Brottförebyggande verksamhet Utredning, och behandling av osteoporos Danderyd 2014-10-24 Mats Palmér Endokrinologiska kliniken KS-Huddinge
Incidens - konsekvenser Totalt 70000 osteoporosrelaterade frakturer per år Cirka 18000 höftfrakturer per år Morbiditet och mortalitet Kostnader
Normalt respektive osteoporotiskt ben
T-score och Z-score T-score = bentätheten i jämförelse med frisk ung kvinna mätt i standarddeviationer (SD) Z-score = bentätheten i jämförelse med åldersmatchad kvinna mätt i SD För män används oftast samma definitioner men jämförelsen är då med män (inte självklart!)
Riskfaktorer för fraktur Påverkbara Alkohol Rökning Lågt BMI Dålig nutrution Motionsbrist Ökad fallrisk Icke påverkningsbara Ålder Kvinnligt kön Ärftlighet Tidigare fraktur Tidig menopaus Kortisonbehandling RA och andra inflammatoriska sjukdomatr
SEKUNDÄR OSTEOPOROS ADDISONS SJUKDOM ANOREXIA NERVOSA CELIAKI (glutenintolerans) CUSHINGS SYNDROM D-VITAMINRESISTENT RAKIT EPILEPSI EFTER FENATOINBEHANDLING GASTRECTOMI MED MALABSORPTION GRAVIDITET MED LAKTATION HEMIPARES (PARETISKA SIDAN BENSKÖR MED MULTIPLA FRAKTURER PGA FALLTENDENS HEPARINBEHANDLING UNDER GRAVIDITET HEREDITÄRA DYSPLASIER HYPERPARATHYREOIDISM HYPOFYSINSUFFICIENS IDIOPATISK OSTEOPOROS INFLAMMATORISKA TARMSJUKDOMAR KALLMANS SYNDROM KLINEFELTERS SYNDROM KORTISONBEHANDLING LEVAXINÖVERBEHANDLING LEVER NJURSVIKT MALABSORPTION MALIGNITET MASTOCYTOS MB PAGET (onormal benbildning) MYELOM OSTEOGENESIS IMPERFECTA OSTEOMALACI (D-vitaminbrist) PRAMATUR MENOPAUS PGA GYNEKOLOGISK OPERATION PROLAKTINOM REUMATOID ARTRIT TRANSPLANTATION TRÄNINGSINDUCERAD AMENORRÉ TURNERS SYNDROM ( könshormon) THYREOTOXIKOS VITAMIN D-BRIST STUDIER KROPPSSAMMANSÄTTNING NUTRITIONSSTUDIER MOTIONSSTUDIER ÖVERVIKT Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Osteoporoscentrum M52 Ninni Qvist 2009
Frakturrisk riskfaktorer och BMD
Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer Tidigare Alla med osteoporosdiagnos (T-score <-2,5) Nu Utgångspunkt från NNT som är beroende av frakturrisk och behandlingens effektivitet vad gäller frakturprofylax
FRAX! FRAX är ett datorbaserat redskap utvecklat av WHO för att bedöma 10års-risken för fraktur hos män och kvinnor.
FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/frax/index.htm.
Osteoclast Precursors RANK Differentiated Osteoclast RANK OPG RANK Ligand Osteoblasts
Behandlingsprinciper Livsstil Kalcium och D-vitamin Antiresorptiva läkemedel Anabola läkemedel
Läkemedelsbehandling befintliga Kalcium och D-vitamin Bisfosfonater Denosumab PTH SERM (Strontiumranelat)
Osteoclast Precursors RANK Differentiated Osteoclast RANK OPG RANK Ligand Osteoblasts
Bisfosfonater - preparat Didronate (etidronat) Bonefos (klodronat) Alendronat (Alendronat, Alenat, Fosamax) Risedronat (Optinate) Ibandronat (Bonviva) Zoledronat (Aclasta)
Alendronat - bakgrundsdata Översikt med 11 randomiserade studier med 12068 postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 39 % Riskminskning kotfrakturer 45 % Riskminskning icke-kotfrakturer 16 % Biverkningar 5 % Mycket låg kostnad Låg compliance
Zoledronsyra - bakgrundsdata Två stora randomiserade studier med >9000 postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 30 resp. 41 % Riskminskning kotfrakturer 46 % Riskminskning icke-kotfrakturer 25 resp. 27 % Biverkningar vanliga Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling. God compliance
Denosumab - Prolia Bra stor studie (Freedom) Effekt ungefär som zoledronsyra Få biverkningar på kort sikt. Långsiktiga biverkningar? Medelhög kostnad Hög compliance. Subkutana injektioner två gånger/år Reboundfenomen efter utsättning
41/2010 Patienter som behandlats med bisfosfonat längre tid än 3 5 år och som uppger ljumsksmärtor eller värk i låren bör röntgenundersökas. Om det påvisas kortikal förtjockning subtrokantärt bör bisfosfonatbehandlingen sättas ut.
Rekommendationer för behandling med bisfosfonater Personer med mycket hög frakturrisk Behandla med alendronsyra (prioritet 2) Erbjuda behandling med zoledronsyra till personer som har svårigheter att fullfölja behandling med alendronsyra (prioritet 2) Personer med låg frakturrisk (ingen fraktur och FRAX-värde <20 %) Behandla i undantagsfall med alendronsyra (prioritet 9) eller zoledronsyra (prioritet 10)
Forsteo (PTH) Anabol effekt Mycket positiv effekt på bentäthet i trabekulärt ben God effekt på vertebrala frakturer En studie (Forsteo - avbruten i förtid) har visat effekt på perifera frakturer Effekt på höftfrakturer ej visat Biverkningar (!?) Dagliga injektioner Dyrt!!!
Kalciumtillskott. Mer kalk i både ben och kärl?
Försäljning Kalcium + D-vitamin 100.700.000:-/år 49.000.000 DDD 90 % på recept Kalcium enbart 19.000.000:-/år 3.000.000 DDD 50 % på recept
Chapuy et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327(23) 1637-42 Visade 43 % minskning av höftfrakturer med hjälp av Kalcium och D-
Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621-8
Doktorn, blir jag inte åderförkalkad om jag äter kalktabletter?
Risker med behandling med enbart kalcium (Bolland et al. BMJ 2010) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,31 (95 % konfidensintervall 1,02-1,67) för stroke 1,20 (95 % konfidensintervall 0,96-1,50)
Risker med behandling med kalcium och D-vitamin (Bolland et al. BMJ 2011) WHI: Riskökning för kardiovaskulära händelser för de som inte använde kalcium före studien var 1,13-1,22 (p=0,04-0,05) Metaanalys: Riskökning för hjärtinfarkt 1,21 (95 % konfidensintervall 1,01-1,44) för stroke 1,16 (95 % konfidensintervall 1,02-1,32) Ökad risk för njursten
Osteoporos Kalcium och D-vitamin Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D- vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt
Osteoporos Kalcium och D-vitamin I första hand kalciumkarbonat + D-vitamin Calcichew-D3 Spearmint tuggtablett I andra hand - om sväljtablett önskas kalciumkarbonat + D-vitamin Kalcipos-D sväljtablett (dyrare alternativ) Nytt Kalcipos D Forte (dubbel mängd D-vitamin)
Glukokortikoidbehandling effekt på skelettet Negativ effekt på bentäthet Snabb effekt på skelettet Individuell känslighet 30-50 % frakturerar vid kronisk behandling
Glukokortikoidorsakad osteoporos Visade behandlingseffekter Alendronat och risedronat har effekt på icke-symtomgivande kotfrakturer (men inte övriga frakturer) Zoledronsyra (Aclasta) har bättre effekt än alendronat på bentäthet Teriparatide (Forsteo) bättre än alendronat på icke symtomgivande kotfrakturer(?)
Vertebro- och kyfoplastik bakgrundsdata Fem randomiserade studier och en metaanalys Vissa positiva resultat i tidigare studier av tveksam kvalitet Två välgjorda nyligen publicerade studier med placebogrupp har inte visat några positiva effekter avseende smärta, funktion eller livskvalitet jämfört med placebo Ej uteslutet att det kan finnas effekt hos vissa patienter med svår akut smärta