Innehåll: GASTROENTEROLOGI FÖR PRIMÄRVÅRDEN Göteborg 28 september 2015 Terapigrupp Mage-tarm (Irritable Bowel Syndrome) Jobst Mailänder Distriktsläkare, gastroenterolog Sotenäs vårdcentral RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom IBS - diagnos IBS är en symtomdiagnos baserad på diagnoskriterier, där följande ska vara uppfyllt: Återkommande episoder med buksmärta/ bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst två av följande: Lindras vid tarmtömning Förändrad tarmtömningsfrekvens Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos 1
Andra vanliga symtom Intestinala Uppspändhet Tömningssymtom Annan funktionell GI-sjukdom, ex dyspepsi Extraintestinala Trötthet, värkproblematik, sömnstörningar Överlappning mellan IBS och andra somatiska sdm Association till psykisk ohälsa Alarmsymtom Blödningsrelaterade symtom Oförklarlig viktnedgång Debut > 50 års ålder Nattliga symtom Avvikande lab-prover Feber Hereditet för CRC Diarré RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom Utredning Anamnes Status Rom-kriterierna. Alarmsymtom. Normal. Rektoskopi vid diarré eller rektal blödning Lab-diagnostik SR, CRP, Blodstatus, TSH (vid förstoppning), Transglutaminas ak, F-Hb Fekalt kalprotektin? IBS - Utredning RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom 2
IBS - Behandling Den första och sannolikt viktigaste åtgärden är patientinformation ett lugnande besked och en tydligt förmedlad IBS-diagnos Förklaringsmodell Kontaktuppgifter RMR Irritable Bowel Syndrome (IBS) Ny Regional Medicinsk Riktlinje Huvudbudskap: IBS är en mycket vanlig, godartad sjukdom där diagnosen baseras på symtomkriterier samt avsaknad av alarmsymtom I de flesta fall räcker det med en begränsad utredning inom primärvården Den viktigaste behandlande åtgärden är att informera patienten om diagnosen och sjukdomens benigna karaktär Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS I de fall läkemedelsbehandling prövas väljs läkemedel utifrån dominerande symtom IBS - Behandling IBS - Behandling Få läkemedel har visats ha väsentligt bättre effekt än placebo vid IBS. Placeboeffekten är ofta hög, i många studier ligger den på 30-60%. Nya läkemedel vid svår förstoppning Prukaloprid (Resolor): Kronisk förstoppning hos kvinnor Linaclotid (Constella): Vuxna med måttlig-svår förstoppningsdominerad IBS Behandlingen bör initieras av gastroenterolog Båda preparaten har villkorad subvention Sammanfattning IBS diagnosen baseras på symtomkriterier samt begränsad utredning för att utesluta alarmsymtom Den viktigaste terapeutiska åtgärden är att fastställa diagnosen och förmedla en förklaring till patienten Basera ev farmakologisk behandling på det symtom som patienten anser vara dominerande 3
Andreas Schult, Specialistläkare Transplantationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi Referensintervaller Varför tas leverprover Inkluderar i vanligt fall ± 2 SD av en (frisk?) population Svenska referensvärden ligger högre än i många andra länder Hep C och NAFLD exkluderades inte ur referenspopulation Även avancerad leversjukdom kan ha normala transaminaser Dygnsvariation? Kaloriintag? Hälsoundersökning Utredning av symtom Bedömning sjukdomsstadium Terapikontroll/Sjukdomsförlopp 4
Leverprover Hepatocytskada (Transaminaser) Kolestasparametrar (ALP, GT) Exkretorisk funktion (Bilirubin) Leversyntesfunktion (Albumin, PK-INR) Avvikande leverprover Författare Land År Population Antal Avvikande (%) Clark USA 2003 Allmän 15.676 7,9% befolkning Bedogni Italien 2005 Primärvård 3.329 15% Ruhl USA 2005 Allmän 13.580 7,5% befolkning Wannamethee England 2005 Blodgivare 3.500 15,5% Lilford England 2013 Allmän befolkning 67.182 14,6% Avvikande leverprover? Alla leverprover mellan 1989 och 2003 (Tayside, Skottland) 95.977 patienter, follow up 3,7 år 21,7% patologiska leverprover (7% enbart transaminaser) 1,1 % utvecklade leversjukdom Kontrollprovtagning är kostnadseffektiv Health Technol Assess. 2009 Apr;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134 Avvikande leverprover? 1.290 patienter med patologiskt leverstatus Provtagning, ultraljud, uppföljning 2 år 59 fall av leversjukdom (4,6%) 40% fettlever på ultraljud ALAT och ALP viktigaste prover 3 5% 4 7% 4 7% 2 3% 1 2% 7 12% 5 8% 10 17% 13 22% 10 17% Virushepatit Hemokromatos PBC Alkoholcirros Metastaser Pankreascancer AAT brist PSC Levercancer Health Technol Assess. 2013 Jul;17(28):i-xiv, 1-307 Orsaker till förhöjda levervärden steatos, steatohepatit toxisk hepatit virushepatit malignitet hemokromatos AIH, PBC, PSC, Mb. Wilson Ikterus - Bilirubin Nedbrytning av ffa hemoglobin till vattenolösligt okonjugerat bilirubin Okonjugerat bilirubin bundet till albumin transporteras till levern. Bilirubin konjugeras med glukuronsyra vattenlösligt, konjugerat bilirubin utsöndras via gallvägar till tarmen I vanligt fall är andelen konjugerat bilirubin i serum < 5% 5
Orsaker till ikterus - primärvård Orsaker till Bilirubin > 100 24 9% 26 9% 61 22% 27 10% 13 5% 92 33% 34 12% Gallstenar Pankreascancer Gallgångscancer Metastaser Alkohol Annat Ingen diagnos 28 20% 20 25 14% 18% Metastaser 16 12% 13 9% 6 4% 29 21% 2 2% Gallgångscancer Pankreascancer Levercancer Papillcancer Alkohol Gallstenar Annat Fam Pract. 2012 Aug;29(4):416-20 Scand J Gastroenterol. 2003 Jan;38(1):86-94. t.ex. hemolys Normala Medicinsk gallvägar IKTERUS Anamnes Status Prover Ultraljud t.ex. virushepatit, toxisk, Mb. Gilbert, cirros Obstruktion Kirurgisk Pre-hepatisk Intra-hepatisk Post-hepatisk Sten, tumör, annat Ev vidare utredning/behandling DT, MR/MRCP, ERCP Isolerad hyperbilirubinemi Mb. Gilbert Hemolys Stora hematom Crigler-Najjar syndrom Rotor syndrom Dubin-Johnson syndrom Förhöjda levervärden Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Anamnes/Status: Riskfaktorer för viral hepatit? Ärftlighet? Läkemedel/Hälsokostpreparat? Alkohol? Buksmärta? Urin/Avföring? Statusfynd för kronisk leversjukdom? 6
Lätt förhöjda transaminaser Livstilsåtgärder: Alkoholkarens Viktnedgång Motion Sätt ut potentiell hepatotoxiska läkemedel/hälsokostpreparat Omkontroll leverstatus efter 1 och 3-6 månader Kompletterande provtagning (Leverbiopsi) Förhöjda levervärden Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Storlek av förhöjningen? Snabb försämring? Påverkad leverfunktion? Förhöjda levervärden Hepatocellulärt mönster Känd leversjukdom? Kliniska tecken till kronisk leversjukdom? Anamnes på specifik genes? Storlek av förhöjningen? Snabb försämring? Påverkad leverfunktion? Hepatocellulärt vs. kolestatiskt Viral - Hep A, B, C, (E); CMV, EBV Ischemisk - sepsis, hypotension Toxisk alkohol, paracetamol, ecstasy, läkemedel Autoimmun - Förhöjd IgG and autoantikroppar (SMA, ANA) Metabolt NAFLD, hemokromatos Tidigt vid akut obstruktion 7
Kolestatiskt mönster Kolestatisk ikterus Läkemedel (Antibiotika, NSAID, Hormonpreparat, m.fl.) PBC anti-mitochondriala AK, IgM PSC associerad med IBD 70%, MRCP (p-anca) Kolangiocarcinom, primär eller metastatisk cancer, lymphom Sarkoidos, TB, PMR sällsynta fall Obstruktion Kompletterande provtagning TPK, Albumin, PK-INR Anti-HCV, HBsAG ANA, SMA Ferritin, transferrinmättnad Elfores (IgA, IgG, IgM, antitrypsin) PEth Blodsocker, lipidstatus Ceruloplasmin Kompletterande provtagning TSH, ft4, transglutaminasantikroppar Leverbiopsi vid oklar etiologi Leverbiopsi vid oklar etiologi 354 asymtomatiska patienter Transaminaser/ALP/GT > 2 x ULN Högst måttlig alkoholkonsumption Ingen infektiös hepatit Inga hållpunkter för hemokromatos, AAT brist eller Mb. Wilson Etiologi 34% NASH 32% Steatos 9% Kryptogen hepatit 7,5% Toxisk hepatit 6% Normal 3% Alkohol Fibrosgrad 6% Cirros 8,5% Bridging fibros 12% Portal fibros 74% Ingen fibros J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9. J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9. 8
Leversjukdom och statiner Kan användas vid kronisk leversjukdom och kompenserad cirros Fettleversjukdom är ingen kontraindikation Ta ett baseline leverstatus Kontroll av leverstatus vid klinisk indikation Sammanfattning Förhöjda levervärden är vanliga, få patienter utvecklar kronisk leversjukdom Vid lätt förhöjda transaminaser utan riskfaktorer eller statusfynd, ta om leverstatus efter livstilsåtgärder Ultraljud ska göras vid kolestatisk leverpåverkan Alkoholleversjukdom utan komplikationer och fettleversjukdom kan behandlas i primärvården http://www.svenskgastroenterologi.se/riktlinjer_hepatologi 9
PPI boten eller soten? Är PPI harmlösa preparat, eller hur är det egentligen med reboundfenomen och risk för långtidsbiverkningar? Magnus Axelsson, Specialistläkare Klinisk farmakologi Protonpumpshämmare i Sverige: omeprazol Losec lansoprazol Lanzo pantoprazol Pantoloc rabeprazol Pariet esomeprazol Nexium PPI - ideala läkemedel Billiga Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning PPI - ideala läkemedel Billiga Effektiva (slutsteget, stimulusoberoende) G-cell vid måltid Chromogranin A + Enterokromaffinlik (ECL) cell Långvarig effekt trots kort halveringstid (binder irreversibelt) Gynnsam biverkningsprofil, särskilt vid korttidsanvändning 10
PPI över tiden Västra Götalandsregionen, olika försäljningssätt (antal DDD, rullande 12) 35 000 000 30 000 000 25 000 000 20 000 000 Vanlig receptförskrivn. Egenvård Dosrecept Slutenvård rekv 15 000 000 10 000 000 5 000 000 0 2011 KV1 2011 KV2 2011 KV3 2011 KV4 2012 KV1 2012 KV2 2012 KV3 2012 KV4 2013 KV1 2013 KV2 2013 KV3 2013 KV4 2014 KV1 2014 KV2 2014 KV3 2014 KV4 2015 KV1 Farhågor vid långtidsbehandling Rebound Premaligna tillstånd Läkemedelsinteraktioner + hjärta-kärl Infektioner Malabsorption Frakturer Rebound Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT Visat redan efter 4 veckors behandling Mindre än hälften av individerna Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) G-cell vid måltid + Chromogranin A Enterokromaffinlik (ECL) cell 11
Rebound Symtomen relaterar till gastrin- och chromogranin A-nivå Rebound är säkrast visat för friska frivilliga i RCT Visat redan efter 4 veckors behandling Mindre än hälften av individerna Rebound Förslag på nedtrappning: Halverad grunddos varje dag i två veckor Halverad grunddos varannan dag i två veckor Efter utpräglad långtidsbehandling enligt FAS UT 3: Max symtom efter 4-5 dagar; avklingar på några veckor i RCT Kvarstår labmässigt efter långtidsbehandling >8 men <26 v Patienter oinformerade om den relativt korta durationen? Nedtrappningsschema (med svag formell evidens) Premaligna tillstånd Cochrane (2014): RCT minst 6 månader PPI evidens med låg mycket låg kvalitet: ökad risk för ECL-hyperplasi diffuse (simple) ECL hyperplasia (n=1705) OR 5.01; 95% CI 1.54 to 16.26 linear/micronodular (focal) ECL hyperplasia (n=1705) OR 3.98; 95% CI 1.31 to 12.16 men ingen signifikant ökad risk för corpusatrofi eller metaplasi corporal atrophy (n=1070) OR 1.50; 95% CI 0.59 to 3.80 corporal intestinal metaplasia (n=1408) OR 1.46; 95% CI 0.43 to 5.03 Läkemedelsinteraktioner Läkemedelsverket avråder alltsedan 2010 från kombinationen klopidogrel och omeprazol/esomeprazol. Stor osäkerhet råder dock beträffande Denna interaktions kliniska relevans Eventuella motsvarande problem med övriga PPI Eventuella motsvarande problem med prasugrel och ticagrelor Direkt kardiovaskulär effekt av PPI? För övrigt ingen känd ökad malignitetsrisk. Läkemedelsinteraktioner Omeprazol/esomeprazol metaboliseras via och hämmar kompetitivt CYP2C19. Därav följer interaktion med t ex Ginkgo biloba (dubbel dos omeprazol rekommenderas) (es)citalopram (vars plasmakonc ökar 50-100%). Samtliga PPI interagerar med Doxycyklinmonohydrat (vars absorption minskar med 50%) Metotrexat (ökar kraftigt pga minskad renal clearance). Infektioner Pneumoni Observationella data har indikerat ökad risk (ca 30%) men siffrorna drivs av pneumonier inom 7 resp 30 dagar efter insättning Meta-analys av RCT med tillräcklig statistisk power för att detektera ovanstående (n=28 627) visade ingen skillnad Se vidare www.janusinfo.se / Sfinx interaktioner! 12
Infektioner Infektiös diarré Flera systematiska reviewer och metanalyser av observationella data har visat OR > 2 för både tarminfektioner UNS och Clostridium difficile (ffa nosokomiala), vilket är ett starkt indicium Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas Malabsorption Vitamin B12. Mekanism känd. Övertygande retrospektiva data har visat riskökning vid behandling > 2 år. Störst risk hos unga! Magnesium. Fallrapporter. Mekanism känd. Debut efter median 5,5 år (range 14 dagar 13 år!). Snabb dechallenge (dagar!). Mg skall enligt FASS följas vid planerad långtidsbehandling, samtidig diuretika eller digoxin. Järn Trots teoretiskt stor påverkan litet kliniskt problem. Enstaka fall av järnbristanemi i världslitteraturen. Möjligen signifikant försämrat upptag av järnpreparat (icke-hemjärn). Frakturer Höft- kot- handleds- Tack! Observationella data har indikerat en 25-50% riskökning, men Påverkan på bentäthet är ej visad Mekanismen är okänd Försämrat upptag av kalcium har föreslagits men ej studerats vid långtidsbehandling. Data från RCT med tillräcklig power/behandlingstid saknas 13
Bakgrund IBD Inflammatoriska tarmsjukdomar Antal Bajor, MD, PhD ÖL Gastrosektionen Medicinkliniken SÄS, Ordf. Terapirgrupp Mage-tarm, VGR Livslång sjukdom med oklar etiologi, resultat av interaktionen mellan genetiska och miljöfaktorer Nord-Syd gradient QOL, 66% upplever arbetsförmåga, 73% påverkad i vardagliga aktiviteter Bakgrund Inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD), Crohn s sjukdom, ulcerös kolit ev. (mikroskopisk kolit) Vid debut kan vara svårt att skilja Frekvensen ökar minst 0,5% av befolkningen är drabbad UC debut runt 20 å.å. samt en mindre puckel vid 60, ingen könsskillnad Bakgrund Crohn s sjukdom debut runt 20 å.å. samt en mindre puckel vid 70 Arv 25 ggr ökad risk för CD och 15 ggr ökad risk för UC om sjukdomen förekommer hos förstagradssläktingar CARD15/NOD2 mutation Riskfaktorer Rökning (skyddande vid UC) tvärtom vid Crohn NSAID Oklart om Cox 2 hämmare Hereditet upp till 10-faldigt ökad risk Riskfaktorer Rökning (skyddande vid UC) tvärtom vid Crohn NSAID Oklart om Cox 2 hämmare Hereditet upp till 10-faldigt ökad risk För förstagradssläkting => 95-98% chans att förbli frisk 14
Inflammatorisk tarmsjukdom Ulcerös kolit Kontinuerlig inflammation som begränsar sig till tjocktarmen Ytlig inflammation Crohns sjukdom Segmentell inflammation som kan drabba hela magtarmkanalen Djup (transmural) inflammation Symptom vid debut, UC 90% synligt blod i avföringen Symptom beroende på utbredning Lösa avföringar i > 6 veckor Urgency (omedelbar tillgång till toalett) Tenesmer - (känsla av ofullständig tarmtömning) Nattliga besvär Utbredning av ulcerös kolit Symptom vid ulcerös kolit 1: Proktit 2: Proktosigmoidit 3: Vänstersidig 4: Extensiv kolit 5: Pankolit Utbredd kolit Ökande diarréfrekvens med ökad utbredning Distal kolit Tenesmer Blod Slem Symptom vid debut, UC Buksmärta (vä. fossa) Anala besvär, enstaka patienter har fistlar (>>> Crohn s sjukdom) Ibland smygande symptom i månader 15% fulminant debut (Truelove kriteria) 10% har extraintestinala besvär Extraintestinala manifestationer -komplikationer 15
Komplikationer Komplikationer Källa Vikipedia Källa Vikipedia Komplikationer Aktivitetsbedömning ulcerös colit enl Trulove-Witt Mild Diarréfrekvens <4/dygn, lite eller inget blod Ingen feber Ingen takykardi SR <30 Svår Diarréfrekvens > 6 ggr/dygn Temp >37,5 Puls >90 Anemi, Hb <75% av normalvärdet SR >30 Fulminant kolit Utbredning Crohns sjukdom Avföring >6 ggr/dygn Allmänpåverkan Buksmärtor Uppspänd buk Feber Takykardi 16
Symptom vid debut, Crohn s sjukdom Malabsorption Inflammation Komplikationer till inflammationen Symptom vid debut, Crohn s sjukdom IBS symtomatologi Lösa avföringar i > 6 veckor Buksmärta hos 70% Viktnedgång 60% Blod och slem i avföringen 40% vid Crohnkolit Symptom vid debut, Crohn s sjukdom IBS symtomatologi Lösa avföringar i > 6 veckor Buksmärta hos 70% Viktnedgång 60% Blod och slem i avföringen 40% vid Crohnkolit Utredning vid ALARMSYMTOM Symptom vid debut, Crohn s sjukdom Utredning vid IBS + EXTRAINTESTINALA SYMTOM Erythema nodosum Irit, uveit Pelvospondylit, artropati Pyoderma gangrenosum Fistlar i 10% Crohn Höga inflammationsparametr ar (CRP, SR) Förhöjning av TPK Anemi Hypoalbuminemi Hypocalcemi Hypomagnesemi Koagulopati Laboratoriefynd Ulcerös kolit Normala eller lätt förhöjda inflammationsparametrar (CRP, SR) Förhöjning av TPK Hypoalbuminemi Måttlig anemi Diagnostiska metoder Koloskopi Tunntarmsröntgen Ultraljud Leukocytscintigrafi MR-enterografi Kapselendoskopi Fekalt calprotectin 17
Diagnostiska metoder Koloskopi Tunntarmsröntgen Ultraljud (Leukocytscintigrafi) MR-enterografi Kapselendoskopi Fekalt calprotectin Kapselendoskopi Behandling av ulcerös kolit Behandling av Crohns sjukdom Underhåll Lätt skov Svårt skov 5-ASA Ja Ökad dos. Ökad dos Azathioprin Ofta - - Kortison po Ogärna I nedtrappning med låg startdos till de lite svårare fallen. I nedtrappning efter iv beh Kortison iv - - Ja Biologiska Ett fåtal*** - Ett fåtal*** läkemedel Topikal behandling 5-ASA till vissa med proktit 5-ASA +/- kortison 5-ASA +/- kortison 5-ASA Underhåll Ingen säker effekt, prövas ibland vid tjocktarms-crohn. Azathioprin Ja - Vid aktiv sjukdom Kortison po Ogärna I nedtrappning. Entocort är att föredra. Kortison iv - - Biologiska läkemedel Steroidrefraktära eller steriodberoende fall - Till steroidrefraktära fall Kostnad TNF-hämmare VGR Rektala beredningar 400 000 000 350 000 000 300 000 000 250 000 000 200 000 000 150 000 000 100 000 000 50 000 000 0 TNF hämmare Kostnad i VGR (recept+rekvisition) (totalt alla indikationer) 2011 2012 2013 2014 Klysma (lösning) 5-ASA, t.ex. Pentasa, Asacol Stolpiller t.ex. Pentasa, Asacol och Prednisolon Kortisonskum eller lösning 18
Behandlig vid IBD trappa 5-ASA Kortikosteroider Immunomodulerare: Azatioprin, 6-merkaptopurin, Metotrexat Biologiska läkemedel TNF-hämmare Anti-integrin Behandlig vid IBD och graviditet 5-ASA Kortikosteroider Immunomodulerare: Azatioprin, 6-merkaptopurin, Metotrexat Biologiska läkemedel TNF hämmare Anti-integrin? Behandlingskomplikationer 5 ASA Behandlingskomplikationer Tiopuriner Njurpåverkan interstitiell nefrit idiosynkrasi Benmärgspåverkan Levertoxicitet Pankreatit Hudbiverkningar Nedsatt immunförsvar Drug fever Influensaliknande symtom, artralgi Att känna till -tiopuriner Benmärgspåverkan LPK? Diff? Interaktioner - Allopurinol Hudbiverkningar Nedsatt immunförsvar Nedsatt immunförsvar Ökad infektionsrisk: virala infektioner, opportunistiska men även samhällsförvärvad pneumoni Risk för hudtumör icke melanom Ökad lymfomrisk Minskad risk för komplikationer, minskad risk för kolorektalcancer 19
Infektionsrisk Humira vid RA 12 202 patienter motsvarande 16 973 patientår Humira vid Crohn s sjukdom 3160 patienter motsvarande 3402 patientår Burmester et al. Ann Rheum Dis 2009 Infektionsrisk Sepsis 4.7% på ett år för RA Sepsis 6,6% Crohn TB ovanligt - 0,28 för RA och <0,1 för Crohn Samma resultat för IFX Infektionsrisk I Danish Crohn s and Colitis Database 64/651 (9,8%) hade svår infektion, nämligen abscess, pneumoni, Aspergillus, osteomyelit eller Tb 2 dödsfall i sepsis Observastionstid mellan 1999-2005 Caspersen Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Infektionsrisk Vid fall kontroll studier ökad risk för immunhämmande behandling Steroider eller AZA eller IFX ökar risken trefaldigt (95% CI 1,5 5,3) Två eller 3 droger 14,5 x risk (95% CI 4,9-43) Speciellt utsatta äldre (>50 år) Infektionsrisk Omkring 50% av nydiagnosticersde kommer att behöva >700 mg prednisolon eller immunmodulerande och dessa är riskpatienter Blodprover IBD vid diagnostillfälle Neutrofila, Lymfocyter (>400 x10 9 /l, eosinofila Hepatit B, Varicella zoster, HIV, Urinprov för bakterier Kolla TB inför IFX med RTG och qantiferon 20
Utredning av misstänkt kolonsjukdom Kolorektal cancer i Sverige Anders Lasson, Överläkare Medicin, Södra Älvsborgs Sjukhus Kolorektal cancer i V:a Götaland Ålders- kön fördelning Hur mycket utreds i regionen? Kolonutredning: Stark indikation Blödningsrelaterade symptom - Järnbristanemi - Rektal blödning - Positivt F-Hb Röntgenfynd med starkt misstanke om CRC cancer COLOSKOPI inom 2(-4) v (10 dagar) 21
Skopifynd vid blödningssymptom Lasson et al. Scand J Gastroenterol 2008 Kolonutredning: övriga indikationer Diarréutredningar - misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom, mikroskopisk colit Förändrade avföringsvanor - I kombination med positiva F-Hb, ärftlighet, andra tarmsymptom Hereditet för kolorektal cancer Uppföljning av känd kolon-sjukdom - IBD, polyp eller cancer. Viktminskning kopplat till nydebuterade tarmsymtom. Uppföljning av förstagångs divertikulit Onormalt röntgenfynd Ingen indikation för kolonundersökning Obstipation Buksmärta utan tarmsymptom IBS utan alarmsymptom - Undantaget diarré-dominerad IBS Metod för kolonundersökning Coloskopi - 1:a handsmetod oberoende av indikation - Alltid vid: Blödningsutredning Diarréutredning Kontroll av känd kolonsjukdom (tumör, IBD) CT-kolografi CT-kolografi Samma tarmförberedelse Lättare för patienten? Strålning Endast diagnostisk (aldrig ett alternativ vid diarré) Möjliggör diagnostik av övriga bukorgan - två undersökningar i en Bra för cancerdiagnostik - Betydligt sämre för polyper - Identifierar ej andra blödningskällor (colit, angiodysplasi etc) Indikationer för CT-kolografi Uppföljning av förstagångs divertikulit. Efter inkomplett coloskopi Misstänkt bukåkomma där CT-buk övervägs och man samtidigt önskar utesluta koloncancer. - Fr a äldre, multisjuka OBS: - rektoskopi krävs - kontrastundersökning: S-kreatinin 22
Ej CT-kolografi Väntetider coloskopi maj 2015 maj-15 Vid utredning då coloskopi alltid ska väljas Blödningsutredning Diarréutredning Kontroll av känd kolonsjukdom (tumör, IBD) Mätvärden T A V exkl PvV o V>90d, inkl PvV TAV varav PvV >90 V 0-30 V 31-60 V 61-90 V 91-120 V 121-180 V 181-365 V 366- MoV och MoV VGR 21 21 16 4 1 VGR 1672 21 1651 823 414 264 83 72 15 1 171 VGR 31 31 21 3 2 1 3 1 5 VGR tot 1724 21 1703 860 421 267 84 75 16 1 176 AL 72 72 52 16 3 1 1 ALERIS CLS 60 3 57 21 34 2 1 2 3 Yngre patienter - strålningshygien FSS 16 16 12 4 KS 21 21 16 4 1 KS 31 31 21 3 2 1 3 1 5 KS tot 52 0 52 37 7 3 1 3 1 0 5 NU 461 6 455 280 81 76 14 8 1 1 24 SkaS 482 2 480 131 123 123 58 38 9 105 SU 357 10 347 174 99 46 10 25 3 38 SÄS 224 224 153 57 14 Väntetider coloskopi augusti 2015 aug-15 Mätvärden T A V exkl PvV o V>90d, inkl PvV TAV varav PvV >90 V 0-30 V 31-60 V 61-90 V 91-120 V 121-180 V 181-365 V 366- MoV och MoV VGR 45 4 41 8 22 11 4 4 VGR 2120 23 2097 688 391 413 284 273 69 2 628 VGR 40 40 14 11 3 5 2 5 12 VGR tot 2 205 27 2 178 710 424 427 293 275 74 2 644 AL 72 72 43 28 1 1 ALERIS CLL 132 6 126 49 31 26 10 11 5 26 FSS 17 17 4 7 4 2 2 KS 45 4 41 8 22 11 4 4 KS 40 40 14 11 3 5 2 5 12 KS tot 85 4 81 22 33 14 9 2 5 0 16 554 9 545 186 78 110 93 78 8 1 NU 180 609 5 604 113 81 103 94 162 55 1 SkaS 312 SU 73 496 3 493 160 128 135 60 12 1 240 240 133 38 35 25 9 SÄS 34 Handläggning nyupptäckt kolonsjukdom Cancer - Skopisten remitterar till kirurgen - Skopisten remitterar till CT-buk + thorax - Uppföljning kir mott inom 2 v IBD - Skopisten initierar behandling - Skopisten ordnar uppföljning på mag-tarm mott Polyper - Skopisten avgör och dokumenterar kontrollbehov Omgående, alternativt (remissvar 1) När PAD-svaret anlänt (remissvar 2) 23