Långvarig smärta hos barn och ungdom Beskrivning av nuläge, resurser och organisatoriska behov Officiellt dokument för Arbetsgruppen för Återkommande Smärta hos Barn inom Svensk Barnsmärtförening (våren 2006) Gösta Alfvén, Med Dr, specialist i barn och smärta och Gunnar L Olsson, doc. Specialist i barn och smärta. Karolinska Universitetssjukhuset Inledning Kunskapen om förekomst hos och betydelse för barn av långvarig smärta har under det senaste decenniet ökat påtagligt. Många studier från många länder visar på hög förekomst. Longitudinella studier är få men talar för en betydligt sämre prognos än man tidigare trott. Man räknar med idag att mer än en tredjedel av barn med återkommande smärta fortsätter att ha problem i vuxenåldern. Skolfrånvaro och andra psykosociala handikapp uppmärksammas. Man börjar alltmer förstå att problemet medför avsevärt lidande för det enskilda barnet i form av smärta, psykosociala problem och ökad skolfrånvaro. Kostnaderna är stora bland annat beroende på långtidssjukskrivningar i vuxen ålder. Barn med besvärligt återkommande smärttillstånd kräver betydande insatser från sjukvård och skola med hemundervisning, skolskjuts med mera. Ett tidigt kvalificerat omhändertagande av barnet med återkommande smärta kan befrämja hälsa, spara lidande och avsevärt minska samhällets kostnader. Kartläggning Långvarig smärta utgörs av tillstånd relaterade till en grundsjukdom som innefattar stimulering av smärtfibrer och störningar i nervsystemet. Allergi, infektion, inflammation, cancer, reumatiska och kirurgiska sjukdomar kan orsaka återkommande, långvarig smärta. Stress är en vanlig orsak eller bidragande faktor. Långvarig eller recidiverande smärta utan organisk sjukdom har uppmärksammats alltmer det senaste decenniet. Huvudvärk (Larsson 1998), muskuloskelettal smärta (l-metwally 2004), magsmärtor (Alfvén 2001) och neuropatisk smärta (CRPS-1 (Olsson 1999) utgör alla 1
smärttillstånd som är mer eller mindre vanligt förekommande hos barn. Långvarig negativ stress spelar en stor roll för uppkomsten och utveckling av långvarig smärta (Berntsson 2001), (Alfvén 2003). Studier visar att 15-60 % av barn och ungdomar har långvariga smärttillstånd. Den stora variationen i förekomst beror delvis på olika inklusionkriterier. I en del studier krävs smärta minst en gång i veckan, i andra smärta varje månad (Apley 1975), (McGrath 1990), (Perquin, Hazebroek-Kampschreur et al. 2000), (Berntsson, Kohler et al. 2001), (Roth- Isigkeit, Thyen et al. 2004). Huvudvärk rapporteras hos omkring 40 % av yngre och hos c:a 70 % av äldre skolbarn (Deubner 1977), (Larsson 1998), (Roth-Isigkeit, Thyen et al. 2004). Återkommande buksmärtor förekommer enligt beräkningar hos barn i 10 25 % och har två frekvenstoppar i omkring 6 respektive 9 års åldern. Buksmärtor är vanligare bland flickor. Smärtor i benen, så kallad växtvärk, förekommer hos 10 15 % av förskolebarnen. Man räknar med att 50 75 % av skolbarn någon gång besväras av icke organiska smärtor (McGrath 1990), (Perquin 2000), (Petersen 2003), (Brattberg 2004). Vitt spridd smärta förekommer enligt beräkningar hos 7,5 % och fibromyalgi i 1,5 % hos tonåringar (Mikkelsson 1998). Vi är dock restriktiva med den senare diagnosen då den lätt stigmatiserar barnet. Vid långvariga och mer handikappande smärtsyndrom, särskilt vid huvudvärk och muskuloskelettal smärta är det vanligt att modern har ett smärttillstånd. Inte sällan är modern sjukskriven/sjukpensionerad för fibromyalgi eller annat smärttillstånd. Nuvarande handläggning År 2005 fanns det enligt statistiska centralbyrån fanns det 1.941.474 barn mellan 0-17 år. Beräknat på att 20% av barn och ungdom besväras av återkommande smärta minst en gång per vecka, så motsvarar det nästan 400.000 personer. Vid en nationell inventering 2004 framkom att cirka 5 % av fallen hos allmänläkare och barnläkare i öppen och sluten vård handlar om återkommande smärta (Alfvén m. fl., 2004, opublicerat). De flesta barn med smärttillstånd söker primärt vårdcentral, skolhälsovård, akutmottagning eller barnläkare i öppen vård. Kunskapsutvecklingen släpar efter på grund av brister i organisation och eftersatt metodutveckling och forskning. Det föreligger därför avsevärda brister vad gäller diagnostik, omhändertagandet och behandling av dessa tillstånd. Många barn och ungdomar går med 2
ofullständigt utredda smärtbesvär och utan fullgod behandling. Barnläkarna har vanligen lång erfarenhet av ett psykosocialt synsätt och är ofta psykosomatiskt orienterade. I landet finns det endast ett fåtal läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, psykologer och kuratorer med specialkunskap i ämnet. De finns i första hand vid universitetssjukhusen i Umeå, Stockholm, Linköping, Lund och Göteborg. Uppsala primärvård har en speciell satsning på barn med återkommande smärta. Barn med återkommande smärta bör omhändertagas professionellt redan i skolhälsovården och i primärvården och likvärdigt i hela landet. Det behöver finnas ett väl utbyggt nätverk för kvalificerat omhändertagande inom barnsjukvården. Så är inte fallet för närvarande. Resurserna är små och stora skillnader råder i olika regioner. Forskningen behöver förstärkas. Strategiförslag Kunskapen om återkommande smärta hos barn är fortfarande ofullständig. Forskning för förståelse av själva smärtan liksom hur vi bäst omhändertar dessa barn och ungdomar behöver utvecklas. Den psykosociala betydelsen av den höga förekomsten av långvarig smärta är ofullständigt utredd. Studier behövs för att beskriva detta. Relationen långvariga smärttillstånd hos barn och ungdom och dess betydelse för i vuxenlivet behöver kartläggas bättre. Det behövs en organisatorisk förbättring och förstärkning. Skolhälsovård och allmänläkare och barnläkare i öppenvård behöver bättre stöd och kompetensutveckling. Behandlingsresurserna i form av speciellt utbildade sjukgymnaster, psykologer och kroppsbehandlare behöver förstärkas avsevärt. Speciella team med spetskompetens behöver skapas för att kunna vara ett bollplank för sjukvården i länet vad gäller barn och smärta, vara remissinstans för komplicerade och svårutredda fall och bidra med kvalificerad behandling. Dessutom behövs resurser för kompetensutveckling. Konsekvenser av gott omhändertagande Förbättrat omhändertagande av barn och ungdom med olika former av smärta minskar lidande för det enskilda barnet och på sikt de negativa konsekvenser med bland annat 3
långtidssjukskrivning i vuxenåldern. Förbättrad omhändertagande bör på sikt minska sjukvårdskostnaderna i länet och kostnader på grund av föräldrars arbetsfrånvaro för sjukt barn. Referenser Alfvén G. Recurrent abdominal pain. A world-wide problem of organic, functional and psychosomatic aetiology. Acta Paediatr. 2001; 90(6):599-601. Alfvén G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr 2003; 92(1):43-9 Berntsson, L. T., Kohler, L, Gustafsson, J. E. Psychosomatic complaints in schoolchildren: a Nordic comparison. Scand J Public Health. 2001; 29 (1): 44-54. Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13- year follow-up. Eur J Pain 2004; 8(3):187-99. Deubner, DC. An epidemiologic study of migraine and headache in 10-20 year olds. Headache. 1977; 17 (4): 173-80. El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Kautiainen H, Mikkelsson M. Prognosis of nonspecific musculoskeletal pain in preadolescents: a prospective 4-year follow-up study till adolescence. Pain. 2004; 110(3):550-9. McGrath, PA. Pain in children. Nature, Assessment, Treatment. 1990 New York. The Guildford Publications. Inc. Larsson B, Bill, B, Carlsson, J. Migrän och spänningshuvudvärk hos barn och tonåringar. Lund: Studentlitteratur; 1998. Mikkelsson, M. Musculoskeletal pain and fibromyalgia in preadolescents. Prospective 1-years follow-up study. Thesis. 1998 University of Turku. Olsson GL. Neuropathic pain in children. In eds: McGrath P, Finley A. Longstanding pain in children. IASP press,seattle 1999, pp 75-98 Perquin CW, Hazebroek-Kampschreur AA, Hunfeld JA, Bohnen AM, van Suijlekom-Smit LW, Passchier J, et al. Pain in children and adolescents: a common experience. Pain 2000;87(1):51-8. Petersen S, Bergstrom E, Brulin C. High prevalence of tiredness and pain in young schoolchildren. Scand J Public Health 2003;31(5):367-74. Roth-Isigkeit, A.,Thyen, U.,Raspe, H. H.,Stoven, H.,Schmucker, P. Reports of pain among German children and adolescents: an epidemiological study. Acta Paediatr. 2004; 93 (2): 258-63. 4
5