Information till patienter och anhöriga Centrum för kardiovaskulär genetik med familjen i fokus Centrum för kardiovaskulär genetik (CKG) vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå arbetar för att förebygga sjuklighet och död i ärftliga hjärt- och kärlsjukdomar (kardiovaskulära sjukdomar), genom att erbjuda tjänster och kunskap nationellt. CKG är ett samarbete mellan Hjärtcentrum, Barn- och ungdomscentrum, Medicincentrum och Laboratoriemedicin, vilket gör att vi kan erbjuda ett samlat omhändertagande kring patienter och familjer med allvarliga ärftliga hjärt- kärlsjukdomar. Centrum för kardiovaskulär genetik Norrlands universitetssjukhus
Hjärt-kärlsjukdomar är den sjukdomsgrupp som orsakar flest dödsfall i Sverige. En del av dessa sjukdomar är ärftliga. Den snabba utvecklingen av avancerad DNAteknik möjliggör genetisk diagnostik av många ärftliga hjärt-kärlsjukdomar, vilket öppnar dörrarna till ett förebyggande arbete med nya patientgrupper. Vi har tagit tillvara den ökade kunskapen i en samlad aktion mot ärftliga hjärt-kärlsjukdomar. Vid Centrum för kardiovaskulär genetik (CKG) finns spetskompetens inom klinisk genetik, medicin och kardiologi för utredning av såväl barn som vuxna, här samverkar olika specialiteter för att hjälpa drabbade familjer/individer. Ärftliga hjärt-kärlsjukdomar Hjärt-kärlsjukdomar är vanligt förekommande och många av dessa folksjukdomar, såsom hjärtinfarkt, stroke, typ 2-diabetes och högt blodtryck, beror på en kombination av arv och miljöfaktorer, s.k. polygena sjukdomar relativt unga, till synes friska och symtomfria individer. Förutom dessa sjukdomar finns en grupp sjukdomar där arvet spelar en avgörande roll och där man ofta kan följa sjukdomen genom generationerna i en familj, s.k. monogena sjukdomar. Monogen syftar på att ett enda arvsanlag ger en specifik sjukdom. Vid monogena sjukdomar finns möjligheter att med hjälp av genetisk analys hos en sjuk individ (indexperson) söka och ibland hitta det förändrade arvsanlaget som ger upphov till sjukdomen. Om man finner ett sådant arvsanlag är det möjligt att erbjuda genetisk testning av släktingar med risk att ha ärvt anlaget (anlagsbärartest). Patienter med ärftliga hjärtkärlsjukdomar uppmärksammas inte alltid i rutinsjukvården, men kan vara relativt vanliga i befolkningen, t.ex. familjär hyperkolesterolemi där 1/300 individer beräknas vara drabbade och hypertrofisk kardiomyopati, 1/500 individer. Dessa sjukdomar drabbar ofta Organiserat samarbete mellan olika kliniker på Norrlands universitetssjukhus utgör grunden för CKG:s arbete. Nya utmaningar Sjukvården står inför nya utmaningar när det gäller utredning, diagnostik och behandling av ärftliga hjärtkärlsjukdomar. Vid utredningen av en ärftlig sjukdom flyttas fokus från den enskilda individen till att gälla en hel familj, som kan vara spridd över landet.
Familjeutredningar bör göras på ett strukturerat sätt vid specialiserade centra, i samarbete med hjärtläkare, barnhjärtläkare, klinisk genetiker, sjukhusgenetiker, bioinformatiker, BMA (biomedicinska analytiker) och genetisk vägledare. Vår erfarenhet är att ett samlat grepp är betydligt tryggare och bättre för alla berörda, än att en eller flera enskilda specialister tar hand om familjen. CKG invigdes 2007 och här utreds nu familjer som tillsammans får kunskap om sin sjukdom och dess ärftlighet. Samarbete över klinikgränser Samarbetet mellan Hjärtcentrum, Barnoch ungdomscentrum, Medicincentrum och Laboratoriemedicin utgör grunden för CKG:s arbete. Vi har ett utpräglat samarbete över klinikgränserna, med regelbundna ronder där man diskuterar de kliniska symtomen hos individ/familj och ronder avseende genetiska fynd hos individ/familj samt samarbete vid familjemottagningar. Vår inställning är att en genetisk analys inte ska ses som ett enkelt blodprov, utan ska utföras med tillgång till expertis som Säkerställer indexpersonens diagnos Ger genetisk vägledning inkl information om den genetiska analysens möjligheter men också begränsningar i form av osäkra eller tveksamma genetiska fynd och Utvärderar risken för övriga familjemedlemmar som är anlagsbärare, samt hur symtom på sjukdomen kan variera i samma familj. Vilka sjukdomar utreds? Vid CKG utreds patienter och deras familjer med olika typer av ärftliga hjärt-kärlsjukdomar (faktaruta 1). Det rör sig om ärftliga blodfettsrubbningar, sjukdomar i stora kroppspulsådern, hjärtrytmrubbningar, hjärtmuskelsjukdomar och plötsliga dödsfall hos yngre individer. På CKG:s hemsida (www.vll.se/ckg) finns mer information om respektive sjukdomsgrupp. Faktaruta 1 De sjukdomsgrupper som utreds är: Familjära hjärtmuskelsjukdomar, t.ex. hypertrofisk kardiomyopati (HCM) och dilaterad kardiomyopati (DCM). Familjära jonkanalsjukdomar, t.ex. långt QT-syndrom (LQTS). Familjära thorakala aortasjukdomar (HTAD). Familjär hyperkolesterolemi (FH). Familjär transtyretinamyloidos (ATTR/FAP, Skelleftesjukan ). Plötslig oväntad hjärtdöd hos unga (<40 år). Familjär pulmonell arteriell hypertension (FPAH).
Gemensamt för dessa sjukdomar är att de uppfyller vissa kriterier rörande allvarlighet, ärftlighet, diagnostik och behandling (faktaruta 2). På CKG har vi utfört över 200 familjeutredningar sedan starten 2007, där de vanligaste diagnoserna varit HTAD, LQTS och HCM. En av våra målsättningar är att göra familjerna delaktiga i utredningen, från tecknande av släktträd till ev. familjemottagning. Faktaruta 2 Kriterier för utredning vid CKG Allvarlighetsgrad: Det måste röra sig om en allvarlig hjärtkärlsjukdom som kan ge nedsatt livskvalitet och livslängd. Ärftlighet: Sjukdomen måste vara ärftlig, med möjlighet till genetisk diagnostik. Diagnos: Det ska finnas tillförlitlig klinisk diagnostik t.ex. EKG, ultraljud, arbetsprov, blodprover m.m. Behandling: Det måste finnas effektiv behandling med läkemedel, livsstilsråd eller operativa ingrepp. för sjukdom olika familjemedlemmar har, samt erbjuda diagnostik, kontrollprogram och behandling (faktaruta 3). Utredningen omfattar både klinisk och genetisk diagnostik. I den kliniska diagnostiken kan bl.a. ingå; EKG, arbets- EKG, långtids-ekg, ultraljudsundersökning av hjärtat, och journalgenomgång av släktingar till indexpersonen för att bekräfta att det rör sig om en ärftlig sjukdom. Med indexpersonens samtycke gör man en genetisk analys och upprättar ett släktträd. Om ett sjukdomsanlag identifieras, ger det möjlighet till genetisk testning av den övriga familjen. Utvecklingen av nya DNA-tekniker har medfört att många fler gener kan analyseras jämfört med tidigare, men fortfarande förblir den genetiska sjukdomsorsaken i vissa familjer okänd. Det är viktigt att informera familjemedlemmarna om sjukdomen, dess symtom, ärftlighet, behandling och uppföljande kontroller. Ofta får indexpersonen ett informationsbrev som han eller hon kan skicka vidare i familjen för att underlätta utredningen och kontakten med sjukvården. Som led i utredningen ges också möjlighet ges till en gemensam familje- och släktmottagning. Familjeutredning Familjeutredningen utgår alltid från en indexperson med säkerställd sjukdom och omfattar alla förstagradssläktingar (barn, syskon och föräldrar) till den sjuke. Syftet är att klarlägga vilken risk
veckla sjukdomen och föra den vidare till sina barn? Vill man ha vetskap om ett eventuellt insjuknande senare i livet? Försäkringsmässiga aspekter diskuteras. Personal på avdelning för Klinisk Genetik Faktaruta 3 Familjeutredning syftar till att: Kartlägga vilka familjemedlemmar som har sjukdomen eller löper risk att utveckla densamma. De familjemedlemmar som har sjukdomen får lämplig vård. Erbjuda friska anlagsbärare uppföljning i kontrollprogram med regelbundna kliniska undersökningar. Ge lugnande besked till de som inte är anlagsbärare Genetisk vägledning Vi rekommenderar alltid genetisk vägledning inför genetisk provtagning. Genetisk vägledning ges av en genetisk vägledare vid ett mottagningsbesök vid CKG eller via telefon. Vid den genetiska vägledningen ges information om sjukdomen, dess nedärvning och möjligheterna till genetiskt testning. Vilka risker löper en person i familjen att bära på anlaget, ut- Syftet med genetisk vägledning är att ge den enskilda individen sådan information att personen själv kan fatta ett välgrundat beslut om man vill genomgå ett gentest eller inte. Genetisk diagnostik är speciell i det avseendet att den information man får om en individ även ger information om andra individer i samma familj. Resultatet av en genetisk analys är också oföränderligt. Om man bestämmer sig för att lämna ett prov för anlagsbärartest kan det ske t.ex. vid sin vårdcentral. Det är viktigt att inte hasta igenom sitt beslut, utan istället tänka efter så att beslutet är välgrundat. Genetisk utredning Den genetiska provtagningen och utredning görs alltid på en familjemedlem med kliniskt säkerställd sjukdom. För analys behövs bara ett vanligt enkelt blodprov. Ur detta prov extraheras sedan arvmassa (DNA) som analyseras avseende genetiska skador (mutationer) med sjukdomsspecifika månggenspaneler. Den genetiska analysen och datatolkning är teknisk komplicerad varför svarstiden kan vara lång (3-6 månader). Sjukhusgenetikerna ansvarar för den tekniska utformningen av analysen och BMA för det praktiska utförandet. Den rutinmässiga tolkningen av påvisade genetiska varianter sker av sjukhusgenetiker i samarbete med bioinformatiker. Svårtolkade och tidigare okända gene-
tiska varianter diskuteras ingående vid regelbundna multidisciplinära mutationsronder (läkare, sjukhusgenetiker och bioinformatiker) innan en samlad medicinsk slutbedömning. Ibland behövs DNA-prov från flera familjemedlemmar och en sådan utredning kan ta lång tid innan något slutigt svar kan avges. Det är långt ifrån alltid som en sjukdomsorsakande mutation kan påvisas. Samtalet präglas ofta av familjemedlemmarnas engagemang och delaktighet. Vid mottagningen föreslås individanpassade behandlings- och kontrollprogram. Ibland görs kliniska undersökningar i anslutning till familjemottagningen. Förutom den gemensamma informationen, är det viktigt att erbjuda enskilda samtal till de som så önskar. Familjemottagningen sker ofta genom att familjen kommer till universitetssjukhuset i Umeå, men ibland anordnar vi mottagning via videolänk, då familjen går till sitt hemortssjukhus och CKG:s personal befinner sig vid universitetssjukhuset. Om det rör sig om stora familjer kan ibland CKG:s personal resa till deras hemortssjukhus och hålla mottagningen där. Familjemottagning Familjemottagning Vid en familjemottagning samlas släktingar från flera generationer och får information om sjukdomens ärftlighet, symtom, behandlingsalternativ och uppföljning. Möjlighet till anlagsbärartest diskuteras. Familjen träffar ett team med hjärtläkare, barnhjärtläkare, klinisk genetiker, genetisk vägledare och vid behov kurator eller dietist. Familjemottagning via videolänk Vid mottagningen informeras familjemedlemmarna samtidigt, vilket är en stor fördel och minskar risken för missförstånd i andra eller tredje hand. Till barn ges åldersanpassad information.
Pär Larsson, Rikard Hedelin, Bo Carlberg, Peter Nyberg, Ole Suhr Olof Sandström, Ulla-Britt Diamant, Anna Norberg. Stellan Mörner, Björn-Anders Jonsson, Nikolina Brännström, Jenni, Jonasson, Björn Pilebro. Kristina Cederquist, Elin Ek, Annika Rydberg, Katarina Englund.
Var skall jag vända mig för att få information? Centrum för kardiovaskulär genetik Hjärtcentrum/klinisk fysiologi Norrlands universitetssjukhus 901 85 UMEÅ. Telefon: 090-785 13 19, 785 89 36 E-post: ckg@regionvasterbotten.se Hemsida: regionvasterbotten.se/ckg Informationsbroschyrer finns för nedladdning på hemsidan. Adresser till de kliniskt genetiska enheterna i Sverige Norra sjukvårdsregionen: Klinisk Genetik Laboratoriemedicin, byggnad 6M, 1tr Norrlands universitetssjukhus 901 85 Umeå Tel: 090-785 2800 Fax: 090-12 81 63 Uppsala Örebroregionen: Kliniskt genetiska avdelningen Rudbecklaboratoriet Akademiska barnsjukhuset 751 85 Uppsala Tel: 018-611 59 43 Fax: 018-55 40 25 Stockholmsregionen: Kliniskt genetiska avdelningen Karolinska Universitetssjukhuset 171 76 Stockholm Tel: 08-517 724 72 Fax:08-32 77 34 Sydöstra sjukvårdsregionen: Kliniskt genetiska avdelningen Universitetssjukhuset i Linköping 581 85 Linköping Tel: 013-22 31 27 Fax: 013-22 31 60 Västra Götalandsregionen: Postadress: Klinisk genetik Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg Besöksadress: Klinisk genetik Medicinaregatan 3B Tel: 031-343 44 14 / 031-343 42 06 (sekr) Fax: 031-84 21 60 Södra sjukvårdsregionen: Labmedicin Skåne Genetiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund 221 85 Lund Tel: 046-17 75 46 Fax: 046-13 10 61 Version 190103