Projektrapport Genombrottsprogram IV, Bättre vård Mindre tvång Team 60 Avdelning 242, Psykiatri Psykos, Mölndal sjukhus, område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen Deltagande team Åsa Destremau, vårdenhetschef Veronica Gunnarsson, kontaktperson, skötare Petro Lindeman, kontaktperson, sektionsledare Elena Radmanovic, sjuksköterska Lina Lycke, kurator Gladys Diaz, specialistsjuksköterska Cecilia Andreasson, läkare Ulrika Erixon, Coach Projektets övergripande målområden 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Förutsättningarna för team 60 deltagande i Genombrottsprogrammet förändrades drastiskt i och med en omorganisation av verksamheten. Istället för att handla om ett förbättringsarbete med sikte mot bättre vård och mindre tvång kom deltagandet i programmet att handla om frågor kring hur verksamheten går vidare för att hitta tillbaka till den utgångspunkt de befann sig i före omorganisationen. Denna slutrapport handlar om omorganisationen av Psykiatri Psykos på Sahlgrenska sjukhuset samt de tankar kring hur det förbättringsarbete som påbörjades innan flytten kan återupptas. Syfte Det syfte team 60 hade initialt var att säkerställa en god kvalité av tvångsvården med en utveckling av metoderna för brukarinflytande, uppföljning och utvärdering. Det aktuella syftet är nu istället att på sikt kunna hitta tillbaka till en miljö där detta syfte känns relevant. 1
Bakgrund När team 60 började deltagandet i Genombrottsprogrammet hösten 2011 var deltagarna anställda på avdelning 362 på Östra Sjukhuset, en akutavdelning med fjorton vårdplatser för personer som insjuknat i psykos. Under projektets gång genomfördes en omorganisation av psykiatrin på Sahlgrenska universitetssjukhuset vilket bland annat innebar att deltagarna i team 60 hamnade på olika vårdavdelningar inom den nya organisationen Psykiatri Psykos, på avdelning 240 och 242. Detta har påverkat projektets genomförande och resultat, men har även bidragit till andra lärdomar, erfarenheter och frågor om framtiden. Uppstarten med sikte mot bättre vård och minskat tvång Vid uppstarten av Genombrottsprogrammet IV var engagemanget i teamet stort och förberedelsearbetet före första lärandeseminariet genomfördes med stort hopp om att vårdkvaliteten för patienter och närstående skulle utvecklas och förbättras, samt att antalet tvångsåtgärder skulle minskas. Det upplevelseformulär som följde med materialet från Genombrottsprogrammet började omgående användas för de patienter som utsatts för en tvångsåtgärd under sin vårdtid. Vid uppstarten bedömdes att det på avdelning 362 saknades ett helhetsperspektiv för vården av LPT-patienter. Upprättandet och användandet av vård- och omvårdnadsplaner behövde även förbättras och utvecklas för att involvera och öka patienternas egen delaktighet. Vidare uppdagades i medarbetarenkäten, samt den workshop som hölls på organisationsdagen under hösten 2011, att det fanns behov av att säkerställa rutiner vid tvångsåtgärder (se bilaga 2 och 3). Att Psykiatri Psykos skulle omorganiseras till våren var känt, om dock inte i detalj, vilket gjorde att team 60 redan från början satte upp mål och förbättringsåtgärder som teamet tolkade som mer generella och inte avdelningsspecifika. De tester som sattes igång var: 1. VÅRDPLANER. Att alla patienter (100 %) skall involveras i planeringen av sin vård via upprättandet av en vårdplan inom 24 timmar efter inskrivning. 2. ANKOMSTSAMTAL OCH RUTINKONTROLLER. Att säkerställa att alla patienter (100 %) fått en välkomnande introduktion på avdelningen och att all bakgrundshistorik kring patientens hälsotillstånd samlats in. 3. TYDLIGT KONTAKTMANNASKAP I SLUTENVÅRDEN. Att skapa en allians och trygghet genom ett stärkt och tydligare kontaktmannaskap för alla patienter (100 %). Mer systematiskt och regelbundna kontaktmannasamtal ligger i linje med den övergripande visionen om integrerad psykiatri som Psykiatri Psykos arbetar efter. 4. PATIENTUTVÄRDERING AV VÅRDTIDEN. Att skapa en vård med utgångspunkt från patientens upplevelse av vårdtiden genom att systematiskt fånga in patienternas åsikter, önskemål och förslag. 5. NÄRSTÅENDEUTVÄRDERING. Att säkerställa att närstående till inneliggande patienter får känna delaktighet i patientens vård i de fall patienten välkomnar detta. 2
Testerna avstannade helt under flytten (februari till mars) och ambitionen var att återuppta testerna, samt utöka med nya, när omorganisationens värsta turbulens hade lagt sig. En förhoppning var att personal från andra avdelningar skulle ge nya förbättringsidéer som skulle kunna användas för att utveckla nya rutiner. Planen var även att de tester som föll väl ut med tiden skulle introduceras på alla fyra psykosavdelningarna på Psykiatri Psykos. Omorganisationen Omorganisationer som genomfördes inom heldygnsvården inom Psykiatri Psykos på Sahlgrenska Universitetssjukhuset fick större konsekvenser än befarat för team 60. Vid omorganisationen, som verkställdes i början av mars 2012, reducerades antalet vårdavdelningar från fem avdelningar till fyra, vilket innebar en reducering av antalet vårdplatser inom heldygnsvården från 56 till 44. Samtliga psykosavdelningar flyttades till samma huskropp på Mölndals sjukhus, från att ha varit utspridda på tre olika sjukhus. Samtidigt med detta splittrades personalgrupperna från de tidigare avdelningarna när personal började på nya avdelningar. Som tidigare nämnts innebar detta att de medlemmar som ingick i team 60 hamnade på olika avdelningar 1. Avdelning 362 hade arbetat mot två olika vårdkedjor, Psykosvård Nordost (PNO) och Psykosvård Öst (PVÖ). Dessa vårdkedjor splittrades och hamnade på avdelning 242 (PNO) och 240 (PVÖ). Även tiden före flytten var turbulent och präglades av oro bland personalen på avdelning 362, bland annat på grund av att det under en längre tid var oklart på vilken avdelning den enskilde medarbetaren skulle hamna på, vilken vårdkedja han/hon skulle arbeta mot, samt vem som skulle komma att bli medarbetarnas chef. Avdelningen saknade dessutom fast överläkare samt fyra ordinarie personal till följd av anställningsstop. Konsekvensen för patienterna var att de från en dag till en annan varken kände igen personalen eller de lokaler de skulle vårdas i. Första tiden efter flytten med konsekvenser som ökat tvång och sämre vård Tiden närmast efter flytten var orolig och de första månaderna präglades av ett ökat antal tvångsinjektioner och fastspänningar. Under de två första månaderna genomfördes sex fastspänningar och tio tvångsinjektioner på patienter tillhörande de vårdkedjor som vårdats på 362. Detta kan jämföras med ett genomsnitt av en till två fastspänningar och två till tre tvångsinjektioner i månaden på avdelning 362. Att skapa gemensamma avdelningsrutiner med nya kollegor, nya upptagningsområden och patienter, och få en ny chef, tar tid och kom att fungera olika bra på de olika avdelningarna. För patienterna innebar flytten en ökad otrygghet till följd av ovanstående faktorer med ny personal och nya lokaler. De patienter som kom från avdelning 362 på Östra sjukhuset var vana vid stora gemensamma utrymmen, en stor utegård samt stora patientrum. På Mölndals sjukhus är lokalerna mindre och det finns ingen tillgång till en utegård där patienterna kan röra sig fritt oberoende av personalens tid för promenad etc. Forskning visar att det för en person som befinner sig i psykos är viktigt att känna trygghet och förtroende för vårdpersonalen. Detta tar lång tid för patienter med denna problematik då många lider av paranoida tankar. Kontinuitet är en viktig faktor för att patienterna skall känna sig trygga och säkra i relationen till vårdpersonalen. 1 Team 60:s medlemmar hamnade på vårdavdelning 240 och 242. 3
Otrygghet upplevs när patienter inte får träffa den personal de är vana vid (O Brien 2001; O'Toole et. al. 2004; McCann 2004; Phillips et. al. 2007) 2. När denna trygghet tas ifrån patienter som befinner sig i ett akut psykostillstånd är det inte förvånande att det för några leder till ökad oro och ångest. Den närmaste tiden efter flytten präglades av att personal upprätthållit vården snarare än att kunna fokusera på kvalitet och ett tillfredsställande vårdinnehåll. Omorganisationen har inneburit stora personalomsättningar där det fortfarande är osäkert hur många av den ordinarie personalen som kommer att vara kvar inom Psykiatri Psykos till hösten 2012. På avdelning 242 kommer högst fyra ordinarie vara kvar (av en arbetsstyrka på 16). Bristen på ordinarie erfaren personal innebär en hög arbetsbelastning på den ordinarie personalen som är kvar då flera arbetsuppgifter kräver en längre erfarenhet och kunskap, som till exempel kontaktmannskap. Ytterligare en följd av omorganisationen har varit att antalet sjukskrivningar ökat samt antalet vårdrelaterade personskador. Psykologen Frederick Herzberg lyfter i boken The Motivation to Work 3 fram den så kallade tvåfaktorsteorin som delvis kan förklara varför omorganisationen fått sådana konsekvenser för personal och i förlängningen för patienterna. Herzberg skiljer på motivationsfaktorer och hygienfaktorer. Hygienfaktorerna kan orsaka missnöje och dessa arbetsrelaterade faktorer kan inte höja motivationen men måste fungera för att kunna skapa motivation och tillfredställelse. Exempel på hygienfaktorer är arbetsrelationer, företagspolicy, lön, prestation, arbetsförhållanden/fysisk miljö, ledning/personalpolitik och jobbsäkerhet. Motivationsfaktorerna skapar tillfredställelse och motivation men tar inte bort missnöje. Till motivationsfaktorerna räknas till exempel erkännande, utvecklingsmöjligheter/själva arbetet, avancemang, prestation och ansvar. Erkännade Själva arbetet Ansvar Motivationsfaktorer Hygienfaktorer Arbetsförhållanden Företagspolicy Lön 2 O'Brien, L. (2001) The relationship between community psychiatric nurces and clients with severe and persistent mental illness: The client's experience. Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing 10: 176-186. O'Toole, M. S. Ohlsen, R. I et. al. (2004) Treating first episode psychosis the service users' perspective: a focus group evaluation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nurcing 11: 319-326. McCann, R. N. Eileen Clark, M. (2004) Embodiment of severe and enduring mental illness: finding meaning in schizophrenia. Issues in Mental Health Nurcing 25: 783-798. Phillips, L. McCann, E. (2007) The subjective experience of people who regularly receive depot neuroleptic medication in the community. Journal of Psychiatric and Mental Health Nurcing 14: 578-586. 3 Herzeberg, F. (1993) The Motivation to Work. New Brunswick, N.J. : Transaction, cop. 4
Våra mål, mätningar och resultat Övergripande Målområde 1 Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mål: Att minska behov och användande av tvångsåtgärder med 50 %. Att 100 % av personalen arbetar enligt preventiva metoder (med en helhetssyn på vården vilket inkluderar ett fungerande kontaktmannaskap, vårdplaner etc.). Vad och hur vi har mätt: Att alla (100%) patienter skall involveras i planeringen av sin vård via upprättandet av en vårdplan inom 24 timmar efter inskrivning Det första testet var att öppna vårdplanen, tillsammans med patienten, både i dataprogrammet Melior och i pappersform efter 24 timmar, men det visade sig vara svårgenomförbart att be läkare både skriva i pappersform och i Melior. Det visade sig dessutom vara svårt att involvera vissa patienter vid inskrivningstillfället till följd av bristande sjukdomsinsikt. På grund av detta beslutades att förändra testet till att vårdplanen skulle öppnas upp i Melior av den läkare som har ankomstsamtalet senast 24 timmar efter ankomst till avdelningen. Denna test kom aldrig igång på grund av omorganisationen. Vad och hur vi har mätt: Att skapa en allians och trygghet genom ett stärkt och tydligare kontaktmannaskap för alla (100%) patienter. Det första testet var att testa att ha schemalagda kontaktmannasamtal en gång i veckan per patient. Ett arbetsteam valdes ut att genomföra detta. Under samtalet gick kontaktpersonen igenom omvårdnadsplanen tillsammans med patienten. Omvårdnadsplanen uppdaterades efter varje samtal. Tanken med detta test är att få in en rutin i mer strukturerade och enskilda samtal med patient och kontakperson. Detta för att stärka alliansen mellan patient och kontaktperson och därigenom skapa ett tydligare kontaktmannaskap och ökad trygghet för patienten. Detta skall vara ett samtal som äger rum utöver de vardagliga samtal och åtaganden som ingår i kontaktmannaskapet. Efter utvärdering med genomförande arbetslag visade det sig att justering av schemat behövde göras. Genomförande team fortsatte testet samtidigt som de justerade schemat. Det testande arbetslaget var mycket positiva till samtalen och upplevde att patienterna var positiva till dem. Tanken var att testet skulle utvidgas till fler team samt att patienternas upplevelse av samtalen skulle komma att mätas med den VAS-skala. Detta blev aldrig aktuellt på grund av flytten. 5
Vad och hur vi har mätt: Att säkerställa att alla patienter (100%) fått en välkomnande introduktion på avdelningen och att all bakgrundshistorik kring patientens hälsotillstånd samlats in. Det första testet var att garantera att alla patienter skulle få ett ankomstsamtal som dokumenterats i anslutning till inskrivning på avdelningen. För att mäta detta användes en inoch utceckningslista som mättes av en gång i veckan. Samtidigt med detta testades att en anamnes och status omvårdnad skall öppnas på samtliga patienter vid inskrivning på avdelningen. Det första testet med ankomstsamtal/in- och utceckningslista syftade till att få in en rutin att använda pärmen för att säkerställa att patienten redan vid starten av sin vårdtid får ett inledande samtal med personalen. Endast kvantiteten studerades vid detta första test, inte kvaliteten. Tanken var att kvaliteten skulle börja mätas när rutinen satt sig. Även dessa tester avstannade vid flytten. Övergripande Målområde 2 Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mål: Att all patienter som utsatts för en tvångsåtgärd skall erbjudas uppföljningssamtal efteråt. Vad och hur vi har vi mätt: Genom samtal samt den enkät som getts av Genombrottsprogrammet. Detta genomfördes på avdelning 362 för de patienter som utsatts för tvångsåtgärd. På avdelning 240 är detta även en rutin, medan det på avdelning 242 inte satt sig som rutin ännu. Övergripande Målområde 3 Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mål: Att skapa en vård med utgångspunkt från patientens upplevelse av vårdtiden genom att systematiskt fånga in patienternas åsikter, önskemål och förslag. Att alla patienter som varit inskrivna på avdelningen skall ges möjlighet att ge feedback på hur vårdtiden fungerat. Vad och hur vi har mätt: Genom en anonym enkät som delas ut till alla patienter när det börjar närma sig utskrivning. Enkäten delades ut på test på avdelning 362 och har fortsatt delats ut på avdelning 240. Alla fyra psykosavdelningar har fått tillgång till samma enkäter samt en sammanställning av dem i Excel. Tanken är att alla fyra avdelningar skall använda sig av samma enkät. 6
Mål: Att närstående till alla inneliggande patienter (100%) skall erbjudas att fylla i en anonym enkät om vårdtiden på avdelningen. Enkäten lyfter bland annat fram tre teman: information, tillgänglighet och bemötande. Enkäten kan utföras muntligt i de fall den närstående föredrar detta på grund av t ex språksvårigheter. Vad och hur vi har mätt: Genom en anonym enkät som delas ut till alla närstående när det börjar närma sig utskrivning. Enkäten har delats ut på avdelning 240. Alla fyra psykosavdelningar har fått tillgång till samma enkäter samt en sammanställning av dem i Excel. Tanken är att alla fyra avdelningar skall använda sig av samma enkät. Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Patienter och närstående får enkät som utvärderar vårdtiden och bemötande från personal. Ambassadörer i Genombrottsprogrammet har gett sin feedback på enkäterna som utformats efter deras kommentarer. Så här går vi vidare Arbetet för att hitta tillbaka till det engagemang och den strävan som fanns att ständigt förbättra och utveckla den vård som tidigare bedrevs har långsamt påbörjats, även om vägen i nuläget känns lång och krokig. Nedan följer några av de åtgärder som påbörjats eller återupptagits. Flera av de mål som sattes upp i början av Genombrottsprogrammet planeras att implementeras på alla fyra avdelningar, då det ligger i linje med verksamhetens tankar kring Integrerad Psykiatri. Exempel på detta är stärkandet av kontaktmannaskapet där det är bestämt att ett strukturerat kontaktmannaskapssamtal skall hållas en gång i veckan. Till stöd för de i personalen som är osäkra på innehållet i samtalen har avdelningens psykolog utarbetat en mall som kan användas som ett stöd. Dessa rutiner har påbörjats på avdelning 242 men har inte blivit rutin ännu. En åtgärd som kan påverka den fysiska miljön positivt är det arbete som påbörjats med att skapa en utegård där patienterna kan röra sig fritt, oberoende av personalens tid. Många patienter har även börjat vänja sig vid de nya lokalerna och känna sig hemma på avdelningarna. Strukturerade uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd hålls på avdelning 240 och avdelningens sektionsledare har sett till att patienter och närstående fått de enkäter som utarbetades av team 60. 7
Avdelning 240 har även NåUt-teamet som vårdkedja vilket innebär att avdelningens patientgrupp delvis är berörda av den utvärdering och handlingsplan som utarbetats av Eva Andersson och Ingela Skärsäter som är kopplade till på NåUt-teamet 4. Arbetet med vårdplaner fortsätter och ambitionen är att öka patientens delaktighet i denna. En mätning av hur många vårdplaner som fullföljs har även påbörjats av verksamhetsledningen som var tredje månad belönar den avdelning inom psykiatri psykos som uppvisar bäst resultat med en fruktkorg. Den in- och utcheckningslista som mättes på avdelning 362 har fortsatts att användas på 242 medan avdelning 240 använder en snarlik lista för att säkerställa att patienter bemöts på ett respektfullt sätt. Utöver detta har en vårdtyngdsmätning påbörjats. Genom denna kan avdelningarna på sikt visa på vad som fungerar och vad som inte fungerar vad gäller exempelvis arbetsförhållanden, ledning och arbetsrelationer (de så kallade hygienfaktorerna). För ytterligare information Veronica Gunnarsson, skötare vernonica.gunnarsson@vgregion.se Bilagor Bilaga 1. Medarbetarenkät Bilaga 2. Workshop organisationsdag 4. Den studie som Eva Andreasson och Ingela Skärsäter utfört har syftat till att beskriva patienters uppfattningar och erfarenheter av omhändertagandet vid tvångsvård under ett psykosskov. Studien baseras på intervjuer med tolv patienter som har erfarenhet av tvångsvård intervjuades mellan åren 2008 och 2009. Resultatet av studien visar bland annat att det är viktigt att förhindra att patienter traumatiseras under tvångsvård och att det är viktigt att ta tillvara patienternas inre resurser. Studien ligger till grund för upprättande av handlingsplaner vid eventuell framtida tvångsvård för den enskilde patienten. Dessa individuella handlingsplaner kan göra patienterna mer delaktiga under tvångsvård samtidigt som omhändertagandet kan bli bättre och mer individuellt inriktat (Andreasson, E. Skärsäter, I. (2012) Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nurcing, 19 (1):15-22). 8
Serie1 19 svarande av 25 Bilaga 1 Medarbetarenkät 12 10 8 6 4 Stämmer inte alls 2 3 4 Instämmer helt ingen kommentar 2 0 Jag känner till de riktlinjer/rutiner angående de tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de riktlinjer/rutiner angående de tvångsåtgärder vi har Jag har möjlighet att föra dialog och lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient Hur involverad är du i det praktiska förbättringsarbetet? 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Helt och hållet involverad Deltar i vissa aktiviteter/tester Jag deltar inte, men känner till förändringsarbetet Jag känner inte till att det pågår något förändringsarbete Anser du att det finns behov av att förbättra/utveckla rutinerna/riktlinjerna samt användandet av tvångsåtgärder? I så fall hur? Det skall finnas en strävan att minimera tvångsåtgärder. Vara mer följsam med patienten och genom detta kunna undvika en del tvångsåtgärder. Diskussioner kring detta och viktigt att alla följer samma rutiner. 9
Hur viktigt anser du att förbättringsarbetet är? Av allra största betydelse Av stor betydelse Av liten betydelse Av ingen betydelse 10
Bilaga 2 Workshop organisationsdag den 28 oktober 2011 HUR DEFINIERAR DU EN TVÅNGSÅTGÄRD? Allt som görs på avdelningen som inskränker på individens personliga integritet Att ha planerade tider för måltiderna. Tvinga till egen vilja. Allt som känns kränkande för individen, tvång/ rumsarrest/ bältning/ tvångsmedicinering. Att begränsa patientens rörelsefrihet. Till exempel när patienten vägrar medicinering eller blir våldsam. Då tvingas personalen att bälta patienten. Först måste man dock försöka hitta en annan lösning. Allt som patienten inte själv tar initiativ till. Allt som är emot patientens vilja under LPT är tvång. Verbalt tvång förekommer ofta. Bättre att ge alternativ muntligt. Ges ofta akut. Ofta medicinskt då det leder till förbättring för patienten. Gränssättning. Att inte få ta egna beslut under vården. Patienten har ingen medbestämmanderätt. Du får inte! Du måste! Alla åtgärder som sker mot patientens vilja. Medicinering, rörelsebegränsning mm. Att vårdas och medicinares mot sin vilja. Att ej kunna gå in och ut fritt från avdelningen. Åtgärder som går i konflikt med patientens sätt att uppleva sin egen värld. För mig finns skillnad mellan begränsad tvångsåtgärd och tvångsåtgärd. HUR DEFINIERAR DU INFORMELLT TVÅNG? När man hotar med en repressiv åtgärd eller medicinering. När man motsätter sig en patients önskemål på grund av ett icke välgrundat regelverk Vänta på läkarsamtal (frustrerar patienten). Att inte få uppmärksamhet. De tvångsåtgärder som ej dokumenteras eller ses som tvångsåtgärd av socialstyrelsen. Hot om du inte tar medicinen. Att inte få ha sina tillhörigheter (skärp, cigaretter mm), och frigång. Att andra bestämmer över patienten fast det inte är okej. Cigarettschema. Samtalstider till patienttelefonen. Att inte få hjälpa till i köket. Då patienten måste gå med på behandling utan att personalen använder våld. Till exempel att patienten får välja mellan två olika alternativ men patienten i utgångspunkten är emot båda alternativen. Hot från personal om du inte... om du gör... Mycket är på gränsen mellan informellt tvång och tvångsåtgärder. 11