Varför är jag så trött? En journalstudie

ST-UPPSATS I ALLMÄNMEDICIN Varför är jag så trött? En journalstudie ST-läkare Vetenskaplig handledare Ebba Hultberg Werr Ylva Skånér Kvartersakuten Matteus Cefam Surbrunnsgatan 66, 6tr Alfred Nobels Allé 12 11327 Stockholm 14183 Huddinge Klinisk handledare Olga Anikina Redmo Kvartersakuten Matteus 1

Sammanfattning Som allmänläkare träffar vi ofta patienter med symtom som kan bero på många olika diagnoser och orsaker, allt från akutmedicinska tillstånd till kroniska sjukdomar till psykosociala förhållanden. Syftet med denna journalstudie var att beskriva patientgruppen som får diagnosen trötthet och att beskriva utredningen av dessa patienter på min vårdcentral, Kvartersakuten Matteus. Jag ville även undersöka vilka diagnoser utredningen ledde fram till och om vi med underlag av resultat från studien skulle kunna förändra våra arbetsrutiner för utredning av trötthet. Vad karaktäriserar patientgruppen som får diagnosen trötthet, R53? Hur utreds de? Vilka slutdiagnoser får patienterna som söker för trötthet? Studien är en deskriptiv retrospektiv journalstudie. Under 2009 hade 239 patienter, 18 år eller äldre fått diagnosen trötthet, R53, på Kvartersakuten Matteus. Ett slumpurval av 50 av dessa patienter gjordes och dessa patienters journaler granskades utifrån variabler valda för att beskriva patientgruppen och trötthetsutredningen. 2/3 av patienterna som fick diagnosen trötthet var kvinnor. Hos 10% av patienterna har läkaren uttryckt förståelse för att en belastande psykosocial situation kan ha betydelse för symtomatologin. Utredningen bestod för 60 % av patienterna av ett läkarbesök. 30% träffade läkare två gånger. 92% utreddes med labprover. 52% av patienterna fick efter utredning en förklaring till sin trötthet, antingen genom en ny orsaksdiagnos eller i sitt sedan tidigare diagnosticerade tillstånd. 26% av patienterna remitteras för fortsatt utredning, behandling eller åtgärd. Att skapa och följa riktlinjer för utredning av patienter med trötthet är svårt, då symtomen kan bero på så vitt skilda anledningar. Detta kan vara bakgrunden till att få riktlinjer finns utarbetade. Ett instrument för självskattning kan ge patienten och läkaren en indikation på graden av- och orsaken (fysisk eller psykisk) till tröttheten, och därmed underlätta utredning och behandling av trötthet i primärvården. 2

Innehållsförteckning Inledning... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 5 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Beskrivning av patientgruppen... 8 Utredning av trötthet... 9 Slutdiagnos... 10 Diskussion... 12 Beskrivning av patientgruppen... 12 Slutdiagnos... 12 Studiens styrkor och svagheter... 13 Utredning av trötthet på Kvartersakuten Matteus... 13 Slutsatser... 15 Referenslista... 16 3

Inledning Trötthet kan vara symtom på många olika saker, såväl fysiska som psykiska, eller ibland ett svar på belastande sociala händelser. På vårdcentralen arbetar vi för att särskilja normala tillstånd från allvarliga sjukdomar, där många patienter kan ha samma symtom som sökorsak trötthet. Listan med patologiska tillstånd som ger upphov till trötthet kan göras lång; hypothyreos, sömnapnésyndrom, astma, infektioner, anemi, depression eller exempelvis diabetes. För andra patienter kan den psykosociala situationen vara belastande och orsaka trötthet tex vid relationsproblem, livskriser, sömnbrist eller stress. En patient med trötthet som en del av sin symtomatologi är en vanlig patient i primärvården (1). I en brittisk studie (2) visas att ca 10 % av patienter som söker på vårdcentral har symtom på trötthet sedan en månad eller mer. I denna studie visas att hälften av patienterna själva sammankopplar sin trötthet med psykologiska respektive somatiska faktorer. I en befolkningsstudie fick deltagarna bedöma sin ev trötthet och vad den kunde bero på. Resultatet var att 40% bedömer att deras trötthet har en psykosocial orsak (3). Trötthet är vanligare som sökorsak hos kvinnor än hos män, och kvinnor har oftare trötthet som symtom på depression (4). I vardagen som allmänläkare försöker vi att ge vård i enlighet med gällande nationella och lokala riktlinjer. Men det finns få riktlinjer och vårdprogram skrivna gällande utredning och behandling av trötthet (5,6,7). Vi hittar inte råd och riktlinjerför utredning av trötthet i sjukhusklinikernas vårdprogram. Jag tror att patienter med trötthet i stor utsträckning söker i primärvården, då det är svårt att se var i kropp och själ funktionerna sviktar, och därmed svårt för patienten att söka till organspecialist. Viss information om utredning av trötthet finns på praktiskmedicin.se (8). Utredning av trötthet ska genomföras så snabbt som möjligt, för patientens skull. Patientens symtom bör botas eller lindras så snart det går. Men även Socialstyrelsen påpekar, i sitt försäkringsmedicinska beslutsstöd vid sjukskrivning, vikten av att hitta en orsaksdiagnos om patienten är sjukskriven med en symtomdiagnos. Maximalt 2 veckors sjukskrivning med symtomdiagnos rekommenderas (9). En holländsk studie visar att flertalet av patienterna som söker för trötthet kommer att ha kvarstående symtom på trötthet, nedsatt funktion, sömnrubbning och somatiska symtom ett år efter första söktillfället (10). I litteraturen återfinns en skattningsskala som används i Storbritanien, USA, Kina och Japan. Den heter Chadler Fatigue Scale (CFS) och presenterades 1993. Den är utformad som ett formulär som användas för självskattning, där patienterna skattar grad av besvär i 4 nivåer på 14 områden och poäng summeras. Syftet med skattningsskalan är framför allt att kunna skilja mellan mental och fysisk trötthet och att kunna skilja ut sjuklig trötthet från normal trötthet (11, 12,13). 4

Syfte Syftet med studien är att beskriva patientgruppen som får diagnosen trötthet. Syftet är vidare att beskriva utredningen av patienter med diagnosen trötthet på Kvartersakuten Matteus, att se vilken diagnos som utredningen utmynnar i, sk slutdiagnos. Frågeställningar Vad karaktäriserar patientgruppen som får diagnosen R53 (allmän sjukdomskänsla och trötthet, trötthet, allmän fysisk konditionsnedsättning, asteni)- med avseende på ålder, kön, psykosocial belastning, farhågor? Hur utreds de? Vilka slutdiagnoser får patienterna som söker för trötthet? Material och metod Studien är en deskriptiv retrospektiv journalstudie. Kvartersakuten Matteus ligger i centrala Stockholm. På mottagningen arbetar sex specialister i allmänmedicin, sex ST-läkare (specialisttjänstgöring) och en-två AT-läkare (allmäntjänstgöring). Ca 14 000 patienter är listade på mottagningen. Vi dokumenterar i journalsystemet Medidoc. I journaltexten finns inte alltid sökorsak registrerat som sökord. Däremot måste alla journalanteckningar av läkarbesök vara diagnossatta. Jag bedömde därför att många journaler där personen sökt för trötthet skulle missas om sökning på sökorsak utfördes. I litteraturen utgår man ofta från sökorsaken trötthet medan patientmaterialet i denna studie kommer att utgöras av patienter som fått diagnosen trötthet (ICD-kod R53). I studien inkluderades patienter som under 2009 fått diagnosen trötthet, R53, på Kvartersakuten Matteus. Sökning på diagnosen R53 gav 297 träffar på 250 individer. Sökningen gav alltså fler träffar än patienter, dvs vissa patienter har fått diagnosen mer än en gång. Fortsatta analyser utgick från patienterna och inte träffarna. Patienter under 18 år exkluderades ur studien. I sökningen var 11 av de 250 patienterna under 18 år. Kvar i studien fanns således 239 patienter som minst en gång under 2009 fått diagnosen R53, och som var 18 år och äldre. Journalerna var efter sökning i journalsystemet listade i åldersordning, äldst först. 239 journaler bedömdes vara ett för omfattande arbete att analysera i denna typ av studie. För att minska ner antalet journaler att analysera togs en slumptalstabell fram i Excel. De 50 första framslumpade 5

numren (mellan 1 och 239) angav de journaler som skulle läsas. Med hjälp av slumptalstabellen och journallistan formades en kodlista. Vid journalgenomgång inhämtades uppgifter och registrerades i ett Excelark. Varken patientens namn eller personnummer finns med i Excelarket. Kodlistan förvaras i ett på plats avsedd för journaler, ett låst utrymme, under pågående arbete med denna studie. Efter avslutad studie kommer slumptalstabellen och journallistan att förstöras. Tabell 1: Variabler som hämtades ur journalerna för att beskriva patientgruppen som sökte för trötthet. kön kvinna=1, man =2 ålder psykosocial belastning farhågor patienternas ålder i antal år. Patienterna indelas sedan i åldersgrupper ; 18-29 år, 30-44 år, 45-59 år, 60-75 år, 75 år och äldre Finns psykosocial belastning dokumenterad i journaltexten? ja=1, nej=0 Finns patientens farhågor för vad tröttheten kan bero på dokumenterad i journaltexten? ja=1, nej=0 Tabell 2: Variabler som beskriver läkarens utredning av patienterna som fått diagnosen trötthet. tid för patientens första besök läkarbesök labprover sjukskrivning remisser slutdiagnos skattningsskala Den månad då patienten söker för trötthet och får diagnosen R53 för första gången. Detta besök inleder utredningen. jan=1, feb=2, osv antal läkarbesök vilka analyser utfördes, se nedan. pågående sjukskrivning? ja=1, nej=0 ny sjukskrivning? ja=1, nej=2 antal och vart de skickas diagnos efter avslutad trötthetsutredning Används någon form av skattningsskala i konsultationen? ja=1, vilken? nej=0 6

Tabell 3: Grupper av blodprover vid utredning av trötthet, där gruppen registrerades om ett eller flera analyser ur gruppen utfördes. blodstatus elektrolyter lever thyroidea B-vitaminer inflammation diabetes urinprov faecesprov övrigt Hb, blodkroppskonstanter, LPK, TPK krea, Na, K, Ca, Alb ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, GT TSH, T4, T3, TPOak, TRAKak folat, kobalamin, homocystein, metylmalonat, Fe, ferritin SR, CRP B-glukos, HbA1C urinodling, urinsticka F-Hb, F-odling andra labanalyser Förtydligande: Trötthetsutredning anses starta vid det besök då diagnosen trötthet, R53, sätts för första gången och pågå tills patienten enligt journalen är symtomfri (återbesök bokas ej mer), remitterad, fått slutdiagnos eller behandlats. Utredningstiden är ej utmätt i tid. Etiska överväganden Patienternas integritet riskerar att kränkas med denna typ av journalstudie. I studien läses patientjournaler för att vinna ökad kunskap och ge möjlighet till kvalitetsutveckling. Patienterna blir inte kontaktade vare sig för information eller för att erbjudas vård eller kontakt. I studien har varje studerad journal ett ordningsnummer, journaldata är avidentifierad. För att kunna koppla data till en patient, krävs kodlistan. Den förvaras i utrymme på vårdcentralen avsett för journalhandlingar. Efter avslutad studie kommer kodlistan att förstöras. Verksamhetschefen på Kvartersakuten Matteus har gett sin tillåtelse för genomförandet av denna studie i kvalitetshöjande syfte. Förhoppningsvis kan studien leda till ökad kunskap om denna grupp patienter och eventuellt till ett förbättrat omhändertagandeav dessa patienter på vårdcentralen. 7

Resultat Beskrivning av patientgruppen Femtio patienter inkluderades således i studien. Det var fler kvinnor än män som fick diagnosen trötthet:- 33 (66%) kvinnor och 17 (34%) män. Medel åldern var 53.3 år och medianåldern var 51.5 år. Kvinnornas medelålder var 52 år och männens medelålder var 56 år. Den äldsta patienten var 87 år. De yngsta var 18 år, där två patienter var nyligen 18 år fyllda vid deras första besök. Ålder- och könsfördelningen i patientmaterialet beskrivs i fig 1, där antalet patienter i de fem ålderskategorierna presenteras. Könsfördelningen är ungeför densamma i de olika ålderskategorierna. Kvinnor utgör 66% av hela materialet och mellan 60-75% i de 5 olika åldersgrupperna. 20 18 16 antal patienter 14 12 10 8 6 4 2 0 18-29 30-44 45-59 60-74 75 - ålder Män Kvinnor Figur 1. Fördelning mellan åldersgrupper och antal män resp kvinnor i vardera åldersgruppen. 17 patienter (34%) kom på planerat mottagningsbesök, medan resterande 33 (66%) kom på öppen mottagning, dvs Drop-In. I journalanalysen registrerades den månad då patienten sökte med trötthet. Inga tydliga skillnader över årets månader noterades i detta material. I fem patienters journaler (10%) har läkaren dokumenterat information om en psykosocialt belastande situation, där man uttrycker förståelse för att denna kan ge eller bidraga till patientens 8

trötthet. Omständigheter som beskrivits är familjeliv med småbarn och svår sjukdom eller död hos nära anhörig. I 11 patienters journaler (22%) har läkaren dokumenterat patientens egen farhåga för vad tröttheten kan bero på. Oro för cancerssjukdom (hudcancer, thyroideacancer, recidiv av bröstcancer), KOL, sömnapnesyndrom, demens, oro för svår somatisk sjukdom, kärlkramp/hjärtat, oro för borreliainfektion. Utredning av trötthet För de flesta patienterna, 30 st, användes ett läkarbesök i utredningen. För 15 patienter krävdes två läkarbesök och för tre patienter tre läkarbesök. Två patienter träffade läkare 10 ggr eller mer under utredningen. Den första av dessa var en man, 83 år, som genomgick stor utredning inkluderande labprover, radiologiska undersökningar och remisser till flera specialister. Patienten avled med slutdiagnos kakexi och trötthet. Den andra patienten med mer än 10 läkarbesök i trötthetsutredningen var en kvinna, 40 år, som fick slutdiagnosen F43, akut kris- stressreaktion. Denna patient hade sedan många år en tät kontakt med sin läkare och hade flera psykiska och somatiska symtom och diagnoser. Patienten inkluderades i studien då trötthet var diagnossatt under 2009. 46 st (92%) utreddes med labprover. När prover tas, tas nästan alltid blodstatus. I figur 2 visas i vilken utsträckning labprover togs, och från vilken provgrupp. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Figur 2. Patientandel där prover från respektive provgrupp togs 9

Stapeln övrigt utgörs av (i fallande ordning): lipider, b-celler, PSA, elfores, borreliaserologi, fosfat, urea, CKMB, TropT, magnesium, APTt, INR, amylas, probnp, FDDimer. Basutredning av patienter med trötthet sker på Kvartersakuten Matteus. På två av patienterna gjordes EKG och på tre patienter skrevs remiss till kurator. På Kvartersakuten Matteus utförs även spirometri, men ingen av patienterna i studien remitterades till spirometri. Läkaren hade i tre fall utrett patienten med skattningsskala i samband med nybesök eller återbesök. De skalor som använts var MMT (Mini Mental Test), HAD (Hospital Anxiety and depression Scale) och MADR-S (Montgomery och Åsbergs Depression Rating Scale). Remisser skickades på 13 patienter (26%). Vissa patienter remitterades till flera instanser. Tabell 4. Remissinstanser för utredning av patienter med trötthet Remissinstanser Antal, n=50 kardiolog 3 kurator 2 akutmedicin 2 geriatrik 2 urolog 2 gynekolog 1 gastroskopi 1 infektion 1 ultraljud buk 1 öron-näsa-hals 1 kirurg 1 endokrinolog 1 gastroenterolog 1 hematolog 1 fysiolog 1 smärtklinik 1 Slutdiagnos 26 st (52%) av patienterna fick en slutdiagnos efter trötthetsutredning. Majoriteten av dessa, 20 st (40%) av patienterna fick en ny diagnos, dvs de hade insjuknat i en för dessa patienter ny sjukdom. I denna grupp var det två patienter som fick två st slutdiagnoser. Den ena hade depression och samtidigt nydebuterat förmaksflimmer och den andra hade depression och samtidig sömnstörning. Detta förklarar att antalet diagnoser är 22 till 20 st patienter. Sex patienter (12%), fick en slutdiagnos som sammanföll med ett sedan tidigare känt tillstånd. 24 patienter (48%) fick ingen slutdiagnos. 10

Tabell 5. Sammanställning av slutdiagnoser efter utredning av trötthet. Slutdiagnos, ny (20 pat) Slutdiagnos, känd sedan tidigare (6 pat) ICD 10-kod Diagnos, klartext N = 50 F32 Depressiv episod 5 J06 Övre luftvägsinfektion 3 J18 Pneumoni 2 J90 Pleurit 1 I48 Förmaksflimmer, -fladder 1 R64 Kakexi 1 C61 Malign tumör i prostata 1 F51 Sömnstörning 1 R07 Bröstsmärta 1 F43 Akut kris- stressreaktion 1 A69.2 Borreliainfektion 1 R00.2 Hjärtklappning 1 C91 Akut lymfatisk leukemi 1 N19.9 Akut njursvikt 1 T88.7 Icke specificerad ogynnsam effekt av läkemedel eller droger 1 J44 Kroniskt obstruktiv 2 lungsjukdom O26.9 Tillstånd som sammanhänger 1 med graviditet K21 Gastroesofagal reflux 1 M79.7 Fibromyalgi 1 G99.3 Autonom neuropati vid 1 endokrina och metaboliska sjukdomar Ingen slutdiagnos (24 pat) - - 24 I patientmaterialet återfanns en patient med pågående sjukskrivning redan vid det första läkarbesöket, dvs då patienten fick diagnosen trötthet. Ytterligare sex patienter, 12%, sjukskrevs vid det första läkarbesöket pga av trötthet. 11

Diskussion Beskrivning av patientgruppen Det framstår tydligt att fler kvinnor än män fått symtomdiagnos trötthet än män. I denna studie var 2/3 kvinnor. Beror det på att kvinnor generellt söker vård oftare än män? Eller beror det på att kvinnor oftare söker med trötthet än män? I litteraturen (3)beskrivs att kvinnor generellt söker vård oftare än män, och att fler kvinnor än män känner sig trötta för jämnan (14). I en brittisk studie beskriver man till och med kvinnligt kön som en riskfaktor för trötthet (15). Resultaten i denna studie ligger i linje med tidigare kunskap. I detta material kan inte någon del av livet ses som särskilt utsatt för att drabbas av trötthet. Inga jämförande studier har jag heller funnit om samband mellan ålder och trötthet. I fem patienters journaler (10%) har läkaren dokumenterat information om en psykosocialt belastande situation, där man uttrycker förståelse för att denna kan ge eller bidraga till patientens trötthet. Omständigheter som beskrivits är familjeliv med småbarn och svår sjukdom eller död hos nära anhörig. För att denna information ska finnas dokumenterad i journaltexten måste dels patienten berätta om dessa omständigheter under konsultationen, dels måste läkaren efterfråga och värdera informationen som värdefull och skriva ned den i journaltexten. Antagligen är sambandet mellan en belastande psykosocial situation och trötthet starkare än vad denna mätning visar. En jämförelse kan göras med en brittisk studie där deltagarna fick uppge tänkt orsak till sin trötthet. 40 % av deltagarna uppgav då psykosocial belastning (3). På vårdcentralen ser vi förstås bara ett litet urval av alla de personer som besväras av trötthet. Oro och rädsla över allvarlig kroppslig sjukdom är den vanligaste anledningen till att patienten söker sjukvård med trötthet(16). Många patienter uttrycker under konsultationen en önskan om att läkaren ska utesluta kroppslig sjukdom. Om oron över allvarlig kroppslig sjukdom kan lindras, kan tröttheten fördras, menar många patienter (16). I denna studie finns dokumentation om patienters farhågor för vad tröttheten kan bero på i 22% av journalerna. I alla dessa fall har man beskrivit oro för allvarlig somatisk sjukdom. Slutdiagnos För ungefär hälften av patienterna i denna studie kunde grundfrågan besvaras Varför är jag så trött? För de flesta i denna grupp kunde symtomdiagnosen R53 efter ett eller två läkarbesök bytas till en orsaksdiagnos, dvs en diagnos som förklaras patientens trötthet. I vissa fall (12%) förklarades tröttheten med en tidigare känd underliggande kronisk sjukdom eller tillstånd. Slutdiagnoserna, se tabell 1,visar en stor spridning över akuta och kroniska tillstånd, över medicinska och kirurgiska sjukdomar och över både somatiska och psykiatriska åkommor. 12

Med denna spännvidd av slutdiagnoser måste en individuellt skräddarsydd trötthetsutredning företas, i enlighet med de riktlinjer som finns (8). Men kanske kan en strukturerad intervju/skattningsskala exempelvis CFS (Chadler Fatigue Scale) underlätta för läkaren i utformningen av utredningen (11). Studiens styrkor och svagheter Studiens största styrka är att den är intressant ur ett allmänmedicinskt perspektiv. Arbetet med rapporten har därför varit mycket givande. Patienter med trötthet söker på vårdcentralen och det är framför allt vi allmänläkare som brottas med denna och andra liknande patientgrupper (tex hosta, yrsel, smärta osv). Som nämnts i inledningen är de flesta studier på fältet gjorda med utgångspunkt från patientens trötthet som sökorsak. Detta ger ett annat urval än i denna studie där patienterna inkluderas efter att läkaren använt diagnosen trötthet efter genomförd konsultation. På grund av tidsramarna för detta projekt har journalstudien begränsats till 50 journaler. Det hade varit intressant att läsa fler journaler. Eller att gå vidare med utprovning av CFS i kliniken. Kanske skulle det ha varit bättre att söka på sökorsak trötthet- i journalsystemet? Min bedömning var ändå att ännu fler patienter då skulle missas, då inte alla läkare skriver sökorsak i journaltexten. Kanske skulle en prospektiv studie vara bäst, samla patienter och följa dessa genom utredningen. Utredning av trötthet på Kvartersakuten Matteus Riktlinjer för utredning av trötthet finns som nämnts i inledningen i liten utsträckning. Utredningen skall vara individuellt anpassad (8). Man hänvisar till livet och dess påfrestningar som vanligaste orsaken till trötthet, men ger en lång lista på tänkbara sjukdomsrelaterade orsaker. Man rekommenderar därefter screening med hjälp av basala labprover. Sammanfattningsvis ses i denna studie att: De allra flesta patienter 60% träffar sin läkare en eller två gånger under utredningen. Efter 1-2 besök är utredningen avslutad. Då har patienten slutdiagnos, är symtomfri, remitterad eller behandlad. 13

92% utreds med labprover. Man kan fråga sig om inte alla patienter behöver provtagas för att kunna utesluta somatisk sjukdom? Ett par tänkbara förklaringar till att prover inte tagits framkommer. Efter journalläsning framkommer att de patienter med akut slutdiagnos som exempelvis nydebuterat förmaksflimmer och bröstsmärta remitteras akut vidare till sjukhus och akutvård där, dvs inga labprover tas på vårdcentralen. Det fanns även en kategori av patienter som pga sina kroniska sjukdomar provtagits kort tid innan att de sökte för trötthet. Där fanns ingen medicinsk osäkerhet hos läkaren om nytillkommen somatisk sjukdom. 26% av patienterna remitteras för fortsatt utredning, behandling eller åtgärd. Vi skulle i anamnesen kunna bli bättre på att kartlägga alkoholvanor och eventuellt drogmissbruk som möjlig orsak till trötthet. Vid journalgenomgången var alkohol- eller drogvanor sällan dokumenterade. Det finns dock en del kontrollerade leverprover inkl GT och CDT som skvallrar om att läkaren har funderat över patientens alkoholkonsumtion. I lab har vi i studiens material inga provtagningar på eventuell celiaki eller testosteronbrist, sjukdomar som beskrivs som tänkbara orsaker till trötthet (8). Det är svårt att bedöma om dessa prover borde ha tagits i detta begränsade patientmaterial. Men differentialdiagnostiskt tänkande är alltid viktigt, kanske kan vi på Matteus tänka in fler möjliga diagnoser i utredningen. I riktlinjerna ses Fysisk Aktivitet på Recept (FaR) som en behandlingsmöjlighet då inaktivitet tros ge trötthet (8). Inga patienter fick FaR i denna studie. Inga patienter remitterades/hänvisades heller till sjukgymnast, trots att vi har en sjukgymnastikavdelning på Kvartersakuten Matteus, där sjukgymnasterna administrerar FaR åt oss läkare om vi vill utnyttja denna möjlighet. I status skulle vikt och eller BMI kunna dokumenteras då man anser att övervikt bidrager till trötthet (8). En ökad medvetenhet om övervikt/högt BMI och låg fysisk aktivitet som möjlig orsak till trötthet kan förbättra utredningen av trötthet på Kvartersakuten Matteus. Sömnrubbning fanns i ett fall som slutdiagnos. I detta fall gick en remiss till vår kurator som har en KBT-baserad sömnskola (kognitiv beteendeterapi). En fjärdedel av patienterna remitterades vidare, antingen för akut utredning och behandling eller för konsultation. Flest remitterades till kardiolog (tre st), urolog, kurator, akut medicin och geriatrik (vardera två st). En övervikt av internmedicinska remisser kunde ses. Trots att vi vet att trötthet kan vara symtom på depression, ffa hos kvinnor (4), och att akut kris- och stressreaktion står för 12 % av slutdiagnoserna i denna studie, gick endast en remiss till kuratorn (i detta ärende, även en remiss till kuratorn för KBT-sömnskola, se ovan) och ingen remiss för psykiatrisk bedömning. I tre av patientfall användes skattningsskala. De typer som användes var Mini Mental Test ( MMT, skattning av ev demens), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD, skattning av ångest och depression) och Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS, skattning av depression). I en patientintervju kan skattningsskalor öka möjligheten till att förstå patientens symtom. Skattningsskalor kan även öka möjligheten till att följa patientens symtom över tid. De patienter som erbjuds återbesök kan med fördel göra en självskattning tilleller i samband med återbesöket. 14

I denna studie kommer 66% av patienterna till sitt första besök på sk öppen mottagning, dvs utan föranmälning eller bokad tid. Läkare arbetar på den öppna mottagningen under mer tidspress än under tidsbokade mottagningsbesök och det kan vara svårare att hitta utrymme för en heltäckande konsultation. Ett självskattningsinstrument som CFS kanske skulle kunna erbjuda oss läkare en hjälp till att bedöma vilken typ av trötthet som patienten har psykisk eller fysisk- och inrikta utredningen därefter. Graden av trötthet skattas även och kan då understryka ytterligare vilken dignitet symtomen har. Vid tidsbrist på öppen mottagning kan ett kortare patientmöte fungera som en första bedömning. Man utför lämpligen kortare anamnes, somatisk status och gör en preliminär bedömning, som följs av lab, övrig utredning inklusive återbesök. Om återbesök görs med ifylld CFS, kan denna skattning förslagsvis ligga till grund för ett längre patientsamtal. En fortsättning på denna studie kan vara att prova om CFS kan fungera i en klinisk vardag? Finns skalan översatt till svenska? Uppslag till nya projekt skulle vara att på liknande sätt undersöka annan symtomdiagnos. Att utvärdera CFS i patientarbetet i primärvården. Går det att utarbeta bättre riktlinjer för utredning av trötthet i primärvården, ex med hjälp av CFS, eller är symtomet helt enkelt för brett? Slutsatser I denna studie fick 52% en slutdiagnos, men endast en liten andel av dessa hade en psykisk eller social anledning till sin trötthet dokumenterad i journalen. Utredning av trötthet måste utformas individuellt, men kanske kan ett skattningsskala vara intressant att prova för tidig selektion av grad och typ av trötthet. Flertalet patienter utreds på Kvartersakuten Matteus med labprover och 1-2 läkarbesök. Ungefär en fjärdedel remitteras vidare. 15

Referenslista 1. Thurfjäll Å, Jag är så trött! Vad kan det bero på? Sammanfattning av ST-uppsats skriven 2007, hämtad på SFAM:s hemsida 20110427; www.sfam.se 2. David A, Pelosi A, Mc Donald E m fl. Tired, weak or in need of rest: fatigue among general practice attenders. BMJ 1990;301: 1199-1202 3. Pawlikowska T, T Chalder, S R Hirsch m fl. Population based study of fatigue and psychological distress. BMJ 1994;308:763 4. Mcllvenny S, De Glume A M, Elewa M. Family Practise 2000;17: 408-413 5. www. VISS. nu. Hämtat 20110406. 6. www.internetmedicin.se. Hämtat 20110406. 7. www. socialstyrelsen.se. Hämtat 20110406. 8. www.praktiskmedicin.com/psykiska sjukdomar/ trötthet 9. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska stöd/ symtom 10. Niroijder I, van der Windt D, van der horst H E. Prognosis of fatigue and functioning in primary care: A 1-year follow-up study. Annals of family medicine 2008;6:519-527 11. Chalder T, Berelowitz G, Watts L. Development of a fatigue scale. Journal of Psychosomatic Research 1993, Vol 37, No 2, 147-153. 12. Cella M, Chalder T. Measuring fatigue in clinical and community setting; J Psychosom Res 2010 Jul:69(1):17-22 13. Morris RK, Wearden AJ, Mullis R. Exploring the validity of the Chalder Fatigue scale in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 1998 Nov;45(5):411-7 14. Statistiska centralbyrån. Ohälsa och sjukvård. 1980-2000. Sveriges oficiella statistik, 2002. 15. Ridsdale L, Evans A, Jerett W et al. Patients with fatigue in general practice: a prospective study. BMJ 1993;307:103-106 16. Allmänmedicin, Knut Arne Holtedahl, Kap 2.1 Trötthet 16