FYSIOTERAPIUTDANNINGEN AVDELING FOR HELSE- OG SOSIALFAG HÖGSKOLEN I BERGEN

FYSIOTERAPIUTDANNINGEN AVDELING FOR HELSE- OG SOSIALFAG HÖGSKOLEN I BERGEN Har medicinsk träningsterapi effekt på smärta, uthållighet, hoppförmåga och funktionskapacitet hos en patient med en diffus belastningsrelaterad smärta under fotvalvet? Pentti Pitkänen Leg sjukgymnast Projektoppgave i Medicinsk treningsterapi, vidareutdanning Våren 2004

Sammanfattning Denna experimentella studie avser en töjnings- och träningsbehandling enligt medicinsk träningsterapis grundkoncept för en försöksperson med belastningsrelatared smärta under fötterna. Kunskapen om orsaken till plantarfaschiit inte är helt säkerställd med dagens vetenskap och kunskapsnivå. Därför innehåller studien även en litteratursammanställning över aktuell litteratur om behandling och rehabilitering vid smärttillstånd i och kring den plantara fotfascians infästning i calcaneus, även kallad plantar fasciit samt differentialdiagnoser. Det förefaller som att de studier som finns är inriktade på antingen avlastning med fotortos eller tejpning, kirurgisk terapi, farmakologisk behandling samt olika typer av elterapibehandling. Symtomen har en tendens att bli långvariga. Behandlingseffekt på kroniska tillstånd har visats med stötvågsbehandling och ortopedisk kirurgi med likvärdiga resultat. Fysioterapeutisk behandling finns beskrivet som något generellt. Det anges en ospecifik blandning av olika metoder med elterapibehandling. Töjningar av fotvalvets vävnader, vadmuskler och balansträning med balansplatta finns också beskrivet. Det förefaller inte finnas någon studie som har utfört en adekvat anpassad fotmuskelträning enligt medicinsk träningsterapis grundkoncept med en viss modifiering. Där vill jag föreslå konkreta förslag på övningar som empiriskt har goda resultat men inte har avbildats tidigare. Avser viktiga vävnadsstrukturer för att människan skall kunna upprätthålla normal funktion och även öka vävnadstolerans så att hon klarar vardagsfunktioner som gång, att överprestera och utföra även en högintensiv idrottsträning. Resultatet i denna träningsstudie med en försöksperson har givit ett mycket gott resultat med smärtlindring, ökad rörlighet i den uppmätta positionen samt ökad uthållighet och hoppförmåga. Övningar är relativt enkla att utvärdera och utföra dagligen med litet behov av speciell utrustning. Konklusionen är att träning och töjning kan ha en mycket god effekt vid fotvalvssmärta. En adekvat initial behandling med tejpning är en god förutsättning för att kunna starta träning tidigare, redan i fas1 enligt MTT konceptet. 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida 1. Introduktion 3 1.1 Bakgrund 3 1.2 Teori fotvalvssmärta 3 1.3 Ledrörlighet i denna studie benämnd ROM (Range of Motion) 4 1.4 Muskeltöjning (stretching) 5 1.4.1 Viscoelasticitet 5 1.5 Muskeltrötthet 5 1.6 Hoppförmåga 6 1.7 Standardisering av mätmetoder och deras felkällor 6 1.8 Reliabilitet 6 2. Syfte 7 3. Material och metod 7 3.1 Försöksperson 7 3.2 Testledare 7 3.3 Procedur 9 3.3.1 Smärtregistrering med Painmatcher 9 3.3.2 ROM mätning fot- och knäledsrörlighet 9 3.3.3 Test av tågång på tid 10 3.3.4 Balanstest 10 3.3.5 Tåhävningstest 10 3.3.6 Hopptest 11 3.3.7 Instruktion övningar i medicinsk träningsterapi 11 3.4 8 Uppföljning av tester och mätningar 13 3.5 Statistik 13 4. Resultat 13 5. Diskussion 13 6. Konklusion 15 7. Referenser 15 Bilaga: Bild och textillustration på tränings- och töjningsövningar 19 ingående i studien. Idé och modifiering av träningsövningar: Pentti Pitkänen Text och layout av bildillustrationerna: Maria Löfgren Processnotat 29 2

1. INTRODUKTION 1.1 Bakgrund. Smärtor i framfoten, mellanfoten samt under hälens insida är vanligt förekommande hos både idrottsutövare och helt inaktiva människor. Besvären kan vara av skiftande karaktär och innebär i regel en längre tids konvalescens och oförmåga till normal belastning av foten. I regel består behandlingen av olika inlägg som korrigering samt farmakologisk behandling (10, 11,13, 15, 28, 31, 35, 43). Att skoinlägg inte alltid är den bästa lösningen visade en studie, inläggen ökade belastningen på tibia vid löpning i kängor med negativ effekt som påföljd (10). Skoinlägg och nattskena ansågs likvärdiga i en annan studie (13). Ett antal studier har presenterat jämförelser mellan kirurgisk behandling och shock wave behandling (5, 6, 20, 23, 24, 33, 34, 52). Det finns inte någon specifik fotmuskelträning beskriven för dessa symptom. Det förekommer dock studier där författaren visat att stretching har effekt (30). En studie har visat muskulär obalans vid hallux valgus deformitet. Författarna rekommenderar träning som behandling (3). Styrketräning av triceps surae och tibialis anterior kan leda till förbättrad balans hos äldre visar en studie där en enkel styrketräning med Theraband visade goda resultat (1). En annan studie har påvisat att inskränkt doralflexion i fotleden är den största enskilda riskfaktorn för plantar faschiit (41). Alfredson har med excentrisk träning av vadmuskel visat mycket goda resultat på vävnadsläkning vid besvär i achillessena (2). Människokroppen är konstruerad för rörelse och belastning och när den inte belastas normalt förtvinar senor, ledband och muskler snabbt. Minskningen i styrka, elastisk styvhet och uthållighet är påtaglig redan efter en vecka i framförallt muskelvävnader (14, 16, 19, 28). Återhämtningen till normal kapacitet tar lång tid (19, 28). Därför är tidig mobilisering alltid att rekommendera för att uppnå snabbast möjliga vävnadsläkning (14, 27, 28). Eftersom inaktivitet leder till olika följdsjukdomar för människan så kan en ringa åkomma som förhindrar normal gång eller löpning ge upphov till olika följdsjukdomar i ett senare skede (16). Löpning och aktiviteter som belastar skelettet är synnerligen betydelsefulla. Många av vår tids folksjukdomar typ åldersdiabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, osteoporos och obesitas har en stark koppling till inaktivitet. Bristande fysisk aktivitet anses idag vara en mycket underskattad riskfaktor (16, 25, 29). 1.2 Teori fotvalvssmärta. Plantarfasciit är ett smärttillstånd i och kring den plantara fotfascians infästning mot calcaneus. Symptombild, skadeförlopp och behandling beskrivs av facklitteratur, några författare har gjort en omfattande sökning och värdering av differentialdiagnoser med bland annat nervledningsundersökningar (31, 36). Diagnostiken är klinisk. Detta tillstånd förekommer relativt ofta som överbelastningsskada i senspegeln (plantar fascian) under foten. Partiell bristning med inflammation i plantar fascians infästning i hälbenet, eller s k tendinos (degenerativ förändring) orsakar smärtan. Tarsaltunnelsyndrom och andra differentialdiagnoser bör övervägas. Röntgenundersökning visar i regel inga förändringar. Det är ofta ett långdraget förlopp. 3

Det vanligaste symptomet är smärta, som är korrelerad till belastning, speciellt vid löpning eller hopp, framför allt när hälen stöter emot underlaget eller vid spänning av plantar fascian. Främre kanten av hälbenet ömmar vid tryck, speciellt på insidan. Besvären kommer ofta smygande. Behandlingen består av korrigering av yttre faktorer, skor och för hårt underlag samt för hård träning. Träningsinnehåll och rörelsemönster bör ses över. Löpning på tå är ett moment som ofta nämns som en biomekanisk orsak och avrådes därför som en åtgärd.. Kortvarig vila rekommenderas och bör kombineras med alternativ träning och stretching av plantar fascian. Inflammationshämmande medel kan ha god effekt i akuta skedet (11, 28, 31, 43). Tejpningsförslag som avlastning finns beskriven av flera författare (15, 28, 35). 1.3 Ledrörlighet i denna studie benämnd ROM (Range of Motion). Enligt utbildningsmaterial och kurslitteratur för vård- och idrottsledarutbildning så är den normala fotledsrörligheten följande: Aktiv plantar flexion 40-50 grader. Aktiv dorsal flexion anges som 20-30 grader (11, 26, 49, 50). Aktiv pronation 10 grader och aktiv supination anges som 20 grader. Inversion anges som 40 grader och eversion som 20 grader (26). Motsvarande värden finns angivna för knäledens rörlighet: Aktiv flexion 150-160 grader. Aktiv extension från zero anges till 5 grader. Som begränsande faktorer betraktas både aktiva strukturer och passiva strukturer (11, 26, 49, 50). Vanligtvis testas fotledsrörligheten i obelastad position (11, 26, 45). När rörlighetstestning sker i en belastad position är det vanligtvis en led eller en muskelgrupp som testas (49, 50, 53). I en studie försökte man finna ut vilken som är den mest effektiva stretchmetoden för ökat ROM i fotleden. I en specialkonstruerad apparatur mättes dorsalflexion då pålagd tilllämpat vridmoment (Nm) var känt. ROM mättes med en elektrogoniometer (7). Toft et al har vid liknande studie kommit fram till slutsatsen att en del studier där ROM ökat efter stretching inte beakat faktorer såsom ökad muskelsmärttröskel eller en önskan hos försökspersonen att påvisa ökad rörlighet (51). Gajdosik et al (18) kritiserade användandet av passiva tester vid mätning av muskellängd och ledvinklar då resultatet delvis beror på kraften som appliceras under mätningen. Som ett resultat av detta kan testledaren se förändringar i muskellängd som då endast beror på skillnad i applicerad kraft på muskeln från dag till dag. Nigg et al (39) har vid mätning i laboratorium på en vuxen population visat att kvinnor har mindre dorsalflexion och större plantarflexion i fotled jämfört med män i motsvarande åldersgrupp. Mosely et al (38) har visat att det inte finns skillnad mellan höger ben respektive vänster ben i passiv plantar- och dorsalflexion i fotled. Gajdosik et al har studerat korrelationen mellan den maximala dorsalflexionens vinkel i fotleden och passiv elastisk stiffness vid stretching i dorsalflexion i fotleden (17). En annan studie har visat att gång med hög klack leder till mindre rörlighet i fot- och knäled (40). Miyoshi et al har studerat rörlighet i lederna i nedre extremiteten vid gång i vatten (bassäng), man fann att inter-leds koordinationen var totalt förändrad (37). Den funktionella position i huksittande som jag har valt för att testa ROM i fot- och knäled på försökspersonen finns inte presenterad i någon tidigare känd studie. Mätning av knäledsrörlighet omnämns dock i några stretchingböcker (50). Metoden används dock i riklig omfattning vid en klinisk bedömning av persons generella rörlighet i fot-, knä- och höftled. 4

1.4 Muskeltöjning (stretching). Muskeltöjning efter fysisk ansträngning har utförts på olika sätt sedan urminnes tider. Man har funnit 2000 år gamla statyer från Bangkok, som visar människor i positioner för olika töjningsövningar. Många av dagens stretchövningar har också sitt ursprung från den gamla indiska yogan. Inom sjukgymnastiken har det länge varit vedertaget att långvarig töjning motverkar muskelförkortningar och bibehåller ledrörligheten (50). Det muskuloskelettala systemet har en naturlig skyddsmekanism bestående av muskelspolar. Dessa består av mycket känsliga receptorer, som förhindrar översträckning av muskler och senor. Denna skyddsmekanism kallas sträckreflexen, vilken hämmas för att effektiv rörlighetsträning skall kunna utföras. Med olika typer av stretching förhindrar man aktivering av sträckreflexen (50). Det finns tre olika typer av stretching; Dynamisk, statisk och proprioceptiv neuromuskulär faciliteringsteknik, (PNF). Dynamisk stretching, även kallad tänjning, innebär att muskeln växelvis förlängs respektive förkortas. Muskeln utsätts då för mycket ogynnsam belastning och skadas därför lätt (50). Vid statisk töjning, långsam töjning tas rörelsen sakta ut så att den mot rörelsen verkande muskeln eller muskelgruppen sträcks tills en för individen acceptabel stramningsnivå uppnås. Detta läge behålls sedan under en förutbestämd tid, som kan variera. En fördel med metoden är att den är väldigt enkel att utföra. Den är också en allmänt vedertagen metod framför allt inom idrottsrörelsen men även inom sjukvården (7, 8, 18, 22, 32, 50, 53, 54). PNF-tekniken används mycket inom sjukgymnastisk behandling. Teorin bakom PNF är att individen genom en viljemässig kontraktion inhiberar sträckreflexen i samma muskel för att därigenom minska motståndet mot förlängning (21, 50, 54). Den töjningsmetod enligt PNF som används mest är den så kallade CR-metoden, (contract-relax), även kallad hold-relax (54). Vid CR-metoden sker efter, ett maximalt rörelseuttag, en isometrisk kontraktion under 5-10 sekunder, därefter avspänning mellan en till tre sekunder och avslutningsvis sker en töjning i muskelns ytterläge under en förutbestämd tid (21). Nackdelar med metoden är att den är relativt svår att utföra korrekt (18, 21) och att det krävs en van person som utför töjningen (22). 1.4.1 Viscoelasticitet Stretcheffekten anses bero på neurofysiologiska och mekaniska egenskaper. De neurofysiologiska mekanismerna grundar sig på en inhibition av den stretchade muskeln, vilket minskar det reflexmässiga motståndet till töjningen. De mekaniska egenskaperna beskrivs med biomekaniska termer och som de flesta biologiska vävnader är muskeln viscoelastisk. Viscoelastisk egenskap innebär en kombination av en viskös del där deformationen är tidsberoende och en elastisk del, där deformationen är belastningsberoende. Detta innebär att när en muskel stretchas till en ny bibehållen längd, kommer spänningen i muskeln att minska med tiden (32, 54). 1.5 Muskeltrötthet. Muskeltrötthet kan definieras som: oförmåga att upprätthålla den kraft som krävs frö att utföra en viss given rörelse. Det förekommer både en central trötthet som beror på faktorer i centrala nervsystemet och en perifer trötthet som beror på faktorer i musklerna. Vid muskeltrötthet blir muskeln eller muskelgruppen svagare och kan inte utföra explosiva rörelser lika bra (47, 48). 5

1.6 Hoppförmåga. Avgörande faktorer för hoppförmåga är muskelstyrka, Stretch-Shortening-Cykelns egenskaper, muskeltrötthet, koordination och ledrörlighet. Vissa typer av hopp kräver en allmänt god rörlighet i höft-, knä- och fotleder (47, 48). 1.7 Standardisering av mätmetoder och deras felkällor. Vid mätning av rörelseomfång finns det många tänkbara felkällor. Stratford et al har delat in dessa enligt följande faktorer: Testledaren, försökspersonen och mättillfället (46). Flera olika studier har gjort en blindstudie där testledaren inte läser av värdet (22, 46). Då en dator automatiskt registrerar värdet elimineras risken för avläsningsfel från mätutrustningen samt risken hos testledaren att förvänta sig ett visst nästa värde (22). Faktorer hos försökspersonen som kan påverka resultatet, är biologiska faktorer som t ex morgonstelhet, muskel- eller ledbesvär. Motivation och intresse hos försökspersonen vid respektive tidpunkt och varje testtillfälle kan variera (12, 18, 21, 22). Det är viktigt att vid varje mättillfälle vara i samma testlokal, med samma rumstemperatur. Mätutrustningen skall också vara tillförlitlig och rätt kalibrerad. Mätinstrument och anatomiska landmärken skall ha korrekt utmärkning och placering (12, 18, 45, 46). Vidare påpekar Ekstrand et al (12) och Gajdosik et al (18) att en standardiserad mätprocedur är det allra viktigaste för att minska mätvariationen och att det krävs en bra mätteknik för att uppnå detta mål. 1.8 Reliabilitet. Med reliabilitet menas: pålitlighet, tillförlitlighet, dvs frånvaro av fel som beror på slumpen. Vid en reliabilitetsstudie finns det två parametrar att utvärdera och förklara (12). - Intratester reliabilitet = jämförelse mellan en och samma testare, antingen vid samma tillfälle eller vid två olika tillfällen. - Intertester reliabilitet = jämförelse mellan olika testare. Flera olika reliabilitetsstudier har visat en högre reliabilitet vid intratester studier jämfört med intertester studier (4, 18, 44). Detta innebär att man så långt som det är möjligt bör ha samma testare dvs samma individ som utför samtliga tester, åtminstone då man använder sig av manuella tester. 2. SYFTE Syftet med denna experimentella studie är att undersöka vad som finns publicerat av olika författare om behandling av fotvalvssmärta. Dessutom utvärdera resultat av de olika terapier som beskrivs. Samt att genomföra och utvärdera ett träningsupplägg enligt medicinsk träningsterapi för en försökspatient med fotvalvssmärta. Undersöka olika faktorer som ROM i en funktionell position, muskeluthållighet, smärta och hoppförmåga och effekter av träningsterapi. Enligt min kliniska bedömning råder det brist på enkla illustrativa övningar som kan utföras av patienten vid smärttillstånd. Jag har en god empirisk erfarenhet av att detta är ett träningsbart tillstånd. Dels träna upp adekvat fot- och underbenmuskelkapacitet och optimala töjningar för vadmusklerna. Utföra en granskning av artiklar i medline 2000 till 2004, Fyss och idrottsmedicinsk litteratur. Framtagning av illustrationer till övningsförslag att utföra för ökad vävnadstolerans. 6

3. MATERIAL OCH METOD 3.1 Försöksperson. I träningsstudien används en försöksperson. En kvinna som har haft en diffus smärta under båda fötterna sedan maj 2001. Smärtan är lokaliserad till ett område under hälens insida på båda fötterna, mest symptom från vänster fot. Symptomen började efter an annan sjukdomsperiod. Försökspersonen som är aktiv med dansträning regelbundet och för övrigt fysiskt aktiv får vid fysisk aktivitet smärta under fötterna, och hon kan även känna av symptomen i vila. Hon har inte haft någon lindrande effekt av vila samt farmakologisk terapi. Försökspersonen har följande data: Ålder 32 år, vikt 62 kg och längd 158 cm. 3.2 Testledare och testutrustning. Testledare är sjukgymnast med en beprövad erfarenhet av testmetoden och träningsterapi- och töningsövningarna. Han har dessutom en vidareutbildning i manuell terapi och forskingsmetodik. Bild 1. Goniometer med långa skänklar för mätning av ROM. Bild 2. Fötternas placering var standardiserad vid mätning av ROM. En kroppslängdmätare användes för att mäta höjd på tåhävning isolerat på ett ben för att få likvärdiga förutsättningar för beräkning av antalet repetitioner (Sjukvårdsgrossisten i Väst ABBox 28, 510 20 Fritsla, Sweden), bild 3. 7

Illustration: Björn Härgestam Bild 3. Kroppslängdmätare för test av antalet tåhävningar. En speciell hoppmatta användes för hopptest (PROBOTICS INC, 8602 Esslinger Count, Hunterville AL 35802, USA, Global Sport Scandinavia AB, Box 143, 236 23 Höllviken, Sweden). Hoppmattan med tillhörande mätare registrerar tiden som testpersonen befinner sig i luften för att omedelbart beräkna hopphöjden i centimeter från detta värde av svävtidens längd, bild 4. Illustration: Björn Härgestam Bild 4. Hopptest på hoppmatta. Painmatcher från Cefar Medical. Painmatcher är ett elektriskt mätinstrument för registrering, skattning och kvantifiering av smärta. Den har i studier visat sig vara en reliabel, stabil och kraftfull metod för att mäta smärta. Mätinstrumentet ger möjlighet att bestämma fyra olika värden; 8

Sensorisk tröskel; vilket innebär lägsta nivå av stimulering som kan förnimmas. Smärttröskel; innebär lägsta nivå av stimulering som upplevs smärtsam. Smärtjämförelse; där stimuleringen jämförs med den egna kroppsliga smärtan. Smärttolerans; innebär hur länge en person står ut med en smärtsam stimulering. Jag vill i denna studie använda Painmatchern som instrument för att mäta dessa svårmodulerade effekter före och efter olika former av en relativt intensiv träning. 3.3 Procedur Försökspersonen är en patient som kommer med en läkarordinerad remiss för behandling för diffus smärta under fötterna, framförallt insidan av hälen. Symptomen ökar vid belastning. Försökspersonen får vid telefonkontakt förfrågan om medverkan i denna studie. Eftersom det är av intresse för vederbörande så kommer försökspersonen klädd för träning vid första tillfället. Ålder, vikt och längd registreras vid första tillfället. Dessutom får försökspersonen ytterligare information om denna experimentella träningsstudie. Mätningar utförs med Painmatcher, tågång, ROM, hopp, balanstest och tåhävningar. 3.4.1 Smärtregistrering med Painmatcher. Försökspersonen utförde mätningar vid första undersökningstillfället med Painmatchern. Följande instruktion gavs till försökspersonen: - håll Painmatchern mellan vänster tumme och pekfinger - håll kvar tills Du känner den första förnimbara känsla av stimulering (sensorisk tröskel) - håll kvar tills stimuleringen övergår till smärta (smärttröskel) - håll kvar så länge Du kan, trots att stimuleringen är smärtsam (smärttolerans) Tre olika värden registreras. Sensorisk tröskel, smärttröskel och smärttolerans. 3.4.2 ROM mätning fot- och knäledsrörlighet. Testledaren placerar försökspersonen, utan skor, på en träskiva med samtliga tår riktade framåt i en huksittande position, bild 2. Mäter försökspersonens dorsalflexion i fotleden med laterala malleolen på underbenet och fotens utsida som anatomiska landmärken och referenslinjer. Goniometervärde läses av. Mäter i bibehållen utgångsposition i huksittande knäledsrörlighet med caput fibula på underbenet samt trokanter major på lårbenet som anatomiska landmärken och referenslinjer. Speciellt uppmärksam och noggrann med flera avläsningar på goniometern i den position som försökspersonen klarar att komma till med hela foten placerad mot underlaget. Goniometervärde läses av. Mätvärden från goniometermätning registreras på närmaste 5 grader, bild 5. 9

Illustration: Björn Härgestam Bild 5. Mätning av ROM i huksittande med goniometer. 3.4.3 Test av tågång på tid. En uppmätt sträcka på golvet på 100 cm. Försökspersonen skall gå denna med hjälp av att enbart använda tå- och fotmuskler. Får initialt träna på övningen en stund, bild 6. Tid på tågång registreras med stoppur. Bild 6. Test av tågång 1 meter på tid. Illustration: Maria Löfgren 3.4.4 Balanstest. Försökspersonen får utföra ett så kallat Sergent test, vilket innebär att stå stilla på ett ben och samtidigt blunda med ögonen. En minut (60 sek) anses som ett godkänt resultat. Testet genomförs först stående på höger ben, sedan motsvarande test stående på vänster ben. 3.4.5 Tåhävningstest. Testledaren placerar försökspersonen stående vid en vägg. Fingertopparna placeras i axelhöjd mot vägg. Testar av med att försökspersonen utför en maximal tåhävning upp med huvudet mot en ett stopp på kroppslängdmätaren. Denna höjd markeras. Försökspersonen utför därefter maximalt antal tåhävningar på ett ben till en höjd en cm lägre än den maximala tåhävningshöjden med två ben, bild 3. 10

Testet avbryts när försökspersonen inte längre når upp till testhöjden. Antalet registreras. Upprepar testet med andra benet. Testresultat registreras. Illustration: Björn Härgestam Bild 3. Mätning av antalet tåhävningar på ett ben. 3.4.6 Hopptest. Testledaren placerar försökspersonen på hoppmattan. Försökspersonen får göra testhopp för att vänja sig vid situationen. Utför därefter tre upphopp med två ben till maximal höjd och försöker enligt instruktionen att landa på hela foten. Hopphöjden beräknas omedelbart med automatisk omräkning till cm i hopphöjd. Bästa resultat registreras, bild 4. Därefter gör försökspersoner tre upphopp isolerat på ett ben och motsvarande på andra benet, instrueras att försöka landa på hela foten. Bästa resultat registreras. Bild 4. Hopptest på hoppmatta. Illustration: Björn Härgestam 3.4.7 Instruktion övningar i medicinsk träningsterapi. Efter att alla mätningar klarats av får försökspersonen en tejpning av fotvalven som en avlastning och 11

korrigering av fotvalven. Därefter kan träningsbehandling börja omedelbart, alltså redan i fas 1 enligt MTT:s grundkoncept. Träningen inleds trots att det finns smärta under fötterna. Tejpning enligt bild 7. Bild 7. Fotvalvstejpning. Illustration: Lisbeth Franklin. Övningar för töjning och träning kommer som en bilaga efter referenslistan. Här kommer en kort sammanfattning om träningen för fotmuskulatur, underbensmuskulatur samt töjningsövningar som utfördes 2 gånger/vecka på klinik. Dessutom fritt att träna hemma dagligen eller vid tillfälle. * Uppvärmningsövningar att starta med; cykel, rodd eller skating på glidbräda under minst 20 minuters tid vid varje tillfälle. Sista månaden löpning på tjock hoppmatta 15 minuter. * Genomgång av två töjningsövningar för vadmuskulatur som gärna får utföras flera gånger/dag. Dels med foten vinklad mot väggen och rak knäled samt med böjd knäled och hälen fritt i luften. Dessutom en töjning av lateral höftmuskulatur för att skapa en ökad funktion i benets rörelse funktionellt vid gång/löpning och liknande rörelser. * Träningsmoment: tågång, korta hällyft, balansövning på ett ben dragapparat, dels med tårna mot underlaget och med tårna lyfta på den fot som man står på. 12

* Koncentrisk vadmuskelträning. * Excentrisk vadmuskelträning. Träningstiden är vid besök på klinik ca 60 minuter och viloperioderna mellan fot- och underbensmuskelträningen används till träning av bål- och skuldermuskler. En relativt hög intensitet präglar träningsterapin. Kontinuerlig stegring av frekvens och belastning, initialt ökas frekvensen och senare belastning/motstånd vid dragapparat och även underlaget vid balansträning och tågång till tjockare/mjukare mattor. 3.4.8 Uppföljning av tester. Uppföljning med nya mätningar enligt tidigare utförande efter ca 3-4 veckor. Uppföljning för slutstatus med nya mätningar efter ca 12 veckors träningsperiod. 3.5 Statistik Statistik beräknas ej eftersom det enbart rör sig om en försöksperson. 4. RESULTAT Testtillfälle: Painmatcher: ROM:fot ROM:knä Hopptest cm: Balanstest: Tågång: Tåhävning 2 ben/ hö / stå på datum grader grader vä 1ben 1meter hö/vä 1-2004-01-3 min 10 26 3-9-12 75 105 33 / 20 / 19 60 sek/ben sek 35 / 25 2-2004-02-18 3-12-13 60 105 36 / 23 / 22 60 sek/ben 0 min 25 sek 37 / 35 3-2004-04-23 3-19-19 55 120 39 / 24 / 22 60 sek/ben 0 min 05 sek 40 / 38 Tabell 1. Resultat av träningsbehandling är åskådliggjort i tabell 1. Det är en påtagligt snabb effekt av muskeluthållighet i tågång och tåhävningar. ROM i fotled och knäled ökar med töjning av vadens muskler. Hoppförmågan ökar påtagligt liksom smärttröskel och smärttolerans. Balansen var den faktor som var godkänd redan initialt vid träningsstarten. Testades ej på längre tid än 60 sekunders enbensstående. DISKUSSION Obalansen mellan vävnadsstyrka, träningstillstånd och belastning är helt avgörande i förståelse av vävnadsskador typ idrottsrelaterade skador. Dels hur skadan uppstår och dels hur skadan behandlas och förebyggs. Risken för att besvären skall återkomma minskas inte enbart genom att minska på belastningen, utan också genom att öka träningsbarheten. Det innebär att skadad vävnad, muskel, sena, ledband och benvävnad skall avlastas, men samtidigt skall det ske en kontrollerad stegrad vävnadsstärkande träning. Syftet är att vävnaderna skall bli starkare och en större belastningstolerans skall uppnås än vad som var fallet innan skada eller obehag/symptom uppstod. Olika former av hjälpmedel och avlastningar kan bli kostsamma för patienten i längden. 13

Tidigare studier har funnit ett samband mellan styrka/flexibilitet och andelen överbelastningsskador inom en rad olika idrottsgrenar. Till stor del handlar uppkomsten av dessa skador om att individens förmåga att, vid till exempel knäskador, reducera kraften som fördelas inte bara på strukturer runt själva knäleden utan även på vader, fotleder, knä och höft (25). Är muskulaturen svag i de omkringliggande områdena så ökar också belastningen på knäleden och risken för skador blir större (25). Hunt et al (25) anser att ett aktivt styrketräningsprogram är att föredra framför konventionell sjukgymnastik såsom massage, stretching ect. Tolkningen om vad som är vad i en sjukgymnastisk behandling är ett problem för sjukgymnastiken som profession. Sjukgymnastik/fysioterapi anges ofta som en schablonbild där diverse olika behandlingsmetoder får samma innebörd. Alfredsons framgångsrika modell med excentrisk träning som behandling för kronisk achillestendinos är idag en vanligt tillämpad behandling hos många sjukgymnaster (2). I denna form av styrketräning sker en bromsande förlängning av vadmuskulatur. Framgången kontra koncentrisk muskelträning av vadmuskulatur förklaras med hypotesen att rörlighetsutslaget blir större och att det sker en ökad belastning. En annan teori är att kärlflödet stryps vid excentrisk muskelträning. Perry et al (40) har visat att det är lägre styrka/kapacitet i vadmuskulaturen vid tågång, alltså ökad plantarflexion i fotled. Riddle et al (41) påvisar att inskränkt dorsalflexion i fotleden är den största enskilda riskfaktorn för plantar faschiit. Det råder som synes ett nära samband med full rörlighet i fotleden och kapacitet i vadens muskler. Det är kanske enbart friidrottare med hoppgrenar som specialitet som använder sig av stretch-shorteningcykeln som instrument för optimal hopphöjd respektive hopplängd som kan ha en begränsad dorsalflexion och ökad stiffness i vadens muskulatur. De har i sin optimala idrottsträning och profession andra strukturer som är töjbara och tränade på ett sätt så att fotledens rörlighet kompenseras väl. Tågång är till exempel en vanlig övning för friidrottare som vill öka sin fotmuskelfunktion och vävnadstolerans. Min hypotes för behandling och rehabilitering av smärtproblematik i fot- och underbensstrukturer är att det finns oftast en rörelseinskränkning, precis som fallet med den här försökspersonen. En schablon för normal rörlighet vid huksittande och god balans i denna position är enligt en bedömning som jag mätt på ett antal individer. Goniometervärde på ca 45-55 grader i fotledsrörlighet och 150-160 grader i knäledsrörlighet i denna position, är en fullgod rörlighet. Den faktorn som snabbast förefaller kunna åtgärdas är rörligheten om valet av töjningsteknik och metod är optimal. Ett exempel på detta är den vanligaste metoden för stretching av vadens muskler med att trampa långt bak med ena foten och sätta i hälen, tyngden samtidigt på främre benet genomfördes dagligen under sex veckor och visade ingen bättre rörlighet jämfört med ingen stretching alls (53). Därför är valet vadmuskeltöjning i en individuell variation av den del av muskeln som har mest stiffness till sin fördel. Regelbundenhet är en annan viktig faktor för att uppnå resultat vid töjning. En studie av de Weijer et al har visat att effekten av passiv hamstringsstretching kunde uppmätas som en ökad rörlighet även 24 timmar efter töjningen (8). Bindväven anses vara det primära målet för rörlighetsökning enligt flera författare (44, 50, 54). En ständig fråga är hur vetenskaplig kunskap och forskningsrön skall kunna överföras till en klinisk tillämpning för att en större population skall få tillgång av framgångsrik terapi. Att aktiv behandling läker skador bäst har Kannus et al (27) visat i en litteraturöversiktsstudie. Författarna anser att en kort tids immobilisering följd av kontrollerad och progressiv mobilisering är överlägsen immobilisering vid muskoloskelettala skador (27). Detta är ju också grundbulten i MTT-konceptet (14). Kanske skulle man vara mera progressiva och öka träningsdelen redan under fas 1. Detta är en poäng med min studie. 14

Försökspersonen tränade trots smärtan i fötterna redan från start. Resultatet blev en höjd smärttröskel och smärttolerans. Ett intressant observando. Det råder en påtaglig brist på träningsstudier för många vävnadsskador och tillstånd. Det är mycket önskvärt att försöka få bra kvalitativa studier på empiriska träningseffekter i framtiden. En studie har visat att råttor som springer utvecklar flera nya hjärnceller. Simmande råttor uppnår inte denna effekt. Det diskuteras om tactil stimuli under fotsulan kan vara faktorn som ger denna effekt. Om så skulle vara fallet så kan det vara synnerligen välgörande även för människan med denna fotbelastande aktivitet. KONKLUSION Det finns en mycket begränsad vetenskaplig grund för träningsråd för patienter med belastningsrelaterad fotvalvssmärta. Däremot finns det en empirisk erfarenhetsbaserad god effekt av träningsövningar för att öka belastningstoleransen i vävnaderna. Långvarig konvalescens och framförallt total inaktivitet har enbart visat nedbrytande effekter på vävnaderna. Kirurgisk terapi och stötvågsbehandling kan vara framgångsrika vid kroniska smärttillstånd när ingen annan åtgärd haft effekt. Denna experimentella studie med en försöksperson visar ett mycket intressant resultat av smärtlindring och kvalitetsökning i både rörlighet, styrka och uthållighet. REFERENSER 1. Albright S, Ellsworth A, Kane E, Holbein-Jenny MA. Slippery Rock University, PA, USA. Ameican Physical Therapy Association (APTA) Annual Conference 2003. 2. Alfredson H. Excentrisk vadmuskelträning som behandling vid smärtsam kronisk Akillestendinos. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001;3:62-64. 3. Arinci Incel N, Genc H, Erdem HR, Yorgancioglu ZR. Muscle imbalance in hallux valgus: an electromyographic study. Am J Phys Med Rehabil 2003;82(5):345-349. 4. Boone D, Azen S, Lin C et al. Realiability of goniometric measurements. Phys Ther 1978;58(11):1355-1360. 5. Böddeker R, Schäfer H, Haake M. Extracorporeal shockwave therapy (eswt) in the treatment of plantar fasciitis - a biometral review. Clin Rhemtol 2001;20:324-330 6. Chen H-S, Chen L-M, Huang T-W. Treatment of painful heel syndrome with shock waves. Clinical Orthopaedics and related research. 200;387:41-46. 7. Condon S. Hutton R. Soleus muscle electromyographic activity and ankle dorsiflexion range of motion during four stretching procedures. Phys Ther 1987;67(1):23-30. 8. de Weijer VC, Corniak CK, Shamus E. The effect of static stretch and warmup exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(12):727-733. 15

9. DiGiovanni BF et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with cronic heel pain. J Bone joint Surg Am 2003;85-A(7):1270-1277. 10. Ekenman I et al. The role of biomechanical shoe orthoses in tibial stress fracture prevention. Am J Sports Med 2002;30(6):866-870. 11. Ekstrand J, Karlssson J. Fotbollsmedicin. Svenska Fotbollförlaget AB. 1998. ISBN:91-88474-06-2. 12. Ekstrand J, Wiktorsson M, Öberg B, Gillquist J. Lower extremity goniometric measurements: A study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-175. 13. Engström M, Roos E, Söderberg B. Abstract 4, Programboken för Svensk Idrottsmedicinsk Förenings Vårmöte 2003. 14. Faugli HP (editor) / The Norwegian MET Institute: Medical Exercise Therapy. IBSN 82-993876- 0-4. 15. Fredberg U. Idreatskader. www.sportnetdoc.2002. 16. Fyss. www.svenskidrottsmedicin.se/ fyss.2004. 17. Gajdosik RL. Williams AK. Relation of maximal ankle dorsiflexion angle and passive resistant torque to passive-elastic stiffness of ankle dorsiflexion stretching. Percept Mot Skills 2002;aug;95(1):323-325. 18. Gajdosik R. Bohannon R. Clinical measurement of range of motion. Review of assessing hamstrings muscle length. JOSPT 1993;18(5):614-618. 19. Gjerset A. Annerstedt C. Idrottens Träningslära. SISU Idrottsböcker, Multicare Förlag 1997. ISBN: 91-88940-14-4. 20. Gorter K, de Poel S, de Melker R, Kuyvenhoven M. Variation in diagnosis and management of common foot problems by GPs. Family Practice. 2000:18:569-573. 21. Halbertsma J. Göeken L. Stretching exercises: Effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healty subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-981. 22. Hamberg J. Björklund M. Nordgren B. Sahlstedt B. Stretchablility of the rectus femoris muscle: Investigation of validity and intratester reliabilility of two methods including X-ray analysis of pelvic tilt. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:263-270. 23. Hammer DS, Rupp S, Ensslin S, Kohn D, Seil R. Extracorporal shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful heel. Arch Ortothop Trauma Surg 2000;120:304-307. 24. Helbig K, Herbert C, Schostok T, Borwn M, Thiele R. Correlations between the duration of pain and the success of shock wave therapy. Clin Ortopaedics and related research. 2001;387:68-71. 16

25. Hunt A. Muscoloskeletal fitness the keystone in overall well-being and injury prevention. Clin Ortop 2003;409:96-105. 26. Kaltenborn F. Mobilization of the extremity joints. 1980. ISBN: 82-7054-016-1. 27. Kannus P, Parkkari J, Järvinen TL, Järvinen TA, Järvinen M. Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury. Scand J Med Sci Sports 2003;13(3):150-154. 28. Karlsson J, Thomeé R, Martinsson L, Swärd L. Motions- & Idrottskador och deras Rehabilitering. Ödeshög. Danagård AB. ISBN: 91-88940-11-X. 29. Karlsson M, Nyquist F, Karlsson C. Fysisk aktivitet ökar muskelstyrkan och minskar antalet fall. Fysisk aktivitet ökar benmassan hos växande barn och minskar förlusten hos äldre. Svensk Idrottsmedicin. 2003;14-16. 30. Kogler GF, Veer FB, Vehulst SJ, Solomonidis SE, Eng C. The effect of heel elevation on strain within the plantar aponeurosis. Vitro study. Foot & Ankle International. 2001;22:433-439. 31. Labib SA, Gould JS, Rodriguez-del-Rio FA, Lyman S. Heel pain triad (HPT): The combination of plantar fasciitis, posterior tibial tendon dysfunction and tarsal tunnel syndrom. Foot & Ankle International. 2002;23:212-220. 32. Magnusson P. En biomekanisk bedömmelse af udspaending. Danske Fysioterapeuten. 1998;12:6-10. 33. Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stäbler A, Khler s, Pfahler M, Durr H-R, Refior H-J. Extacoporeal shock wave application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs. prediction of outcome by magnetic resonance imaging. The Journal of Rhematology. 2000:27:2455-2462. 34. Martin JE, Hosch JC, Goforth WP, Murff RT, Lynch DM, Odom RD. Mechanical treatments of plantar fasciitis. A prosective study. J of the Am Podiatric Med Ass. 2001;91-55-62. 35. Martinsson L. Tejpning och förband inom idrotten. SISU Idrottsböcker.1997. ISBN: 91-87660-34-2. 36. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med 2002;32(6):371-391. 37. Miyoshi T, Shirota T, Yamamoto S, Nakazawa K, Akai M. Lower Limb joint moment during walking in water. Disabil Rehabil. 2003;nov 4;25(21):1219-1223. 38. Moseley AM, Crosbie J, Adams R. Normative data for passive ankle plantarflexion- dorsalflexion flexibility. Clin Biomech. 2001;16(6):514-521. 39. Nigg BM, Fisher V, Allinger tl, Ronsky JR, Engsberg JR. Range of motion of the foot as a function of age. Foot Ankle. 1992;13(6):336-343. 17

40. Perry J, Burnfield JM, Gronley JK, Mulroy SJ. Toe walking: muscular demands at the ankle and knee. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(1):7-16. 41. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fascitis: a matched casecontrol study. J Bony Joint Surg Am. 2003;85-A(5):872-877. 42. Rodriguez CE, Leon HO, Guthrie TB. Endoscopic treatment of calcaneal spur syndrome: A comprehensive technique. The Journal of Artroscopic and Related Surgery. 2001;17:517-522. 43. Rolf C. Handläggning och behandling av idrotts- och motionsskador. Konsensusrapport nedre extremitetsskador. Rhone-Poulenc Rorer AB. 1997. ISBN: 91-88582-15-9. 44. Sapega AA, Qudenfeld T, Moyer R, Butler R. Biophysiocal factors in range-of-motion exercise. Th Phys and Sportmed. 1981;9(12). 45. Solgaard S. Carlsen A. Reproducilility of goniometry of the wrist. Scand J Rehab Med. 1986;18:5-7. 46. Stratford P, Agostino V, Brazeau C, Gowitzke BA. Reliability of joint angle measurement: A discussion of methodology issues. Phys Can. 1984;36:5-9. 47. Svantesson U. Spänst och elasticitet i sena och muskulatur. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001:3:72-75. 48. Svantesson U, Thomeé R, Karlsson J. Idrottens Spänstbok. SISU Idrottsböcker 2001. ISBN: 91-88941-02-7. 49. Svenska Fotbollförbundet, Medicinska utskottet. Skadeförebyggande tester för fotbollsspelare. 1999. www.svenskfotboll.se under Förbundsinfo, rubriken Viktiga dokument. 50. Sölveborn S-A. Boken om stretching. Ystad, Nordiska bokhandelsförlaget. 1982; 101-129. 51. Toft E, Espersen G, Kålund S et al. Passive tension of ankle before and after stretching. Am J Sports Med. 1989;17(4):489-494. 52. Wang C-J, Chen H-S, Huang T-W. Shockwave therapy for patients with plantar fasciitis: A oneyear follow-up study. Foot & Ankle International. 2002;23:204-207. 53. Youdas JW, Krause DA, Egan KS, Therneau TM, Laskowski ER. The effect of static stretching of the calf muscle-tendon unit on active ankle dorsalflexion range of motion. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(7):407-417. 54. Österås H. Kjeldsen H. Begelelighetstrening effect of virkningsmekanismer. Fysioterapeuten. 1999;1:12-17. 18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Processnotat Denna experimentella studie av en träningsmodell för smärta under fötterna har varit ett stort nöje för mig att genomföra och beskriva. Detta är ett symtom/besvärstillstånd som jag har varit intresserad och engagerad av under flera års tid och funderat kring möjliga övningar och modeller för att träna de aktuella vävnaderna med vävnadsläkande träning. Den mesta litteratursökningen och genomgång av denna med framförallt sökning efter träningsmetoder och sjukgymnastiska/fysioterapeutiska åtgärder som utvärderats av olika författare var till stor del avklarad tidigare före den här träningsterapikursen. Har nu enbart kompletterat med senaste årets studier som finns författade om plantar faschiit, muskeltöjning etc. Detta är givetvis och säkert inte heltäckande på något sätt, dock tillräckligt med information för att jag upplevde att det föreligger behov av någon adekvat modell för träning och töjning av de aktuella vävnaderna. Valet av patient var enkelt eftersom jag dagligen möter människor i olika åldrar med dessa symtom. Initial tejpning och träning samt töjning är ett koncept som jag begagnat under en längre tid och har med tidens gång effektiviserat metoder att mäta och värdera resultat. Under här processen som var med att värdera patientens resultat fick jag en möjlighet att sätta dessa olika värderingsmetoderna på pränt. Är mycket nöjd med resultatet av träningsstudien. Effekten av träning och töjning förefaller att bestå över en tidsperiod och leder till en klart förbättrad funktion. Eftersom jag ringat in problemet och visste vad jag ville göra för typ av projekt i ett mycket tidigt skede så har det varit en trivsam resa att författa detta projekt. Vill passa på att rikta ett stort och varmt tack till min utomordentliga försöksperson som verkligen vågade lita på min teori och tränade trots smärta under fötterna. Lika stort tack till min eminent kompetenta diskussionsgrupp i kursen som berikat mitt projekt med goda råd, glada tillrop och kritiska synpunkter samt varit fantastiskt givande samarbetspartners i hela kursen. Samt avslutningsvis ett stort tack till Reidar Aarskog och Faggruppen för Medicinsk Treningsterapi för en givande och intressant kurs. 29