 2dl. Utredning av äldre med urininkontinens Urininkontinens hos äldre är oftare relaterad till andra sjukdomar än hos yngre. Detta gör att indikationen för en allmänmedicinsk undersökning/utredning är högre än i yngre åldersgrupper. T ex är neurologiska sjukdomar som stroke och demens starkt över-representerade bland de äldsta inkontinenta. Många äldre vårdtagare kan inte genomgå komplicerade utredningar. Etiska avgöranden är därför viktiga när omfattning av utredning ska avgöras. En basal utredning bör - om det är möjligt - innehålla någon form av läckagetest, miktionslista, urinodling och blöjvägningstest i egen hemmiljö vilken är tillförlitlig även hos de äldsta. Kvinnor: framför allt vid trängningsinkontinens anses det att en gynekologisk undersökning bör genomföras om det är möjligt. Män: palpation av prostata och resurinmätning bör om möjligt göras Behandling Sjuksköterska initierar utredning och behandling. Utvärderade och tillgängliga behandlingsmetoder Bäckenbottenträning Bäckenbottenträning anses i första hand vara lämplig vid ansträngningsinkontinens, men den har även visad effekt vid trängningsinkontinens. Bäckenbottenträning och blåsträning är helt ofarliga och enkla metoder med bevisad effekt. De kan tillämpas vid de vanligaste formerna av inkontinens (ansträngnings-, trängnings-, bland-). Vårdtagare med uttalat läckage hänvisas till läkare liksom de fall där behandlingen inte givit effekt inom 3-5 månader. Utförande För att individanpassa träningsprogrammet är det viktigt att ta reda på vilken aktivitetsnivå patienten har och i vilka situationer de läcker. Gå igenom anatomi och fysiologi. Förklara musklers samverkan och motverkan. Utgångsställningen är ryggliggande med böjda ben. Instruera kvinnan att börja med lätta knip från ändtarmen fram till slidan och urinröret och "dra in öppningarna". Uppmana henne att knipa som om hon behöver kissa men inte får. Håll kvar i 2 sekunder, upprepa 10 ggr. Öka på med 2 lätta knip, därefter ett kraftigt knip i 5 sekunder, upprepa 5 ggr. Instruera mannen att börja med lätta knip från ändtarmen och framåt, lyft upp bäckenbotten och håll kvar i 2 sekunder, upprepa 10 ggr. Öka på med 2 lätta knip, därefter ett kraftigt knip i 5 sekunder, upprepa 5 ggr. Anpassa träningen till patientens förmåga och möjlighet till träningstillfällen, 2-3 ggr/dag. Uppmana att knipa före hosta, nysning, lyft samt vid ev. träningsmoment. Om patienten har svårt att identifiera muskulaturen kan hon/han försöka att knipa av strålen en kort stund

6 när hon/han kissar. Detta är dock ingen träningsmetod eftersom det kan störa den reflexmässiga tömningen. Efter 2-3 veckors träning:- Kontrollera hur det går och stegra programmet. Fortsätt att träna styrka och uthållighet och handled i egenträning. Uthållighetsträningen är submaximala knip i 30-40 sek. Antalet återbesök under en behandlingsperiod på 6 månader varierar från 3-10. Blåsträning Blåsträning är förstahandsmetoden vid trängningsinkontinens och kan kombineras med läkemedel som hämmar detrusorkontraktionerna och med bäckenbottenträning. Patienter med tidig trängningskänsla försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök, vilket sannolikt underhåller besvären. Dessa patienter bör uppmanas att hålla emot trängningarna och successivt öka intervallet mellan blåstömningarna. Miktionslista utgör ett viktigt hjälpmedel vid denna träning. Utförande Vårdtagaren ges ett mål utifrån registrerad miktions- och läckagefrekvens i miktionslistan, där tex. ett miktionsintervall på 2 timmar brukar vara en vanlig första etapp. Efter ett tag ökas tidsintervallet utifrån den nya miktionslistan osv. Behandlingen måste ofta fortsätta i flera månader med upprepade kontakter. Vätskekontroll Hos patienter med trängningsinkontinens bör vätskeintaget ses över, stora vätskeintag minskas och intaget fördelas över dygnet. Mycket lågt vätskeintag bör också korrigeras då koncentrerad urin sannolikt kan bidra till detrusorkontraktioner. Även medicinering med diuretika och sedativa kan behöva korrigeras - efter läkarordination. Toalettassistans Toalettassistans inkluderar rutiner eller schemalagda toalettvanor, vaneträning samt uppmärksamhetsträning. Rutiner eller schemalagda toalettvanor används när vårdtagaren inte kan delta självständigt i toaletträningen. Metoderna har dokumenterad effekt vid träning av förståndsmässigt (kognitivt) handikappade patienter. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling sker på läkarordination. Läkemedelsbehandling måste bygga på god diagnostik och förväntningarna måste vara realistiska. Någon bot kan inte förväntas. Studier visar att dagens läkemedelsbehandling har en relativt måttlig effekt. Läkemedelsbehandling bör alltid kombineras med instruktion om andra behandlingsformer för bästa effekt. Vid trängningsinkontinens är antikolinergika (antimuskarin behandling) förstahandsmedel. Tyvärr är preparaten behäftade med risk för antikolinerga biverkningar - muntorrhet, ackommodationsstörning, förstoppning, tachycardi. Äldre patienter kan vara extra känsliga och behandling med tillräcklig dos kan vara svår att genomföra. Hormonell behandling Effekten av hormonbehandling vid ansträngningsinkontinens är förmodligen mycket begränsad, det är tveksamt om själva urinläckaget alls påverkas. Vid trängningsinkontinens hos kvinnor i och efter menopaus förefaller hormonbehandling ha en positiv effekt mot sekundära symtom som sveda och andra obehag. Hormonbehandlingen påverkar vaginalslemhinnan och bakteriefloran, vilket kan bidra till att en del patienter har mindre obehag av trängningskänslan. Vid sensorisk trängnings-inkontinens kan även viss effekt på urinläckaget föreligga. Lågpotent östrogen som ges lokalt i vagina bör användas. Postmenopausala kvinnor bör erbjudas östrogenbehandling. Insatt

7 behandling omvärderas och om hormonbehandlingen inte har någon effekt bör den sättas ut (läkarordination). Urininkontinens hos äldre Samtliga behandlingsmetoder har prövats hos äldre. Bäst dokumenterad effekt vid behandling av svår inkontinens vid t ex demens eller efter stroke har toalettassistans. Blåsträning kan vara svårt att genomföra hos kognitivt störda patienter, men är användbar träning hos äldre med trängningsinkontinens. Effekten kan förstärkas genom samtidig farmakologisk behandling. Bäckenbottenträning lämpar sig i många fall även för äldre. Inkontinenshjälpmedel Inkontinenshjälpmedel All förskrivning av hjälpmedel skall föregås av noggrann bedömning eller utredning om bakomliggande orsaker och får aldrig hindra att andra behandlingsmetoder provas. Vid varje enhet kan inkontinensprodukter som är upphandlade och som mest används finnas för demonstration. Det skall finnas så många exemplar av varje produkt att man på ett tillfredställande sätt kan prova ut hjälpmedel individuellt efter varje persons särskilda behov och önskemål. Blöjvägningstesten är en enkel, objektiv metod för kvantifiering av urinläckaget och därigenom också en hjälp att välja rätt storlek på inkontinensskydd. Felaktigt valt inkontinensskydd utgör för patienten en ökad risk för hudirritation. Stor vikt bör läggas vid hygienråd. Personer med urininkontinens samt urinretention får hjälpmedel i form av fria förbrukningsartiklar genom kommunen om de: är i fortlöpande behov därav omfattas av kommunens hälso- och sjukvård Hjälpmedelsförskrivningen styrs av Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd SOSFS 2001:5 Föreskrift 2 Behöriga utöver läkare att förskriva förbrukningsartiklar är hos huvudmannen anställda 1. legitimerade sjuksköterskor och legitimerade sjukgymnaster vilka genom särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar, och 2. legitimerade barnmorskor Sjukvårdshuvudmannen bestämmer vem eller vilka av den behöriga hälso- och sjukvårdspersonalen som skall fullgöra uppgiften att självständigt förskriva förbrukningsartiklar. Allmänna råd De förbrukningsartiklar som får förskrivas finns i produktkatalogen "Produkt och prislista för inkontinens" från Vesicacentralen. Kompetensen enligt 2 första stycket 1 kan uppnås genom 1. behörighet som distriktssköterska, 2. kursbevis från högskola som avser utbildning i inkontinensvård, 3. intyg från kompletterande utbildning vid sjukhus inom verksamhetsområdet och där en sjuksköterska eller sjukgymnast med särskild utbildning i inkontinensvård ansvarat för utbildningen,

8 4. flerårig praktisk tjänstgöring som sjuksköterska eller sjukgymnast inom verksamhetsområdet vilken sjukvårdshuvudmannen bedömt ge motsvarande kompetens, eller 5. intyg eller motsvarande dokumentation om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar i enlighet med av Socialstyrelsen meddelade föreskrifter samt intyg om kontinuerligt arbete inom verksamhetsområdet sedan de fått behörigheten. Uroterapeuter och läkare kan förskriva samtliga artiklar inom inkontinensområdet. Övriga behöriga kan förskriva samtliga inkontinensartiklar utom de som är märkta med *. Organisation behörig att förskriva och ordinera Organisationen för omhändertagandet av vårdtagare med inkontinensproblem sker utifrån varje enhets förutsättningar. Samtliga ordinarie sjuksköterskor inom Nyköpings kommun ska kunna förskriva inkontinenshjälpmedel. För detta krävs att alla har kunskaper och fortlöpande får fortbildning inom området inkontinens kontinens. Någon eller några sjuksköterskor som har störst kunskap och intresse inom detta område bör kunna fungera som stöd och kunskapsförmedlare till övriga kollegor. En eftermiddagsföreläsning för alla sjuksköterskor genomfördes av MAS 2001. För de som saknar behörighet att förskriva inkontinenshjälpmedel och som avses i punkt 4 kan medicinskt ansvarig sjuksköterska, (Mas) utfärda skriftligt intyg om behörighet. Intyget utfärdas enligt samma principer som gäller för medicinsk delegering med undantag för tidsbegränsningen om ett år. Det vill säga Mas bedömer kunskaperna och lämplighet och utfärdar därefter skriftligt intyg som gäller för vårdtagare inom Nyköpings kommun. Intyget upphör att gälla om anställningen upphör. Hjälpmedel förskrivs enligt gällande upphandlingsavtal och beställning sker från Vesicacentralen, Nyköping. Betällare av inkontinenshjälpmedel kan förutom förskrivare vara vårdpersonal efter särskilt beslut av Mas. Beställaren ska vara registrerad på Vesicacentralen. Den som har rätt att beställa kan endast beställa det som förskrivare ordinerat och som finns dokumenterat och signerat i patientjournalen. Det är inte tillåtet att använda inkontinenshjälpmedel till vårdtagare där det saknas ordination. Dokumentation Enligt patientjournallagen (1985:562) är vi skyldiga att dokumentera i patientjournalen. Patientjournalen skall alltid innehålla: o Uppgift om patientens identitet o Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården o Uppgift om ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder o Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder o Uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningstagande som gjorts om val av behandlingsalternativ

9 Sökord enligt PRIMVIPS Ett förslag på sökord som kan vara aktuella vid inkontinens. Anamnes Kontaktorsak, Hälsohistoria, Vårderfarenhet, Social bakgrund, Livsstil Status Kommunikation, Andning/cirkulation, Nutrition, Elimination, Hud/vävnad, Aktivitet, Sexualitet, Psykosocialt, Välbefinnande, Omvårdnadsdiagnos Mål Medverkan, Information/undervisning, Skötsel, Speciell omvårdnad, Hjälpmedelshantering Omvårdnadsresultat