Version 1.0 Sida 1 (15) 2015-01-26 Upprättande av journal på vård- och omsorgsboende, korttidsvård, servicehus dagverksamhet och socialpsykiatriska boenden Ingår som en del i de stadsgemensamma riktlinjerna för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Preliminär version. Justeringar kan komma att göras.
Sida 2 (15) Innehåll Vård- och omsorgsboende... 3 Korttidsvård... 5 Boendebedömning... 6 Växelvård... 6 Avlastning... 7 Servicehus... 8 Dagverksamhet... 12 Socialpsykiatriska boenden... 13
Sida 3 (15) Vård- och omsorgsboende För personer med biståndsbeslut om heldygnsomsorg ska journal upprättas i samband med inflyttning. Insamlande av data påbörjas inflyttningsdagen. Inflyttningsdagen Samma dag som personen flyttar in ska uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och information från andra vårdgivare (vårdkontakter) Uppgifter om medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är möjligt. Läkarverifierade medicinska diagnoser dokumenteras under sökordet Medicinska diagnoser. Källa ska anges. Samma dag som personen flyttar in ska också uppgifter om uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt. Uppmärksamhetssignaler Varning - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa, till exempel anafylaktisk chock Smitta här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta, tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA, VRE eller ESBL. Observera här ska uppgifter om observera, restriktioner, allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov Om det är möjligt ska patientens samtycke inhämtas första dagen. Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och lämna information till och från andra vårdgivare, registrering i nationella kvalitetsregister och nationell patientöversikt (NPÖ). Särskilda uppgifter av vikt för vården som ska dokumenteras första dagen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt toalettvanor. Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska också Om det är möjligt ska patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella överkänslighetsreaktioner dokumenteras första
Sida 4 (15) dagen. Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier, det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska också Fortsatt insamling av data Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om: Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvarig läkarorganisation Ansvar för hela eller delar av läkemedelshanteringen Egenvård Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras under sökordet Kontaktuppgifter. Mätvärden Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska dokumenteras inom 3 dagar. Bedömningar Nedanstående bedömningar ska göras senast inom 14 dagar med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker konstaterats vid inflyttningen ska bedömningarna göras snarast. Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår Munbedömning Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens Bedömning av ADL Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också göras inom 14 dagar. Tackar patienten nej till bedömningarna ska det dokumenteras under sökordet Bedömningar Tackar nej till bedömningar. Använd färdigformulerad frastext om sådan finns. Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data.
Sida 5 (15) Korttidsvård För personer med biståndsbeslut om korttidsvård ska journal upprättas när personen kommer till enheten. Insamlande av data påbörjas inflyttningsdagen. Inflyttningsdagen Samma dag som personen kommer till enheten ska uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och information från andra vårdgivare (vårdkontakter) Uppgifter om medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är möjligt. Läkarverifierade diagnoser dokumenteras under sökordet Medicinska diagnoser. Källa ska anges. Samma dag som personen flyttar in ska också uppgifter om uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt. Uppmärksamhetssignaler Varning - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa, till exempel anafylaktisk chock Smitta här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta, tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA, VRE eller ESBL. Observera här ska uppgifter om observera, restriktioner, allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov Om det är möjligt ska patientens samtycke inhämtas första dagen. Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och lämna information till och från andra vårdgivare samt hämta information från nationell patientöversikt (NPÖ). Särskilda uppgifter av vikt för vården som ska dokumenteras första dagen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt toalettvanor. Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska också Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen.
Sida 6 (15) Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier, det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska också Fortsatt insamling av data Boendebedömning Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om: Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid husläkarmottagning/vårdcentral Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering Egenvård Information om planeringsansvarig personal dokumenteras under sökordet Kontaktuppgifter Mätvärden Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska dokumenteras inom 3 dagar. Bedömningar Nedanstående bedömningar ska göras inom 3-14 dagar med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker konstaterats i samband med inflyttningen ska de erbjudas snarast. Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår Munbedömning Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens Bedömning av ADL Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas inom 14 dagar. Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data. Växelvård Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om: Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid husläkarmottagning/vårdcentral Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering Egenvård Information om planeringsansvarig personal under sökordet Kontaktuppgifter
Sida 7 (15) Mätvärden Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck dokumenteras inom 3 dagar vid första växelvårdstillfället. Bedömningar Nedanstående bedömningar ska göras vid första växelvårdstillfället med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker konstaterats i samband med inflyttningen ska de göras snarast. Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår Munbedömning Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens Bedömning av ADL Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas inom 14 dagar. Tackar patienten nej till bedömningarna ska det dokumenteras under sökordet Bedömningar Tackar nej till bedömningen. Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data. Avlastning Insamlingen av data fortsätter med att ta reda på/besluta om: Uppgifter om ansvarig läkare och distriktssköterska vid husläkarmottagning/vårdcentral. Personfaktorer av vikt, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering Egenvård Information om planeringsansvarig personal under sökordet Kontaktuppgifter Om uppenbarar risker konstaterats i samband med att personen/patienten kommer till enheten görs en bedömning om vilka riskbedömningar som måste göras och vilka andra data av vikt som måste samlas in.
Sida 8 (15) Servicehus För personer med biståndsbeslut om servicehus ska journal upprättas i samband med inflyttning. För medboende i servicehus, oavsett ålder och utan eget biståndsbeslut har verksamheten inte något kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar. I samband med inflyttning I samband med inflyttningen eller senast inom en vecka ska uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och information från andra vårdgivare Uppgifter om medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgängliga, om det är möjligt. Läkarverifierade medicinska diagnoser dokumenteras under sökordet Medicinska diagnoser. Källa ska anges. I samband med inflyttningen ska också uppgifter om uppmärksamhetssignaler dokumenteras om det är möjligt. Uppmärksamhetssignaler Varning - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa, till exempel anafylaktisk chock Smitta här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta, tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA, VRE eller ESBL. Observera här ska uppgifter om observera, restriktioner, allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov I samband med inflyttningen ska patientens samtycke inhämtas. Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och lämna information till och från andra vårdgivare, registrering i nationella kvalitetsregister och att hämta information från nationell patientöversikt (NPÖ). Särskilda uppgifter av vikt för vården som kan behöva dokumenteras i samband med inflyttningen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt toalettvanor.
Sida 9 (15) Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska Uppgifter om personen om sköter hela eller delar av sin läkemedelshantering ska också Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen. Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier, det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska också Bedömningar Nedanstående bedömningar ska erbjudas inom 14 dagar och göras med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Om uppenbara risker konstaterats i samband med inflyttningen ska bedömningarna erbjudas snarast. Riskbedömning för fall, undernäring och trycksår Munbedömning Bedömning av ADL Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens Bedömning av förflyttnings- och gångförmåga ska också erbjudas inom 14 dagar. Alternativ 1 Tackar personen nej till bedömningarna ska det dokumenteras under sökordet Bedömningar Tackar nej till bedömningen. Har personen inget behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Alternativ 2 Tackar personen ja till bedömningarna ska de göras inom 14 dagar. Framkommer risker eller behov utifrån de gjorda bedömningarna ska personen informeras om dessa och erbjudas fortsatt utredning och åtgärder. Tackar personen nej till fortsatt utredning och åtgärder ska det dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd.
Sida 10 (15) Har personen inget behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Alternativ 3 Tackar personen ja till bedömningar och åtgärder fortsätter utredningen. Patienten har nu kontinuerliga och pågående kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, vilket dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas inte. Fortsatt insamling av data Från det datum patienten har kontinuerliga och pågående kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ska fortsatt insamling av data göras genom att ta reda på/besluta om: Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering Egenvård Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras under sökordet Kontaktuppgifter. Mätvärden Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska dokumenteras inom 3 dagar. Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data. Alternativ 4 Behov av enstaka kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser För personer med behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser vid enstaka tillfällen eller under en viss period öppnas den avslutade journalen. Orsaken till de kommunala hälsooch sjukvårdsinsatserna dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd. När behovet av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser upphör dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/läkarorganisation dokumenteras under sökordet Vårdkontakter.
Sida 11 (15) Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer öppnas journalen.
Sida 12 (15) Dagverksamhet För personer med biståndsbeslut om dagverksamhet ska journal upprättas i samband med att personen påbörjar sin vistelse i dagverksamheten. Journalen ska innehålla uppgifter om personens identitet, kontaktuppgifter till närstående/hemtjänstutförare och aktuell distriktssköterska/vårdcentral, medicinska diagnoser, eventuella överkänslighetsreaktioner och personfaktorer av vikt för vistelsen på dagverksamheten. Samtycke för att hämta och lämna information till och från andra vårdgivare ska Uppgifter om uppmärksamhetssignaler, det vill säga Varning, Smitta och Observera ska dokumenteras, om möjligt. Om personen inte har behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser under vistelsen i dagverksamheten dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstång. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insatser. Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer öppnas journalen.
Sida 13 (15) Socialpsykiatriska boenden För personer med biståndsbeslut om boende i gruppbostad, oavsett ålder ska journal upprättas i samband med inflyttningen. I samband med inflyttningen eller senast inom en vecka ska uppgifter om identitet, kontaktuppgifter till närstående och information från andra vårdgivare Uppgifter om medicinska diagnoser av vikt ska finnas tillgänglig, om det är möjligt. Medicinska diagnoser dokumenteras under sökordet Medicinska diagnoser. Källa ska anges. I samband med inflyttningen ska också uppgifter om uppmärksamhetssignaler dokumenteras, om det är möjligt. Uppmärksamhetssignaler Varning - här ska endast läkarverifierade uppgifter om intolerans eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa, till exempel anafylaktisk chock Smitta här ska läkarverifierade uppgifter om blodsmitta, tarmsmitta eller annan smitta dokumenteras, till exempel MRSA, VRE eller ESBL. Observera här ska uppgifter om observera, restriktioner, allvarlig sjukdom, allvarlig behandling och tolkbehov I samband med inflyttningen ska patientens samtycke inhämtas. Samtycket avser att lämna information till närstående, hämta och lämna information till och från andra vårdgivare och nationell patientöversikt (NPÖ). Särskilda uppgifter av vikt för vården som kan behöva dokumenteras i samband med inflyttningen är patientens förmåga att kommunicera, förflytta sig, att gå, att äta och dricka samt toalettvanor. Uppgifter om personliga hjälpmedel som patienten använder i sitt dagliga liv ska Uppgifter om personen om sköter hela eller delar av sin läkemedelshantering ska också Patientens eller närstående beskrivning av patientens eventuella överkänslighetsreaktioner ska dokumenteras i journalen.
Sida 14 (15) Patientens reaktioner på eventuella allergener och copingstrategier, det vill säga hur patienten hanterar överkänslighetsreaktionerna ska också Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning, till exempel psykosmottagning dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Personer 65 år eller äldre Alternativ 1 För personer 65 år eller äldre ska riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring, bedömning av ADL och munbedömning erbjudas inom 14 dagar efter inflyttning, om det är möjligt. Bedömningar ska göras med de bedömningsinstrument som finns i Vodok. Tackar personen nej till bedömningarna ska det dokumenteras under sökordet Bedömningar Tackar nej till bedömningen. Har personen inget behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Använd färdigformulerad frastext. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Alternativ 2 Tackar personen ja till bedömningarna ska de göras inom 14 dagar. Framkommer risker eller behov utifrån de gjorda bedömningarna ska personen informeras om dessa och erbjudas fortsatt utredning och åtgärder. Tackar personen nej till fortsatt utredning och åtgärder ska det dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd. Har personen inget behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Alternativ 3 Tackar personen ja till bedömningarna och åtgärder fortsätter utredningen. Patienten har nu kontinuerliga och pågående kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, vilket dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas inte.
Sida 15 (15) Fortsatt insamling av data Från och med det datum patienten har kontinuerliga och pågående kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ska fortsatt insamling av data göras genom att ta reda på/besluta om: Personfaktorer, till exempel civilstånd, intressen och vanor Ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning Ansvar för hela eller delar av läkemedelshantering Egenvård Information om planeringsansvarig personal ska dokumenteras under sökordet Kontaktuppgifter. Mätvärden Uppgifter om längd, vikt, BMI, puls och blodtryck ska dokumenteras inom 3 dagar. Kartläggningen fortsätter härefter genom fortsatt insamling av data. Alternativ 4 Behov av enstaka kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser För personer med behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser vid enstaka tillfällen eller under en viss period öppnas den avslutade journalen. Orsaken till de kommunala hälsooch sjukvårdsinsatserna dokumenteras under kartlagt hälsotillstånd. När behovet av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser upphör dokumenteras detta under kartlagt hälsotillstånd. Uppgifter om ansvarig husläkare/vårdcentral/specialistmottagning, till exempel psykosmottagning dokumenteras under sökordet Vårdkontakter. Journalen avslutas med avslutsorsak 0 HSL-insats. Om behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser uppkommer öppnas journalen. Personer yngre än 65 år För personer yngre än 65 år görs bedömningar med bedömningsinstrument i Vodok om risker konstaterats i samband med inflyttning.