Förvaltning: Alla Titel: Verksamhet/division: Alla ID.nr Smittsam lungtuberkulos Godkänt av: Styrgruppen för smittskydd och vårdhygien i Uppsala län Dokumenttyp Vårdrutin Godkänt den: 2015-11-18 Kategori: Vård/medicinska riktlinjer Skapat av: Sektionen för vårdhygien Skapat den: 2003-09-17 Granskad av: Lung- och allergimottagningen Reviderat av: Sektionen för vårdhygien, lung- och allergimottagningen Reviderat den: 2015-12-22 Bakgrund Årligen upptäcks c:a 500 fall av tuberkulos i Sverige. På grund av nuvarande flyktingsituation kan antalet komma att öka. Det är viktigt att vårdpersonal är uppmärksam på symtom som skulle kunna vara tuberkulos. Tuberkulos orsakas av Mycobacterium tuberculosis-komplexet, där M tuberculosis, M bovis, M africanum och M canetti ingår. M tuberculosis är en grampositiv syrafast stavformad bakterie som lätt inaktiveras med rengöring, värme eller alkoholbaserade desinfektionsmedel. Denna kvalitetsrutin beskriver de skyddsåtgärder som behöver vidtas för patienter med lungtuberkulos och som bedöms vara smittsamma. Provtagning med tuberkulosfrågeställning ska ske på vida indikationer för att patienten så snabbt som möjligt skall få adekvat behandling, som underlag för bedömning av smittsamhet och för att inte smitta personer i omgivningen. Detta innebär att prover ibland tas där misstanken om smittsamhet är låg. Den läkare som ordinerar provtagningen avgör om misstanken om smittsam lungtuberkulos är så stark så att extra skyddsåtgärder skall tillämpas eller om det räcker med basala hygienrutiner. Smittsamhet och smittvägar Patienter med lung- eller larynxtuberkulos är som mest smittsam om tuberkelbakterier kan påvisas vid direktmikroskopi av sputum eller om patienten är postitiv i PCR-metodik av BAL eller sputum. Låg smittsamhet föreligger om tuberkelbakterier inte kan påvisas vid mikroskopisk undersökning av sputum eller genom PCR-metodik utan först vid odling av sputum, ventrikelsköljvätska eller BAL. För att säkerställa smittsamhet bör minst tre luftvägsprover tas. Smittsamheten avtar snabbt efter effektiv insatt behandling, i regel efter 2-3 veckor. Behandlande läkare avgör smittsamheten. Tuberkelbakterierna överlever en tid på patientens hud, i sängkläder, på ytor och i damm. De sprids via kontakter med patient, ytor och föremål. Kontaktsmittan bryts effektivt om basala hygienrutiner tillämpas korrekt. Om patienten bedöms vara höggradigt smittsam är smittan luftburen. Sekret från patientens luftvägar som innehåller tuberkelbakterier kan vid upphostning torka ihop till små droppkärnor, hålla sig svävande i luften under en tid och spridas över stora ytor. För höggradigt smittsamma patienter kan extra skyddsåtgärder behöva tillämpas (andningsskydd, isoleringsrum med mera, se nedan). Sårsekret och urin smittar inte om basala hygienrutiner tillämpas. Tuberkulos i andra organ t ex lymfkörtlar och skelett, smittar inte. Enstaka patienter med stora lungförändringar och nedsatt infektionsförsvar t ex HIV och missbruk, kan vara smittsamma under lång tid. Titel Smittsam lungtuberkulos Sidan 1 av 5
Multiresistent tuberkulos Multiresistent tuberkulos innebär att tuberkelbakterier är resistenta mot nyckelpreparaten i behandlingen; isoniazid och rifampicin. Hos patient med multiresistenta tuberkelbakterier kvarstår smittan under lång tid. Patient med multiresistent tuberkulos ska vårdas i isoleringsrum med ventilerad sluss till dess att sputumprov är negativt vid direktmikroskopi och PCR. För val av vårdrum bör vårdhygien och/eller infektionsklinik konsulteras Vaccination Vaccination ger skydd mot de svårare formerna av tuberkulos (miliartuberkulos och TBCmeningit) men skyddar inte den vaccinerade mot att bli smittad med tuberkulos. Bland de fåtal personer bland vårdpersonal som insjuknat i tuberkulos under senare år (1-3 personer per år) har det varit svårt att säkerställa smittursprung. Endast i några enstaka fall har man kunnat identifiera en patient som sannolik smittskälla. Risken för vårdpersonal att i arbetet smittas med tuberkulos är idag mycket liten. Vård av patient med misstänkt eller konstaterad smittsam lungtuberkulos Provtagning Mycobacterium tuberculosis-komplexet påvisas med direktmikroskopi, PCR-metodik och odling. Fynd av syrafasta stavar i direktmikroskopi är ofta tillräckligt men inte liktydigt med fynd av tuberkelbakterier. Vid frågeställning tuberkulos skall därför alltid PCRmetodik och odling ingå för diagnos. Remiss De vanligaste provtagningsmaterialen är sputum, BAL och benmärg. Andra provmaterial accepteras t ex bronksekret, ventrikelsköljvätska, urin, sårsekret och liquor. Provet anges som Skickeprov i COSMIC. Gå in under Mikrobiologi-Grupper/paket- Skickeprover-Prov ej angivet. Ange datum, provmaterial och analys på remisserna. Provtagningsteknik och transport Sputumprov ska komma från de nedre luftvägarna och tas före frukost, gärna med hjälp av sjukgymnast. Det är viktigt att provet är representativt, dvs att de kommer från de nedre luftvägarna. Tre prov rekommenderas, varav ett morgonprov. För patienter som inte kan hosta rekommenderas ventrikelsköljvätska och/eller BAL. Provet skickas omgående till Klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset för vidaretransport till Karolinska sjukhuset, Mikrobiologen, TB-lab. I väntan på transport förvaras provet i kylskåp. Vid frågor om provtagning, kontakta lung-och allergimottagningen på kontorstid (tel 018-611 40 92) och infektionsbakjouren på jourtid (via växeln 018-611 00 00). Smittspårning Tuberkulos är anmälningspliktigt och smittspårningspliktigt enligt Smittskyddslagen. Kontakta Vårdhygien och Hjärtlungmottagning för instruktion om smittspårning. Hjärtlungmottagningen har i uppdrag att leda och ansvara för smittspårningen. Slutenvård Tillämpa alltid basala hygienregler. Höggradigt smittsamma patienter ska vårdas på särskilda isoleringsrum med ventilerad sluss eftersom smittan är luftburen. Isoleringsrum finns på lungavdelning 50 E (sal 5), på enkelrummen på avdelning 30 E och 30 F och på enkelrummen på CIVA. Rummen bör ha egen ingång utifrån. Kontakta Titel Smittsam lungtuberkulos Sidan 2 av 5
bakjour på lungklinik/infektionsklinik för diskussion om lämplig vård och placering av patienten. Vid låg misstanke om smittsamhet kan patienten vårdas på enpatientrum med stängd dörr, med egen toalett, på den klinik där han/hon får bästa vård tills svar på odlingen erhållits. Patienten ska inte lämna rummet om inte detta är nödvändigt för undersökning och behandling. Måltider intas på rummet. Den hostande patienten ska hosta i engångsnäsduk, lägga näsduken i en avfallspåse och desinfektera händerna efteråt. Avfallspåsen hanteras som smittsamt avfall. Att sätta andningsskydd FFP3 eller munskydd på patienten har ingen dokumenterad effekt mot smittspridning. Andningsskydden FFP3 är endast till för att skydda personalen mot luftburen smitta. Öppenvård Höggradigt smittsamma patienter ska alltid vårdas inom sluten vård. Övriga patienter kan vårdas i sitt eget boende (enskilt boende eller vårdboende) och besöka primärvården. Undersökning och behandling Tuberkulos hindrar inte nödvändiga undersökningar och behandlingar. Ange tuberkulos på remissen. Överväg om undersökningen kan vänta till dess att patienten är smittfri. Enhet som ska utföra undersökning eller behandling skall förvarnas och få adekvat information för att kunna vidta smittförebyggande åtgärder. Patient får inte vistas i gemensamt väntrum. Transport av patient Vårdpersonal ombesörjer transport av patienter med smittsam tuberkulos. Den hostande patienten ska hosta i engångsnäsduk, lägga näsduken i en avfallspåse och desinfektera händerna efteråt. Avfallspåsen hanteras som smittsamt avfall. Att sätta andningsskydd FFP3 eller munskydd på patienten har ingen dokumenterad effekt mot smittspridning. Andningsskydden FFP3 är endast till för att skydda personalen mot luftburen smitta. Personal Se till att så få personer som möjligt deltar i vården av patienten. Personal som vårdar patienten bör vara frisk och inte gravid eller ha nedsatt immunförsvar. Genomgången BCG-vaccination ger ett visst men inte fullständigt skydd mot tuberkulos. Personalklädsel Ett engångs plastförkläde ska användas vid patientnära arbete och kontakt med patientens säng. Plastförklädet är engångs och ska kasseras direkt efter användning. Plastförklädet skall bytas omedelbart om det blivit kontaminerat av patientens upphostningar. Instruktionen gäller även sjukgymnast, arbetsterapeut, konsulter, transportpersonal m.fl. Handhygien Desinfektera händerna före och efter all patientkontakt. Om händerna är synligt smutsiga ska de tvättas innan desinfektion. Använd handskar endast vid smutsigt arbete och åtgärder som innebär risk för blodsmitta eller kontakt med kroppsvätskor. Ta av handskarna omedelbart efter avslutat arbetsmoment - tvätta och desinfektera därefter händerna. Andningsskydd Andningsskydd med hög filtereffekt (FFP3-klass) ska användas vid all vård av patient med misstänkt eller bekräftad smittsam tuberkulos. Andningsskydd ska användas vid Titel Smittsam lungtuberkulos Sidan 3 av 5
alla åtgärder som kan framkalla hosta, t ex andningsgymnastik, bronkoskopi och vid bäddning av säng eftersom tuberkelbakterier överlever i damm. Andningsskydd av FFP3-klass finns att beställas hos varuförsörjningen, sök på www.varor.lul.se. Andningsskydd med ventil ska användas vid patientnära kontakt. Andningsskydd med övertäckt ventil ska användas på operation. Andningsskyddet är engångs, personligt och ska kasseras direkt efter varje användning. Ett nytt andningsskydd ska tas på för varje gång det behövs. Andningsskydden ska förvaras i sin förpackning och sättas på i slussen. Om andningsskyddet blir fuktigt eller nedsolkat ska det genast kasseras och ett nytt andningsskydd tas på. Desinfektera händerna efter avtagning av andningsskyddet. Ronden Vid avdelningsronden ska minsta möjliga antal personer delta. Besökare Begränsa antalet besökare till den egna familjen. Barn bör på grund av ökad mottaglighet inte besöka patienten så länge smittsamhet föreligger. Alla besökare ska bära andningsskydd FFP3 så länge patienten är höggradigt smittsam och alltid tillämpa god handhygien. Besökare får inte gå runt på avdelningen, i kök eller andra utrymmen utanför vårdrummet. Rengöring och desinfektion Tuberkelbakterien oskadliggörs av värme och alkoholbaserade desinfektionsmedel har god effekt. Behandling av i disk- och spoldesinfektor är den bästa metoden att avdöda tuberkelbakterien. I andra hand väljs kemisk desinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Kontakta Vårdhygien vid frågor om rengöring och desinfektion. Material Ta inte in mer material än nödvändigt i vårdrummet. Detta gäller även för förrummet och slussen. Oanvänt material för engångsbruk som förvarats i vårdrummet och/eller sluss kasseras när patienten skrivs ut. Flergångsmaterial desinfekteras vid behov samt när patienten skrivs ut. Hjälpmedel Hjälpmedel ska vara patientbundna. Innan hjälpmedlet används av annan patient skall det desinfekteras. Måltiderna Måltider intas på vårdrummet. Porslin och bestick Porslin och bestick diskas i vanlig diskmaskin på vårdavdelningen eller i sjukhusets centralkök. Tvätt Använd rumsbunden tvättsäck och förslut tvättsäcken inne på rummet. Tvätt hanteras som konventionell tvätt. Oanvänd tvätt som förvarats inne hos patienten sänds som smutstvätt när patienten skrivs ut. Avfall Avfallssäck är rumsbunden och tillsluts i vårdrummet. Den behandlas som smittförande avfall. Typgodkända punktionssäkra burkar används för stickande och skärande avfall. Titel Smittsam lungtuberkulos Sidan 4 av 5
Daglig städning Städutrusningen ska vara rumsbunden. Städpersonal ska bära andningsskydd av FFP3- klass och tillämpa basala hygienrutiner vid höggradigt smittsam patient. Daglig städning utförs med vatten och rengöringsmedel. Städutrustningen desinfekteras efter genomförd städning av vårdrummet. Desinfektion av ytor Punktdesinfektera spill av kroppsvätskor och annat smittsamt material med en torkduk rikligt indränkt med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Tagställen (handtag, kranar, lysknappar med mera) i vårdrummet desinfekteras med ett alkoholbaserat desinfektionsmedel. Städutrusningen desinfekteras med ytdesinfektionsmedel efter den dagliga städningen. Slutstädning Tuberkelbakterier kan hålla sig svävande i luften under en tid. När patienten lämnat vårdrummet ska det hållas stängt med påslagen ventilation under en timme, därefter är det säkert för personal och patienter att vistas i rummet utan andningsskydd. Avdelningens personal tar hand om, desinfekterar och rengör all utrustning och allt material som använts vid vård och behandling av patienten. Horisontella ytor, handtag, kranar i vårdrummet desinfekteras med ett alkoholbaserat desinfektionsmedel. Golvet torkas med vatten och rengöringsmedel. Titel Smittsam lungtuberkulos Sidan 5 av 5