Arbetsfysiologi, Det kliniska arbetsprovet
Frågor Energimetabolism Varför ökar pulsen vid arbete Kontraindikationer för arbetsprov När ska man avbryta ett arbetsprov Vilka är de arbetsinducerade tecknen på myokardischemi Kan arbetsprov utesluta coronarinsufficiens Hur kan man gå vidare. +?
Energisubstrat/metabolism -Kolhydrat: Glykogen, glukos. 7 MJ. Räcker till 3-4 tim. jogging. 5% av glukosen och 8% av glykogenet kan utnyttjas anaerobt laktat vilket hämmar muskulaturen. Kan nybildas genom glukoneogenes( via t.ex. laktat, glycerol aminosyror) -ATP-CrP: Endast tillgängligt för 5-8 s högintensivt arbete( ex. sprint) -Fett: Fettsyror, glycerol Energimässigt störst. Ca 500 MJ. Ca 200 mil jogging. -Protein: Aminosyror. 150-180 MJ. Endast 2-8% används normalt vid arbete. -ATP ENERGI Anders Norèn 2013
Metabolism vid olika belastningsgrad och duration Högintenivt arbete( 5-8 s), ex. 100 m löpning, tyngdlyftning. Förråden av och förmågan att bryta ner ATP-CrP avgörande. Högintensivt arbete( 10-180 s), ex 400 m löpning, 100 m simning. Anaerob glykolys avgörande. Ger snabb resyntes av ATP men producerar även laktat som är hämmande för muskulaturen. Relativt högintensivt arbete, med lång duration, ex. maraton. Kräver aeorob metabolism. I första hand kolhydrat och fett. Ökad glukoneogenes. Glykogenförråden räcker för 1-2 tim. högintensivt arbete. Väggen = Kolhydratdepåerna är tömda Hos en frisk person är det cirkulationsapparatens kapacitet att leverera syre och energisubstrat till muskulaturen och att transportera bort biprodukter som är begränsande för arbetet.
Energisubstrat vid olika belastningsgrad Anders Norèn 2013
Ex: Spinning på gymmet O2 önskas! Hur? Förslag! Hjärtminutvolymen( SV x HR)! Omfördelning av blod, till arbetande muskulatur Syretransportörer (Hb)! A-V O2 differens! Lungkapacitet?
Vila Arbete, sammanfattning Ökad CO; HR+ SV Ökad AV-diff Omfördelning av blod, till arbetande muskulatur Energimobilisering, fr.a. av glukos och fett. Ökad respiration Anders Norèn 2013
Effekt av träning Ökad AV-differens Ökad slagvolym Minskad hjärtfrekvens i förhållande till belastning Ökad blodvolym(plasma+erytrocyter) Hormonella förändringar, t.ex. ökad insulinkänslighet (Ökad laktattolerans) Anders Norèn 2013
VO2= CO x Hb x (SaO2-SvO2) x k Muskelarbete Feber Sepsis Andra orsaker till ökad metabolism, ex hypertyreos
Exempel på begränsande sjukliga faktorer Blodet: Anemi Kärl: Artärstenoser. Autonom dysfunktion Central circulation: Hjärtsvikt. Bradyarytmi, ex. sjuk sinusknuta. Lungan: Ex. Fibros, emfysem nedsatt diffkap. Cell: Metabola sjukdomar Anders Norèn SÖS 2013
Exempel på muskelarbete
Det kliniska arbetsprovet Görs av AT-läkare på många sjukhus..
EKG Blodtryck Andningsfrekevens Pulsoximeter Spirometri (Blodgaser)
INDIKATIONER Bröstsmärta, coronarinsufficiens? Arytmi Dyspnè Arbetsförmåga, ex. preop. Postinfarkt, prognos och medicinering Lungsjukdom, spirometri, pulsoximetri Hjärtsvikt, VOC Anders Norèn 2013
Instabil angina Akut hjärtinfarkt Kontraindikationer Blodtryck över 230 mmhg systoliskt el. 120 diastoliskt Pågående infektion, ex myokardit Tät aortastenos med symptom Allvarlig arytmi i vila Grav hjärtsvikt
Arbetsförmåga
Arbetsförmåga/Belastningssteg
Effektutveckling/belastningsgrad vid olika aktiviteter. 50 W: Lugn promenad( 5 km/tim) 50-75 W: Ordinärt samlag=300 m slätmark 100 W: Klarar de flesta operationer 150 W: Cykling på landsväg i 20 km/tim 200 W: Löpning 300-350 W: Löpning/skidåkning på hög nivå 480 W: Det högsta jag sett
Normal EKG reaktion under arbete Uppåtsluttande ST-sänkningar < 1 mm Snabb regress till vilo EKG utseende Inga T-vågs förändringar i återhämntning
Normal EKG reaktion under arbete
Patologisk EKG-reaktion=Ischemi Platåformade/Nedåtsluttande ST-sänkning >1mm Långsam återhämtning till ursprungs EKG före arbete T-vågs invertering/nedåtsluttande i återhämtningsfasen Ischemiskt myokard får förändrad aktionspotential Platåformad ST-höjning> 1mm = transmural ischemi
Patologisk EKG-reaktion
Arbetsprov vid vissa viloekgförändringar LBBB, ST ej bedömbara RBBB: Avl V1-V3(V4), ST ej bedömbara Preexitation med deltavåg, ST ej bedömbara. Gammal infarkt( patol. Q-våg) Vissa farmaka, ex. digitalis Anders Norèn 2013
Blodtryck vid arbetsprov Blodtrycket stiger normalt med ökande belastning. Tumregel; 15-20 mmhg/50 w Orsaker till liten blodtrycksökning/sänkning: Coronarinsufficiens Hjärtsvikt Tät aortastenos Uttalad ortostatism Betablockad, kan ge flack blodtrycksreaktion
Pulsreaktion vid arbetsprov Normal pulsstegring under arbete; 220-ålder+-20 /min Orsaker till kronotrop insufficiens: Betablockerande medicinering( vanligast) Coronarinsuff. Sjuk sinusknuta Autonom dysfunktion Ej motiverad pat.( ger submax. arbete)
Arbetsprov LIVE
Frågor Varför ökar pulsen vid arbete Kontraindikationer för arbetsprov När ska man avbryta ett arbetsprov Vilka är de arbetsinducerade tecknen på myokardischemi Kan arbetsprov utesluta coronarinsufficiens Hur kan man gå vidare.?
Ischemiska kaskaden
+
Myokardscintigrafi Använder isotop som tas upp i myokardiet och mäter relativ myokardgenomblödning/perfusion Injicerar isotopen under provokation (arbete eller farmakologisk) samt i vila påföljande dag Stråldos jämförbar med CT buk (4-8 msv) Högre sensitivitet och specificitet jmf med arbetsprov vid diagnostik av koronarsjukdom
Arbetsekg vs scintigrafi Anders Norèn 2013
Polar plotanvänds inom EKO, Myokardscint, MR och CT
Polar plot -bakgrund
Basalt Apex Polar plot Basalt Basalt Apex
Normal undersökning Stress Rest Stress Rest Stress Rest Stress Rest
Normal Infarkt M Pakkal British Journal of Radiology (2011) 84, S280-S295
Det finns andra organ i thorax förutom hjärtat som kan ge symptom
Exempel på arbetsprov..
Det kliniska arbetsprovet, en sammanfattning Vanliga frågeställningar Bröstsmärta: Coronarinsufficiens?, postinfarkt-prognos Arytmi: Myokardit, arytmikänsla, synkop Arbetsförmåga: Postinfarkt, följa vitier, dissimulerande pat. Kontraindikationer: Akut hjärtinfarkt, Instabil angina, (tät aortastenos) Belastning: Start: 30-60W Steg: 10-20W Arbetsfas: 6-10 min Återhämtning: 4-10min Säkerhetskrav: Minst 1 person med stor vana närvarande, defibrillator tillgänglig
Under arbete Normalt Intermediärt Patologiskt Avbryt! EKG ST-sänkning Uppåtsluttande <1 mm Uppåtslutande >1 mm Nedåtsluttande >1mm > 4mm ST-höjning ST-återhämtning Omedelbar Ej åter 2 min T-vågs invertering, Ej åter 4 min >1mm platå VES Enstaka Ökande med belastning VT Annan arytmi ** AV block II-III SVT över 200 slag/min Skänkelblock Höger Vänster* Puls Ökar successivt, 0,8 x (220-ålder) Ökar ej, Ökar lite Sjunker Blodtryck Ökar min 40mmHg Avstannade BT ökning Ökar ej. Sjunker 10mmHg vid 2 mätningar el. 15 mmhg vid en mätning (>270 mmhg) Respiration AF ökar successivt till ca 40/min Ronchi = obstruktivitet Självskattning SaO2 Oförändrad Sjunker>3-4 % CBS CentralBröstSmärta 0 1-2 låg belastning, ökar ej Ökar med ökande belastning >5/10. Kan modereras om van undersökare Ansträngnings grad 17-20/20 Ej motiverad pat? * Försiktighet eftersom ST-sträckan kan ej