Utvärdering av DRG i Stockholm - Dämpning av förändringar i casemix över tid genom trimning av extremt höga och låga kostnader

Utvärdering av DRG i Stockholm - Dämpning av förändringar i casemix över tid genom trimning av extremt höga och låga kostnader - Hector Reyes & Michael Högberg Studera din by, då ska du lära dig om världen Leo Tolstoj Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 8-123 132 Datum: 214-1-15 Diarienummer:

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Hector Reyes 8-12313575 hector.reyes-nunez@sll.se Michael Högberg 8-12313191 michael.hogberg@sll.se

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning... 3 2 Inledning... 3 3 Bakgrund... 4 3.1 Trimning av fall med extremt höga kostnader (Spri)... 5 3.2 Trimning i Stockholms läns landsting... 6 4 Syfte... 7 5 Metod... 7 6 Variationskoefficient (CV) och snedhet per DRG... 8 7 Casemix: Variation och snedhet 29-211... 12 7.1 Sex högfrekventa DRG... 12 7.2 Samtliga DRG med över hundra fall... 15 8 Faktorer som snedvrider data och statistiska tal... 2 8.1 Skillnader i andel komplicerade DRG mellan sjukhus i Stockholm... 2 8.2 Skillnader i kostnader och vårdtid mellan 5:e percentilen och innerfallen... 22 8.3 Dyra kirurgiska åtgärder utan registrerade operationskostnader... 23 8.4 Ofullständigheter i fördelning av kostnader efter komplexitetsnivå hos DRG. Innerfall... 24 9 Effekt på spridning och snedhet vid olika trimningsgrader av fall med extremt höga och låga kostnader... 26 9.1 Ökning av trimning från 5 till 6 procent... 26 9.2 Trimning av höga kostnader med 1 procent... 27 9.3 Trimning av 5 procent höger och 5 procent vänster ytterfall... 28 9.4 Jämförelse av 6 procent höger plus 5 procent vänster trimning med enbart 5 procent höger trimning.... 28 9.5 Sammanfattning av de olika trimningsalternativen... 29 1 Diskussion... 33 11 Slutsatser... 34 12 Litteratur... 36 Bilageförteckning... 37 Sida 2

1 Sammanfattning Trimning 1 av 5 procent av extremt höga kostnader medför en betydande förbättring genom minskad variation och snedhet 2 i fördelningen hos flertalet DRG. Trots detta kvarstår det fortfarande metodproblem som gör att DRG systemet är behäftat med osäkerhet. Det förekommer en relativt sett uttalad snedhet i fördelningen för flertalet DRG även efter 5 procents trimning. Snedheten tycks förändras slumpartat mellan åren och dessutom finns det stora variationer i DRGs relativa vikter mellan åren. Grunden för dessa till synes oförutsägbara förändringar finns i det faktum att casemix 3 förändras slumpmässigt mellan åren, en kunskap som sällan eller aldrig omnämnts i tidigare forskning. Allt detta gör det svårare att med säkerhet kunna förutsäga hur fördelning inom ett DRG kommer att se ut den närmaste framtiden, vilket kan leda till fel resursfördelning mellan olika aktörer. Brister i primär kodning, ofullständigheter i DRG logik, splittring av vårdepisoden i flera korta vårdprocesser, etc. bidrar ytterligare till fel i DRGs kostnadsallokering. En ökad trimningsgrad av fall med extremt höga kostnader får till följd att för flertalet DRG förändras sammansättning av både variation och snedhet till mer acceptabla nivåer sett till normer för normalfördelning. Detta framgår inte av förklaringsvärdet (R 2 ) 4, det mått som används för att bedöma DRG systemets homogenitet. En dubbelsidig trimning av fall med förutom extremt höga kostnader även låga kostnader bidrar till att minska felaktigheter i DRG systemet orsakat av förekomst av korta vårdprocesser med extremt låga kostnader. 2 Inledning Trimning av kostnadsdata kom att tillämpas som metod i samband med införandet av en ny ersättningsmodell i Stockholms läns landsting inom den akutsomatiska slutenvården år 23. Detta blev möjligt då man tillämpade DRG systemet som sekundärt klassifikationssystem samtidigt som man införde individualiserade kostnader för varje patient. Trimning kom att ersätta ett antal produkter som kompenserade för svårt sjuka och kostnadsdrivande patientgrupper. Exempel på produkter var särdebiteringar, tilläggskoder och vårdtidsytterfall. Trimning blev en enklare modell att förvalta och ett mer rättvist verktyg för resursfördelning eftersom det grundades på såväl medicinska som patientspecifika kostnader, vilket medförde en förbättrad möjlighet att kunna identifiera svårt sjuka patienter. Trimningsmetoden dämpade förekomsten av systematiska skillnader i casemix mellan Karolinska Universitetssjukhuset och de övriga sjukhusen, men även skillnader mellan en genomsnittlig resurskrävande patient och en mycket svårt sjuk patient med extremt höga kostnader i ett DRG. Denna modell för resursfördelning, 1 Se definition av trimning i bilaga 1 2 Se definition av variationskoefficient och snedhet i bilaga 1 3 Se definition av casemix i bilaga 1 4 Se definition av förklaringsvärde i bilaga 1 Sida 3

vilken bygger på primära medicinska data, har därefter varit den gällande. Hur har denna modell fungerat i SLL? Kvarstår systematiska skillnader i casemix efter trimning och vad består de av? Hur rättvis är fördelningen av resurser? Kan modellen förbättras och i så fall hur? I denna rapport görs en fördjupning av några av dessa frågeställningar. Utöver dessa frågor kommer med stor sannolikhet stora förändringar att ske som drivs av den nya framtidsplanen för hälso- och sjukvården där uppdrag till akutsjukhusen renodlas och Nya Karolinska Solna (NKS) får ansvar för de patienter som är svårast sjuka och skadade. Detta kommer att innebära en ännu mer differentierad vård mellan sjukhusen i Stockholm. Hur kan DRG systemet bidra till att lösa dessa utmaningar? En del av de problem som Stockholms läns landsting står inför, exempelvis systematiska skillnader mellan sjukhusens casemix och trimning av ytterfall, belyses i denna studie. Rapporten innehåller delvis ny kunskap vilken är värd att beakta i det pågående förändringsarbetet med framtidens hälso- och sjukvård. 3 Bakgrund Den nuvarande kvartilmetoden som används för att skilja ut fall med extremt höga kostnader har varit i bruk sedan 199-talet i Sverige, utan att stora förändringar har gjorts. Metoden ger ett bättre underlag för att beskriva vården, för jämförelser och uppföljning och som grund för den relativa viktlistan, vilket i sin tur är grunden för ersättning och resursfördelning mellan sjukhus. Ett undantag utgörs av den modell som använts i Västra Götaland, där man har ändrat trimningsgrad och trimmat mer differentierat beroende på spridningsnivåer i varje DRG 5. I Spri rapport 474 jämfördes skillnader i kostnader (kostnadsindex) vid olika trimningsgrader. Skillnaderna minskade kraftigt vid trimning upp till 5 procent, men vid högre trimningsgrad utöver denna nivå påverkades inte skillnaderna i kostnader nämnvärt 6. Detta gör att det är svårt att jämföra kostnader och andra mått mellan dessa två typer av sjukhus beroende på framförallt de skillnader som kvarstår i patientsammansättning hos innerfallen. Detta orsakar även skevheter i resursfördelning och i poängfördelning 7. Snedfördelning förekommer även efter 5 procents trimning. Flertalet DRG är långt ifrån kostnadshomogena. Det finns fortfarande stora skillnader mellan sjukhusen i medelvärde per DRG och totalt. Detta kan bidra till skevheter i resursfördelning baserat på DRG systemet och därtill komma att inverka negativt på förutsägbarheten. I en tidigare rapport kunde vi redovisa förekomst av ett stort antal fall med extremt låga kostnader vilka kunde vara behäftade med fel och inte borde utgöra grund för beräkning av vikter. De borde lyftas bort från DRG systemet 8. Fel i medicinsk kodning medför fel i beskrivning av casemix, vilket kan leda till över- eller 5 Regionala viktlistor för sluten och öppen sjukhusvård år 214. Dnr RSK 46-213 6 Vårdkostnader 1996. DRG-jämförelser av sjukhus och kliniker. Myrén K-J, Carling K, Erlö C K & Neij F. Stockholm: (Spri rapport 474. 1998). Sidan48 7 Se definition av poäng i bilaga 1 8 Kortvård och trimning av extremt låga kostnader. Hector Reyes & Michael Högberg. HSF, Stockholms läns landsting, 213 Sida 4

underskattning av komplicerade DRG och därmed en snedvriden kostnadsfördelning samt bidrar till systematiska fel i resursfördelning, viktberäkning och ersättning. 3.1 Trimning av fall med extremt höga kostnader (Spri) Vad innebär och vilka förutsättningar gäller för en rättvis ersättning av vårdprestationer med en genomsnittskostnad i DRG? Skillnader i vårdkostnad inom en DRG kan utgöras av - mätfel, såsom felaktig diagnosgruppering eller felberäknade vårdkostnader - olika kostnadsunderlag - olika avgränsade vårdtillfällen - skillnader i sjukdomssvårighet och därigenom resursbehov - olika produktivitet, såsom olika mängd vårdåtgärder per patient eller olika kostnader per vårdåtgärd Spri, Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut, konstaterade att metodproblem som sjukdomssvårighet och mätfel kunde påverkas av trimning av materialet. Trimning innebar att vårdtillfällen med mycket avvikande höga vårdkostnader i förhållande till genomsnittet undantogs i beräkningarna. Enligt Spri ledde trimning till minskad spridning i diagnosgrupperna vilket ökade metodsäkerheten 9. Likheten mellan åren i vårdkostnad, sjukdomssvårighet och mätfel kunde tolkas så att slumpmässig variation inte utgjorde något stort problem i DRG sammanhang 1. Valet av lämplig trimningsgrad blev en avvägning mellan motsatta intressen - att få DRG-tillämpningarna säkra - att ha med samtliga patienter och de totala kostnaderna i kostnadsjämförelser och vid prestationsersättning - att undvika att trimningen gynnar dyra vårdenheter Kvartilmetoden är en statistisk metod som bl.a. finns beskriven i Spri rapport 474 från 1998. Fem procent ytterfall har bedömts vara en optimal nivå för trimning nationellt och i Stockholms läns landsting. Med optimalt menades att minska spridningen och med det minska spelrum för metodfel 11, att trimningen inte gynnade 9 Zebra eller PKS: Vilken metod beräknar omvårdnadskostnad bäst? Carling K & Nilsson C-A. Stockholm: Spri, 1996. (Spri rapport 43) 1 Vårdkostnader 1996. DRG-jämförelser av sjukhus och kliniker. Myrén K-J, Carling K, Erlö C K & Neij F. Stockholm: (Spri rapport 474. 1998). Sida 72 11 Vårdkostnader 1996. Spri rapport 474. Sidan 12 Sida 5

onödigt kostsamma vårdenheter, att kostnadshomogeniteten i DRG systemet (R 2 ) ökade väsentligt och skillnaderna mellan sjukhusens medelvärden minimerades. 3.2 Trimning i Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting tillämpar sedan tidigare ett system för att beskriva vården baserat på medicinska data och genom detta lägga en stabil grund för resursfördelning grundat på kostnad per patient och en egen viktlista. År 1992 infördes DRG systemet i sluten vård. År 22 infördes en viktlista för kostnadsytterfall grundat på kostnad per patient (KPP). Viktlistan innehöll i början enbart kostnadsdata från Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge sjukhus. Listan har senare utökats och nu finns kostnadsdata från fyra sjukhus i Stockholm och en privat klinik. År 26 infördes i SLL även DRG i öppen vård liksom KPP och viktlista. Från år 213 tillämpas CC grupperare i Stockholms läns landsting, vilken skiljer sig från tidigare version genom att den innehåller en ny komplikationsnivå (mycket komplicerat) som bättre differentierar jämfört med tidigare - extremt sjuka och kostnadskrävande patienter i samma DRG. Från mitten av 213 infördes riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård 12, med syfte att patientens vård ska beskrivas på samma sätt oavsett vid vilket sjukhus vården har skett. Från år 214 har, genom ett beslut i landstinget, den egna viktlistan som Stockholms läns landsting använt ersatts med den Nationella viktlistan, vilken baseras på ett större kostnadsunderlag. Viktlistan för Kostnadsytterfall grundas på Kvartilmetoden för trimning av fem procent fall med extremt avvikande höga kostnader och för beräkning av relativa vikter. Kostnad per poäng beräknat på kostnadsdata 211, var cirka 46 kronor på Karolinska Universitetssjukhuset, medan de låg kring 38 kronor för de övriga (Danderyd, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus). De mindre sjukhusen har en någorlunda likartad kostnadsnivå. Det finns dock fortfarande kvar en stor skillnad i kostnader mellan Karolinska och de övriga sjukhusen (drygt 2 procent) 13, vilket trimning av 5 procent avvikande fall inte lyckas jämna ut. Trimning av 5 procent fall med extremt höga kostnader motsvarar ca 22 procent av kostnaderna hos samtliga sjukhus i kostnadsdata från 211. Jämfört med tidigare, medförde användning av CC-grupperare 213 att andel ytterfallskostnader minskade från 24 procent till 22 procent. Detta berodde i huvudsak på att många relativt komplicerade DRG fall, vilka tidigare hamnade som kostnadsytterfall, i stället blev klassificerade i mycket komplicerade DRG som innerfall. Förklaringsvärdet ökade från 65 till 67 procent vid införande av CC-grupperare 213. 12 Riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård inom SLL. HSF, Stockholms läns landsting, 213 13 Ej korrigerat för skillnader i casemix Sida 6

4 Syfte Syftet med rapporten är att försöka klargöra de fördelar och begränsningar som nuvarande 5 procent trimning av fall med höga kostnader innebär för fördelningen inom DRG. Förändring i patientsammansättning i DRG mellan åren kommer att beskrivas och hur detta kan påverka stabiliteten i DRG systemet. Ett annat syfte är att belysa effekter på variationen i fördelningen kring genomsnittet i DRG vid olika trimningsgrad samt vid trimning av både extremt höga kostnader och av extremt låga kostnader. Förekomsten av brister i kodning av medicinska data, brister i DRG algoritmer och andra ofullständigheter vilka orsakar oönskad spridning och snedhet i fördelningar i DRG uppmärksammas, och förslag till åtgärder för att dämpa vissa brister och förfina trimningsmetodiken kommer att ges. 5 Metod Studien i denna rapport baserades på kostnadsdata (KPP 14 ) från 211 från fyra sjukhus och en privat klinik i Stockholms läns landsting. Dessa sjukhus är Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Södertälje sjukhus samt BB Stockholm. Data bestod av drygt 222 vårdtillfällen, vilka efter 5 procent trimning för högkostnadsytterfall består av drygt 211 observationer. Dataunderlag som studerats utgörs av vårdtillfällen där in- respektive utskrivning registrerats. Även data från tidigare utredningar har använts, vilket redovisas i avsnitt 1. Effekterna av nuvarande trimning har studerats med delvis ny analysmetod. Utöver de vanliga statistiska talen, förklaringsvärde (R 2 ), spridning mm, har vi analyserat värden på variationskoefficienten (CV) och på snedhet och studerat dessas relativa andelar efter nivågruppering i olika DRG före och efter 5 procent trimning. Detta har gett en tydligare bild av förändringarna efter trimning, vilket inte framgått tidigare då enbart förklaringsvärdet redovisades. Hög variation och snedhet innebär minskad metodsäkerhet och ett ökat spelrum för fel, oavsett slag av fel 15. Jämförelser av resultat av trimning mellan de olika metoderna och mot tidigare resultat trimning av enbart extremt höga kostnader - analyseras med hjälp av statistiska parametrar såsom variationskoefficient, medelvärde och median, mått på snedhet, andel DRG med låg variation och snedhet och förklaringsvärde (R 2 ). Jämförelser görs av trimning med enbart högersidigt kostnadsytterfall med trimning av både höger- och vänstersidigt ytterfall samt med alternativa trimningsgrader för högkostnadsfallen. Genom att pröva med olika trimningsgränser på både vänster och höger sida av fördelningen framkommer olika utfall av homogeniteten hos fördelningen, vilket kan jämföras sinsemellan avseende krav på normalfördelning. Trimning av den vänstra sidan av fördelningen har gjorts med en kostnadsgräns 14 Se definition i bilaga 1 15 Vårdkostnader 1996. Spri Rapport nr. 474. 1998. Sida 12 Sida 7

Snedhet Snedhet genom den femte percentilen. Högkostnadsfallen har trimmats med alternativa kostnadsgränser såsom 5 procent, 6 procent och 1 procent. I en normalfördelning är värdet på snedhet lika med. I litteraturen framgår inte med tydlighet värde på variationskoefficienten vid en normalfördelning, förutom att det bör vara lågt. I en australisk rapport anses att ett värde på CV under 1 kan vara en acceptabel nivå på variation i casemixstudier 16. Detta värde framkom i ett statistiskt test för normalfördelning 17, av ett fåtal DRG där spridningen motsvarade en normalfördelning efter tillämpning av olika trimningsgrad. Som önskvärda nivåer på uppmätta variabler som anses motsvara en spridning som överensstämmer eller approximerats med en normalfördelning har använts storlek på relativ andel DRG med värde på variationskoefficient < 5 respektive < 1 samt storlek på relativ andel DRG med mått på snedhet <,5 respektive < 1,. Trimningsprofiler jämförs utifrån olika nivåer på trimningsgrad för vänster respektive höger sida av fördelningen. Procentandel DRG som hamnar i olika spridningsklasser (CV) och snedhetsgrupper vid trimning på vänster respektive höger sida vid olika trimningsgrader jämförs. I avsnitt 1 analyseras genomsnittkostnader och medelvårdtid för den femte percentilen och innerfallet för olika klasser av komplikationsnivåer i DRG. Andel komplicerade DRG per sjukhus före och efter granskning, och genomsnittskostnader vid kirurgiska DRG med och utan registrering av operationskostnader studeras. 6 Variationskoefficient (CV) och snedhet per DRG I detta avsnitt redogörs för de förändringar som 5 procent trimning av fall med höga kostnader medför i kostnadsfördelning i DRG. D1-2: Variationskoefficient och snedhet före och efter trimning. DRG > 5 fall. KPP 211 Snedhet och variation före trimning. DRG > 5 fall Snedhet och variation efter 5 % trimning. DRG > 5 fall 15 13 R² = 34% 15 13 11 11 9 9 7 7 5 5 3 1 3 1 R² = 39% -1 5 1 15 2 Variationskoefficient -1 25 5 75 1 125 15 175 2 Variationskoefficient 16 1994 Victorian Cost Weights. Terri Jackson m.fl. Centre For Health Program Evaluation. 1994 17 Testing for normality. Shapiro-Wilk test. SAS System for Elementary Statistical Analysis. Sidorna 117-119). SAS Institute Inc. 1987 Sida 8

Antal fall Antal fall Diagrammen ovan (D1-2) visar kostnadsdata från 211 före och efter trimning. Antal fall före trimning bestod av drygt 222 fall vilka reducerades till 211 fall efter trimning. Då egenskaper hos fördelningen studeras före trimning återfinns flertalet DRG i CV-intervallet 4-15, och med snedhet mellan 1-6. Relativt många DRG ligger utanför dessa värden. Efter trimning minskar värden på CV betydligt till ett intervall mellan 2-9. Även snedheten minskar betydligt till mellan -2. Spridningen närmar sig önskvärda nivåer, dvs. CV kring 5, men värden för snedheten är fortfarande långt ifrån vad som kan känneteckna en normalfördelning. Det krävs en högre grad av trimning för att ytterligare minska värden för snedheten i fördelningen. Förklaringsvärdet (R 2 ), ett mått på DRG-systemets kostnadshomogenitet, ökar från 39 procent före trimning till 67 procent efter trimning, vilket innebär en avsevärd förbättring. D3-4: Två exempel på olika snedhet (1,4 respektive 1,) hos innerfall DRG A56C. Innerfall=859. Medelvärde=24 796. Snedhet=1,4. CV=69 18 16 Medelvärde 14 12 1 8 6 4 Median 2 8 16 24 32 4 48 56 64 72 Kostnader DRG D47E. Innerfall=235. Medelvärde=2549. Snedhet=1,. CV=52 4 Medelvärde 35 3 25 2 15 1 Median 5 1 2 3 4 5 6 7 Kostnader Diagrammen ovan visar två exempel på snedhet efter trimning i DRG. DRG A56C Kramper & huvudvärk K (komplicerad), med snedhet=1,4, och DRG D47E Lunginflammation U (utan komplikation), med en snedhet=1,. DRG med snedhet över 1, utgör ca 46 procent av samtliga DRG. Det framgår av diagrammen att fördelningar med snedhet kring och över värdet ett, fortfarande har en högersned fördelning. Medelvärdet motsvarar inte det mest frekventa och inte heller det centrala värdet, mitt i dessa fördelningar. En skillnad mellan medelvärdet och medianen finns kvar. Extrema värden har stor påverkan på de statistiska talen och kan medföra att genomsnittet för ett DRG kan vara mindre lämpligt att utgöra en representativ beskrivning av normala medicinska fall i ett DRG. Eftersom grunden för resursfördelning (relativa vikter) baseras på historiska data, kan en sned DRGfördelning innehållande några få fall med intensiv resursförbrukning som visas i diagrammen ovan, utgöra ett problem om det förekommer en stor variation mellan åren då bl.a. förutsägbarheten kommer att försämras. Det är viktigt att trimningen minimerar skillnaderna mellan åren, eftersom grunden (kostnader, casemix) för en viktlista baseras på historiska data två år innan gällande verksamhetsår. Den relativt stora snedhet som kvarstår och eventuella skiftningar mellan åren pekar på ett problem vid användning av DRG-genomsnittet som ersättningsgrund. Det finns ett behov av att utveckla trimningsmetodiken genom en ökning i trimningsgrad, med syfte att minska snedheten och komma närmare en normalfördelning i flera DRG. De två exemplen ovan på DRG med en snedhet över 1, skulle kunna trimmas med Sida 9

Variationskoefficient ytterligare några procentenheter för att uppnå en mer acceptabel nivå (se diagrammet nedan). D5: Test för normalfördelning efter trimning. DRG > 5 fall. Variationskoefficient och snedhet på innerfall. 24 DRG med Normalfördelning. 6 5 4 3 R² = 12% 2 1 -,2,,2,4,6,8 Snedhet Diagram D5 visar 24 DRG av 534, knappt 5 procent av alla DRG med fler än 5 observationer, vilka efter trimning, enligt ett statistiskt test 18 har en spridning kring genomsnittet som motsvarar en normalfördelning. Flertalet av dessa DRG är små med 5-23 observationer per DRG. Men det visar samtidigt egenskaper hos en normalfördelning, där värdet på CV ligger kring 3 för de flesta DRG-grupper och en snedhet under,7. Det är ungefär dessa nivåer som en ökning av trimning bör resultera i, för att motsvara en mer tillfredsställande jämn fördelning kring genomsnittet av fallen inom ett DRG. Förändringarna i kostnadsvariationen per DRG före och efter trimning - som visats i tidigare diagram, sammanfattas här. Före trimning hade 64 procent av samtliga DRG-grupper (> 5 observationer) värden på variationskoefficient (CV) under 1. Efter trimning hamnar värdena under 1 för samtliga. Se diagram D6. CV under 1 innebär en stark minskning av spridningen i varje DRG och ger säkrare statistiska parametrar. Exempelvis medelvärde och standardavvikelse blir mer förutsägbara. Men det är bara de DRG med värden på CV kring 5 eller lägre, som är normalfördelade, enligt diagram 5. 18 Testing for normality, Shapiro-Wilk test ( SAS System for Elementary Statistical Analysis s. 117-119). SAS Institute Inc. 1987 Sida 1

D6: Fördelning på grupper efter storlek på variationskoefficient. Procentuell andel före och efter 5 procent trimning. Variationskoefficient grupp före/efter trimning i procent % Efter trimning 47 53-49 5-99 1-149 15-199 % Före trimning 18 46 25 2-399 2 4 6 8 1 En mer överskådlig bild av förändringarna i snedheten i DRGs kostnadsfördelning efter trimning framgår av diagram D7. D7: Fördelning på grupper efter värde på snedhet. Procentuell andel före och efter 5 procent trimning Snedhet grupp före/efter trimning i procent % Efter trimning 6 48 44 1 -,49,5-,99 1,-1,49 1,5-1,99 % Före trimning 4 1 4 39 19 32 2,-3,99 4,-5,99 6,-2, 2 4 6 8 1 Före trimning har 99 procent av DRG-grupperna ett värde på snedhet över 1,. Efter trimning minskar snedheten. Andel DRG-grupper med värde på snedhet under 1, ökar till 54 procent (6+48) och resterande 46 procent har ett värde över 1,. Som visats tidigare är ett värde på snedhet kring 1, inte tillfredsställande, dvs. långt ifrån en approximerad normalfördelning. Om exempelvis andelen fall med värden på snedhet över,5 kunde minskas ned skulle det även kunna bidra till reducerad kostnadsvariation (CV) i många DRG grupper, varmed förutsägbarheten i DRG systemet skulle kunna öka. DRG med mått på snedhet som ligger kring,5 eller lägre är en förutsättning för att spridningen ska motsvara en normalfördelning. Det framgår av diagrammen att trimning av 5 procent inte kan anses vara optimalt trots de stora påvisade förändringarna. DRG systemet skulle således behöva trimmas ytterligare. Sida 11

Variationskoefficient Snedhet D8-9: Spridning (CV) respektive snedhet före trimning och andel ytterfall 3 25 Variation före trimning och andel ytterfall. Genomsnitt per CV klass 12 1 Snedhet före trimning och andel ytterfall. Genomsnitt per snedhet klass 2 R² = 65% 8 15 1 5 6 4 2 R² = 52%, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, Andel ytterfall i procent, 1, 2, 3, 4, 5, 6, Andel ytterfall i procent Diagrammet till vänster visar relationen mellan variationen före trimning per CV klass och andel ytterfall. Varje punkt utgör ett genomsnitt för CV per varje klass enligt tidigare klassindelning. Det framgår att DRG med högre CV i genomsnitt har en högre andel ytterfall, och följaktligen trimmas mest, allt enligt principen för kvartilmetoden. Storlek på regressionskoefficient och lutningen på regressionslinjen visar på ett klart samband. I diagram D9 till höger visas sambandet mellan snedheten och andel ytterfall i varje klass. Även detta diagram visar på ett klart samband. Andel ytterfall ökar med högre värde på snedheten. Men sambandet framgår inte lika tydligt som i diagrammet till vänster. I tidigare diagram har visats att trimning med kvartilmetoden ger bättre resultat avseende värde på variation jämfört med värde på snedhet. Det är möjligt att kvartilmetoden skulle kunna utvecklas mer eller kunna ersättas av en metod som trimmar även snedheten mer optimalt. Ytterligare ett alternativ skulle kunna vara att pröva med att öka trimningsgraden till betydligt högre nivåer än tidigare. 7 Casemix 19 : Variation och snedhet 29-211 7.1 Sex högfrekventa DRG Här nedan sammanställs värden för variationen, snedhet, andel ytterfall och vikter för 6 volymmässigt stora DRG i Stockholms läns landsting efter 5 procent trimning. Data är från KPP 29 till 211. 19 Se definition av casemix i bilaga 1 Sida 12

Diagram 1: Variationskoefficient (CV) före och efter 5 procent trimning för sex DRG år 29-211 Variationskoefficient före/efter 5 % höger trimning. 6 frekventa DRG. 29-211 Totalt 211 Totalt 21 Totalt 29 Innerfall 211 Innerfall 21 183 Buksmärta/gastroenterit >17 U 143 Bröstsmärtor u angina pectoris 139 Arytmi & överlednstörn U 127 Hjärtsvikt & chock 9 Lunginflammation >17 U Innerfall 29 25 Kramper & huvudvärk >17 U 2 4 6 8 1 12 14 16 18 Hector Reyes. HSF-vårdinformatik Variationen (CV) för dessa DRG är hög före trimningen med undantag för DRG 143. Även variationen mellan åren i samma DRG är relativt sett stor. Efter trimning sker en kraftig minskning av variation till nivåer som närmar sig värden för en normalfördelning i samtliga DRG. Trimning av 5 procent högkostnadsfall ger ett tillfredsställande resultat avseende variation (CV) och minskar DRG spridning väsentligt. Diagram 11: Snedhet före och efter 5 procent trimning för sex DRG år 29-211 Snedhet före/efter 5 % höger trimning. 6 frekventa DRG. 29-211 Total 211 13,2 Total 21 Total 29 12,2 15,2 183 Buksmärta/gastroenterit >17 U 143 Bröstsmärtor u angina pectoris 139 Arytmi & överlednstörn U Innerfall 211 3, 127 Hjärtsvikt & chock Innerfall 21 1,2 9 Lunginflammation >17 U Innerfall 29 1, 25 Kramper & huvudvärk >17 U 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 28 3 Hector Reyes. HSF-vårdinformatik Värde på snedhet ligger på ganska höga nivåer, med lång högersned fördelning i de flesta DRG före trimningen. Snedheten varierar också kraftigt mellan åren. Det sker betydande minskningar i snedhet efter trimning för samtliga DRG. Men nivåerna efter trimning ligger fortfarande långt ifrån vad som kan anses vara optimala nivåer. Värde på snedhet över 1, innebär en relativt påtaglig snedvriden fördelning. Sida 13

Tabell 12: Skillnader i snedhet före trimning mellan 29, 2o1 och 211 för sex DRG år 29-211. Procent differens (absoluta) i snedhet före trimning. 6 vanliga DRG 211/21 3% 41% 183 Buksmärta/gastroenterit >17 U 143 Bröstsmärtor u angina pectoris 21/29 64% 82% 139 Arytmi & överlednstörn U 127 Hjärtsvikt & chock 211/29 7% 53% 9 Lunginflammation >17 U 25 Kramper & huvudvärk >17 U % 2% 4% 6% 8% 1% 12% 14% 16% 18% Hector Reyes. HSF-vårdinformatik Snedhet före trimning kan variera kraftigt 2 (från 2 till 65 procent), i genomsnitt 27 procent mellan åren 29 och 211. I kostnadsdata (KPP) 29 vilket utgör grunden för beräkning av medelvärde (relativ vikt) som ska gälla två år senare, kan snedheten vara väsentligen annorlunda än år 211 där den beräknade vikten ska tillämpas. Men skillnader mellan 21 ch 29 (17 procent i genomsnitt), och mellan 211 och 21 (36 procent i genomsnitt) visar på ännu större avvikelser. Vissa DRG kan skifta extremt mellan åren, exempelvis DRG 139 och 143. Diagram 13: Skillnader i relativa vikter 21 mellan 211-213 för sex DRG Procent differens (absoluta) i relativa vikter mellan 211-213 213/211 1% 12% 183 Buksmärta/gastroenterit >17 U 143 Bröstsmärtor u angina pectoris 213/212 1% 9% 139 Arytmi & överlednstörn U 127 Hjärtsvikt & chock 19% 9 Lunginflammation >17 U 212/211 9% 25 Kramper & huvudvärk >17 U % 2% 4% 6% 8% 1% 12% 14% 16% 18% 2% Hector Reyes. HSF-vårdinformatik 2 Här används det absoluta värdet, oavsett om skillnaderna är positiva eller negativa 21 En DRG-vikt är ett relativt mått på vård- och behandlingskostnaden för en genomsnittlig patient i varje DRG-grupp. Socialstyrelsen hemsida. 214 Sida 14

Differens i snedhet Trots påvisade framsteg i minskad variation i DRG grupper, förekommer relativt sett stora variationer hos de relativa vikterna. Förändringarna skiljer sig åt mellan de jämförda perioderna. Anledning till dessa stora och oregelbundna förändringar mellan åren kan vara relaterade till att snedheten i dessa DRG ändå är höga efter trimning, och att även snedheten varierar kraftigt mellan åren. De relativt sett stora förändringarna under perioden kan tyda på att en trimning på 5 procent inte räcker till för att minska osäkerheten i exempelvis beräkning av medelvärdet trots stora minskningar i variation och snedhet. Patientsammansättningen förändras mellan åren, vilket även kan påverka innerfallen, och trimningen verkar inte lyckas med att dämpa dessa förändringar i tillfredställande utsträckning. Innehållen i de diagram som redovisats i detta avsnitt för sex högfrekventa DRG tyder på en större osäkerhet än vad som faktiskt påvisats tidigare, och följaktligen även en brist på stabilitet i DRG systemet som grund för resursfördelning. 7.2 Samtliga DRG med över hundra fall Här nedan sammanställs uppgifter om variation, snedhet, andel ytterfall och vikter för samtliga DRG med fler än 1 fall i Stockholms läns landsting. Data utgörs av kostnadsdata (KPP) för år 29 och 211. Diagram 14: Kumulativ procent förändringar i snedhet före trimning. År 29 och 211 2% 18% 16% 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% % Differens i snedhet före trimning 211/29. DRG > 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Kumulativ procent Diagrammet, en kumulativ frekvenskurva, visar fördelning av differenser i snedhet i varje DRG, från noll till över 2 procent skillnad, mellan åren 29 och 211. Drygt 25 procent av samtliga DRG har en förändring av snedheten före trimning under 22 procent mellan 29 och 211. 5 procent av alla DRG har en differens på över 44 procent och 25 procent har en skillnad som överstiger 68 procent differens i snedhet mellan 29 och 211. Detta innebär att för flertalet DRG sker en avsevärd förändring mellan åren. Förekomsten av dessa omfattande förändringar i snedhet har inte beskrivits i tidigare litteratur, exempelvis från Spri, och belyser det faktum att Sida 15

Procent Index Index det kan råda mer osäkerhet i spelreglerna (beräkningsmodellerna) i DRG systemet och i beskrivning än vad som tidigare varit känt. Diagram 15-16: Index över förändringar i snedhet mellan 211 och 29 respektive 21. 3 28 26 24 22 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Index av snedhet före trimning 29 och 211. 29=1. DRG > 1 Index 29 Index 211 DRG 3 28 26 24 22 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Index av snedhet före trimning 21 och 211. 21=1. DRG > 1 Index 21 Index 211 DRG Snedhet per DRG före trimning har indexerats med basår 29 i diagram 15 och med basår 21 i diagram 16 och jämförs med 211. I båda diagrammen framgår stora variationer i snedhet. Den stora variationen i snedhet mellan åren tyder på att patientsammanssättning i ett DRG förändras för flertalet DRG varje år. Detta innebär följaktligen att andel ytterfall och därmed de relativa vikterna är svårare att förutsäga. Den i litteraturen rådande uppfattningen är att snedheten i DRG skulle vara någorlunda konstant mellan åren. Ovan redovisade stora avvikelser mellan åren finns inte beskrivna i tidigare rapporter, exempelvis från Spri. Diagram 17: Differens i procent ytterfall per DRG mellan 211 och 29 Differens på procent ytterfall per DRG mellan 211/29. DRG > 1 2% 18% 16% 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% % DRG Punkterna i diagram 17 representerar förändringar i procent mellan andel ytterfall under 29 och 211 i varje DRG. Enbart DRG som inkluderar 1 fall eller fler Sida 16

Index Index ingår. Antalet DRG som uppvisar en skillnad under 2 procent mellan åren uppgår till 12, vilket motsvarar 35 procent av samtliga DRG. Resterande 22 DRG, 65 procent av samtliga, visar en skillnad mellan åren på mer än 2 procent. Dessa stora skillnader är en effekt av de stora avvikelser i snedhet mellan åren i varje DRG, vilket framgått av tidigare diagram. Diagram 18-19: Förändringar i DRG-vikt per DRG mellan 211-212 respektive 212-213 13 125 12 115 11 15 1 95 9 85 8 75 7 Vikt förändringar 211-212. 211=1. DRG > 1 Basår211 Index 212/211 DRG 13 125 12 115 11 15 1 95 9 85 8 75 7 Vikt förändringar 212-213. 212=1. DRG >> 1 Basår 212 Index 213/212 DRG Diagram 18-19 omfattar totalt 325 DRG efter att alla DRG med lägre antal fall än hundra, samt DRG som har ändrat innehåll under åren, undantagits. I diagrammen jämförs DRG vikter mellan 212 mot basår 211 och mellan 213 och basår 212. Diagrammen redovisar omfattningen av förändringar mellan åren samt hur nivån på förändringar varierar mellan två olika mätperioder. Under perioden 212/211 har 119 DRG (37 procent av samtliga) en relativt sett låg variation mellan åren, under 5 procent. Under perioden 213/212 minskar denna grupp till 92 DRG (28 procent av samtliga). Men flertalet, 63 procent (26 DRG) under perioden 212/211 och 72 procent (233 DRG) under åren 213/212, har större variationer än 5 procent. Av diagrammen framgår att i de flesta DRG sker en betydande förändring oavsett jämförelseperiod. Trimning av 5 procent fall med extremt höga kostnader lyckas inte eliminera effekten av förändringar i casemix mellan åren. Osäkerheten kvarstår även för innerfallen. Sida 17

Index Diagram 2: Index över förändringar i snedhet efter trimning mellan 211 och 29 respektive 21 och 29 2 19 18 17 16 15 14 13 12 11 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Index på snedhet på innerfall 29-211. 29=1. DRG > 1 Index 29 Index 21/29 Index 211/29 DRG Tabell 1: Index över förändringar i snedhet efter trimning mellan 211 och 29 respektive 21 och 29 Index Antal DRG Index 21/29 Antal DRG Index 211/29 Index<8 17 5 % 23 7 % 8 Index 119 23 62 % 12 31 % Index>119 19 33 % 24 62 % Diagram 2 respektive tabell 1 ovan visar förändringar i snedhet efter trimning, mellan år 21 respektive år 211 jämfört med basåret 29. 38 procent av samtliga DRG har en skillnad på mer än 2 procent (index < 8 och > 12), om man jämför 21 års snedhet mot basåret 29. Denna grupp DRG med relativt hög förändring ökar till 69 procent vid jämförelser mellan 211 och basåret 29. Värt att notera är att kostnadsdata 29 är grund till vikter under 211 års utfall. Sammanfattningsvis visar bilden att de stora omvälvningarna i snedhet kvarstår även efter trimning. Den till synes slumpartade förändringen i casemix påverkar också innerfallen, vilket är en av de viktigaste orsakerna till att även markanta förändringar i de relativa vikterna sker mellan åren. Diagram 21 nedan visar kostnadsfördelningen för DRG 25 under tre påföljande år. Kostnadsdata avser nominella kostnader. Syftet med diagrammet är att belysa var i fördelningen förändringar i patientsammansättning sker. Värdet på snedheten förändras betydligt mellan varje år och i olika riktning. Kostnadsspridningen hos patientgrupperna med extremt höga kostnader (högra svansen) har liknande utseende samtliga tre år, dessa förefaller vara relativt stabila oavsett år. Förändringar i casemix kan däremot observeras för mer centralt belägna observationer, kring medelvärdet eller medianen, i respektive års fördelning. De gula pilarna markerar skillnader i frekvensen fall mellan kostnadsdata 29 och 211. Sida 18

Antal fall Diagram 21: Kostnadsfördelning 29-211 för DRG 25 kramper & huvudvärk > 17 U. Otrimmad 65 6 55 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Kostnadsfördelning DRG 25 Kramper & huvudvärk >17 U. Före trimning Snedhet 29 =11,3 Snedhet 21 =5,9 Snedhet 211 =8,6 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55 6 65 7 75 8 År 29 År 21 År 211 tkr Mönstret på fördelningen bryter mot den uppfattningen att de största förändringarna i patientmixen sker hos de mest sjuka och resurskrävande patientgrupperna. En viktig iakttagelse är att skillnaden i fördelning mellan år 29, det år som utgör grund för beräkning av viktlistan för år 211, avviker gentemot den faktiska fördelning som blev utfallet under 211. Detta bidrar till skevheter i beskrivningen av denna DRG. Detta fördelningsmönster är inte unikt, utan liknande spridningskurvor har även kunnat ses hos exempelvis sex högfrekventa DRG 22. Av redovisningen i detta avsnitt framgår delvis ny kunskap, nämligen, att snedheten i en DRG fördelning och i det här fallet den bakomliggande patientmixen kan uppvisa relativt stora förändringar mellan åren, vilket även leder till betydande variationer i andel ytterfall i varje DRG. Detta leder i sin tur till betydande förändringar i de relativa vikterna mellan åren. Om dessa förändringar i snedheten i samma DRG är återkommande mellan åren innebär det en förekomst av förändringar i casemix mellan åren som blir svår att förutsäga. De höga nivåerna på uppmätt snedhet kvarstår i flertalet DRG trots den minskning av variation inom DRG som kan uppnås efter trimning av 5 procent av högkostnadsfall. Inom såväl avtalsprocessen som i andra sammanhang pågår diskussioner om förekomsten av stora variationer i de relativa vikterna och vad som kan förorsaka dessa. Bakomliggande orsaker kan vara av olika natur, men en relevant orsak som redovisas i detta avsnitt, är att snedheten och det segmentet av fall nära mitten av fördelningen (inte de extremt resurskrävande i högra svansen av fördelningen) tycks variera relativt slumpartat mellan åren. I detta avsnitt har redovisats fakta kring de stora förändringar i snedhet och ytterfall mellan åren som inte framgick i tidigare rapporter från Spri m.fl., vilket belyser det 22 Se bilaga 3 Sida 19

faktum att osäkerheten i DRG systemet kan bero på egenskaper vilka inte har beskrivits tidigare. Dessa rön avviker från den i publicerad litteratur sedan tidigare rådande uppfattningen, att det inte skulle förekomma större avvikelser mellan åren och att trimningsgraden skulle vara optimal. I verkligheten tycks snedheten och andel ytterfall förändras slumpartat - och därmed casemix 23 vilket försvårar förutsägbarheten i DRG systemet, tvärtemot tidigare uppfattning. 8 Faktorer som snedvrider data och statistiska tal Ovanstående diagram har visat på de stora variationer i kostnadsdata som förekommer inom DRG. Trots 5 procent trimning förblir spridningen på kostnadsdata långt ifrån normalfördelad. Genomsnittskostnaden för ett DRG och andra statistiska parametrar påverkas i hög utsträckning av kvarvarande fall med extremt höga värden. Det finns, utöver de faktiska medicinska skillnaderna som kan förklara avvikande kostnader, andra faktorer som snedvrider kostnadsfördelningar i flertalet DRG, vilket behöver belysas. Dessa faktorer har att göra med framförallt brister i kodning av huvuddiagnoser och bidiagnoser, skillnader i kodningspraxis mellan sjukhusen, brister i anvisningar för registrering av bidiagnoser samt korta vårdprocesser som avviker extremt från kostnadsgenomsnittet för ett DRG. Samtliga dessa brister bidrar till att förvanska innehållet i DRG-systemet. I detta avsnitt redovisas några exempel på förekomst av problematiska data, vilket bidrar till ibland onödigt stora variationer i kostnader mellan sjukhusen. 8.1 Skillnader i andel komplicerade DRG mellan sjukhus i Stockholm Trots, enligt avtal, stora likheter i uppdrag mellan sjukhusen, exempelvis Danderyds sjukhus och Södersjukhuset (SöS), har det förekommit stora skillnader i andelen komplicerade DRG mellan sjukhusen under perioden 25-213, se diagram 22 och 23 nedan. Efter justering för patientsammansättning (höger diagram) ligger Karolinska Universitetssjukhuset 5 procent över och S:t Görans sjukhus 11 procent över genomsnittet för samtliga sjukhus i Stockholms läns landsting. Danderyd ligger litet över genomsnittet medan SöS ligger 14 procent under. Att sjukhus med liknande uppdrag har så stora avvikelser i andelen komplicerade DRG blir missvisande och speglar inte den verkliga patientsammansättningen. Skillnader i andel komplicerade DRG beror med stor sannolikhet på brister i kodning av bidiagnoser, olika kodningspraxis eller avsaknad av tydliga anvisningar. Ett exempel visas nedan. 23 Se definition av casemix i bilaga 1 Sida 2

D22-23: Andel komplicerade DRG per sjukhus 55% 5% 45% 4% 35% 3% 25% 42,% 49,1% 48,4% 47,1% 45,3% 45,6% 44,9% 51,9% 42,7% 39,4% 37,9% 37,9% 35,4% 36,3% 37,7% 38,% 38,% 38,1% 37,6% 33,9% 31,2% 31,5% 31,9% 31,% 3,2% 3,3% 29,1% År 25 År 26 Procent komplicerat DRG av DRG par 25-213. Sluten vård År 27 År 28 År 29 År 21 År 211 År 212 Ersta Karolinska S:t Göran Danderyd Södersjukhuset Södertälje Norrtälje Totalt År 213 Hector Reyes.HSF-Vårdinformatik 115 11 15 1 95 9 85 8 Index för procent komplicerat DRG 213. Justerat för casemix 111 15 11 98 89 86 Diagram 24 och 25 visar andel komplicerade DRG i Valdatabasen år 21 och jämförs med resultaten av en diagnosgranskning baserad på ett slumpmässigt urval i två DRG par (komplicerade och ej komplicerade) på två sjukhus i Stockholm. D24-25: Resultat av granskning av andel komplicerade DRG 21 24 Procent komplicerade DRG: Faktisk data 21 och urvalgranskning. Sjukhus A Procent kompplicerade DRG: Faktisk utfall 21 och urvalgranskning. Sjukhus B 12% 12% 1% 1% 8% 6% 4% 2% 56% 59% 55% 43% 148 Större tarmoperation K 121 Hjärtinf m kard kompl 8% 6% 4% 2% 47% 44% 63% 52% 148 Större tarmoperation K 121 Hjärtinf m kard kompl % Före Efter Hector Reyes. UA-Vårdinformatik % Före Efter Hector Reyes. UA-Vårdinformatik På ett av sjukhusen överskattades ett DRG och på det andra underskattades andel komplicerade DRG. Fel klassificering av DRG gör att kostnaderna allokeras fel. På sjukhus A leder det till en underskattning av kostnader för komplicerade DRG, och på sjukhus B till en överskattning av kostnader för ej komplicerade DRG, vilket snedvrider fördelning och spridning (CV) i samtliga dessa DRG. Skillnaderna i andel komplicerade DRG på båda sjukhusen före och efter granskningen beror 24 Journalgranskning avseende primärklassificering av vårdtillfällen i komplicerade respektive komplicerade DRG vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus. Mats Karlsson, Hector Reyes, Stig Hagström. HSF. Stockholms läns landsting, 211 Sida 21

huvudsakligen på brister i kodning av bidiagnoser eller tillämpning av olika kodningspraxis 25. Ovanstående diagram visar att sjukhus med liknande uppdrag enligt avtalen kan uppvisa helt skilda andelar komplicerade DRG. En möjlig orsak till detta kan vara skillnader i kodningspraxis. Diagnosgranskningen som gjordes i SLL, med data från 21, pekar på förekomst av överkodning eller fel kodade bidiagnoser, men framför allt på en underregistrering av bidiagnoser. Ungefär 15 procent av fallen i sluten vård kunde bedömas ha felaktig huvuddiagnos, och cirka 3 procent ha felaktig bidiagnos, enligt denna diagnosgranskning. Detta innebär att cirka 17 procent av DRG har klassificerats fel och kan således ha fel kostnadsallokering. I en tidigare granskning som gjordes 28 visade det sig att 14,5 procent av fallen hade felklassificerats i DRG. Påverkan på kostnader verkar i olika riktningar. Vid överkodning av bidiagnoser underskattas de verkliga kostnaderna för komplicerade DRG, och vid underkodning överskattas kostnaderna för ej komplicerade DRG. Effekten av detta blir att gruppernas respektive medelvärden felaktigt kommer att ligga för nära varandra. Detta kan vara en orsak till en del av de stora variationer och snedheter som förekommer i DRG systemet, och som visats i tidigare diagram. 8.2 Skillnader i kostnader och vårdtid mellan 5:e percentilen och innerfallen Nedan i diagram 26 ch 27 visas medelkostnader och medelvårdtider för de sex till antalet vårdtillfällen största DRG. Medelkostnader för innerfallen skiljer sig betydligt från medelkostnader i den 5:e percentilen. Fallen i den 5:e percentilen består huvudsakligen av korta vårdtider. Oavsett komplikationsnivå överlappar de extremt låga kostnaderna varandra. Ursprunget till dessa extrema lågkostnadsfall kan bero på brister i primär kodning, eller på korta vårdprocesser som avviker från en genomsnittlig DRG. Förekomst av sådana imperfektioner borde exkluderas från DRG systemet. En mer uttömmande analys av fall med extremt låga kostnader har redovisats i en tidigare rapport. I denna rapport redovisas att kortvårdsfallen inom den 5:e percentilen bara har hälften så höga kostnader jämfört med genomsnittet för hela populationen. Däremot skiljer sig inte de medicinska egenskaperna i kortvård åt från genomsnittet hos populationen på samma tydliga sätt. D26-27: Skillnader i kostnader och vårdtid mellan 5:e percentilen och innerfallen 25 Journalgranskning avseende primärklassificering av vårdtillfällen i komplicerade respektive komplicerade DRG vid Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus. Mats Karlsson, Hector Reyes, Stig Hagström. HSF. Stockholms läns landsting, 211 Sida 22

Medelkostnaden för de 6 största DRG.5:e percentilen och innerfallen. I tiotusentals kronor Medelvårdtid (MVT) för de 6 största DRG. 5:e percentilen och innerfallet P5E Vaginal förlossning U,7 2,4 P5C Vaginal förlossning K 1,2 3,6 P5A Vaginal förlossning M 1,9 P1E Kejsarsnitt U 2,8 P1C Kejsarsnitt K 2,9 P1A Kejsarsnitt M 2,7 F47E Buksmärta/gastroenterit >17 U,6 2, F47C Buksmärta/gastroenterit >17 K,8 2,7 F47A Buksmärta/gastroenterit >17 M 1, 4, E65E Arytmi & överlednstörn U,5 1,4 E65C Arytmi & överlednstörn K D47E Lunginflammation U D47C Lunginflammation K D47A Lunginflammation M A56E Kramper & huvudvärk U A56C Kramper & huvudvärk K A56A Kramper & huvudvärk M,5,7,9 1,1,5,6,9 2,2 2,6 3,5 5,1 2, 2,6 5,6 5,8 4,8 6, 11,1 Mean 5:e pctl Mean innerfall P5E Vaginal förlossning U P5C Vaginal förlossning K P5A Vaginal förlossning M P1E Kejsarsnitt U P1C Kejsarsnitt K P1A Kejsarsnitt M F47E Buksmärta/gastroenterit >17 U F47C Buksmärta/gastroenterit >17 K F47A Buksmärta/gastroenterit >17 M E65E Arytmi & överlednstörn U,4,9 1,6 1,6 1,6 1,3,1,5,8,1 1,1 1,8 2,9 4,4 E65C Arytmi & överlednstörn K,5 2,6 D47E Lunginflammation U,4 3,3 D47C Lunginflammation K,7 D47A Lunginflammation M,9 A56E Kramper & huvudvärk U,2 1,4 A56C Kramper & huvudvärk K,2 2,2 A56A Kramper & huvudvärk M,5 2,2 3,1 5, 3,2 4,3 4,8 4,8 6,9 7,9 MVT 5:e pctl MVT innerf Hector Reyes. UA-Vårdinformatik 2 4 6 8 1 12 14 Hector Reyes. UA-Vårdinformatik 2 4 6 8 1 Jämförelse av medicinska data visar att i kortvård ( el 1 vårddag) förekommer i genomsnitt färre vårdkrävande fall än i studiepopulationen, mätt i antal diagnoser och åtgärder, andel komplicerat DRG och andel resurskrävande åtgärder (operating room procedure, OR1). Skillnaderna är dock inte av samma omfattning som variationerna i medelkostnader. Andelen komplicerade DRG, vilken ligger kring drygt 22 procent för kortvårdsfall, kan ändå anses vara en hög andel mot bakgrunden av att dessa fall har en kostnad som är mindre än en tredjedel av medelkostnaden för samtliga komplicerade DRG i hela populationen 26. Förekomst av co-morbiditet, vilket borde generera ett högre resursutnyttjande, överensstämmer inte heller med dessa komplicerade fall med låga kostnader. Gemensamt för de flesta fall med korta vårdtider är den extremt låga resursförbrukningen, även för de fall som klassificeras som komplicerade DRG. Detta kan tyda på brister i datakvalitet, antingen i kostnadskalkyleringen eller i kodningen av medicinsk information. 8.3 Dyra kirurgiska åtgärder utan registrerade operationskostnader Cirka 7 procent av kirurgiska DRG med resurskrävande åtgärder (OR1) saknar operationskostnader i kostnadsdata från 211. Av tabell 2 nedan framgår skillnader i medelkostnader vid registrering av operationskostnader jämfört med de fall i samma DRG där registrering saknas. Avsaknad av operationskostnader vid fall som innehåller resurskrävande åtgärder (med OR1 egenskap) gör att medelkostnader på dessa DRG underskattas (och kostnader för andra DRG överskattas). Utredningar som gjorts på sjukhusen i dagkirurgiska DRG (DS, SöS) tyder på att dessa avvikelser till stor del beror på brister i kodning av KVÅ koder åtgärder -, vilket kan resultera i 26 Kostnader för komplicerat DRG fall med vårdtid ett är 36 procent (19 357 kr) och för fall med vårdtid noll 27 procent (14 479) av genomsnittskostnaden för samtliga komplicerade DRG fall i studiepopulationen (53 625 kr). Kortvård och trimning av extremt låga vårdkostnader. Reyes H & Högberg M. HSF, Stockholms läns landsting, 213-9-16. Intern rapport. Sida 23

fel klassificering av DRG. Detta kan i sin tur leda till fel kostnadsallokering och dessutom till ökad spridning och snedhet (svansen) för dessa kirurgiska DRG. Tabell 2: Dyra kirurgiska åtgärder (OR1) utan registrerade operationskostnader. DRG > 1 fall. Innerfall Registrering av operationskostnader Ja Nej Ja Nej DRG213 Antal vårdtillfälle Medelvärde A2N Implant/byte nervstimulator 166 52 12 638 55 985 A35E Op hjärnnerv & andra nerver U 217 198 36 576 23 557 D19E Andra op andningsorg U 16 32 54 151 65 4 E18E PCI vid infarkt U 93 37 56 436 33 833 E19N PCI ej infarkt 71 18 51 191 32 673 E25N Insättning/byte av defibrill 178 137 146 1 19 27 E26C Insättning/byte av pacemaker K 317 147 46 839 41 421 E26E Insättning/byte av pacemaker U 495 22 36 4 33 235 E27E Uttag av pacemaker/defibrill U 58 43 44 737 24 464 E35C Övriga kärlop K 276 294 86 725 47 736 8.4 Ofullständigheter i fördelning av kostnader efter komplexitetsnivå hos DRG. Innerfall Nedanstående diagram 28 och och tabell 3 visar fördelning av kostnader för hjärtinfarkt (E41) och lunginflammation (D47), uppdelat per komplikationsnivå. Av diagrammet till vänster framgår en relativt sett låg differentiering mellan de tre komplikationsgrupperna i DRG E41, trots att medelvärdet i respektive grupp skiljer sig åt i rätt riktning (mycket komplicerat har högre kostnader än komplicerat DRG, etc.). Fördelningen av kostnader i de tre grupperna överlappar till stor del varandra. Mycket komplicerade DRG (E41A) innehåller extremt låga kostnader som de båda övriga DRG-grupperna, trots att det definitionsmässigt borde vara en skillnad medicinskt, såsom mer komorbiditet. Samtidigt förekommer endast ett fåtal fler fall i den högra svansen. Sida 24