Akuta neurologiska tillstånd Eva Kumlien April 2014
Fall 68-årig man som behandlas för hypertoni. Funnen i hemmet, okontaktbar. RLS 7, ej nackstel, oregelbunden andning, ljusreagerande små pupiller, positiv Babinski bilat. Bltr 180/110, regelbunden hjärtrytm.
Fall 32-årig kvinna, tidigare psykiatrisk problematik, funnen i hemmet okontaktbar. RLS 5, ej nackstel. Normalstora, ljusreagerande pupiller, rör armar och ben symmetriskt, RR, bltr 105/70.
Medvetande Vakenhetsgrad och medvetandeinnehåll Vakenhet regleras av det retikulära aktiverande systemet (RAS) i hjärnstammen.
Koma Medvetslöshet förutsätter skador i hjärnstam, bilateralt i diencefalon eller bilateralt/diffust i storhjärnsbarken. Ett toxiskt metabolt koma ger diffus påverkan av centrala nervsystemet.
Koma och mortalitet Intoxikation 10% Metabolt 50% Skalltrauma 50% Anoxia 90% Stroke 80%
Kliniska aspekter på koma Koma med meningit metabolt Koma utan meningit och utan fokal neurologi metabolt Koma med fokal neurologi strukturellt
Handläggning av medvetandesänkt patient Hur sjuk är patienten? ABCDE Provtagning B-glucos, intox, el-, lever-, blödnings-, blodstatus, troponin, CRP, extrarör, temp, EKG, blodgas Vad är orsaken? Anamnes Somatiskt status Nervstatus metabolt eller strukturellt coma? HUSK MIDAS
Praktisk handläggning A andning fria luftvägar? INTUBATION? B breathing syrgassaturation över 90%? C cirkulation medelartärtryck > 70 mm Hg D disability neurologisk undersökning E exposure andra skador/förgiftning (somatiskt status) ATLS Modifierat efter Malm & Liedholm, 2004
Orsaker till koma Metabol/infektiös 65% Intoxikation Leverencefalopathi (njursvikt) Encephalit, hypoglykemi Supratentoriell lesion 20% Infratentoriell lesion 13% Psykogen 2% Represents patients in whom the initial diagnosis was uncertain and a final diagnosis was made. After Plum & Posner 1980
Etiologi koma - HUSK MIDAS Herpesencefalit Uremi/metabolt Status epilepticus Korsakoff-Wernicke Meningit Intox Diabetes Andningsinsuff. Subdural/SAH/ Stroke
Neurologisk undersökning V akenhetsgrad A andningsmönster P upillreaktioner Ö gon R örlighet/motorik
RLS Vaken. Orienterad. 1 Slö, oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering 2 Mkt slö, oklar. Kontaktbar vid kraftig stim. 3 Medvetslös. Lokaliserar smärta, avvärjer ej. 4 Medvetslös. Undandragande rörelser. 5 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser. 6 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse. 7 Medvetslös. Ingen smärtreaktion. 8
Fall Medelålders man funnen vid centralstationen medvetslös och krampandes. Fått 10 mg Stesolid i ambulansen. Vid ankomst till akuten ger han ingen kontakt, rycker i armar och ben. Sårskador på bakhuvudet.
Hotande status epileptikus Epileptiska anfall som inte upphör spontant utan fortsätter mer än 5 minuter, eller upprepade anfall mellan vilka medvetandet ej återkommer. Wasterlain and Chen 2006
Stadium 1: 0-10 minuter - 7l syrgas på mask. - Säkra infart, ta rutinlab. Vid behov antiepileptikakoncentrationer, intoxikationsprover och blodgasanalys. - Vid misstanke om tiaminbrist ge 100 mg tiamin i.v. - Ge 50 ml 30% glukos i.v. vid misstanke om hypoglykemi. - Ge Lorazepam (Ativan) 4 mg eller diazepam (Stesolid) 10 mg
Stadium II : 10 30 minuter Ge fosfenytoin (Proepanutin) 15-20 mg FE/kg i.v. Infusionshastihet 150mg/min p.g.a. risk för blodtrycksfall. Obs! kontinuerlig EKG-övervakning i minst 30 min efter avslutad inj. p.g.a. arytmirisk. Om överkänslighet mot fenytoin, kardiovaskulär instabilitet eller vid post-anoxiskt myoklont SE kan natriumvalproat (Ergenyl) ges i.v. 30mg/kg, inj. hastighet 300 mg/min.
Stadium III: 30 60 minuter Kontakta narkosjour. Överväg intubation och assisterad ventilation. Transport till NIVA eller CIVA. Kontinuerlig EEGövervakning. Initiera behandling med: o Propofol (Diprivan) eller o Midazolam (Dormicum) eller o Thiopental (Pentotal) Oavsett val av terapi är målet att bryta klinisk och elektrofysiologisk aktivitet d.v.s. uppnå ett lågvoltigt EEG utan epileptiform aktivitet.
Förenklad klinisk klassifikation - SE Konvulsivt SE (toniskt, toniskt-kloniskt, kloniskt, myokloniskt) Icke-konvulsivt SE (absence, fokalt) From Wasterlain and Chen 2006
Behandling icke-konvulsivt status Absence och fokala status Ger vakenhetssänkning och beteendeavvikelser. Diagnostiseras kliniskt och med EEG. Längre tidsmarginaler då tillståndet ej är livshotande och risken för systemkomplikationer liten. Initial behandling med Ativan eller Stesolid. Om kvarstående symtom ge Proepanutin eller Ergenyl i.v. eller levetiracetam i.v. (Keppra1000-3000 mg). Nyttan med generell anestesi tveksam.
Epileptiska anfall: nydebuterad Anamnes, status EKG Infektion? Blodprover (glukos, natrium) V.b. DT hjärna, lumbalpunktion, intoxiaktionsprover Remittera till neurolog för uppföljning med EEG och MR Bilkörning
Epileptiska anfall: känd epilepsi Observera till dess patienten är återställd Eftersök anfallsprovocerad orsak Följsamhet till medicinering? Lägg in patienten om hopade anfall eller skador
Fallbeskrivning 75-årig kvinna kommer med ambulans till akuten. Talat i telefon med sin son för en timme sen men plötsligt slutat prata coh tappat telefonluren. Vid undersökning vaken, medverkar ej, högersidig facialispares och svag i höger arm.
AKUT stroke - symtom Karotisområde Kontralaterala motoriska/sensoriska symtom, facialispares Kortikala symtom afasi, apraxi neglect Ögonsymtom homonym hemianopsi amaurosis fugax ögondeviation Vertebro-basilaris område Hemipares/hemihypestesi Tetrapares Central eller perifer facialispares Ataxi Nystagmus, yrsel Kranialnervs- hjärnstamssymtom (dysartri, dysfagi, heshet, Horner, hörsel, nystagmus, ögonmuskelpareser, sensibilitetsnedsättning i en ansiktshalva Ögonsymtom Hemianopsi, kortikal blindhet
Handläggning ABC Prover med akutsvar (P-Glukos, Na, K, Krea, APTt, PK Blodstatus CRP, Trop I, urinsticka, EKG) Anamnes, rutinnervstatus, NIH-strokeskala DT hjärna (med angiografi) Trombolys < 4.5 h (kontraindikationer?) Trombektomi? TIME IS BRAIN!!!
TIA Akut insjuknande med fokalneurologiska sytom från karotis- eller vertebrobasilaris området med duration < 24 timmar. Av alla patienter med TIA utvecklar 10% en infarkt inom 48 timmar. Patienterna läggs in akut. Akut DT hjärna. Ge ASA 320 mg Initiera utredning med EKG, karotisduplex och ekokardiografi.
Fall 65-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni insjuknar med snabbt insättande huvudvärk. Vid undersökning är hon vaken, nackstel, afebril, illamående, kräks.
Åskknallshuvudvärk Huvudvärk maximal inom få minuter Använd ej läkemedel som diagnostikum Om DT skalle normal, gör LP 12 h efter debut med analys av absorbanstoppar, celler, albumin, glukos, laktat. 25% återinsjuknar inom 1 år, men ej i SAB Uppföljning ej obligat, endast efter behov
Plötslig huvudvärksdebut Subaraknoidalblödning Migrän Ansträngningsutlös vaskulär huvudvärk; orgasmhuvudvärk Horton
Huvudvärk med maximal intensitet inom 0.5 1 timme SAH Meningit Encephalit ICP-stegring Migrän Sinustrombos
Huvudvärk på akuten % av 589* % av 5198** Migrän 22 64 Andra ofarliga tillstånd 65 34 Farliga tillstånd varav 13 2 -Intrakraniell blödning 5 0.6 -Ischemisk stroke 5 0.8 -Meningit/encephalit 1 0.5 -Tumör 1 Högst 0.2 -Hydrocephalus 0.2 Oklart -Sinustrombos Oklart 0 Efter Locker* et al, Headache, 2006 och Goldstein** et al, Cephalalgia, 2006
Yrsel Vanlig sökorsak Cirka 10% har en allvarlig orsak Med yrsel kan patienten mena allt fårn rotatorisk äkta yrsel till ostadighet, svimning, ångest mm.
Akut vestibulär yrsel Intensiv rotatorisk yrsel Illamående, kräkningar, balanssvårigheter Hörselsymtom kan förekomma Inga fokalneurologiska symtom Nystagmus horisontell rycknystagmus Patologiskt impulstest
Central yrsel Rotatorisk yrsel Uttalad balansstörning Lätt illamående Inga hörselsymtom Andra neurologiska symtom Normalt impulstest Avbildning av bakre skallgropen och hjärnstam (MR)
Benign lägeyrsel Dix-Hallpikes manöver Bild från MedLink Neurology 2003
Fall 71-årig man med gångsvårigheter sen några dagar Klagar över ryggont Känselstörning i benen Neurologisk undersökning Vitalparametrar ua Kranialnervsstatus ua Nedsatt kraft i benen, god kraft i armarna Stegrade reflexer i benen, normallivliga i armarna Babinskis tecken pos bilat Sensibilitetsnedsättning nedom naveln
Akut ryggmärgspåverkan (myelopati) Trauma Tumör/metastas Blödning Abcess Diskbråck Infektion/inflammation
Klinik akut myelopati Tvärsnittslesion svgahet i benen och/eller armar bilat nedom skadenivå Sensibiltesnivå Påverkan av sfinktrar
Var sitter skadan?
Fallbeskrivning En 28- årig man söker akuten pga 8lltagande gångsvårigheter. Han är 8digare frisk men ör två veckor sen hade han maginfluensa. Klinisk undersökning Opåverkad, afebril. Antydd perifer facialispares bilateralt, läg sluddrig. Ostadig gång, svag I höiböjning, knästräckning och över fotleder. Normal känsel. Senreflexer saknas I benen, svårutlösta I armarn
Guillain- Barre Syndrom CSF: LäG stegrat spinalprotein. Ingen cellstegring EMG/neurografi NedsaGa nervledningshas8gheter Konduk8onsblock Förlängda F- respons An8kroppar GM1 Abs GQ1b (Miller Fisher variant; ataxia, areflexia & ögonmuskelpareser) 49
Behandling GBS IVIG (0,4g/kg/dag) Plasmaferes (2-4 behandlingar) Obs! Övervakning av andning och autonoma funktioner!
LYCKA TILL!