1 (10) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2013 för Nygårds Vård Gotland AB Garda, januari 2014 Anna Larsson, verksamhetschef / föreståndare Conny Hörnsten, vårdhemschef Agneta Hörnsten Svanberg, biträdande vårdhemschef
2 (10) = Frågeställningar från Region Gotlands underlag. Allmänt Vid årsskiftet 2012/13 genomfördes en geografisk koncentration och förflyttning av all verksamhet till Brunnraudområdet i Garda. Nygårds Vård lämnade då tidigare hyrda Garde Nygårds 1:65 där verksamheten startade 1991 under tidigare ägaren. Flytten innebar ett omfattande praktiskt anpassnings- och ombyggnadsarbete för våra boende och för alla anställda. En yttre renovering av grönytor med mera runt lägenheterna genomfördes redan 2012. Gemensamhetslokaler har ställts i ordning. Alla lägenheter har utrustats med tvättpelare. En byggnad har byggts om till personalutrymmen samt SSKexpedition. Nygårds Vård hyr fortfarande fyra lägenheter granne med Brunnraudområdet av extern hyresvärd. Två lägenheter har efter riskanalys försetts med mobila sprinkleranläggningar kopplade till brandlarm. Löpande renoveringar, reparationer och anpassningar har gjorts. Sammantaget har den geografiska flytten och ombyggnationen inneburit ett lyft för verksamheten på Nygårds Vård. Framförallt har de boende nu en naturlig närhet till tjänstgörande personal dygnet runt vilket innebär ökad trygghet och även bättre tillsynsmöjligheter för personalen. Samstämmigt anser både de boende och de anställda vid Nygårds Vård att verksamheten fungerar bättre nu än tidigare. De genomförda förändringarna har Nygårds Vård Gotland AB har vidtagits i en tid med minskande beläggning. Ansvarsfördelning och organisation för kvalitetsarbetet Hur ser ansvaret för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet ut inom er verksamhet? Formellt vilar ansvaret på vårdgivaren, den juridiska personen Nygårds Vård Gotland AB och dess styrelse. Ansvaret för det praktiska arbetet för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet i verksamheten har ledningen för verksamheten, dvs verksamhetschef/före ståndare och vårdhemschef. Har ni någon/några särskilt utsedda personer som arbetar med, eller ansvarar för kvalitetsarbetet förutom cheferna? Beskriv hur? Omvårdnadspersonal har ansvaret för att utarbeta olika rutiner i det dagliga arbetet med de boende, exempelvis i veckoplaneringen avseende ADL-träning och sysselsättning. För omvårdnadspersonalen ingår även exempelvis schemalagt brandskyddskontroll i kvalitetsarbetet. Vi ser det som mycket viktigt att all personal aktivt är delaktiga i kvalitetsarbetet, vi uppmuntrar det. Har ni forum för kvalitetsfrågor? Vilka? Dagligen, vid flera fasta rapporteringstillfällen och vid de regelbundna arbetsplatsträffarna. Därutöver behandlas kvalitetsfrågorna på planeringsdagarna. Då diskuteras kvalitetsbrister och förbättringsåtgärder och hur nya och reviderade rutiner bäst ska införas och följas upp. Ansvariga i verksamhetsledningen, (vårdhemschef, verksamhetschef/föreståndare och biträdande vårdhemschef) har avstämningsmöten varje vecka.
3 (10) Processer och rutiner Vilka processer och rutiner har ni kartlagt? Fastställda processer finns på Nygårds Vård avseende Omvårdnad och vård. Fokus på symptom, funktion och livskvalitet. Systematiskt förbättringsarbete. Resurser och personal. Arbetsmiljöarbete. Rutiner finns för dokumentation för SoL-ärenden respektive ärenden enligt HSL, rapportering till uppdragsgivare, synpunkter och klagomålshantering, avvikelsehantering, Lex Maria och Lex Sara, Brandsäkerhetsarbete, introduktion för nya medarbetare, kontaktmannaskap, hantering av sexuella trakasserier, alkohol och droger, användning av internet och telefon, bil- och trafiksäkerhet, personalhandledning, medarbetarsamtal, bemanning, säkerhetsrutin för arbete med enskilda boende, hantering av hot och våld, akut krisstöd, läkemedelshantering, delegering, journalhantering, remisshantering, vårdplan HSL, genomförandeplan SoL, hantering och förbättring av arbetsmiljö, personaladministration och övrig administration, administration av företaget Nygårds Vård Gotland AB. Övriga rutiner är tillsyn, städning, skötsel och reparationer av Nygårds Vårds lokaler och utrustning. Nygårds Vård anlitar externa tjänster för utbildning och handledning av personalen, specialistläkare i psykiatri, brandskydd, skadedjursbekämpning, företagsförsäkringar, bokföring, bokslutsarbete och skattedeklaration. Nygårds Vård Gotland AB har auktoriserad revisor.
4 (10) Använder ni kartläggning av processer och rutiner för att utveckla och säkra patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet i verksamheten? Nygårds Vård kartlägger processer och rutiner för att kunna utveckla verksamheten så att patientsäkerhet och kvalitet ständigt kan förbättras. Nygårds Vårds boende är alltid i fokus. Målet för vår verksamhet är att minska konsekvenserna av symptom samt att försöka förbättra/bibehålla de boendes funktionsnivå med en så god livskvalitet som möjligt. Samverkan Vilka är era viktigaste samverkanspartners för att säkra en god kvalitet och patientsäkerhet för brukare/patienter? Vi anser att våra uppdragsgivare är våra viktigaste samverkanspartners. För de boende är aktuella psykiatriska kliniker, primärvård samt tandvårds inrättningar andra viktiga samverkanspartners. Externa handledare och/eller personalutbildare likaså. Vi anlitar även externa företag för andra typer av tjänster som de boende, verksamheten och företaget behöver. Gode män, förvaltare och anhöriga samt närstående är också viktiga att samarbeta med. Vi anser också att våra tillsynsmyndigheter, Region Gotland och IVO, är viktiga samverkanspartners för att förbättra och höja kvaliteten i Nygårds Vårds verksamhet. Vilka är era viktigaste samverkanspartners för att förebygga vårdskada för patienter? (endast HSL verksamhet) Psykiatriska kliniken. Nygårds Vårds konsultläkare i psykiatri. Primärvården där alla boende på Nygårds Vård är listade. Visby lasarett. Tandvården. Har ni kartlagt processer och rutiner för hur samverkan ska bedrivas med dessa verksamheter? Fastställda rutiner finns för samverkan med hälso- och sjukvård, tandvård samt för Nygårds Vårds konsultläkare. Systematiskt förbättringsarbete Beskriv hur ni arbetar systematiskt med patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet? Med målsättningen att ständigt förbättra verksamheten på Nygårds Vård arbetar vi löpande med planering, uppföljning och kontroll samt utvärdering av vår verksamhet som olika led i det systematiska kvalitetsarbetet. Inträffar en negativ händelse ser vi över och analyserar vad som hänt. Processer, rutiner och åtgärder revideras och införs så att vi säkerställer att händelsen inte ska inträffa igen.
5 (10) Nygårds Vård har bland annat utarbetat och infört rutiner för Avvikelsehantering, klagomål och synpunkter från brukare och anhöriga, riskbedömningar, dagliga utvärderingar runt säkerhet och kvalitet i vård och omsorg. Riskanalys Beskriv hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Nygårds Vård gör dagliga utvärderingar runt säkerhet och kvalitet i vård och omvårdnadsarbetet, då också mindre eller större justeringar kan göras och görs. Riskanalyser görs fortlöpande. Vid bedömning av att allvarlig risk föreligger görs fördjupad riskanalys. Verksamhetschef/vårdhemschef är ansvarig för att riskanalys/händelseanalys genomförs på Nygårds Vård. Resurser vid våra risk- och händelseanalyser kan konsultläkare och konsult/handledare vara. Riskanalys och händelseanalys är två sätt som Nygårds Vård använder för att identifiera risker inför exempelvis förändringar i verksamheten eller för den boende samt för att analysera varför allvarliga händelser uppstått eller kan uppstå. Målet med analysen är att vi ska kunna använda lärdomarna av misstagen och/eller de goda exemplen. Riskanalys genomförs fortlöpande på Nygårds Vård och kan även genomföras exempelvis vid mindre allvarligare händelser, som skulle kunna vara allvarliga under andra omständigheter om detta hände på natten vid observerade avvikelser inom andra enheter, som även skulle kunna hända på Nygårds Vård om detta skulle hända oss, då, vid frekventa iakttagelser av liknande mindre risker, nu igen, när medarbetare uppfattar att arbetsmoment är riskfyllda signaler om risker, vid förändringar inom verksamheten, organisationsförändringar, till exempel risker inför sommarorganisation, vid införande av nya arbetsmetoder finns det några risker när vi inför metoden?. Har ni dokumenterade rutiner för riskanalys för brukare/patienter? När risker uppdagas eller behov uppstått, görs en riskanalys. En handlingsplan/rutin upprättas som fortlöpande utvärderas. Riskbedömningar sker huvudsakligen vid fyra dagliga rapporttillfällen (eller oftare) och mer långsiktigt vid de regelbundna behandlingskonferenserna, arbetsplatsträffarna samt vid läkarronderna. Vid riskbedömningar används bland annat tidigare avvikelserapporter, övrig dokumentation samt personalens och ledningens dagliga iakttagelser som analysunderlag för bedömning av eventuella framtida risker. Dokumentation görs.
6 (10) Har ni inom er verksamhet kompetens för att genomföra riskanalyser för brukare/patienter? Mot bakgrund av de fåtaliga allvarliga händelser som hittills inträffat på Nygårds Vård anser vi att vi har god kompetens för att genomföra riskanalyser för både brukare och patienter. Erfarenhetsmässigt har vårt förebyggande arbete samt vårt respektfulla och prestigelösa förhållningssätt till våra boende givit ett gott resultat. Vid allvarligare risker/händelser söker vi stöd från sjukvård, socialtjänst och/eller polis. Egenkontroll Beskriv vilken egenkontroll som genomförs? Vad innehåller egenkontrollen? Hur ofta gör ni den? Varje fredag har de boende möjlighet att skatta hur veckan har varit genom att ange en siffra från 0 till 10. Dokumentation görs. De boende fyller regelbundet i VAS-skalor om hur de trivs och hur de mår. Detta dokumenteras och lagras. En enkät besvaras en gång om året om hur de boende uppfattar att de blir bemötta och i vilken grad de upplever att de får den hjälp de förväntar sig. Enkäten kan besvaras anonymt. Detta dokumenteras. En förslagslåda finns uppsatt på Nygårds Vård där synpunkter kan lämnas av de boende även anonymt. De boendes anhöriga/godemän/förvaltare får årligen information om hanteringen av klagomål och synpunkter samt vilken personal som är ansvarig för respektive boende och hur man når de ansvariga. Genomförandeplan, serviceplan respektive vårdplan upprättas för varje boende. Uppföljning sker kontinuerligt då den boende, dennes kontaktpersoner och ansvarig sjuksköterska medverkar. I samband med arbetsplatsträffarna (APT) diskuteras åtgärder och resultat i arbetsgruppen. Tillfälle finns för reflektion kring målbeskrivningar och problemformuleringar. Dagligen, veckovis, månatligen eller halvårsvis görs även egenkontroller beroende på område, gällande rutin och rådande aktuella omständigheter. APT genomförs två ggr/månad. Behandlingskonferenser genomförs regelbundet med Nygårds Vårds konsultläkare där information, erfarenheter och kunskap inhämtas och bearbetas i personalgruppen. Fastställda rutiner finns för läkemedelsgenomgångar som sker vid ett par tillfällen varje år. Hantering av/dokumentation i journaler, labrapporter och annan aktuell dokumentation sköts löpande av arbetsledningen/ssk. Personalens synpunkter fångas upp och dokumenteras på APT-möten. Synpunkter, klagomål och avvikelser och hanteringen av dessa är viktiga inslag i egenkontrollen. Nygårds Vård gör även jämförelser mellan nuvarande verksamhet och tidigare vid halvårsvisa planeringsdagar där all personal medverkar. Jämförelser görs även löpande i den dagliga verksamheten.
7 (10) Utredning av avvikelser Beskriv hur klagomål och synpunkter tas emot och utreds. Nygårds Vård tar emot klagomål och synpunkter och rapporter om avvikelser i verksamheten snabbt och effektivt. Åtgärder vidtas skyndsamt för att förebygga brister i verksamheten och med målsättningen att förbättra och höja kvalitén i verksamheten. Klagomål och synpunkter, kan komma från brukare/patienter, anhöriga, personal eller myndigheter (t ex Patientnämnden, Ivo (tidigare SoS)) och föreningar, organisationer med flera intressenter. Förslagslåda för de boendes klagomål, synpunkter och förslag finns uppsatt i gemensamhetsutrymmet. De boende informeras skriftligt om sina möjligheter och rättigheter att framföra klagomål och synpunkter. Gode män/förvaltare och anhöriga underrättas vid inskrivningen på Nygårds Vård samt årligen om klagomåls/synpunktsrutinerna samt om vilka i personalen som är ansvariga kontaktpersoner, omvårdnadssvarig ssk samt konsultläkare för var och en av de boende. Verksamhetschef/föreståndare och vårdhemschef ansvarar för att riktlinjerna för klagomålshanteringen är kända hos boende och personal. Verksamhetschef/föreståndare och vårdhemschef ansvarar för att information ges till nyanställda och därefter återkommande till alla berörda, minst en gång per år. Rapporteringsskyldighet Beskriv hur ni säkrat att all personal känner till skyldigheten att rapportera avvikelser som har medfört eller hade kunnat medföra en risk för vårdskada/missförhållande. Information om rapporteringsskyldigheten ingår i introduktionen för personalen vid nyanställning. Därutöver har Nygårds Vård minst en gång per år en längre genomgång om skyldigheten att rapportera. Fastställd skriftlig rutin om rapporteringsskyldigheten finns som all personal ska läsa och signera att de tagit del av. En anställd som upptäcker en händelse /missförhållande/vårdskada hos en boende ska i första hand rapportera detta till arbetsledningen/tjänstgörande/jourhavande verksamhetschef/föreståndare. Verksamhetschef/föreståndare har rapporteringsskyldighet till vårdhemschef. Skyldiga att rapportera missförhållande är alla anställda vid Nygårds Vård, praktikanter eller motsvarande under utbildning, deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program. Verksamhetschef/föreståndare ansvarar för att rutin finns för avvikelsehanteringen, blankett för avvikelser finns tillgänglig inom verksamheten, vidta eventuella åtgärder, avvikelser dokumenteras och vid behov meddelas uppdragsgivare eller annan berörd, berörd personal meddelas, vidtagna åtgärder meddelas den som är berörd, avsluta ärendet.
8 (10) Anställd som upptäcker en händelse /missförhållande/vårdskada hos en boende ska i första hand rapportera detta till arbetsledningen/tjänstgörande /jourhavande föreståndare. Verksamhetschef/föreståndare har rapporteringsskyldighet till vårdhemschef. Information om rapporteringsskyldigheten ingår i introduktionen för personalen vid nyanställning. Därutöver har Nygårds Vård minst en gång per år en längre genomgång om skyldigheten att rapportera. Fastställd skriftlig rutin om rapporteringsskyldigheten finns som all personal ska läsa och signera. Sammanställning och analys Hur många vårdavvikelser har ni haft? (endast HSL verksamhet) Under 2013 har tio avvikelser rapporterats som rubriceras som HSL-ärenden. Hur många rapporter om missförhållanden har ni haft? Inga rapporter om missförhållanden har inkommit. Beskriv hur inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens patientsäkerhet och kvalitet. Inkomna rapporter sammanställs och analyseras av ledningen för att identifiering av eventuella brister i patientsäkerhet och kvalitet ska kunna göras. Åtgärder för förbättring arbetas fram i personalgruppen. Återkoppling sker till den som är närmast berörd. Inkomna klagomål och avvikelser följs även upp på planeringsmötena varje halvår. Förbättrande åtgärder i verksamheten Har ni utifrån ovanstående analys och sammanställning identifierat några styrkor eller förbättringsområden? Styrkor: Det av Nygårds Vård nyligen installerade brandskyddet med mobila sprinklers och brandlarm har förhindrat ett allvarligt tillbud under året som kunnat utvecklas till en mycket allvarlig skada för en boende. Den genomförda flytten och omstruktureringen av verksamheten under året har inneburit både högre effektivitet och kvalitet för både boende och personal. Främst i processerna vård och behandlingsinnehåll, och arbetsmiljöarbete. Förbättringsområden: De tio vårdavvikelserna härrör från fel i handhavandet vid läkemedelshantering/ administrering. Beskriv förändringar och åtgärder som ni gjort utifrån denna analys? Våra inkomna avvikelserapporter handlar nästan uteslutande om handhavandefel i samband med läkemedelshantering/administrering. Vi är inte är nöjda förrän en nollvision kan ha förverkligats.
9 (10) Förbättringar av processerna och rutinerna Beskriv hur ni utifrån ovanstående analys korrigerar era processer och rutiner? Från att tidigare som delegerad personal kvällstid ha administrerat läkemedelsdoser i gemensamhetsutrymme med risk för distraherande inslag, hämtar nu i stället avdelad personal en läkemedelsdos i taget från expeditionen och går till avsedd patient för säker administrering. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Hur säkrar ni att personalen har kännedom om skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet? (endast HSL verksamhet) Genom kontinuerlig dialog och information i samband med muntliga rapporter, under det fortlöpande dagliga arbetet med arbetsledande sjuksköterskor ständigt närvarande, hålls kvalitetsarbetet levande. Vid genomgång med all tjänstgörande personal och med Nygårds Vårds konsultläkare närvarande, tydliggörs att alla bidrar till en hög patientsäkerhet. Omvårdnadspersonal med delegation i läkemedelshantering genomgår löpande läkemedelshanteringstest som säkerställer vederbörandes kunskaper om uppgiften och om vikten av patientsäkerhet. Arbetsplatsträffarna och behandlingskonferenserna är andra fora för diskussioner om patientsäkerhetsarbetet. De är också viktiga fora för etiska frågor där bland annat Nygårds Vårds värdegrund klargörs och diskuteras. Hur säkerställer ni att personalen har kännedom om sin skyldighet att medverka i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet? Hur säkrar ni att all personal har kännedom och arbetar utifrån verksamhetens processer och rutiner? Hur informerar/utbildar ni er personal i patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet? Genom muntlig och skriftlig information får tillsvidareanställda, vikarier och tillfälliga praktikanter eller studenter veta och ta del av verksamhetens rutiner och arbetsprocesser. Alla påminns om vars och ens skyldighet att anmäla missförhållanden och om att meddelarskydd enligt lag gäller på Nygårds Vård. Alla anställda får signera dokument om att de tagit det av att sekretess gäller kring de boende. Dokumenteras. Genom att de anställda tar del av sin personliga befattningsbeskrivning och den generellt utformade befattningsbeskrivningen för skötare vid Nygårds Vård som utformats av verksamhetschef/föreståndare och vårdhemschef. Där framgår skyldigheter och ansvar för de som arbetar på Nygårds Vård. På Nygårds Vård har vi ett öppet klimat i verksamheten, alls synpunkter och iakttagelser är viktiga och välkomna. Vi uppmuntrar alla att deltaga i kvalitetsarbetet. Kvalitetsfrågorna och engagemanget har en central ställning inom verksamheten och diskuteras dagligen. Våra boende ska känna sig trygga och säkra och ska ha en meningsfull tillvaro med så hög livskvalitet som möjligt. Vi är till för de boende.
10 (10) Planering för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet kommande år Hur planerar ni detta? Vi arbetar vidare med analyser, förbättringar och införandet av förändringar i våra viktigaste processer och rutiner. Vi anpassar och omarbetar vårt ledningssystem efter de nya förutsättningarna och vice versa.