En sårmottagnings betydelse Patientupplevelse och kostnader vid Boxholms vårdcentral. Anna Carlsson

En sårmottagnings betydelse Patientupplevelse och kostnader vid Boxholms vårdcentral Anna Carlsson 1

Förord Jag, Anna Carlsson, som genomfört det här projektet arbetar som distriktsköterska vid Boxholms vårdcentral. Idén till projektet föddes vid det dagliga arbetet på distriktssköterskemottagningen när jag mötte patienterna med svårläkta bensår. Antalet patienter med svårläkta bensår var väldigt många i förhållande till antal listade patienter på vårdcentralen och jag funderade på hur omhändertagande av denna patientgrupp skulle kunna förbättras. Det resulterade i en nyöppnad sårmottagning på vårdcentralen. Projektet har finansierats med medel från Lite bättre hela tiden som är landstinget i Östergötlands satsning på systematiskt förbättringsarbete. Handledare från FoU-enheten för närsjukvården, Eva Törnvall och Agneta Andersson, har stöttat i arbetet. Boxholm 2014-09-29 Anna Carlsson 2

Innehåll Förord... 2 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Livskvalitet... 4 Svårigheter... 4 Kostnader... 5 Vårdcentralen Boxholm... 6 Syfte... 6 Metod... 6 Utformning av sårmottagningen... 6 Datainsamling... 7 Resultat... 9 Patientupplevelse... 9 Läkningstid... 11 Kostnader... 12 Diskussion... 14 Konklusion... 17 Kliniska implikationer... 17 Referenser... 18 Bilagor... 20 3

Inledning Bakgrund Patienter med svårläkta bensår är vanligt förekommande och cirka två procent av befolkningen beräknas bli drabbade någon gång under livet (Oien & Forsell 2013). Stigande ålder ökar risken för uppkomst av svårläkta bensår (Drew et al. 2007) likaså ökar risken om annan sjuklighet finns som påverkar allmäntillståndet (Oien & Forsell 2013). Ett bensår är bakomliggande orsaker (Haram et al. 2003). Flera av de äldre har associerande sjukdomar, där diabetes och kranskärlssjukdom är vanligt förekommande. I Sverige är medianåldern för de patienter som behandlas för svårläkta bensår 80 år (Oien & Forsell 2013). Definitionen av ett svårläkt bensår är ett sår på ben nedanför knä eller på fot s 1991). Bensår beskrivs också som svårläkta och ofta återkommande (Barwell et al. 2004). En studie påvisade att 70 procent av alla bensår orsakades av venös insufficiens, cirka 10 procent berodde på arteriell insufficiens och 10 procent orsakades av en kombination av venös och arteriell insufficiens. Resterande 10 procent hade andra orsaker än ovannämnda (Ne n et al. 1991). Målet för sårbehandling är att främja läkning, minska lidande, förhindra sårinfektion och underlätta vardagslivet för patienten. Behandlingen ska utgå från ett helhetsperspektiv av patienten. För en framgångsrik läkningsprocess ska ske krävs att de bakomliggande orsakerna till sårets uppkomst uppmärksammas samt att läkningshämmande faktorer identifieras (Vårdhandboken 2014). Om inte etiologin och sårets svårighetsgrad identifieras, kan det resultera i förlängd sårläkning, ökade kostnader och försämrad livskvalitet (Templeton & Telford 2010, Regmi & Regmi 2012). Livskvalitet Att leva med svårläkta bensår påverkar livskvaliteten negativt och studier har visat att denna patientgrupp har en signifikant sämre livskvalitet jämfört med patienter utan bensår (Lindholm et al. 1993). Det mest förekommande problemet hos patienter med svårläkta bensår är smärta (Green & Jester 2009) och smärta har en stark påverkan på hälsan för patienten (Stephen-Haynes 2011). Endast en femtedel av de som upplevde smärta hade fått någon form av analgetika (Lorimer et al. 2003). Symtom som smärta, dålig lukt, läckande förband, minskat psykiskt välbefinnande och social isolering påverkar livskvaliteten (Persoon et al. 2004, Maddox 2012). Tre fjärdedelar av patienter med svårläkta bensår upplevde inskränkningar i det dagliga livet. Flera kvinnor hade ändrat klädsel och skostorlek och flertalet av patienterna upplevde att bensåret resulterade i social isolering (Slonkova & Vasku 2008). Att leva med svårläkta bensår har jämförts med att leva med annan kronisk sjukdom som exempelvis diabetes eller reumatism (Chase, Melloni & Savage 1997). Svårigheter En studie visade att sjuksköterskor upplevde en osäkerhet kring behandlingen och kunskap av bensår. Kunskap om bensår och dess behandling inhämtades i första hand från kollegor och inte från litteraturen (Haram et al. 2003). Många patienter med svårläkta sår behandlas med kompression utan diagnos (Ehrenberg & Birgersson 2003). Kompression är en av de viktigaste behandlingarna för venösa bensår att läka (Gillespie 2010) men ändå visar studier att kompression uteblir för en tredjedel av patienterna (Lorimer et al. 2003). Läkarens uppgift att ställa diagnos för sårläkningen är betydelsefull. Ett närmare samarbete mellan sjuksköterskor och läkare skulle kunna resultera i en förbättrad sårbehandling, minskade kostnader och förbättrad livskvalitet hos patienter med svårläkta 4

bensår (Haram et al. 2003). Diagnostik krävs av bakomliggande orsaker till patientens svårläkta (SBU 2014). Flera studier visar på bristande dokumentation gällande patienter med bensår (Ehrenberg & Birgersson 2003, Haram et al. 2003). En bristfällig dokumentation gör det svårt att följa försämrad kontinuitet och kvalitet i sårbehandlingen (Ehrenberg & Birgersson 2003). Sjuksköterskor behöver tillräckligt med tid för dokumentation och sårbehandling (Haram et al. 2003). Det tar lång tid för ett bensår att läka, i snitt tog det 20 månader för att uppnå läkning visade Lorimer i sin studie. Den långa behandlingstiden kunde i vissa fall förklaras av att riktlinjer för behandling av bensår inte alltid följdes. Studien visade också på brister i kontinuitet och patienterna fick träffa flera olika sjuksköterskor ibland upp till 19 olika, under en behandlingsperiod (Lorimer et al. 2003). Att få kontinuitet förbättrar inte bara sårläkningen utan medför även att patienter blir mer nöjda och det ger en trygghet att veta vem som ska komma och lägga om såret (Haram & Nåden 2002). Distriktssköterskor beskrevs sakna gemensamma rutiner och riktlinjer gällande sårbehandling. Detta tillsammans med brister i arbetsmiljön och utrustning som inte underhålls leder till försämring av sårvård och en otillfredsställande behandling. Ett evidensbaserat arbete gällande bensårsbehandling underlättas om det finns rutiner och riktlinjer (Friman et al. 2011). Att införa gemensamma riktlinjer och utbilda personal som tar hand om svårläkta sår har visat på signifikanta skillnader i förbättrad sårläkning och antalet sår som läker (Edwards et al. 2005). Konsekvent omhändertagande av patienter med svårläkta sår gav också signifikanta minskningar av depression och oro (Franks et al., 1994). Tennvall beskriver också betydelsen av ett strukturerat omhändertagande av patienter med svårläkta bensår och vikten av ett helhetsperspektiv (Tennvall et al. 2004). Kostnader Svårläkta bensår innebär stora kostnader för samhället (Tennvall et al. 2004). Sjukvårdskostnader relaterade till svårläkta sår beräknas utgöra 2-4 procent av den totala budgeten för sjukvård (SBU 2014). Totalkostnaden påverkas av antalet patienter, sårläkningstidens längd och omläggningsfrekvens (Tennvall et al. 2004). Även tidsåtgången för varje omläggning påverkar totala kostnaden (Tennvall & Hjelmgren 2005). Ungefär hälften av distriktssköterskornas totala arbetstid innefattar behandling av bensår. Svårläkta bensår kan innebära att patienter har ett och samma sår i månader eller år (Regmi & Regmi, 2012). I Tennvalls studie beräknade man att veckokostnaden för bensår uppgick till drygt 900 kronor per patient (Tennvall et al. 2004). Dessutom kostar ett sår, som b ö, j fö normal läknings betingelse. Den högre kostnaden beror framför allt på tätare besöksfrekvens och kostnader för sjukhusvistelse då dessa allvarliga sår kan ge upphov till svåra komplikationer (Harding, Posnett & Vowden 2012). Frekventa omläggningar påverkar dessutom sårläkningen negativt genom att såret kyls av, nyb, störs vilket resulterar i längre läkningstid (Lindholm 2012) och ökade kostnader (Tennvall et al. 2004). Kostnaden för personal i samband med såromläggning beräknas uppgå till mellan 50 och 55 procent av totalkostnaden. För att minska personalkostnaden kan behandlingar väljas som leder till minskat antal omläggningar och kortare läkningstid, då kan den totala kostnaden för bensår reduceras (Tennvall & Hjelmgren 2005). 5

Vårdcentralen Boxholm Vårdcentralen i Boxholm har knappt 5000 listade personer. Vårdcentralen har under sista åren inte haft några fasta distriktsläkare utan har bemannats med hyrläkare och det har varit frekventa byten av läkare. Patienter med svårläkta bensår är hänvisade till den allmänna distriktssköterskemottagningen på Boxholms Vårdcentral då det inte fanns någon sårmottagning. Patienterna med svårläkta bensår träffade ofta mellan 8-9 olika personer med olika professioner, undersköterskor, sjuksköterskor eller distriktssköterskor. Det höga antalet personer som tar hand om patienten innebär att det saknas kontinuitet i omhändertagandet och att ingen har huvudansvaret för patienten vilket resulterar i att ingen tydlig anamnes görs eller relevanta undersökningar och provtagningar genomförs. Lorimer visade att när det var ett större antal personer, som ska lägga om såret, var det ingen som tog ett direkt ansvar för patientens behandling (Lorimer et al. 2003). Syfte Syftet var att undersöka resursutnyttjandet vid en sårmottagning samt undersöka läkningstid och hur patienter med svårläkta bensår upplever omhändertagandet vid en sårmottagning jämfört med konventionell vård vid vårdcentral. Metod Designen på studien är deskriptiv med kvantitativ ansats. Insamling av data har gjorts med hjälp av enkätformulär och ingen djupare tolkning avses. Delar av studien är retrospektiv då insamling av data om tidigare tillstånd och händelser har genomförts. Utformning av sårmottagningen Sårmottagningen har byggts upp från grunden av en distriktssköterska och en undersköterska, även utbildad fotvårdsterapeut. Hospitering har gjorts på två andra sårmottagningar på vårdcentraler, Närsjukvårdsområdet väster, Landstinget i Östergötland och på Hudkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Vi har även närvarat vid Sårsymposium under två utbildningsdagar i Stockholm med ledande forskare bland annat professor, medicine doktor, Christina Lindholm inom sår och sårläkning. Det arrangeras också regelbundna nätverksträffar för dem som jobbar med sår i primärvården i landstingets västra länsdel vi deltagit. AMC, Allmänmedicinskt utbildningscentrum, anordnar regelbundna utbildningar och kompentensutveckling inom bland annat sår och sårläkning och ansvariga på mottagningen har deltagit där. Arbetsbeskrivningar, flödesschema och riktlinjer för ansvariga på sårmottagning har arbetats fram utifrån vårdhandboken, aktuella artiklar och landstinget i Östergötlands sårwebb. Vad som är distriktssköterskans respektive läkarens ansvarsområden finns nedtecknat i arbetsbeskrivningen. Vid första besöket på sårmottagnigen används en enkät för att identifiera sårläkningshämmande faktorer och få en anamnes utifrån ett helhetsperspektiv. Skriftlig information till patienten med svårläkta bensår har utformats med fokus på kost, fysisk aktivitet och värdet av kompression. Patienterna som besöker sårmottagningen registreras i kvalitetsregistret RiksSår. 6

En lokal har iordningsställts på Vårdcentralen i Boxholm. Rummet har målats om och interiören har förändrats så att lokalen även fungerar som fotvårdsterapeutrum. Fotvårdstol används. Rekommenderade antiseptiska förbandsmaterial används i stället för antibiotika enligt professor Christina Lindholm rekommendation. Representanter från olika förbandsföretag har varit på besök och informerat om de olika antiseptiska förbanden. Pumpstövel har införskaffats till Vårdcentralen. Datainsamling Inklusionskriterier i studien var alla patienter med svårläkt bensår som var aktuella på den allmänna distriktssköterskemottagningen 15 januari till 15 mars 2013 respektive sårmottagning 15 april till 15 juni 2014. För att undersöka patientens upplevelse av omhändertagandet och tillfredsställelse med vården på den allmänna distriktssköterskemottagningen och sårmottagningen har enkäter använts som insamlingsmetod. Enkäterna är inspirerade av KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) (Wilde et al. 1994, Wilde Larsson et al. 2001) och nationella patientenkäten. KUPP är ett verktyg för att mäta hur patienten upplever olika kvalitetsaspekter och hur betydelsefulla kvalitetsaspekterna är för patienten. Patienten får ta ställning till ett antal påståenden vad gäller upplevd kvalitet som besvaras på en f f H b f aspekten är för patienten anges även det f f b f till inte b f F b ö f ation, delaktighet, kontinuitet och bemötande samt upplevelse av smärta (Wilde et al. 1994, Wilde Larsson et al. 2001). Alla patienter med svårläkta sår som behandlades på den allmänna distriktssköterskemottagningen under april 2014 fick fylla i enkäten innan de flyttades över till sårmottagningen samma månad. I den enkäten skulle de uppge sin upplevelse av omhändertagande på den allmänna mottagningen. För att kunna jämföra omhändertagande på sårmottagningen fylldes samma enkät i när såren var läkta eller vid studiens slut. För att beskriva resursåtgången för sårmottagningen har datainsamling genomförts retrospektivt och prospektivt under en tvåmånadersperiod på Boxholms Vårdcentral. Insamling av retrospektiv data har skett under två månader 2013 på den allmänna distriktssköterskemottagningen då sårmottagningen ännu inte startat. Datainsamling på sårmottagningen påbörjades när den varit i drift i två veckor och två månader framåt år 2014. De retrospektiva uppgifterna hämtades från journalerna för den aktuella perioden. Variablerna som samlades in var, kön, födelseår, diagnos, antal läkarbesök, distriktssköterskebesök och om dessa besök har varit sårrelaterade, antal omläggningar och slutenvårdsdagar. För att beräkna resursåtgång och få information om lokal behandling av svårläkta bensår har ett formulär använts på sårmottagningen (bilaga 1). Där har val av förband, tidsåtgång och förbandsåtgång samt vilken personalkategori som utförde omläggningen dokumenterats. Formuläret har fyllts i av den som ansvarade för den aktuella omläggningen. För att undersöka totala kostnaden för förband på vårdcentralen har varje månads inköpsfakturor studerats. Allt inköpt förbandsmaterial under två-månadsperioder har adderats för att få fram totala kostnaden. Tre olika två-månadsperioder har undersökts. Dessa perioder är februari-mars 2013, februari-mars 2014 och 15 april till 15 juni 2014. Första perioden är före hemsjukvårdsreformen, andra efter hemsjukvårdsreformen och slutligen efter införande av sårmottagningen. 7

Läkningstid har undersökts både retrospektivt och prospektivt. Parametrar såsom antal besök, veckor och dagar från sårets uppkomst till sårets läkning har inhämtats. Omläggningsfrekvens per vecka har räknats ut som ett medelvärde. Retrospektivt har datainsamling genomförts genom att räkna antal besök på vårdcentralen som inkluderar både distriktssköterskebesök och läkarbesök med omläggningar samt veckor och dagar. På sårmottagningen har antal besök, veckor och dagar dokumenterats kontinuerligt. 8

Resultat I den retrospektiva studien ingick fem kvinnor och sex män, medelåldern var 74 år och medianen 76 år. Medelvärdet för ett sår att läka var 40,5 veckor och medianen 20 veckor. Hos sju av elva patienter förekom diagnosen diabetes. I den prospektiva studien, efter införandet av sårmottagningen, var det tre kvinnor och två män som ingick. Medelålder 70,4 år och medianen 74 år. Medelvärdet för ett sår att läka var här 15,4 veckor och medianen 16 veckor. Av dessa fem var en diabetiker och en hade förekomst av reumatisk sjukdom. Innan de påbörjade sin behandling på sårmottagningen hade de i medelvärde haft sina sår i 8,6 veckor. Tre av fem hade haft svårläkta sår tidigare. Patientupplevelse Patienterna fick fylla i hur de upplevde sitt fysiska hälsotillstånd och psykiska välbefinnande, från mycket dåligt till mycket bra. Detta skattades från siffra ett, mycket dåligt till siffra fem, mycket bra. Det fysiska hälsotillståndet ökade från 2,8 till 3,6 efter sårmottagningens införande. Det psykiska välbefinnandet ökade från 3,8 till 4,4 efter sårmottagningens införande. Fysisk och psykisk hälsa skattades högre efter införandet, tabell I. Tabell I. Patienternas (n=5) upplevelse av smärta, fysisk och psykisk hälsa. Före sårmottagning Efter sårmottagningens införande Fysisk hälsa, medelvärde (min-max) 1 2,8 (2-4) 3,6 (2-5) Psykisk hälsa, medelvärde (min-max) 1 3,8 (2-5) 4,4 (4-5) 1 Skala 1=mycket dåligt 5 = mycket bra Före införande av sårmottagningen uppgav 2/5 av patienterna att de upplevde smärta från såret. Smärtan påverkade det dagliga livet, vid aktivitet och på fritiden. Däremot var det ingen av patienterna som upplevde att smärtan störde sömnen. Efter införande av sårmottagningen uppgav en patient att den upplevde smärta, således hade andelen som upplevde smärta hade minskat. Smärtan i det dagliga livet och vid aktivitet hade minskat men inte smärtan på fritiden utan den var densamma som innan införande av sårmottagningen, tabell II. Tabell II. Patienternas (n=5) upplevelse av smärta före och efter införande av sårmottagningen, antal och andel. Före sårmottagning Efter sårmottagningens införande Andel ja-svar Andel ja-svar Upplevelse av smärta på grund av såret 2/5 1/5 Upplevelse av smärta i såret 2/5 1/5 Upplevelse av smärta runt såret 2/5 2/5 Påverkas sömnen negativt på grund av sårrelaterad smärta 0/5 0/5 Påverkas någon aktivitet negativt på grund av sårrelaterad 2/5 1/5 smärta Påverkas det dagliga livet negativt på grund av sårrelaterad 3/5 1/5 smärta Påverkas fritiden negativt på grund av sårrelaterad smärta 2/5 2/5 9

Patienterna fick även skatta smärtans intensitet på en skala mellan 0 till 10 där 0 är ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. Smärtans intensitet skattades i vila, dagtid, nattetid och vid aktiviteter samt vid förbandsbyte och rengöring av sår. Alla variabler minskades i och med införande av sårmottagningen. Smärta vid rengöring av såret, var den smärta som skattades bland det högsta oavsett sårmottagning eller ej, tabell III. Tabell III. Patienter som upplever sår-relaterad smärta. Medelvärde på VAS-skala (0= ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) bland patienter som uppgav att de hade smärta. Före sårmottagning Efter sårmottagningens införande Smärta i vila 1,2 0,6 Smärta dagtid 3 1,9 Smärta nattetid 1,97 1,43 Smärta vid aktiviteter 3,15 2,2 Smärta vid förbandsbyte 1,45 0,35 Smärta vid rengöring av såret 2,75 2,25 Patienterna fick uppge om de hade fått effektiv hjälp med smärtlindring. Innan sårmottagningens införande upplevde 2/5 smärta från såret. En patient hade erbjudits någon form av smärtlindring och en patient hade inte erbjudits någon smärtlindring alls. Totalt ansåg 3/5 att det inte var aktuellt med smärtlindring. Efter sårmottagningens införande var det en patient som hade fått smärtlindring helt och hållet dessutom uppgav så mycket som 4/5 att det inte var aktuellt med någon smärtlindring. Här hade endast en av patienterna uppgett upplevd smärta, tabell IV. Tabell IV. Andel patienter (n=5) som fått smärtlindring före respektive efter sårmottagningens införande. Före sårmottagning andel Efter sårmottagningens införande andel Ja, helt och hållet 0/5 1/5 Ja, delvis 1/5 0/5 Nej 1/5 0/5 Ej aktuellt 3/5 4/5 Patientens upplevelse av omhändertagande resulterade i två olika dimensioner, identitetsorienterat förhållningssätt och sociokulturell atmosfär. Identitetsorienterat förhållningssätt innebär att personlen visar intresse, engagemang och medkänsla. Respekt och tillit ingår också i den dimensionen och kan sammanfattas i hur personlen bemöter patienten. Patientens upplevelse av personalens bemötande visar att patienterna uppfattar bemötandet som gott på allmänna distriktssköterskemottagningen och att det förbättras ytterligare vid införandet av sårmottagningen. De variabler som visade störst skillnad (ett skalsteg) handlade om information till patienten om sjukdom, egenvård och ansvarig personal samt förståelse för patientens situation och möjlighet att delta i beslut om vården. Betydelse av ett gott bemötande för patienten är likvärdigt före och efter införandet av sårmottagningen. När det gäller vårdmiljöns sociokulturella atmosfär så påverkas upplevelsen av den positivt vid införandet av sårmottagningen. Med sociokulturell atmosfär menas 10

att vårdmiljön är trivsam och att den kännetecknas av god atmosfär samt att patientens behov styr vården. Främst påverkades upplevelsen av att det fanns tillräckligt med tid vid besöket och kontinuitet vad gällde personal. Betydelsen av den sociokulturella atmosfären var i stort sett lika före och efter sårmottagningens införande men skillnaden mellan upplevelse och betydelse minskade efter sårmottagningens införande, tabell V. Tabell V. Patienternas (n=5) upplevelse av smärta, fysisk och psykisk hälsa, identitetsorienterat förhållningssätt (bemötande) och sociokulturell atmosfär (patientens behov styr vården och att vårdmiljön är trivsam) före och efter införande av sårmottagning Före sårmottagningens införande Efter sårmottagningens införande Upplevelse av identitetsorienterat förhållningssätt, bemötande 1,4 (1-4) 0,8 (1-2) Medelvärde (min-max) 2 Betydelse av identitetsorienterat förhållningssätt, bemötande 1,1 (1-3) 0,9 (1-2) Medelvärde (min-max) 2 Upplevelse av sociokulturell atmosfär, patientens behov styr vården 2 (1-4) 1,3 (1-3) Medelvärde (min-max) 2 Betydelse av sociokulturell atmosfär, patientens behov styr vården 1,4 (1-2) 1,2 (1-2) Medelvärde (min-max) 2 2 Skala 1= instämmer helt 4= instämmer inte alls Patienterna fick en öppen fråga i enkäten vad de var särskilt nöjda med. Det som framkom efter införande av sårmottagningen var att de var särskilt nöjda med att få ha träffat samma personal eller nästan alltid samma personal. Det ska jämföras med antalet personal som patienten fick träffa på distriktssköterskemottagningen som ibland kunde uppgå till nio personer med varierande professioner. Läkningstid Läkningstiden för patienterna med svårläkta sår innan införande av sårmottagningen låg på 40,5 veckor i medelvärde och medianen 20 veckor. Antal dagar beräknades till 280 dagar i genomsnitt för ett sår att läka. Medianen 140 dagar. En patient fick i medeltal besöka vårdcentralen 62 gånger för omläggning av sitt sår. Medianen låg på 43. Efter införande av sårmottagningen sjönk alla variabler. Medelvärdet för ett sår att läka minskades från 40,5 veckor till 15,4 veckor och medianen från 20 veckor till 16 veckor. Läkningstiden hade sjunkit från 280 dagar till 108 dagar, en skillnad på 172 dagar. Medianen för antal dagar i läkningstid visade också på en skillnad från 140 dagar till 112 dagar, en differens på 28 dagar. Antalet omläggningar och besök i medelvärde på vårdcentralen var efter införandet av sårmottagningen nere på 19 istället för 62. Motsvarande i median visade en minskning från 43 till 21 antal besök på vårdcentralen. Antalet gånger patienten fick komma till vårdcentralen på en vecka, omläggningsfrekvensen, har minskats efter införande av sårmottagningen. Från 1,90 till 1,60 gånger per vecka, tabell VI. 11

Tabell VI. Läkningstid, tid från sårets uppkomst till läkning. Före sårmottagning Efter sårmottagningens införande Antal såromläggningar på VC, medel Antal såromläggningar på VC, medel Antal veckor det tog för såret att läka, medel Antal veckor det tog för såret att läka, median Antal dagar för såret att läka, medel Antal dagar för såret att läka, median 62 19 43 21 40,5 veckor 15,4 veckor 20 veckor 16 veckor 280 dagar 108 dagar 140 dagar 112 dagar Omläggningsfrekvens 1,90 gånger/vecka 1,61 gånger/vecka Kostnader Beräkning av kostnader för förbandsmaterial har gjorts under tre olika två-månadsperioder. Dessa perioder är februari-mars 2013, februari-mars 2014 och 15 april till 15 juni 2014. Kostnader för förbandsmaterial för månaderna februari och mars 2013 uppgick till totalt 19 354 kronor för hela vårdcentralen. Under motsvarande period vårdades 11 patienter med svårläkta sår på vårdcentralen medan sju fick hembesök. Hembesöken uppskattas stå för 38,9 % av kostnaden medan vårdcentralen står för 61,1 %. I dessa beräkningar ingår alla förband även till patienter som inte har svårläkta sår. Kostnaden för förband på vårdcentralen beräknas till 11 827 kr under perioden februari och mars 2013. Motsvarande kostnad för förbandsmaterial ett år senare (februari och mars 2014) efter hemsjukvårdsreformen uppgick till 10 575 kronor. Kostnaden för förband efter sårmottagningens start (perioden 15 april till 15 juni 2014) uppgick till 8 622 kronor. En minskning av kostnader av förbandsmaterial syns från februari och mars 2013, då kostnaden för patienter på vårdcentralen var 11 827 kr, till ett år senare då kostnaden sjunkit till 10 575 kr. Efter införande av sårmottagningen ses ytterligare en minskning till 8 622 kr, tabell VII. 12

Tabell VII. Kostnaden för förband på vårdcentralen Före sårmottagningens införande och då vårdcentralen fortfarande ansvarade för hemsjukvården. Samma som ovan. Här har dock kostnaden för förbanden i hemsjukvården räknats bort. Före sårmottagningen och efter hemsjukvårdsreformen. Period Feb-mars 2013 Feb-mars 2013 Feb-mars 2014 Kostnad 19 354 kr 11 827 kr 10 575 kr Efter sårmottagningens införande och efter hemsjukvårdsreformen. 15 april- 15 juni 2014 8 622 kr I den prospektiva studien kunde resursåtgången undersökas genom att all typ av förband som användes dokumenterades varje gång under två-månadsperioden på sårmottagningen. Förband, kompressionslindor, kompresser att tvätta med och vätskor till såret dokumenterades till antal, volym och produktnamn. Använda enhetskostnader redovisas i tabell VIII och visas som genomsnittskostnader per produktgrupp. Enhetskostnaderna är hämtade från fakturor i Agresso, landstingets faktureringssystem. Endast förband som har använts under studiens förekommer i tabellen. En genomsnittskostnad per omläggning har beräknats utifrån varje produktgrupp. Beräkningen av personalkostnader har gjorts för sårrelaterade besök hos distriktsköterska för den tid som besöket varade. Besökstiden har beräknats som tid för varje omläggning inklusive tid för alla moment, från att det gamla bandaget tas bort tills omläggningen är klar och allt material är undanplockat. Tabell VIII. Använda enhetskostnader, 2014 års prisnivå, kronor. Material Pris Allt-i-ett förband, Mepilex Border 51,30 Antiseptiska förband, SuprasorbX+PHMB 48 Barriär-skydd 6,08 Fixeringsförband, film, meter 13,20 Hydrofiberbandage 26,87 Hydrokolloida förband 30,60 Kompresser utan verksam substans 0,49 Polstring 4,82 Polyuretanskumförband 51,30 Linda av engångstyp, kohesiva 23,18 Tubgas blå, meter 4,20 Tubgas röd, meter 3,80 Prontosanlösning, ml 1,20 Distriktssköterska 270 kr/tim 13

Genomsnittskostnaden för en omläggning vid sårmottagningen uppgick till 185 kronor och består av distriktsköterskans tid och kostnad för material. Distriktssköterskans tid uppgår till 270 kronor per timme och baseras på en genomsnittlig lön i Landstinget i Östergötland inklusive 50 procent overhead. Totalt har 52 omläggningar gjorts på aktuell två-månadsperiod på sårmottagningen. Tiden som ett besök tog på sårmottagningen varade i genomsnitt 24,5 minut inklusive dokumentation. Ingen förekomst av kirurgiska ingrepp orsakat av bensåret har gjorts. Två konsultationer med läkare har krävts med anledning av såren. Den ena kontakten var med allmänläkaren på vårdcentralen och den andra med en ortoped på lasarettet i Motala. I den retrospektiva studien hade lika många konsultationer med läkare tagits på de elva patienter. Två kontakter med läkare och det avsåg besök hos allmänläkare på vårdcentralen båda gångerna. Under denna tvåmånadsperiod genomfördes 93 omläggningar. Skillnad i antal omläggningar sjönk från 93 till 52 som till stor del berodde på det högre antalet patienter i den retrospektiva studien men även en högre omläggningsfrekvens. Veckokostnaden påverkas av omläggningsfrekvensen, sårets duration och storleken på såret. Täta omläggningar ger högre kostnader och leder till en ökad veckokostnad. Omläggningsfrekvensen per vecka visar på en skillnad. Innan införande av sårmottagningen lades såren om i snitt 1,90 gånger per vecka jämfört mot 1,61 gånger per vecka efter. Diskussion Studien visar på flera betydelsefulla resultat utifrån patientens upplevelse av omhändertagandet, läkningstid och resursåtgång men begränsas på grund av studiens storlek. Resultaten måste därför tolkas med försiktighet men en trend kan dock utläsas. Resultatet visar på sårmottagningens positiva betydelse baserat på patientens upplevelse och sårets läkningstid. Både det fysiska hälsotillståndet och psykiska välbefinnande ökade i och med att patienterna med svårläkta sår flyttades till sårmottagningen och såren läkte. Att ha svårläkta sår försämrar livskvalitet visar studien. Lindholm beskriver att leva med svårläkta bensår påverkar livskvaliteten negativt och de har en signifikant sämre livskvalitet jämfört med patienter utan bensår (Lindholm et al. 1993). Det mest förekommande problemet hos dessa patienter är smärta (Green & Jester 2009). Av de tillfrågade uppgav 2/5 att det dagliga livet påverkades negativt av smärtan. Efter sårmottagningens införande hade den siffran sjunkit till 1/5. Även fritiden och annan aktivitet påverkades negativt av smärtan. Likaså när patienterna skattade smärtan på en skala så har smärtan minskats efter sårmottagningens införande. Det som förklarar mycket av dessa resultat är att såren hade minskat eller var helt läkta. Om patienter upplever smärta är det av stor vikt att smärtstillande behandling erbjuds eftersom smärta är en läkningshämmande faktor (Lindholm 2012). Efter införandet av sårmottagningen uppgav en av fem patienter att det var aktuellt med smärtlindring och fyra av fem tyckte inte att det var aktuellt. Den som tyckte att det var aktuellt hade fått smärtlindring helt och hållet. Är det lättare att fånga upp patientens smärta på en sårmottagning med mindre antal personal som tar hand om patienten. Lorimer visade att när det var ett större antal personer, som ska lägga om såret, var det ingen som tog ett direkt ansvar för patientens behandling (Lorimer et al. 2003). 14

Patientens upplevelse av personalens bemötande visar att bemötandet är gott på distriktssköterskemottagningen och att det förbättrats ytterligare vid införande av sårmottagningen. Främst påverkades upplevelsen av att det fanns tillräckligt med tid vid besöket och kontinuiteten vad gällde personal. Patienterna upplevde också att de fick mer information vilket är viktigt för att uppnå en personcentrerad vård där patienten har kunskap för att vara delaktig. Innan införandet av sårmottagningen fick patienterna träffa upp till nio olika personer. I och med sårmottagningen är antalet begränsat till två personer. Den tid som är avsatt på sårmottagningen är något mer tilltagen jämfört på distriktssköterskemottagningen. Tiden som är bokad för patienten ligger i medelvärde på 24,5 minuter per omläggning inklusive dokumentation. Vilken tid som ska avsättas till varje patient avgör den som bokar patienten. För att kunna erbjuda en bra sårvård krävs att det finns tillräckligt med tid för alla moment, genomföra god anamnes, identifiera läkningshämmande faktorer och dopplerundersökning samt kompression och debridering av såren. Tillräckligt med tid behövs för dokumentation och god sårbehandling enligt Haram. Det visade också att sjuksköterskor upplevde en stor osäkerhet kring behandlingen och kunskap av bensår (Haram et al. 2003). Är det så att kunskapen genererar i att mer tid avsätts för denna patientgrupp för att kunna erbjuda en bra sårvård? Patienterna upplevde att tillräckligt med tid avsatt vid besöken på sårmottagningen samtidigt är 24,5 minuter inte så mycket med tanke vad besöket ska innefatta. Under denna period användes inte pumpstöveln men vid behandling med pumpstöveln ökar givetvis tidsåtgången. Att få träffa nästan samma personal eller samma personal varje gång var en av de positiva effekterna som patienterna var särskilt nöjda med sårmottagningen. Det överensstämmer med Harams studie som beskriver att kontinuiteten leder till att patienterna upplever en trygghet av att veta vem som ska lägga om såret (Haram & Nåden 2002). I studien sågs skillnader före och efter sårmottagningen i antalet dagar, veckor och antalet omläggningar som det tog för ett sår att läka. Alla patienter med svårläkta sår som behandlades på distriktssköterskemottagningen flyttades över till sårmottagningen vid dess start. De hade då haft sina sår i medelvärde 8,6 veckor. Innan sårmottagningen infördes låg medelvärdet för ett sår att läka på 40,5 dagar och medianen på 20 dagar. Den stora skillnaden mellan medelvärde och median berodde på att två patienter hade haft sina sår under väldigt lång tid, den ena i tre och ett halvt år och den andra i två år. Efter sårmottagningens införande hade medelvärdet i läkningstid minskat till 15,4 veckor och medianen räknat till 16 veckor. Antal dagar för ett sår att läka räknat på medelvärdet hade sjunkit från 280 till 108 dagar. Antalet personer som ansvarar för behandlingen för patienter med svårläkta sår på vårdcentralen har minskats från nio till två i och med sårmottagningen. Tydliga riktlinjer och arbetsbeskrivningar har gjorts. Lorimer visade att när det är ett stort antal personer, som ska lägga om såret, var det ingen som tog ett direkt ansvar för patientens behandling. Lång behandlingstid kunde i vissa fall förklaras av att riktlinjer för behandling av bensår inte alltid följdes (Lorimer et al. 2003). Att införa gemensamma riktlinjer och utbilda personal som tar hand om svårläkta sår har visat på signifikanta skillnader i förbättrad sårläkning och antalet sår som läker (Edwards et al 2005). Kontinuitet förbättrar sårläkningen enligt Haram (Haram & Nåden 2002). Otydliga riktlinjer och att många olika personer som tog hand patienterna kan förklara en del av den långa läkningstiden på distriktssköterskemottagningen. Kontinuitet och ansvar för behandlingen är betydelsefull för sårläkningen (SBU 2014). I den retrospektiva studien fanns det fler patienter med förekomst av diabetes, 63 procent jämfört med 20 procent. Vid diabetes är alla faser i 15

sårläkningsprocessen försämrade (Lindholm 2012) vilket kan fördröja sårläkningstiden i den studien. I den prospektiva studien förekom en patient med reumatisk sjukdom som också påvisar fördröjd sårläkning. På sårmottagningen används numera registrering i RiksSår för att underlätta ett strukturerat omhändertagande av denna patientgrupp. Resultat från deras studie visar på att läkningstiden minskade med 50 procent mellan 2009 till 2013, från 146 dagar i genomsnitt för ett sår att läka till 71 dagar (RiksSår 2014). Att registrera i RiksSår kan ses som ett kvalitetsverktyg för att förbättra kvaliteten för bensårspatienter och som en möjlighet till vidare nationell forskning (SBU 2014). Medelvärdet för ett sår att läka på sårmottagningen har förbättrats jämfört med distriktssköterskemottagningen men har fortfarande en utmaning att minska från dagens 108 dagar till RiksSårets medelvärde på 71 dagar. I både den retrospektiva och prospektiva studien hade två sår-relaterade konsultationer vardera gjorts med läkare trots en skillnad i patientantal, elva respektive fem. Kan antalet läkarkontakter haft betydelse för sårläkningstiden, färre konsultationer ger färre diagnoser? Läkarens uppgift att ställa diagnos för sårläkningen är betydelsefull. Ett närmare samarbete behövs mellan läkare och sjuksköterskor för diagnostik som i sin tur leder till förbättrad sårläkning (Haram et al. 2003). För de två patienter i den prospektiva studien där läkare konsulterades ställdes två diagnoser som inte är så vanliga på bensårspatienter, den ena osteomyelit (skelettinfektion) och den andra erythema nodosum (knölros). Diagnos krävs av bakomliggande orsaker till patientens svårläkta sår (SBU 2014). Diagnos är viktigt för sårläkningen som i sin tur resulterar i mindre kostnader och förbättrad livskvalitet för patienten (Haram et al. 2003). Svårläkta bensår innebär stora kostnader för hälso- och sjukvården och veckokostnaden beräknas uppgå till 900 kronor (Tennvall et al. 2004). Jämfört med Tennvalls studie visar denna studie på mer än en halverad veckokostnad per bensårspatient. Det finns flera förklaringar till den stora skillnaden. I Tennvalls studie ingår patienter som behandlas i hemsjukvården och i den analysen har ytterligare 30 minuters personalkostnad lagts till för transporter till och från patientens hem. En annan förklaring till den låga kostnaden kan bero på sårens storlek. Stora sår kräver mer resursåtgång vilket också ökar veckokostnaden (Tennvall et al. 2005). Svårläkta bensår som mäter mer än 10 cm 2 läker signifikant långsammare än mindre sår (Thomas et al. 1991). En av patienterna på sårmottagningen hade sår som mätte mer än 10 cm 2, övrigas sår var mindre än 10 cm 2. Det innebär mindre resursåtgång och minskar veckokostnaden. Kortare läkningstid gynnar veckokostnaden (Tennvall et al. 2005). Medelvärdet för ett sår att läka tog 15,4 veckor efter införandet av sårmottagning istället för 40 veckor och alla patienter kunde avslutas innan juni månads utgång. Veckokostnaden påverkas också av omläggningsfrekvensen. Efter införande av sårmottagningen sågs en minskning i både i antalet totala besök för ett sår att läka och antalet omläggningar per vecka. Antalet omläggningar som krävdes för ett sår för att läka i medelvärde på vårdcentralen hade minskats från 62 till 19 efter införandet av sårmottagningen. Motsvarande i median visade en minskning från 43 till 21 antal besök på vårdcentralen. Omläggningsfrekvensen per vecka visade också på en skillnad. Innan införande av sårmottagningen lades såren om i snitt 1,90 gånger per vecka jämfört mot 1,61 gånger per vecka efter. Frekventa omläggningar påverkar dessutom sårläkningen negativt genom att såret kyls av och störs vilket resulterar i längre läkningstid (Lindholm 2012) och ökade kostnader (Tennvall et al. 2004). 16

Beräkning av kostnader för förbandsmaterial som gjordes under tre två-månadsperioder visar på en positiv riktning. En minskning av kostnader av förbandsmaterial syns från februari och mars 2013, då kostnaden för patienters förband på vårdcentralen var 11 827 kr, till ett år senare då kostnaden sjunkit till 10 575 kr. Efter införande av sårmottagningen ses ytterligare en minskning till 8 622 kr. Fler beräkningar för kostnaden av förband skulle behövas för att se om den gynnsamma trenden håller i sig. På sårmottagningen används patientbundna påsar där överblivet material kan nyttjas vid nästa omläggning. Det gör att spillet blir minimalt och leder till minskad resursåtgång. Det är svårt att dra några generella slutsatser gällande kostnader för bensårsbehandlingen utifrån denna studie men kostnaderna för förband tycks ha minskat efter sårmottagningens införande. Det kan bero på kortare läkningstid, lägre omläggningsfrekvens och antalet omläggningar har minskat. Målet med sårbehandling är att bland annat främja läkning (Vårdhandboken 2014). Om sårbehandlingen resulterar i god sårläkning gynnar det också kostnaderna men framför allt ökar det patientens livskvalitet med ett läkt sår. Konklusion Patienten upplever omhändertagandet vid sårmottagningen som positivt. Både det fysiska och psykiska välmående påverkades positivt samt att smärtan förbättrades. Patienterna upplevde att tillräckligt med tid avsattes och kontinuiteten med antal personal som tog hand om patienten gynnades. Läkningstiden förbättrades i och med införande av sårmottaningen. Läkningstiden reducerades sett till antal dagar, veckor och antal besök. Även omläggningsfrekvensen per vecka sjönk. Kostnaden av förband minskade i och med införandet sårmottagningen som är ett resultat av förbättrad läkningstid, lägre omläggningsfrekvens och färre antal patienter med svårläkta bensår. Kliniska implikationer Enligt SBU s rapport finns det stora kunskapsluckor när det gäller hälso- och sjukvårdsorganisationens betydelse för patienter med svårläkta sår, t ex betydelse av specialistmottagningar, utbildning och kontinuitet. Vidare skriver SBU att det vetenskapliga underlaget för behandling av svårläkta sår för äldre personer är mycket begränsat och här behövs mer forskning för att förbättra patientens livskvalitet och minska kostnader för behandlingen (SBU 2014). Denna studie är begränsad med tanke på antalet patienter och tid som disponerades men ligger i linje med SBU s konklusion. Det är av stor betydelse att forska inom sår och sårbehandling. Det är en lågprioriterad patientgrupp som orsakas mycket lidande och har en försämrad livskvalitet samt innebär stora kostnader för hälso- och sjukvården. Dessutom är det stort antal personer som drabbas årligen varför behovet av evidensbaserade behandlingar är stort. Större urval i studier skulle ge en ökad tillförlitlighet. Studier på flera vårdcentraler för att jämföra de som har sårmottagning och de som inte har det är en möjlighet. Vidare skulle studier behöva genomföras för att undersöka vilken/vilka behandling som har bäst effekt. Kvalitativa studier skulle kunna genomföras för att undersöka och få en djupare tolkning hur patienterna upplever kontinuiteten av personal på en sårmottagning. 17

Referenser Barwell, J., Davies C., Deacon J., Harvey K., Minor J., Sassano A., Taylor M., Usher J., Wakely C., Earnshaw J., Heather B., Mitchell D., Whyman M. & Pookitt K. (2004). Compression of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration. (ESCHAR study): randomized controlled trial. Lancet, 363, 1854-1859. Benbow, M. (2009). Wound care: the basics. Practice Nurse, 37(6), 20-25. Chase, SK., Melloni, M. & Savage, A. (1997). A forever healing: the lived experience of ve- nous ulcer disease, Journal of Vascular Nursing, 15(2), 73-78. Drew P., Posnett J. & Rusling L. (2007). The cost of wound care for local population in England. International Wound Journal, 4, 149-155. Edwards H, Courtney M, Finlayson K, Lewis C, Lindsay E, Dumble J.(2005). Improved healing rates for chronic venous leg ulcers: Pilot study results from a randomized controlled trial of a community nursing intervention. International Journal of Nursing Practice, 11:169-176. Ehrenberg A. & Birgersson C. (2003). Nursing documentation of leg ulcers: Adherence to clinical guidelines in Swedish primary health care district. Scandinavian Journal of Caring Science, 17, 278-284. Franks, P.J., Moffat, C.J., Conolly, M.,Bousanquet, N., Oldroy, M., Greenhalgh, R.M. & Mc Collum, C.N. (1994). Community leg ulcer clinics: Effect on quality of life. Phlebology, 9:83-6. Friman A., Klang B. & Ebbeskog B. (2011). Wound care by district nurses at primary healthcare centers: a challenging task without authority or resources. Journal of Caring Science, 25,426-434. Green, J., & Jester, R. (2009). Health-related qualtiy of life and chronic venous leg ulceration: part 1. Wound Care, 14(12), 12-17. Harding, K., Posnett, J. & Vowdwn, K. (2013). A new methodology for costing wound care. International Wound Journal, 10:623-629. Haram,, b ö. The Views of District Nurses on Their Level of Knowledge About the Treatment of Leg and Foot Ulcers. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 30, 25-32. Haram, R., &, H b f b j Norsk tidskrift for sykepleieforskning, 4 (3), 135-151. Lindholm, C., Bjellerup, M., Christensen, O.B. & Zederfeldt, B. (1993) Quality of Life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Proflie. Acta Derm Venereol, 73:440-3. Lindholm C. (2013). Antiseptiska preparat vid sårbehandling. SSIS. Karolinska Universitetssjukhuset April 2013. Lindholm, C. (2012). Sår. (3:e upplagan) Lund: Studentlitteratur. 18

Lorimer, K.R., Harrison, M.B., Graham, I.D., Friedberg E. & Davies B. (2003). Venous Leg Ulcer Care: How Evidence-Based Is Nursing Practice? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 30, 132-42. Maddox, D. (2012). ff f q f f Nursing Standard 26(38), 42 49.,, q,, Leg ulcer etiology - a cross sectional population study. Journal Of Vascular Surgery, 14(4), 557-564. Oien, RF & Forssell, HW. (2013). Ulcer healing time and antibiotic treatment before and after the introduction of the Registry of Ulcer Treatment: an improvement project in a national quality registry in Sweden. BMJ Open 3:e 003091. Persoon A., Heinen M.M., van der Vleuten C.J.M., de Rooij M.J., van de Kerkhof P.C.M. & van Achterberg T. (2004). Leg ulcers: a review of their impact on daily life. Journal of Clinical Nursing, 13, 341-354. Regmi, S. & Regmi, K. (2012). Best practice in the management of venous leg ulcers. Nursing Standard, 26(32), 56-58. RiksSår (2014). http://www.rikssar.se/ Hämtad den 10 september 2014 Stephen-Haynes, J. (2011). Management of leg ulcers. Practice Nurse, 41(13) 26-27.,, f, f Wound Practice and Research, 18 (2), 72-79. Tennvall, G. & Hjelmgren, J.(2005). Behandling av bensår kostsamt för sjukvård och samhälle. Läkartidningen. 42, 3027-3029. Tennvall, G., Andersson, K., Bjellerup, M., Hjelmgren, J. & Öien, R. (2004). Venösa bensår kan behandlas både bättre och billigare. Läkartidningen. 17 (101), 1506-1513. Thomas, S. & Hay, N.P. (1991). The antimicrobial properties of two metronidazolmedicated dressings to treat malodorous wounds. Pharm J, 246:261-6. SBU (2014). Svårläkta så hos äldre prevention och behandling. http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/svarlakta-sar-hos-aldre---prevention-och-behandling/ Hämtad den 27 augusti klockan 16:10 Slonkova, V. & Vasku, V. (2008). Qulality of life in patients with chronic leg ulcers. EWMA Journal 8:23. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B (2004). Development of a Patient-centred questionnaire based on grounded theory model. Scandinavian journal of caring science 8:39-48. Vårdhandboken(2014). Sårbehandling. http://www.vardhandboken.se/texter/sarbehandling/oversikt/ Hämtad den 21 maj 2014 klockan 11:30. 19

Bilaga 1 Underlag för beräkning av resursåtgång för patienter med svårläkta sår 1. Patient nr. 2. Kön (M/K) 3. Födelseår 4. Diagnos, ICD-10. Om diagnoskod saknas, markera med kryss (X): Venöst Arteriellt Arteriovenöst blandsår Diabetiskt sår Reumatiskt sår Hydro-traumatiskt sår Annat, ange vad 5. Sårduration, månader 6. Behandlingsduration, månader 8. Har det nuvarande såret behandlats kirurgiskt? (Ja/Nej) 9. Har patienten haft sår tidigare? (Ja/Nej) 10. Har patienten någon av följande sjukdomar? Diabetes Hjärt- kärlsjukdom RA eller annan inflammatorisk sjukdom 11. Avstånd från patientens hem till vårdcentalen (km) 20

Frågor som besvaras vid varje besök! Patient nr. Besök vid sårmottagning, nr Yrkeskategori Tidsåtgång, minuter MATERIAL Alignater Allt-i-ett förband Antiseptiska förband Barriärskydd Fixeringsförband Flerlagerbandage Hydrofiberbandage Hydrofoba förband Hydrokollida förband Högabsorberande förband Kompresser utan verksam substans Kompression med engångsprodukter Kompressionsstrumpor eller lindor av flergångstyp Polstring Polyuretanförband Pumpstövel Salvkompresser Sårgel Antal Frågor som besvaras vid början och/eller slut! Sårstorlek vid första besök på sårmottagningen, cm 2 Sårstorlek vid studiens sista besök, cm 2 Sår läkt, datum Antal läkarbesök 21

Bilaga 2 Informationsbrev till patienten, före- respektive eftermätning. Föremätning Till dig som har fått behandling av ett sår på vårdcentralen Du har under en tid fått behandling av ett eller flera sår på vårdcentralen. Vi är intresserade av din upplevelse av sårvården. Deltagandet är frivilligt och dina svar kommer att behandlas konfidentiellt vilket innebär att inga enskilda svar kommer att kunna utläsas. Några av frågorna är kryssfrågor och det räcker med ett svar t ex Jag är född år. För att besvara vissa frågor ber vi dig svara på två ställen. Dels under rubriken Så här var det för mig och dels Så betydelsefullt var det för mig. Kryssa för det alternativ som passar bäst för dig. Du kan också svara Ej aktuellt om frågan eller påståendet inte gäller den vård du fått. Kontakta Anna Carlsson om du har frågor om frågeformuläret. Anna Carlsson Distriktsköterska, Boxholms vårdcentral Tel. 010-105 99 30 Eftermätning Till dig som behandlas på sårmottagning Sårmottagningen vid Boxholms vårdcentral är nystartad och för att vi ska kunna utveckla verksamheten är vi intresserade av att få veta vad du tycker. Deltagandet är frivilligt och dina svar kommer att behandlas konfidentiellt vilket innebär att inga enskilda svar kommer att kunna utläsas. Några av frågorna är kryssfrågor och det räcker med ett svar t ex Jag är född år. För att besvara vissa frågor ber vi dig svara på två ställen. Dels under rubriken Så här var det för mig och dels Så betydelsefullt var det för mig. Kryssa för det alternativ som passar bäst för dig. Du kan också svara Ej aktuellt om frågan eller påståendet inte gäller den vård du fått. Kontakta Anna Carlsson om du har frågor om frågeformuläret. Anna Carlsson Distriktsköterska, Boxholms vårdcentral Tel. 010-105 99 30 22

1. Jag är född år 2. Jag är Man Kvinna 3. Hur tycker du att ditt fysiska hälsotillstånd är nu? Mycket dåligt Ganska dåligt Varken bra eller dåligt Ganska bra Mycket bra 4. Hur tycker du att ditt psykiska välbefinnande är nu? Mycket dåligt Ganska dåligt Varken bra eller dåligt Ganska bra Mycket bra 5. Kommer du att följa de råd och anvisningar du nu fått av distriktssköterskan? Ja, helt och hållet Ja, delvis Nej Vet ej Jag har inte fått råd och anvisningar av distriktssköterskan 6. Har du smärta på grund av såret? Ja Nej 7. När har du upplevt sår-relaterad smärta? Kryssa för ett eller flera alternativ. Ange smärtans intensitet genom att sätta ett kryss (x)på linjen bredvid. Ingen smärta Värsta tänkbara smärta I vila 0..10 Dagtid 0..10 Nattetid 0..10 Under dagliga aktiviteter 0..10 Efter förbandsbyte 0..10 Vid rengöring av sår 0..10 23

8. Var sitter den sår-relaterade smärtan? I såret I området runt omkring såret 9. Påverkas någon av nedanstående aktiviteter negativt på grund av den sår-relaterade smärta du upplever? Sömnen Aktiviteter Dagliga livet Fritidsaktivitet, träning Annat. 10. Jag har fått effektiv hjälp med smärtlindring. Ja, helt och hållet Ja, delvis Nej Ej aktuellt 24