Landstinget i Värmland / Fastställd av landstingsstyrelsen den 24 april 2012 / Datum och ansvarig för innehållet Denna patientsäkerhetsberättelse följer den mall som har tagits fram av Sveriges Kommuner och Landsting. 1
Innehållsförteckning Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete 2011 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning och utvärdering 7 Patientsäkerhetsarbetet under året 7 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 10 Riskanalys 14 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 15 Hantering av klagomål och synpunkter 16 Sammanställning och analys 17 Samverkan med patienter och närstående 17 Resultat 18 Bilaga 1: Sammanställning av patientsäkerhetsarbetet 21 Bilaga 2: Divisionernas arbete med riskanalys 28 Bilaga 3: Antal avvikelser under 2011 30 Bilaga 4: Lex Maria-anmälningar under 2011 32 Bilaga 5: Enskildas klagomål till Socialstyrelsen under 2011 33 Bilaga 6: Kinnekullehälsan 34 Bilaga 7: Charlottamottagningen 38 Bilaga 8: Töcksforspraktiken 41 Bilaga 9: Svea Vårdcentral 43 Bilaga 10: Legevisitten Separat Bilaga 11: Vårdcentralen Åttkanten Separat SOSFS 2011:9, 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad 1) att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och 2) att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. 2
Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete 2011. Viktiga åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten Under 2011 har styrningen av landstingets strategiska patientsäkerhetsarbete förtydligats. Arbetet kring ledningssystemet har fortsatt. Strukturen för händelseanalyser inom hälso- och sjukvårdsstaben har förbättrats. Nätverket för avdelningschefer och kvalitetsombud fortsätter det förebyggande arbetet. Inom läkemedelsområdet har bland annat två apotekare anställts för att implementera rutiner. Obligatorisk utbildning om läkemedelslistor riktas till läkare. Patientsäkerhetsutbildning ingår vid introduktion av nya chefer och kommer att ingå i Livledarakademin 2012 (utbildning för blivande chefer). Händelseanalysutbildning har genomförts. Landstingets interna kontroller Patientsäkerhetskulturenkät och patientenkäter har genomförts. Landstingets verksamheter är delaktiga i nationella kvalitetsregister. Avvikelser hanteras systematiskt. Anmälningar till patientnämnden har följts upp. Journaler har granskats i mindre skala. Patientsäkerhetsdialoger med verksamheter har påbörjats mot slutet av året. En revisionsrapport har lämnat synpunkter som beaktas. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats Patientrelaterade risker rapporteras via avvikelsehanteringssystemet Aha och systematiseras i fyra områden. Information om risker fångas också genom lex Maria-anmälningar, anmälningar till patientnämnden och till Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Löf, samt genom patienters eller deras anhörigas enskilda klagomål till Socialstyrelsen. Exempel på åtgärder är gemensam journal i patientinformationssystemet Cosmic, som på sikt kommer att täcka hela landstingets hälso- och sjukvård, samt säker läkemedelshantering i det så kallade ES-LiV-projektet (effektiv och säker läkemedelshantering i Värmland) som drivs gemensamt med länets sexton kommuner. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Personalen rapporterar via Aha. Respektive chef återför resultat och eventuella åtgärder på varje nivå i landstinget. Patienters och närståendes synpunkter och klagomål av betydelse för patientsäkerheten har hanterats Direkta klagomål till verksamheten hanteras av verksamhetschef genom telefon eller besök. Enskilda klagomål till Socialstyrelsen och anmälningar till Löf tar verksamheterna själva hand om med administrativt stöd från hälso- och sjukvårdsstaben. Anmälningar enligt lex Maria händelseanalyse- 3
ras. Åtgärder vidtas i verksamheterna. Patientnämndens ärenden sammanställs och redovisas regelbundet för politiker. Patienter och närstående engageras i patientsäkerhetsarbetet Patienter eller närstående deltar i händelseanalyser genom intervjuer. Direkta klagomål till verksamhetschefer kan omsättas i förändrade rutiner. Inom vissa områden utbildas patienter och anhöriga. Utåtriktad utbildning ges föräldrar inom specifika områden. Socialstyrelsens Min guide till säker vård har börjat användas inom vissa verksamheter. Tillgängligheten till information har ökat genom 1177.se och Mina vårdkontakter. Allt större möjligheter finns för att själv boka eller avboka besök, förnya recept etc. De viktigaste resultaten som uppnåtts relaterat till målen Basala hygienrutiner och klädregler mätningar görs varje månad. Antal händelseanalyser och lex Maria-anmälningar. Resultat i den nationella patientenkäten för primärvård. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1, och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1. Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Landstingsplanen 2011 angav God vård (SOSFS 2005:12) som ett prioriterat område. Ett stöd i arbetet är den patientsäkerhetsstrategi som fastställdes 2008. Strategins områden: Samverkan med patienter Utveckling av systemtänkande Byggande av lärande organisation Stöd i patientsäkerhetsarbete Identifierade riskområden Skapande av en säkerhetskultur Enligt landstingsplanen ska effektiv verksamhet nås genom vård med god kvalitet patienten i fokus helhetssyn hälsofrämjande insatser Landstinget har under året fortsatt att utveckla ledningssystemet på övergripande nivå för ett patientsäkert arbetssätt. 4
Övergripande mål Till landstingsplanen hör ett balanserat styrkort med de övergripande målen: Säker vård 100 procent av alla medarbetare följer de basala hygienrutinerna och klädreglerna. Systematiskt förbättringsarbete alla divisioner och sjukhus genomför systematiska händelseanalyser av samtliga allvarliga patientskador eller händelser. Patientfokuserad vård resultat i den nationella patientenkäten för primärvården är lika med eller över riksgenomsnittet för minst 75 procent av indikatorerna. Prioriterade satsningsområden I landstingsplanen finns även utpekade satsningsområden: Revision av patientsäkerhetsstrategin. Fortsatt arbete med att utveckla vårdkedjan inom slutenvården. Omflyttning av patienter riskerar patientsäkerheten. Genomföra den nationella patientenkäten inom de verksamheter som är aktuella för 2011 samt stärka kommunikationen kring resultaten och arbetet med förbättringsåtgärder. Fortsatt arbete med att öka kvaliteten i vården för att minska onödiga kostnader. Fortsatt utvecklad uppföljning med speciell tonvikt på kvalitet och patientsäkerhet. Ett samlat ledningssystem utvecklas inom Landstinget i Värmland, såväl övergripande som på divisions- och verksamhetsnivåer. Arbetet för patientsäkerhet utgår från detta ledningssystem. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 9, och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1. Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Vårdgivaren har skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer landstingets linjeorganisation enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Landstingsstyrelsen har fastställt vårdgivardirektiv för patientsäkerhetsarbetet. Landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdschefen har delegerat uppdraget för samordning och organisering av det övergripande strategiska patientsäkerhetsarbetet till chefsläkarfunktionen. Chefsläkaren har övertagit det övergripande anmälningsansvaret till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Ett gemensamt ledningssystem på övergripande nivå har utvecklats inom Landstinget i Värmland och arbetssättet för patientsäkerhet utgår från detta ledningssystem 5
Det strategiska arbetet organiseras som en patientsäkerhetsprocess inom hälsooch sjukvårdstaben (HS-staben). Processägare är chefsläkaren som har tillgång till resurser inom alla stabens enheter. Arbetet planeras och bereds i en samordningsgrupp inom hälso- och sjukvårdsstaben. Ordförande för samordningsgruppen är chefsläkaren. I samordningsgruppen ingår cheferna för kvalitetsenheten, patient- och medborgarservice, läkemedelsenheten, två verksamhetsutvecklare från kvalitetsenheten, en verksamhetsutvecklare från enheten för utredning och analys samt en administrativt anmälningsansvarig enligt lex Maria. Vid behov kan läkemedelskommitténs ordförande adjungeras liksom hygiensjuksköterska från smittskyddsenheten. Samordningsgruppen bereder patientsäkerhetsärenden som sedan tillstyrks av patientsäkerhetsrådet. Patientsäkerhetsrådets medlemmar är två divisionschefer, smittskyddsläkaren, chefsläkaren, en ekonom och HS-stabens chef som också är rådets ordförande. Beslut tas vid behov av hälso- och sjukvårdschefen i samråd med hälso- och sjukvårdschefens ledningsgrupp (HCL) som består av hälso- och sjukvårdschefen (ordförande), divisions- och sjukhuschefer samt tandvårdschefen. Folktandvården är en sammanhållen verksamhet med ett gemensamt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Det systematiska kvalitetsarbetet utförs på folktandsvårds-, verksamhetschefs-, och medarbetarnivå. Här finns en verksamhetshandbok på intranätet som ett stöd. Sjukhuset i Torsby har en kvalitetsplan som bilaga till verksamhetsplanen. Den fastställs varje år med tydlig ansvarsfördelning i linjen. Även landstingets strålskyddsorganisation har en viktig roll i patientssäkerhetsarbetet. Privata vårdgivare har enligt lag samma skyldighet att bedriva patientsäkerhetsarbete som landstinget. Enligt statens överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet skulle vårdgivarna i landstinget ha upprättat en patientsäkerhetsberättelse i enlighet med den nya patientsäkerhetslagen för att landstinget skulle få ta del av statliga medel för patientsäkerhetsarbetet under 2011. Under hand har SKL meddelat att det för 2011 är tillräckligt att säkerställa detta genom stickprov. Den så kallade Krav- och kvalitetsboken beskriver de överenskommelser som finns mellan landstinget och de sex företag som bedriver primärvård vid sju vårdenheter i länet inom det så kallade Hälsovalet, den version av vårdvalet som har utformats inom Landstinget i Värmland. Patientsäkerhetsberättelser från de sex privata vårdgivarna finns i bilagorna 6 11. Om staten och Sveriges Kommuner och Landsting även i avtalet för 2012 ställer krav på att vårdgivarna (det vill säga alla) upprättar patientsäkerhetsberättelser, kommer landstinget att begära in patientsäkerhetsberättelser för 2012 från samtliga vårdgivare med verksamhet som finansieras av landstinget. 6
Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9, 3 kap. 2 Beskriv hur vårdskador mäts och hur beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp. Beskriv struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier. Vårdskada definieras som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Vårdrelaterade infektioner följs genom punktprevalensmätningar varje månad. Lex Maria-anmälningar registreras i antal anmälningar per år. Alla händelser kopplade till lex Maria-anmälningar analyseras. Fall rapporteras via avvikelsehanteringsystemet Aha. Trycksår registreras genom punktprevalensmätningar två gånger per år. Patientklagomål registreras och antal klagomål rapporteras. Kvalitetsregister och avvikelser följs upp lokalt. Riskanalyser görs på övergripande nivå. Ingen struktur för uppföljning av åtgärder för ökad patientsäkerhet finns idag på övergripande nivå. Struktur för uppföljning och utvärdering kopplat till mål och strategier: Patientsäkerhet är ett prioriterat satsningsområde i den övergripande landstingplanen. En strategi för patientsäkerhet är under utarbetande och färdigställs under våren 2012. Till landstingsplanen finns styrkort kopplade med mätbara mål. Styrkortet följs upp varje tertial. Här ingår antal händelseanalyser efter lex Maria-anmälningar, liksom mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Mätplan finns för punktprevalensmätningarna. Resultaten följs upp och ställs samman på divisions-, sjukhus- och landstingsnivå. Patientsäkerhetsberättelser lämnas på divisions-, sjukhus- och landstingsnivå. Patientsäkerhetsarbetet under året SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1 2 Beskriv hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplade till mål och strategier. Till exempel nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. Landstingets ledningssystem Vårt arbetssätt introducerades under 2011 och nås av alla medarbetare via intranätet. Landstingets arbetssätt delas in i fem 7
olika områden: ledning och planering, resurser och stöd, verksamhet och utförande, uppföljning och analys, utveckling och förbättring. Arbete pågår för att tydliggöra landstingets ledning och planering. Här ingår att fastställa övergripande vision, mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Resurser och stöd finns på övergripande nivå i ledningsorganisationen för patientsäkerhetsarbetet (se avsnittet Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet på sidan 5). På operativ nivå finns bland annat verksamhetsutvecklare inom i stort sett samtliga verksamheter. Under verksamhet och utförande har arbete påbörjats för att beskriva hur landstinget arbetar för säker vård. Hittills har bland annat områdena omvårdnad, patientnärmre vård, läkemedel samt vårdplanering i övergången till annan vårdgivare beskrivits. Under uppföljning och analys beskrivs patientsäkerhetsmätningar, mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, kvalitetsindikatorer i omvårdnad (undernäring, trycksår, fall och sömn) och vårdrelaterade infektioner. Från dessa sidor finner man också länkar till resultat på landstingsnivå ned till den egna avdelningen. I landstinget har under året bedrivits ett strategiskt utvecklings- och förbättringsarbete inom kvalitetsområdena sårbehandling, inklusive trycksårsprofylax, undernäring, sömn och fall. Ytterligare områden är att förebygga infektioner vid centrala venösa infarter, användning av urinvägskateter samt flera insatser på hygienområdet. Ett nätverk finns för avdelningschefer och kvalitetsombud där berörda verksamheter är representerade. Nätverkets syfte är att inom de beskrivna kvalitetsområdena säkerställa vårdkvaliteten för patienter. Nätverket har träffats tre gånger under året. För att säkerställa kvaliteten på ny kunskap finns kvalitetsråd inom respektive område. Dessa råd har haft fyra träffar under året. Det övergripande arbetet med vårdhygien och smittskydd organiseras från den gemensamma smittskyddsenheten. Enheten driver sedan lång tid ett strategiskt förebyggande arbete genom en hygienombudsorganisation. Alla verksamheter har hygienombud som ansvarar för de månatliga mätningarna av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler (BHR-KR). Målet är att förebygga smittspridning samt höja kunskapen och medvetenheten om vårdhygienska frågor. Vårdrelaterade infektioner mäts varje månad. Våren 2011 startade en projektgrupp med uppdrag att genomföra en förstudie inför införande av det nationella IT-stödet Infektionsverktyget. Detta ska ge möjlighet till kontinuerlig uppföljning av vårdrelaterade infektioner. Projektgruppen har följt det nationella arbetet och pilotverksamheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. En slutrapport lämnas under våren 2012 där förutsättningar för ett införande ska beskrivas. Läkemedel Landstingets läkemedelskommitté och läkemedelsenheten verkar för en rationell, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning, vilket innefattar en optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. 8
Landstinget har tillsammans med länets kommuner tagit fram länsgemensamma rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsavstämningar, läkemedelsberättelser och läkemedelslistor. Detta är en gemensam satsning som beskrivs i Effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland (ES-LIV). Arbetet med läkemedelsgenomgångar berör huvudsakligen patienter äldre än 75 år i särskilda boenden medan övriga rutiner gäller för samtliga patienter. Ambitionen är att alla patienter ska ha en aktuell läkemedelslista efter varje vårdkontakt. Två apotekare har anställts inom landstinget för att implementera riktlinjerna och stödja det fortsatta arbetet. Vid besöken sprids även boken Fas-Ut. Under året har även en obligatorisk utbildning för läkare i hantering av läkemedelslistor genomförts. Dessutom har omvårdnadspersonal inom kommunerna utbildats inom området äldre och läkemedel. Under hösten genomfördes kampanjen Håll koll på dina läkemedel riktad till allmänheten. Syftet med kampanjen är att uppmärksamma patienter på skillnaden mellan Mina sparade recept och deras aktuella läkemedelslistor. Landstinget arbetar för att förskrivarna ska ha rätt beslutsstöd i förskrivningsögonblicket. Exempel på aktiviteter är att fler förskrivare dagligen ska använda läkemedelsförteckningen samt öka ordinationer via e-dos till länets dospatienter. Under året har landstinget ökat användningen av e-dos med 9 procent. Terapirekommendationer upprättas och revideras årligen av läkemedelskommitténs terapigrupper som därefter implementerar dem genom utbildningsinsatser till förskrivare. För att minimera fel i läkemedelsförråden har landstinget tillsammans med Apoteket Farmaci AB infört sortering av läkemedel i ATC-kodsordning. Under året har två nya hus vid Centralsjukhuset i Karlstad tagits i bruk och avdelningars läkemedelsförråd har anpassats utifrån ATC-kodsordning. Under året har ett intensivt arbete genomförts för att förse varje dospatient med en namngiven huvudansvarig förskrivare. Det är viktigt att både läkare och kontaktperson kontinuerligt uppdateras så att man har korrekta uppgifter. Detta arbete pågår. En sammanställning över patientsäkerhetsarbetet under 2011 finns i bilaga 1. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Beskriv vilken egenkontroll för ökad patientsäkerhet som genomförts samt i vilken omfattning och frekvens. Egenkontrollen, det vill säga landstingets interna kontroller, innefattar: Verksamhetens resultat jämförs lokalt med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister. Verksamhetens resultat jämförs även dels med resultaten i de öppna jämförelserna, dels med resultat för andra verksamheter. Rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 består av 165 indikatorer som redovisas på landstingsnivå samt åtta indikatorer som redovisas på sjukhusnivå (för de sjukhus i landet som 9
registrerar kostnader per patient, KPP), det vill säga sammanlagt 173 indikatorer fördelade på 17 områden inom bland annat hälsotillstånd, förtroende, tillgänglighet och en mängd områden inom hälso- och sjukvården. Landstinget i Värmland har inte KPP och berörs därmed av 165 indikatorer. För sju av dessa indikatorer saknas uppgifter för Värmlands räkning (till exempel kvinnosjukvårdens kvalitetsregister kan för närvarande inte leverera uppgifter). Landstinget redovisar således resultat för 158 av indikatorerna i de öppna jämförelserna. För 65 procent av indikatorerna (103 av 158), har Landstinget i Värmland resultat bland de bästa två tredjedelarna av samtliga landsting. Områden där landstinget klarar sig sämre är till exempel rörelseorganens sjukdomar och strokesjukvård. Landstinget klarar sig bättre när det gäller till exempel diabetesvård inom primärvården, förtroende (och patientnöjdhet) samt sjukvård i samband med graviditet. Kontaktpersoner finns utsedda för alla indikatorer. Deras kommentarer om resultaten och om det arbete som pågår på respektive område finns på landstingets webbplats www.liv.se. Jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat. Målgruppsundersökningar. Granskning av journaler och annan dokumentation med mera. Undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Analys av patientnämndsärenden. Patientsäkerhetsdialoger. Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. Ackreditering av Swedac är utförd för laboratorierna för klinisk kemi och klinisk mikrobiologi, som granskar kvalitet, organisation och dokument. Steriltekniska avdelningen är certifierad och revideras årligen av Intretec Semco Certification AB. Transfusionsmedicin har ackrediterats av Swedac och inspekteras regelbundet av Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9, 4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Säker läkemedelshantering genom samverkan Introduktionsprogram finns för ny personal inom området säker läkemedelshantering. Landstinget samverkar med länets kommuner i projektet ES-LIV (se avsnittet Läkemedel på sidan 8). 10
Läkare görs delaktiga i läkemedelskommitténs och terapigruppernas arbete. Genom läkemedelsberättelser och läkemedelsavstämningar säkras läkemedelshanteringen i vårdens övergångar. I Arvika möts avdelningschefer och kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) fyra gånger årligen för säker läkemedelshantering. Inom folktandvården har en uppföljningsstudie genomförts tillsammans med läkemedelsenheten om antibiotikaanvändning i tandvården. Folktandvården har en representant i läkemedelskommittén, som bland annat har föreläst om muntorrhet på medicinklinikens nutritionsdagar. Säkra vårdprocesser Sedan flera år finns en rutin för sjukvårdens remisshantering med underrubriken God klinisk praxis. Rutinen skall garantera kvalitet och prioritering för patientsäker vård. Inom landstinget sker vårdplanering där behov finns för att garantera god vård då patient skrivs ut från slutenvården till primärvården, inklusive de vårdcentraler som drivs av privata företag, samt till länets kommuner. Medicinkliniken i Karlstad har kartlagt processen för att identifiera brister, och dessa har åtgärdats. För patienter i ambulans och på akutmottagningen används Metts som är ett verktyg för prioritering och riskidentifiering. Pågående leanarbeten finns inom de flesta verksamheter, till exempel hanteringen av palliativa patienter mellan kirurgiska och onkologiska kliniken vid Centralsjukhuset i Karlstad. Ett annat exempel gäller akutsökande patienter som berörs av vårdkedjan från akuten till röntgen, kirurgkliniken och operation. Införande av ett gemensamt digitalt journalsystem i hela landstinget pågår. Samverkan mellan Landstinget i Värmland och kommuner Näsam är ett forum för Sjukhuset i Torsby, primärvården och länets fyra nordliga kommuner Torsby, Hagfors, Munkfors och Sunne, för samverkan vid planering och för gemensamma vårdprocesser. Samverkansmöten hålls två gånger per år mellan Sjukhuset i Torsby och kommunernas vårdplaneringsteam, till exempel i ett gemensamt nutritionsprojekt. Samverkansmöten hålls mellan kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor i västra Värmland, Arvika, Eda och Årjäng, och avdelningschefer på Sjukhuset i Arvika, med genomgång av avvikelser mellan landstinget och kommunerna. Genom samverkan inom programarbetet Nya perspektiv har division psykiatri och kommunerna startat en verksamhet för vård- och stödsamordning för patienter med stora och komplexa behov. Riktlinjer för suicidprevention har tagits fram och implementerats i samarbete mellan division allmänmedicin, division psykiatri och kommunerna lokala rutiner finns för division allmänmedicin. 11
Hem för vård eller boende (HBV-hem) och Beroendecentrum finns i nya psykiatrihuset inom Centralsjukhusets område i Karlstad. Här möts socialtjänst och hälso- och sjukvård i en avtalsreglerad verksamhet som drivs av Landstinget i Värmland och Värmlands läns vårdförbund. Mödra- och barnhälsovårdens metodhandbok är framtagen och revideras i samverkan. Överenskommelser för samverkan finns mellan allmänmedicin och länets kommuner samt mellan allmänmedicin och sjukhusens specialistkliniker (AKO = allmänläkarkonsultfunktionen). Ansvaret för medicintekniska produkter, vissa apoteksvaror samt livsmedel för särskilda näringsändamål är fördelat mellan Landstinget i Värmland och Värmlands kommuner. Säker vård Ett ytterligare exempel på samverkan över hälso- och sjukvårdens enhetsgränser är nätverket för avdelningschefer och kvalitetsombud, som bland annat arbetar med SKL:s patientsäkerhetsområden. Se sidan 8. Verksamhetsutvecklare från divisioner och hälso- och sjukvårdsstabens kvalitetsenhet bildar ett nätverk för metoder och verktyg för patientsäkerhet. Under 2011 har nätverket haft en lägre aktivitet på grund av organiseringen av patientsäkerhetsprocessen. Även det arbete som stöds av Metts är ett exempel på samverkan det ovan (sidan 11) nämnda verktyget för prioritering och riskidentifiering för patient i ambulans och på akutmottagning. Fall- och fallskadeprevention bearbetas i ett projekt inom området äldres hälsa, gemensamt för allmänmedicin och Värmlands kommuner inom Nya perspektiv. Ett länsgemensamt komplikations- och kvalitetsregister för kirurgi och ortopedi är ännu ett exempel på intern samverkan. Världshälsoorganisationens checklista används på alla länets operationsavdelningar. Checklistor används exempelvis vid preoperativ förberedelse inom division opererande specialiteter. Liknande checklistor finns i andra verksamheter för att säkra processer av flera slag. Uppdragsbeskrivning och prioriteringslista för dietister används inom division allmänmedicin i ett arbete för att förebygga malnutrition. Säker kommunikation Inom flera av landstingets verksamheter utbildas medarbetare inom SBAR (ett kommunikationsverktyg som bygger på nyckelorden: situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation). Medvetenheten om vikten av detta kommunikationsverktyg ökar. Meddix är ett system för samordnad vårdplanering vid utskrivning av patienter från slutenvårdsavdelningar. Patienten bedöms utifrån behov av kommunens 12
socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Nationell patientsäkerhetsöversikt, NPÖ, är under införande. Fas 1 planeras vara slutförd i början av 2012. Den omfattar NPÖ-konsumtion (= användning) hos personal inom allmänmedicins verksamhetsområde Östra Värmland. Den så kallade patientöversikt CPS inom Journal III, före detta Profdoc, gör det möjligt för vårdpersonal inom delar av primärvården (med patientens samtycke) att ta del av patientinformation från många utspridda journalsystem eller vårdenheter. Detta gör vården säkrare. Cosmic obstetrics sammanhållen journal för hela vårdprocessen kring graviditet, förlossning och det nyfödda barnet har införts på vårdcentralerna och Centralsjukhuset i Karlstad. Elektroniska recept, remisser och sjukintyg är också exempel på säkrare system. Säker dokumentation Landstingsledningen har tidigare tagit beslut om ett enhetligt journalssystem, Cosmic, i hela landstinget. Under 2011 har införande förberetts i Arvika i samarbete med landstingets vårdinformatikgrupp som arbetar med begrepp och termer. Detta har bland annat medfört att en tvärprofessionell, aktuell vårdplan har utarbetats. Under 2011 startade projektet Säkert med uppdraget att utveckla och införa ett gemensamt IT-stöd för hantering av landstingets alla styrande dokument. ITstödet skapar förutsättningar för ett enhetligt sätt att hantera och publicera verksamheternas styrdokument, såsom riktlinjer, rutiner och instruktioner. ITstödet förbättrar, effektiviserar och säkrar signering, revisionshantering och spårbarhet automatiserar, standardiserar och tydliggör processer och rollansvar vid hantering av dokument underlättar sökbarheten och ökar tillgängligheten internt men också externt för våra samverkanspartner. Medicinteknik Landstinget har riktlinjer för medicinteknisk säkerhet. Ett medicintekniskt råd finns, med representanter för divisionerna och sjukhusen. Rådet tar det fram direktiv och rekommendationer. Enheten Medicinteknik Värmland, MTV, har teknikmöten med tekniktunga verksamheter, bland annat om underhållsstatus, upphandlingar och avvikelser. MTV deltar vid upphandling av teknisk utrustning, anmäler avvikelser på medicinteknisk utrustning till Läkemedelsverket, bevakar nationella avvikelser och förmedlar nyheter till landstingets verksamheter. Vid Sjukhuset i Arvika finns en medicinteknisk grupp med sjuksköterskor och medicinsk tekniker. 13
Patienthotellet Vid Centralsjukhuset i Karlstad finns överenskommelser som reglerar ansvar för boende och medicinska åtgärder mellan Patienthotellet, sjukhusets kliniker och i förhållande till allmänmedicin (vårdcentralerna). Brister finns i strukturerad kommunikation och information när patienter ska överföras men arbete pågår för utveckling av samverkan och användande av SBAR. Nationell samverkan Alla divisioner och många verksamhetsområden deltar i nationell samverkan på olika områden för förbättrad kvalitet. Inom den nationella cancerstrategin har insatser för utbildning och implementering genomförts under året. Alla divisioner och sjukhus deltar i relevanta nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser (se avsnittet Uppföljning genom egenkontroll på sidan 9). Ett annat uttryck för samverkan är extern revision av djupa infektioner vid ortopedisk implantatkirurgi Priss. Ett kvalitetshöjande projekt har påbörjats för att minska tvång inom slutenvården, vilket berör psykiatrin, inklusive rättspsykiatri, allmän psykiatrisk slutenvård och barn- och ungdomspsykiatri. Arbetet drivs med stöd av Sveriges Kommuner och Landsting. Samverkan mellan landsting och leverantörer Inom verksamheterna operation, anestesi och intensivvård finns sedan många år ett väl inarbetat samarbete mellan brukare eller beställare, leverantörer och Medicinteknik Värmland. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Under 2011 rapporterades totalt 1 531 patientrelaterade risker i avvikelsehanteringssystemet Aha, jämfört med 1 420 under 2010. De områden där flest risker rapporterades var: - bristande vårddokumentation - bristande vård - bristande kommunikation/informationsöverföring - bristande läkemedelshantering. Dessa områden har flest avvikelser även i den totala avvikelserapporteringen, det vill säga även i de fall som inte var direkt patientrelaterade. Årets rapporterade avvikelser sammanställs i en rapport, men det finns ingen rutin för hur landstingsgemensamma avvikelser och risker systematiskt analyseras eller hur förslag till åtgärder utarbetas, genomförs och följs upp. Det 14
finns heller ingen rutin för att genomföra riskanalyser på de områden där många avvikelser rapporterats. Landstingets saknar gemensam rutin och strategi för riskanalysarbete för patientsäkerhet. Riskanalyser kan genomföras i befintliga processer och inför förändringar i verksamheten. I några lex Maria-anmälningar har chefsläkaren beslutat att genomföra riskanalys i stället för händelseanalys. Flertalet divisioner genomför riskanalyser inför förändringar men det finns ännu ingen gemensam och överenskommen modell för detta eller vid införande av ny teknik. Divisionernas arbete med riskanalys beskrivs i bilaga 2. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Avvikelser All hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till avvikelsehanteringssystemet Aha och uppmanas att rapportera händelser eller observationer som skadat eller riskerat att skada patient, närstående, medarbetare, miljö, utrustning eller organisation. Avvikelserna hanteras av närmaste chef och tas regelbundet upp vid arbetsplatsträffar och ledningsmöten på verksamhets- och divisionsnivå. Vidtagna åtgärder återkopplas automatiskt via Aha till de medarbetare som har rapporterat händelserna. Under 2011 rapporterades 6 383 avvikelser i Aha varav 4 398 var direkta patientavvikelser. För sammanställning, se bilaga 3. Folktandvården har återgått till en tidigare modell för återkoppling av avvikelser, eftersom införandet av Aha inte har fungerat tillfredsställande. Tandvårdsledningen arbetar för att få fler att anmäla avvikelser i Aha. Vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada tar enhetschef eller verksamhetschef kontakt med anmälningsansvarig för beslut om lex Mariaanmälan. Under 2011 anmäldes 51 ärenden till Socialstyrelsen enligt lex Maria, varav 19 gällde självmord. Fördelning per division och sjukhus redovisas i bilaga 4. Landstinget i Värmland har beslutat att alla lex Maria-anmälningar ska händelseanalyseras. Analysen skickas som komplement till anmälan till Socialstyrelsen. Av de 51 anmälningarna genomfördes händelseanalys av 31 ärenden. Division psykiatri gjorde under 2011 inte händelseanalyser av alla ärenden, eftersom resultat från föregående år i vissa fall har visat på kända bakomliggande faktorer. I stället har divisionen arbetat med strukturerad journalgranskning. Beslut från Socialstyrelsen återkopplas och följs upp samma dag som de inkommer till landstinget genom direkt kontakt mellan anmälningsansvarig och berörd verksamhetschef. Besluten följs även upp i samband med chefsläkarens 15
patientsäkerhetsdialog med divisioner och verksamheter, då bland annat åtgärdsförslagen från händelseanalyserna tas upp. Under 2011 inkom från Socialstyrelsen 40 beslut som gällde lex Maria. Av dessa hade 15 ärenden krävt ytterligare redovisning från verksamheten gällande: - genomförda åtgärder utifrån åtgärdsförslag i händelseanalyserna (7) - rutiner/vårdprogram (5) - följsamhet till vårdprogram (4) - rutiner för upprättande av vårdplaner (2) - hur specialistkompetens säkerställs (2) - yttrande från verksamhetschef och berörd personal (2). Dessutom har redovisning krävts i enskilda fall om samverkan med socialtjänst, följsamhet till styrdokument, riskanalys, händelseanalys och säkerställande av kompetens då ordinarie läkare slutar. Under 2011 avslutades två ärenden med kritik, där Socialstyrelsen bedömde handläggningen såsom passiv och inte i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Under 2011 avslutades fem ärenden med påpekanden. Det gällde brister i: - dokumentation - informationsöverföring, internt och externt - den interna utredningen vid allvarlig vårdskada - kontroller vid utförande av vård och behandling - rutiner vid användning av hyrläkare. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Klagomål och synpunkter framförs ofta direkt till respektive verksamhet av patienter och anhöriga. Verksamhetschefen för dialog med patienten direkt. Detta kan resultera i förändring av rutiner. Samtidigt ges patienten viss möjlighet att ta del i förbättring av vårdprocessen. Patientnämnden får inför varje nämndsammanträde sammanställningar över den senaste tidens ärenden. Ärendena kategoriseras utifrån problemområde och ursprung, analyseras och sammanställs i en rapport. Patientnämnden använder dessa sammanställningar som underlag för diskussion och prioritering av vilka verksamheter som ska bjudas in för dialog vid kommande sammanträden. I samband med tertialrapporterna gör enheten för patient- och medborgarservice en analys och sammanställning över trender som har observerats i 16
kontakter med patienter och medborgare. Sammanställningen prioriteras och fördelas mellan medarbetarna som återkopplar till vården. Hanteringen av enskilda klagomål till Socialstyrelsen har analyserats i ett leanprojekt och resulterat i en processbeskrivning. Arbetet har tydliggjort processteg med stor potential för effektivisering som leder till säkrare och snabbbare hantering av dessa ärenden. Från och med 2012 handläggs enskilda klagomål av samma handläggare som handlägger lex Maria-anmälningar, vilket förbättrar överblicken och möjligheten att snabbare upptäcka och åtgärda brister. En sammanställning av enskilda klagomål fördelade på divisioner och sjukhus redovisas i bilaga 5. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Beskriv hur inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Ett arbete för att kartlägga processerna kring lex Maria och enskildas klagomål har påbörjats och fortsätter under 2012. Ett arbete för patientsäkerhetsdialoger med divisionerna påbörjades under 2011. Chefsläkaren genomför tillsammans med medarbetare inom hälso- och sjukvårdsstaben dialoger med ledningsgrupper i verksamheter eller divisioner. I patientsäkerhetsdialogen följs arbetet för patientsäkerheten upp. Inför varje dialog tar chefsläkaren och medarbetarna del av divisionens verksamhetsplan, verksamhetsberättelse och styrkort. Division allmänmedicin har påbörjat en sammanställning av alla händelseanalyser och lex Maria-anmälningar för att kunna se mönster och trender som indikerar brister i verksamheten. Tidigare har detta genomförts inom division psykiatri vilket ledde till ett arbete med revidering och implementering av vårdprogram för suicidnära personer. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659, 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Många verksamheter och samtliga divisioner samverkar med intresse- och brukarorganisationer. Biblioteken vid landstingets tre sjukhus har tillsammans med brukarorganisationer och personal anordnat studiecirklar för patienter och närstående kring olika diagnosgrupper, med erfarna brukare som delaktiga i upplägg och planering. Patient- och närståendeutbildningarna har som grundtanke och utgångspunkt samarbete på lika villkor mellan den erfarna brukaren (patienten) och hälso- och sjukvården. Samarbetet gäller planering, genomförande och utvärdering av utbildningarna. Fokus riktas på möjligheter för pati- 17
entgrupper med långvariga funktionsnedsättningar att bemästra vardagen. Utbildningen syftar också till att utveckla den professionella kunskapen genom att till vårdens medarbetare återföra brukarnas erfarenheter av att leva med en funktionsnedsättning och hur den kan underlättas samt ge signaler om vilka områden eller situationer som hälso- och sjukvården behöver utveckla för att bättre möta brukarna och därmed snabbare och effektivare nå önskat resultat. Under 2011 genomfördes tio patient- och närståendeutbildningar med drygt 140 deltagare, framförallt inom verksamheterna neurologi, psykiatri och tandvård. För närvarande pågår fyra utbildningar med cirka 50 deltagare. En årlig avstämning med Handikappförbunden Värmland görs på divisionsnivå. Exempel på ökad samverkan med patienter och närstående är barn- och ungdomsmedicin som bland annat erbjuder utåtriktade utbildningar och håller i utbildningstillfällen för föräldrar inom allergi, diabetes och övervikt. Kliniken informerar förskole- och skolkökspersonal, städpersonal och lärare vid svåra allergier och vid nydebuterad diabetes. Även skolor såväl klasser som lärare informeras då ett barn insjuknar i någon onkologisk sjukdom. Genom att delta i den nationella patientenkäten har verksamheterna möjlighet att återkoppla resultat till sin verksamhetsutveckling för att göra patienter och närstående mer delaktiga. Skriftlig patientinformation används inom flera divisioner för att öka patientsäkerheten och delaktigheten, exempelvis Användning av handsprit men SKL:s material har inte implementerats systematiskt. Flera verksamheter delar ut boken Min guide till säker vård i samband med besök för att göra patienter och närstående mera delaktiga. Även visualisering med resultattavlor och lättillgängliga förslagslådor används för att göra patienterna mer delaktiga. Vid klagomål och lex Maria-anmälningar involveras patienter och närstående, dels genom deltagande i händelseanalyser, dels genom att verksamheterna aktivt arbetar för att kontakta berörda personer för att ta del av deras redogörelser. Genom 1177 och Mina vårdkontakter har tillgängligheten till information förbättrats och möjligheten att själv boka eller avboka återbesök underlättats. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål. Exempel är de mål som rör Stramagruppens arbete, andelen personal som har utbildats och mått på utbildningens omfattning. Processmått utgörs av aktiviteter för att nå definierade mål. Exempel är andelen riskanalyser, andelen läkemedelsavstämningar, andelen korrekta hygienoch klädrutiner, andelen riskbedömningar, omfattningen av implementering av SKL:s åtgärdspaket. 18
Undernäring Fall och fallskador Trycksår Omfattning och frekvens 4 gånger/år. Antal patienter bedömda med t.ex. SGA/MNA. 4 gånger/år. Antal patienter bedömda med Downton Fall Risk Index. 4 gånger/år. Antal patienter bedömda med Nortonskalan. Resultat 2010 Kv 1 44 % Kv 2 45 % Kv 3 48 % Kv 4 41 % Kv 1 43 % Kv 2 46 % Kv 3 49 % Kv 4 50 % Kv 1 77 % Kv 2 65 % Kv 3 65 % Kv 4 59 % Resultat 2011 Avvikelser Mäts löpande i Aha 6004 6383 Händelseanalyser/Riskanalyser kopplade till lex Maria Kv 1 43 % Kv 2 54 % Kv 3 42 % Kv 4 41 % Kv 1 52 % Kv 2 53 % Kv 3 50 % Kv 4 51 % Kv 1 67 % Kv 2 63 % Kv 3 64 % Kv 4 66 % Årsvis 56 (62) 31 (51) Resultatmått speglar utfallet i form av andelen patienter med vårdskador, andelen patienter med vårdrelaterade infektioner, andelen patienter med trycksår. Omfattning och frekvens Resultat Resultat 2010 2011 Basala hygienrutiner Nationella mätningar och 10 Nationell Nationell och kläd- observationer/månad/avdelning mätning mätning regler och mottagning LiV 45 % VT 55 % Riket 56 % HT 55 % Helår 60 % Vårdrelaterade Nationella mätningar och varje Nationell Nationell infektioner, VRI månad mätning mätning VT 8,3 % VT 9,3 % HT 8,7 % HT 9,4 % Helår 8,2 Helår 8,1 % % Trycksår Nationella mätningar VT 19 % HT 15 % Anmälningar Årsvis 62 51 enligt lex Maria Resultat Riket Nationell mätning VT 64 % HT 64 % Nationell mätning VT 9,2 % HT 9,3 % VT 17 % HT 14 % Anmälningar till patientnämnden Årsvis 758 836 19
Måluppfyllelse, det vill säga resultat kopplat till egna mål och strategier. Övergripande mål Framgångsfaktor Mätetal Mål 2011 Resultat år 2011 Gradering av måluppfyllelse på koncernnivån Säker vård Systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete Effektiva processer Följsamhet till klädregler och hygienrutiner. Divisioner eller motsvarande som genomför systematiska händelseanalyser av samtliga allvarliga patientskador/ händelser. Indikatorerna i Öppna jämförelser återfinns i de bästa två tredjedelarna. 100 % 60 % 100 % 99 90 % 89-0 % 100 % 100 % Systematiska händelseanalyser har genomförts i alla fall där behov har funnits. 70 % 65 % 100-70% 100 % 99 90 % 89-0 % 69 60 % 59-0 % Prioriterade satsningsområden Aktiviteten/projektet har gått enligt plan för året Aktiviteten/projektet har delvis gått enligt plan för året Aktiviteten/projektet har inte gått enligt plan för året eller är inte genomfört Revision av patientsäkerhetsstrategin Fortsatt arbete med att utveckla vårdkedjan inom slutenvården. Omflyttning av patienter riskerar patientsäkerheten Genomföra den nationella patientenkäten inom de verksamheter som är aktuella för 2011 samt stärka kommunikationen kring resultaten och arbetet med förbättringsåtgärder Fortsatt arbete med att öka kvaliteten i vården för att minska onödiga kostnader Fortsatt utvecklad uppföljning med speciell tonvikt på kvalitet och patientsäkerhet År 2011 20
Bilaga 1 Sammanställning av patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbete 2011 Förbättringar Åtgärd Hygien Patientnära verksamheter mäter. Handdesinfektion före patientnära arbete + plastförkläde. Folktandvård utföra hygienronder. Infektionskliniken har under 2011 gjort en riktat satsning för att öka följsamheten till hygienrutiner och klädregler (division medicin) Läkare utses till hygienombud (Sjukhuset i Arvika). Visualiserar resultat. Information på arbetsplatsträffar. Introduktion av nyanställda. Hygienlänk i utbildningssyfte (Arvika). Vårdrelaterade infektioner, VRI Alla slutenvårdsenheter mäter. Resultat redovisas på avdelningschefsmöten och vid tertialavstämningar. Analysera resultat genom att göra händelseanalyser på djupa infektioner inom ortopedin. Visualisera resultat. Trycksår Mäter fyra ggr per år plus två nationella mätningar. Inget systematiskt arbete finns (division länsspecialiteter). Specifik analys av nedgång i riskbedömningen (division opererande). Deltagit i TAK-enkät, Trycksår Attityd Kunskap (onkologi). 21
Utbildning pågår angående vårdplan för trycksår i Cosmic (Arvika). Undernäring Deltar i mätningar men hur man arbetar förebyggande med undernäring framgår inte specifikt. Utbildning pågår angående vårdplan för trycksår i Cosmic (Arvika). Endast specifika patientgrupper följs upp utifrån nutrition. En generell riskbedömning av alla patienten (enligt riktlinjer) bör utföras (division länsspecialiteter). Fall och fallskador Slutenvård deltagit i mätningar. Analys av avvikelser kopplade till fall under år 2010 (Torsby). Utbildning pågår angående vårdplan för trycksår i Cosmic (Arvika). Gemensam genomgång av arbetssätt kring fallprevention i slutenvård och fallregistrering. Lyfta behov av fallprevention i öppenvården (division länsspecialiteter). Specifik analys av nedgång i riskbedömningen (division opererande). Läkemedelsfel i vårdens övergångar Apotekare resurs i vården. Implementering av ES-LiV (effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland). Brister i Cosmic för E- dos. Analyserar avvikelser i AHA. Pilottest av SKL:s journalgranskningsmallar (division länsspecialiteter). Läkemedelsrelaterade problem Introduktion av nya sjuksköterskor - obligatorisk litteratur. (division opererande). Tydliga riktlinjer för antibiotika och förtydligade riktlinjer för premedicinering (Tandvård). Behov av cytostatikamodul i Cosmic p.g.a. återkommande avvikelser i informationsöverföring mellan sjukhusets verksamheter och Patienthotellet (division länsspecialiteter). Uppmärksamma och dokumentera biverkningar (Arvika). 22
Checklista vid operation (WHO:s) Säker kommunikation SBAR Inom divisionen har ett arbete för kontroll av misstänkta eller verifierade läkemedelsbiverkningar genom journalgranskning i samband med kodning införts. Detta arbete har ökat patientsäkerheten för den enskilde patienten genom korrekt dokumentation om läkemedelsbiverkan i patientjournalen. Dessutom har anmälningar till Biverkningsnämnden ökat, det bidrar till mer kunskap om dessa läkemedels biverkningar mer generellt (division medicin). Checklistan används inte fullt ut vid operativa ingrepp förutom vid Sjukhuset i Torsby. SBAR är känt inom alla divisioner. Införande av modellen pågår i varierande grad. Användandet av avslutningsdelen på checklistan kan vidareutvecklas utföras av läkare (division opererande). Utveckla SBAR även för patienten i kommunikation med vården (Arvika). Global Trigger Tool Psykiatrin slutenvård har utarbetat ett sätt att arbeta med journalgranskning utifrån GTT. LiV erbjuder utbildning i GTT under 2012. Utbildning inom området behövs. Patientsäkerhetskulturmätningar Mätningen har genomförts. Brister och åtgärder diskuteras i dialog mellan divisionschef och verksamheter. Utifrån resultat av mätningen har en plan för ökat fokus på patientsäkerheten och kommunikation av ledningens syn på patientsäkerhetsarbete utformats (division medicin). Tydligare fokus från divisionens högsta ledning genom att återkommande efterfråga resultat och uppmärksamma goda exempel (division länsspecialiteter). Enkäten kommer att följas upp under 2012 (SiA). 23
Avvikelser Landstinget i Värmland Uppföljning månadsvis av avvikelser. Arbetsplatsträffar, APT rapport av avvikelser. Introduktion till Avvikelsesystemet till nya chefer. Arbete med att förbättra landstingets avvikelsehanteringssystem har involverat och engagerat flera av divisionens medarbetare (division medicin). Händelseanalyser Återkoppling av händelseanalyser sker till divisionsledning, vid APT och till patienter. Hur och i vilken omfattning varierar beroende på enhet. Ingen tydlig struktur beskrivs för återkoppling av händelseanalys i praktiken (hälso- och sjukvårdsstaben) Lex Mariaanmälningar Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF Har utförts utifrån gällande rutiner (division psykiatri). En sammanställning av alla lex Mariaärenden finns i Chefsmappen (Arvika). Divisionerna över lag arbetar med anmälningar till LÖF och för statistik på antal ärenden. Division allmänmedicin har påbörjat uppföljning av besluten. Patientnämnd Diagnostik bistår med röntgenbilder och utlåtanden till LÖF men har ingen statistik över volymer. Statistik över antal anmälningar förs på divisions- eller verksamhetsnivå. Ingen tydlig struktur beskrivs för återkoppling av ärenden via patientnämnden inom divisionerna. 24
Kvalitetsregister Divisionerna rapporterar resultat regelbundet på divisions-, verksamhetsoch diagnosnivå. Registren finns både på nationell, landstings- och intern nivå. Kartläggning och analys av kvalitetsregister i syfte att öka användningen av resultatet på förbättringsområden (Torsby). Öppna jämförelser Alla divisioner deltar i Öppna jämförelser förutom division diagnostik. Arbetar med förbättringar inom protesoperationer (division opererande). Division länsspecialiteter samarbetar med Qulturum i Jönköping angående HBA1C diabetesbarn. Kulturpåverkande arbete pågår för att minska antalet kirurgiska aborter i tidig graviditet (division länsspecialiteter). Nationella patientenkäten eller annan enkät Deltagit i nationella patientenkäten eller annan likvärdig. Förbättringsområden inom vissa verksamhetsområden har vissa patientgrupper ställts utanför enkäten. T.ex. patienter inom hörselvård, barnoch ungdomshabiliteringen och Patienthotellet. Utifrån resultatet arbetas med rutiner för patientinformation, delaktighet och in- och utskrivning. Forskning om upplevd vårdkvalitet för patienten pågår inom psykiatrin. Division länsspecialiteter ska genomföra fördjupad analys av resultat ur ett genusperspektiv. Nedanstående områden med kursiverad stil är områden som divisionerna har rapporterat förutom de områden som omfattades av mallen. Logguppföljning Stickprov av logguppgifter i patientjournaler genomförs kontinuerligt 25
inom alla divisioner och sjukhus. Tobaksprevention före operation Opererande Rutin finns, pilot kirurgi i samarbete med tobaksavvänjningsmottagningen. Efter utvärdering sommaren 2012 upprättas en plan för genomförande inom samtliga opererande verksamheter. Nollvision smittspridning av calicivirus inom slutenvården Mews (Modified Early Warning Score) Palliativregistret Motiverande samtal (MI), alkohol, tobak, kost, motion Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Odlingar före intravenös antibiotikabehandling Läkemedelsberättelse Journalgranskningar på operation Opererande Landstingsövergripande aktiviteter har initierats i samarbete med hälso- och sjukvårdsstaben samt smittskyddsenheten och pågår fortsatt under 2012. Opererande Kontinuerlig utbildning och följsamhet till rutiner. Opererande Utbildning och generella rutiner. Opererande Många av divisionens sjuksköterskor har utbildats i MI, men vi ser fortsatt stort behov av utbildning och att öka intresse hos läkargruppen för frågor kring samtliga livsstilsrisker. Dokumentation i mall i Cosmic under framtagande. Sjukhuset i Arvika Under 2011 har punktmätning gjorts i samband med PPM-mätningen en gång i månaden på alla vårdavdelningar. Patienter med intravenös antibiotika kontra odling före. Har tagits upp på avdelningschefsmöten en gång i månaden. Se bilaga 3. Sjukhuset i Torsby Stickprov under årets 4 första månader i samband med VRI-mätningen. Resultatet visade att vi odlar > 90 % av patienter som sätts in på intravenös antibiotika behandling. Sjukhuset i Torsby 94 % har fått läkemedelsberättelse vid hemgång. Det är beräknat på alla utskrivningar en dag i juni, en dag i juli och en dag i augusti (31 av 33 utskrivna patienter som skulle ha berättelser fick det). Litet material och det kräver fler mätningar för att säkerställa denna höga siffra. Uppföljning 2012 kommer att ske mer strukturerat. Sjukhuset i Torsby 30 höftoperationer, 30 knäoperationer 26
och 30 slumpmässigt valda operationer har granskats under året. Journalgranskningsmallen från SKL för postoperativa infektioner har använts. Resultatet visar bl.a. att 96 % av antibiotikaprofylax gavs inom rätt tid. Där är vårt mål 100 %. 27
Bilaga 2 Divisionernas arbete med riskanalys Division allmänmedicin Systematiskt arbete med bedömning, uppföljning och hantering av avvikelser i Aha. Landstingets rutin för lex Maria med checklista. Handlingsplan, Barnkonventionen för LiV med barnchecklista. Division länsspecialiteter Riskanalys utifrån gemensam mall är etablerad rutin i huvuddelen av verksamheterna. Ett antal riskanalyser genomförs även utifrån andra mallar inom ramen för pågående projekt med ombyggnationer inom flera av verksamheterna. Genomförs när allvarlig risk har identifierats. Sjukhuset i Torsby - Riskanalys har genomförts vid ett lex Maria-ärende. - Ökande antal registreringar av Risk i förhållande till registrering av Tillbud - I samband med chefernas arbete med avvikelsehanteringen kan åtgärder leda till att förändringar görs i verksamheten och då bedöms riskerna i samband med det förändringsarbetet. Sjukhuset i Arvika Utbildningsdag Gör och lär i riskanalys för avdelningschefer, verksamhetschefer och medicinsk ledningsansvariga läkare har genomförts. Vårdprocesser kartläggs ur patientperspektiv enligt leanfilosofin (värdeflödesanalyser) för att öka patientnyttan och tydliggöra slöseri såsom väntetider, onödiga moment, omtag eller överarbete. Samarbete sker med kommunerna. Genomförda riskanalyser: - Inför införande av Cosmic. - Inför eventuell start av distansarbete för vårdadministratörer. - Vid neddragning av budget för Sjukhuset i Arvika. Division opererande specialiteter Riskanalyser genomförs utifrån statistik från AHA gällande fall. SBAR infört efter analys av avvikelser relaterade till kommunikationen mellan medarbetare och vårdgivare. Division diagnostik Alla ingående verksamheter genomför riskanalys - Vid varje större förändring i organisationen. - Vid förändring i arbetssätt. - SAM, systematiskt arbetsmiljöarbete, för att identifiera risker för patient. T.ex. har det visats att undermåliga britsar för patient utgör en risk både för patienten och personalens arbetsmiljö. T.ex. har en händelseanalys genomförts hösten 2011 vid en fallolycka. Händelseanalyser utförs vid alla större och allvarliga patientrelaterade avvikelser. 28
En särskild verksamhet är Medicinteknik Värmland, MTV, som utför en kontroll av leverantörens beskrivning för omhändertagande av nya instrument för att kunna leverera säker produkt. Division psykiatri Avvikelser och lex Maria-anmälningar följs upp och återkopplas till andra ärenden. Skyddsronder genomförs och identifierade brister åtgärdas. Riskanalys har genomförts för läkemedelsförskrivning i en verksamhet. Bristande tillgång till specialistläkare främst inom allmänpsykiatriska öppenvården är en identifierad risk och arbete pågår för att säkerställa patientsäkerheten i rådande situation. För att säkerställa att alla patienter får en säker bedömning har några öppenvårdsverksamheter infört bedömningsinstrumentet MINI (Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju) för ökad kvalitet och säkerhet. Folktandvården Värmland Riskanalys genomförs vid verksamhetsförändringar. Kvalitetsgrupp arbetar kontinuerligt med identifiering och åtgärd av kvalitetsbrister. De odontologiskt verksamma i kvalitetgruppen utgör folktandvårdens terapiråd dit tandläkare i hela organisationen kan vända sig med frågor om vård och behandling. Under 2011 har rutin för identitetskontroll för att förhindra förväxlingar utarbetats. I samband med verksamhetsplanering för 2012 arbetar verksamheten med att definiera vad en vårdskada inom tandvården är. Folktandvårdens specialister har ett uttalat uppdrag att identifiera behov av kompetensutveckling i syfte att höja vårdkvaliteten och minimera vårdskador. Division medicin Alla ingående verksamheter riskanalyser genom att aktivt arbeta med avvikelser. Genomgång på arbetsplatsträffar av de avvikelser som uppkommit och diskussion om förebyggande åtgärder. Arbetssätt och rutiner ses kontinuerligt över. Identifiering av riskpatienter för bedömning av nutrition, fall och trycksår. Kanske är riskbedömningarna inte klart definierade, mer en integrerad del av vardagen. I samband med större organisationsförändringar genomförs regelbundet riskanalyser ur flera perspektiv, där patientsäkerhet är ett av perspektiven. 29
Bilaga 3 Antal avvikelser rapporterade i AHA under 2011 Patient Negativ händelse 1020 Tillbud 1645 Risk 1503 Störning 230 Antal reg 4398 Summa 4398 Fördelning av de 4398 patientavvikelserna 2011 Totalt antal avvikelser under 2011 var 6383. Fem i topplaceringar under 2011 inom patientavvikelser Negativ händelse Tillbud Risk Störning Bristande vård 248 447 479 31 Brister i vårddokumentation / informationsöverföring 238 382 531 96 Brister i kommunikation 193 239 249 72 Brister i läkemedelshantering 92 210 175 10 Brister i rutiner 28 49 96 128 Negativ händelse 0 2 1 91 2 108 30
3 61 4 136 6 78 8 7 9 8 12 4 16 0 Antal reg 495 Summa 495 31
Bilaga 4 Lex Maria-anmälningar under 2011 Lex Maria anmälningar 2011 Antal 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Allmänmedicin Diagnostik Länsspecialiteter Medicin Opererande specialiteter Psykiatri Sjukhuset i Arvika Sjukhuset i Torsby Divisioner och sjukhusen i Arvika och Torsby Diagram 1. Antalet lex Maria-anmälningar för hälso- och sjukvården i Landstinget i Värmland under 2011: 51 stycken, fördelade på divisioner och sjukhus. Anmälda suicid 2009, 2010 och 2011 Antal 14 12 10 8 6 4 2 0 Allmänmedicin Psykiatri BUP Psykiatri Sv Psykiatri Öv Verksamhetsområde Diagram 2. Antalet anmälda suicider, fördelade på verksamhetsområde under de senaste tre åren. 2009 2010 2011 32
Bilaga 5 Enskildas klagomål till Socialstyrelsen under 2011 Arvika medicinkliniken 3 Arvika kirurgkliniken 7 Sjukhuset i Arvika 10 Sjukhuset i Torsby 8 Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) 4 Psykiatriska öppenvården Karlstad 5 Psykiatriska öppenvården Arvika Säffle 3 Rättpsykiatri 3 Psykiatriska öppenvården Hagfors Torsby 1 Allmänpsykiatriska slutenvården 6 Psykiatri 22 Akutmottagningen (CSK) 5 Ambulanssjukvård 2 Hjärt- och akutmedicinkliniken (CSK) 4 Medicin 11 Kirurgi (CSK) 10 Ortopedi (CSK) 9 Opererande specialiteter 19 Radiologi mammografimottagningen 1 Radiologi röntgen Karlstad 3 Diagnostik 4 Kvinnosjukvård 4 Ögonsjukvård 1 Barn- och ungdomsmedicin 3 Länsspecialiteter 8 Hjälpmedelsservice 1 HHR 1 VO Västra Värmland 10 VO Västra Karlstad och Hammarö 3 VO Östra Karlstad 2 VO Östra Värmland 3 VO Nordöstra Värmland 4 Allmänmedicin 22 Tandvård 1 Handkirurgen, Universitetssjukhuset i Örebro 1 Ortopedi, Universitetssjukhuset i Örebro 1 Urologi, Uppsala akademiska sjukhus 1 Kirurgi, Kungälvs sjukhus 1 Andra Landsting 4 Summa 110 33
Bilaga 6 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE 2011 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2011: Kvalitetsledningssystemet hanterar patientsäkerhetsarbete med avvikelser och riskanalyser. I Kinnekullehälsan Vård AB är patientsäkerheten en grundsten i hälsooch sjukvård för god kvalitet. Avvikelsesystemet följer Socialstyrelsens riktlinjer för Risk och Händelseanalys. Ansvarig för Kinnekullehälsan Vård AB säkerhetsarbete är en medicinsk ansvarig i nära samarbete med verksamhetschef, som har inriktningen mot avvikelser relaterat till kundmottagande och bemötandefrågor. Medarbetarna möts regelbundet under ledning av den medicinskt ansvarige för avstämningar i patientsäkerhetsfrågor. Medicinskt ansvarig arbetar vid behov med medicinska rådgivare och kvalitetsansvariga för uppdatering och för att upprätthålla god och säker vård. Ett intensivt arbete pågår ständigt i verksamheten med att implementera den lokala anpassningen av kvalitetsledningssystemet och för att aktivt sprida ett säkerhetstänkande bland medarbetarna. Detta för att identifiera risker innan något går fel och för att anmäla risker, tillbud och negativa händelser i så stor utsträckning som möjligt. Avvikelser och risker som iakttagits diskuteras efter varje händelse. Åtgärdsprogram tas fram och dokumenteras. Anmälningsansvarig för Socialstyrelsen i Lex Maria-ärenden är medicinskt ansvarig/verksamhetschef. Medarbetare är informerade i riskoch händelseanalys. För avvikelser används avvikelsehanteringssystem. Det är rutin att ärenden tas upp på månatliga arbetsplatsträffar och att man arbetar proaktivt med att förebygga patientskador. Ären- 34