1(12) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2005-12-19 Gäller från och med: 20150301 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson Gunnel Edgren, enhetschef Sofie Thelander, kvalitetsstrateg 20150301 Förvaltningschef Berit Silow, MAS Gäller för: Socialförvaltningen och utförare Referens (regelverk, lag, SOSFS etc): Rutin för samordnad vårdplanering Lomma kommun 234 81 Lomma Tel 040-641 10 00 Fax 040-41 16 93 E-post socialforvaltningen@lomma.se www.lomma.se
2(12) Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 1.1 Omfattning... 3 1.2 Syfte... 3 1.3 Gällande dokument... 3 2. Handläggning av samordnad vårdplanering... 4 2.1 Ansvarsfördelning... 4 2.2 Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS... 4 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)... 4 2.4 Utförare... 4 2.5 Betalningsansvar... 4 2.6 Regionens betalningsansvar... 5 2.7 Kommunens betalningsansvar... 5 3. Förenklad vårdplanering... 5 4. SVPL-processens två spår... 6 4.1 IT-stöd Mina planer... 6 4.1.1 Personnummerregeln... 6 4.1.2 Information vid akutbesök och vårdrapport... 6 4.1.3 Övrig överrapportering... 7 4.1.4 Inskrivningsmeddelande... 7 4.1.5 Kallelse till samordnad vårdplanering... 7 4.1.6 Samordnad vårdplanering vårdplan... 7 4.1.7 Vårdplanen en dokumentationshandling... 8 4.1.8 Meddelande om utskrivningsklar... 8 4.1.9 Utskrivningsmeddelande... 8 4.1.10 Epikriser och brukarinformation... 8 4.1.11 Mina planer processbeskrivning... 9 4.2 Fax... 9 4.2.1 Hantering av alla faxmeddelande... 9 4.2.2 Inskrivningsmeddelande... 9 4.2.3 Kallelse till samordnad vårdplanering... 10 4.2.4 I vårdplanen ska tydligt anges... 10 4.2.5 Underrättelse om utskrivningsklar... 10 4.2.6 Utskrivningsdag... 10 5. Rutin för uppföljning av samordnad vårdplanering... 11 6. Samordnad individuell plan... 11
3(12) 1. Inledning Samordnad vårdplanering innebär att det medicinska ansvaret för brukaren överförs från Region Skånes slutenvård till annan vårdgivare. Den enskilde kan tacka nej till vårdplanering även om behov av insatser finns. Hälso- och sjukvård ska utföras i enlighet med gränssnittet. Utgångspunkten är att tröskelprincipen gäller, vilket innebär att personer som kan ta sig till Region Skånes enheter med eller utan assistans ska få sin hälso- och sjukvårdsinsats där. Samordnad vårdplanering mellan Region Skånes slutenvård, hälsovalsenheten och kommunen sker via IT-stödet Mina Planer eller via fax. Denna rutin förtydligar båda processerna. 1.1 Omfattning Alla brukare som har behov av kommunala insatser enligt socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL), socialförsäkringsbalken (SFB), lagen om vård av missbrukare (LVM), lagen om vård av unga (LVU) samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) omfattas av denna rutin. Vid utskrivning från psykiatrin se separat rutin (Rutin för samordnad vårdplanering vid utskrivning från psykiatrin). 1.2 Syfte Syftet med samordnad vårdplanering är: att brukaren ska lämna sjukhuset så snart denne inte behöver slutenvårdens insatser att på ett säkert sätt överföra den medicinska och sociala rapporten mellan vårdgivarna (slutenvård, hälsovalsenhet och kommun). att vårdgivarna på bästa sätt ska använda sina resurser och för att säkerställa en för brukaren god och säker vård och omsorg att rapportering mellan vårdgivare ska vara korrekt att optimera möjligheten att fatta korrekta beslut och planera vård, habilitering, rehabilitering, ordinerade insatser och omsorg, dvs. att en preliminär vårdplan upprättas. 1.3 Gällande dokument Rutinen grundar sig på följande dokument: Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27 Socialstyrelsens föreskrifter om egenvård, SOSFS 2009:6 Rutiner vid Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne Gränssnittsöverenskommelsen mellan Region Skåne och Lomma kommun. Förtydligande avseende kostnadsansvar för förbruknings och sjukvårdsartiklar samt vissa tekniska och medicinska behandlingshjälpmedel Betalningsansvarslagen,1990:1404; 2003:193
4(12) 2. Handläggning av samordnad vårdplanering 2.1 Ansvarsfördelning Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS har övergripande ansvar för samtliga vårdplaneringar oavsett lagrum. För brukare boende i ordinärt boende har vårdplaneraren ansvar för vårdplaneringen. Då ordinarie vårdplanerare är frånvarande så ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska/utsedd ersättare och vårdplanerarens ställföreträdare gemensamt för vårdplaneringen. För brukare boende i särskilt boende ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska för vårdplaneringen. Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS meddelar all frånvaro för vårdplaneraren via Procapitas gruppmail alternativt via fax. 2.2 Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS Enheten ansvarar för att: Kontrollera fax och Mina planer dagligen. Fördela faxmeddelande till legitimerad personal och utförarens gruppledare. Boka tid tillsammans med övriga deltagare för vårdplanering. Delta i vårdplaneringar. Besluta om bistånd som ska gälla den första månaden efter utskrivning. Enhetschefen för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS fattar beslut om brukare som ska vårdas i extern regi med kommunalt betalningsansvar. 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS har yttersta ansvaret för patientsäkerhet och kan därmed besluta att utföraren inte kan ta emot brukare på grund av brister i patientsäkerheten. 2.4 Utförare Utföraren ansvarar för att: Kontrollera och handlägga meddelande i Procapita, Mina planer och fax dagligen samt fördela till berörda personalkategorier. Korrigera meddelande som kommit fel. Bevaka betalningsansvar. Besluta om utskrivningsdag. Alltid meddela vårdplaneraren i meddelandefunktionen i procapita vilken dag brukaren faktiskt kom hem. Om utföraren ändrar utskrivningsdag som innebär förlängd vårdtid på sjukhus, bekostar utföraren de dagar som debiteras för brukarens vård. 2.5 Betalningsansvar Utskrivningsdagen infaller dagen efter utskrivningsmeddelandet anlänt till kommunen. Betalningsansvaret infaller dagen efter utskrivningsdagen under förutsättning att 5 vardagar förflutit sedan kallelsen till samordnad vårdplanering anlänt. Blanketten anses inkommen till kommunen den dagen, om den inkommer före 12:00, och som inkomna nästa dag om den kommer efter 12:00. Om brukare kvarstannar på sjukhus på grund av att kommunen inte kan ta emot, debiteras kommunen även för den önskade utskrivningsdagen.
5(12) 2.6 Regionens betalningsansvar Regionens betalningsansvar träder i kraft: När det saknas angiven läkare på hälsovalsenheten. Vid specialistläkarledd hälso- och sjukvård (tjänsteköp). Vid viss ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) (tjänsteköp), se separat rutin. Vid all vård under permissioner inklusive läkemedel, personalkostnader, förband och annat material. Om brukaren stannar kvar på sjukhuset på grund av försämrat tillstånd så att det påverkar vårdplanen. Blanketterna ska då makuleras och vårdplaneringsprocessen ska starta från början. I de fall då regionens personal beslutat att brukaren får kvarstanna på sjukhuset. 2.7 Kommunens betalningsansvar Kommunens betalningsansvar träder i kraft när: När enhetschefen för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS beslutar att brukare får kvarstanna på sjukhuset då kommunen inte kan ta emot. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) beslutar om brukaren inte kan anses få en säker vård på enheterna och därför måste stanna på sjukhuset. 3. Förenklad vårdplanering En förenklad vårdplanering innebär att brukaren kan gå hem från sjukhuset med oförändrade insatser från kommunen jämfört med innan brukaren blev inlagd på sjukhus. Om slutenvården önskar en förenklad samordnad vårdplanering bör vårdplaneraren ha kontakt med berörda parter i kommunen t.ex. sjukgymnast och arbetsterapeut innan kvittering sker. Förenklade rutiner kan endast användas om kommunen accepterar regionens önskemål om detta. Bevaka så att regionens personal vid förenklad vårdplanering med visst hjälpmedelsbehov har specificerat hjälpmedel och angett mått enligt särskild lista. Finns det behov av rehabilitering eller hjälpmedel som inte ingår i överenskommelsen angående förenklad vårdplanering ska slutenvården meddelas och ny kallelse begäras. Kallelsen till vårdplanering återsänds i dessa fall med godkännande av föreslagna insatser, inklusive datum för hemgång, och gäller som vårdplan. Vid förenklad vårdplanering skickas inget meddelande om utskrivningsklar. Vårdplaneraren/legitimerad personal dokumenterar överenskomna insatser i kommunens del av vårdplanen. Därefter publiceras vårdplanen av vårdplaneraren/biståndshandläggaren/ansvarig sjuksköterska.
6(12) 4. SVPL-processens två spår 1. IT-stödet Mina planer utgör huvudspår och gäller samordnad vårdplanering mellan slutenvård, hälsovalsenheten och kommun. 2. Fax gäller alltid vid samordnad vårdplanering i följande ärenden: psykiatrisk verksamhet (se separat rutin) ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) sjukhus utanför Skåne brukare med avsaknad av komplett personnummer brukare med skyddad identitet. när SVPL-IT inte fungerar. Samordnad vårdplanering som påbörjas med fax måste också avslutas med fax. Ett stöd för användare i Mina planer finns i manualen: http://www.skane.se/sv/webbplatser/svpltjansten/breddinforande/handbockersvpl-tjansten samt online-hjälp i Mina planer. 4.1 IT-stöd Mina planer Vårdplaneraren fördelar inkommande ärenden. Följande ärende vidarebefordras redan i samband med att inskrivningsmeddelande har inkommit: Vårdplanering för brukare i särskilt boende vidarebefordras genom personnummerregeln. 4.1.1 Personnummerregeln Personnummerregeln innebär att alla meddelande gällande personer boende i särskilt boende går direkt till ansvarig sjuksköterska och inte via vårdplaneraren. Vårdplaneraren ansvarar för uppdatering av de personuppgifter som krävs för att personnummerregeln angående särskilt boende ska fungera. 4.1.2 Information vid akutbesök och vårdrapport Grundregeln är att vid akuta sjukhusbesök, där kommunens vårdpersonal varit involverade, ska alltid blankett Information vid akutbesök medfölja brukaren. Om slutenvården efter brukarens inskrivning begär en vårdrapport ska vårdrapporten i Mina planer användas. Vårdplaneraren vidarebefordrar begäran om vårdrapport till aktuell vårdplanerare/biståndshandläggare: För brukare med hemsjukvård, korttidsvård eller i särskilt boende till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. För brukare som inte är känd av hälso- och sjukvården - till gruppledare i hemtjänst alternativt biståndshandläggare. Vårdrapporten skapas i Mina planer och kopplas till rätt brukare. När vårdrapporten är klar publiceras den och blir därmed tillgänglig för alla organisationer.
7(12) 4.1.3 Övrig överrapportering Meddelandefunktionen i Mina planer kan användas för överrapportering av viktig information. 4.1.4 Inskrivningsmeddelande För ordinärt boende så bedömer vårdplaneraren vilken enhet som ska ha tillgång till ärendet och ger behörighet till rätt enhet och rätt roll. För särskilt boende styr personnummerregeln ärendet direkt till ansvarig enhet. Ansvarig sjuksköterska meddelar berörd arbetsterapeut och sjukgymnast, som sedan fortsätter att bevaka ärendet. Kvittering av inskrivningsmeddelande: Brukare i särskilt boende - kvitteras av ansvarig sjuksköterska. Övriga - kvitteras av vårdplanerare/biståndshandläggare. 4.1.5 Kallelse till samordnad vårdplanering Om slutenvården önskar en förenklad samordnad vårdplanering ska detta accepteras av dem som handlägger ärendet. Vårdplaneraren bör innan kvittering ha kontakt med berörda parter i kommunen t.ex. sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. I de fall kommunen inte godkänner förenklad samordnad vårdplanering så ska detta meddelas via meddelandefunktionen eller via telefon till slutenvårdsavdelningen. Kallelsen makuleras och en ny kallelse skrivs. Ursprungsdatum/tid gäller vid eventuellt betalningsansvar. Kvittering av kallelse till samordnad vårdplanering: Brukare i särskilt boende kvitteras av ansvarig sjuksköterska. Övriga kvitteras av vårdplaneraren. Om vårdplaneraren inte är i tjänst ansvarar utsedd biståndshandläggare. Den som kvitterat återkommer till vårdavdelningen inom 24 timmar antingen via telefon eller via meddelandefunktionen. Handlar det om ett personligt möte så ska det i meddelandet föreslås datum, klockslag och plats för vårdplaneringen. Om slutenvården ej anger rehabiliteringsbehov/hjälpmedelsbehov, men behov ändå verkar föreligga bör detta kontrolleras med slutenvården innan vårdplaneraren kvitterar. 4.1.6 Samordnad vårdplanering vårdplan Kommunens del i vårdplanen, inklusive rehabiliteringsplan fylls i av den/de som har vårdplanerat. Berörda yrkeskategorier i kommunen gör sin del av vårdplanen och anger sitt namn efter texten. Vårdplaneraren/ansvarig sjuksköterska klarmarkerar. Vårdplanen för ordinärt boende - justeras inom 24 timmar av vårdplaneraren/ biståndshandläggaren efter klarmarkering från övriga parter. Vårdplanen för särskilt boende - justeras inom 24 timmar av ansvarig sjuksköterska.
8(12) Om det är aktuellt med rehabilitering ska slutenvården komplettera vårdplanen med Bedömningsunderlag för rehabilitering. Kontrollera hälsovalsenhetens och slutenvårdens anteckningar innan vårdplanen justeras. Vårdplanen anses klar när alla tre vårdgivarna har justerat sin del. Om något saknas i den färdiga vårdplanen så ska omedelbar kontakt tas med slutenvården. Det är endast slutenvården som har mandat att bryta den slutliga justeringen för eventuella förändringar. OBS! Kontrollera att hälsovalsenhet och eventuellt rehabiliteringsansvar är klargjort samt behandlingsansvar när det gäller kostnadsansvar för förbrukningsoch sjukvårdsartiklar, egenvård m.m. innan vårdplan justeras. 4.1.7 Vårdplanen en dokumentationshandling Den slutjusterade vårdplanen skrivs ut eller sparas i pdf-format direkt i brukarens dokumentation: Ett ex. till SoL-dokumentationen (vårdplaneraren). Ett ex. till HSL-dokumentationen (legitimerad personal). 4.1.8 Meddelande om utskrivningsklar Ansvarig gruppledare/legitimerad personal ska via meddelandefunktionen i Mina planer informera slutenvårdsavdelningen om när verksamheten kan ta emot brukaren. Vid förenklad vårdplanering skickas inget meddelande om utskrivningsklar. 4.1.9 Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande skickas från slutenvården samma dag som brukaren skrivs ut. Vid information om att brukaren har avlidit på sjukhuset ska vårdplaneraren informera utförare och ansvarig biståndshandläggare samt avsluta pågående insatser i Procapita. 4.1.10 Epikriser och brukarinformation Den som tar emot överrapportering från slutenvården ska alltid begära att följande information medföljer brukaren: Medicinsk epikris Information om smittorisk (om samtycke finns) Signerat ordinationsunderlag/läkemedelslista/dosrecept Alla läkemedel för minst: - 3 dygn i ordinärt boende - 7 dygn för korttidsvistelse Behandlingsmeddelande för kostnadsansvar vid användande av sjukvårdsmaterial Egenvårdsbeslut Omvårdnadsepikris Påbörjad rehabiliteringsplan
9(12) Kostbehandlingsplan 4.1.11 Mina planer processbeskrivning Slutenvård Hälsovalsenhet Kommun Start Start Start Skapa ärende Samtycke, skapa inskrivning och ev. begära vårdrapport Läsa/kvittera inskrivning Läsa/kvittera inskrivning Ev. skriva vårdrapport Skapa kallelse Läsa/kvittera kallelse Läsa/kvittera kallelse Meddela tid för vårdplanering Skriva/justera vårdplan Skriva/justera vårdplan Skriva/justera vårdplan + skriva ut och bifoga akt Meddela om utskrivningsklar Meddela tid för hemgång Meddela att brukaren lämnat avdelningen 4.2 Fax Nedanstående rubriker anger de meddelanden som kommer från slutenvården. I anslutning till varje rubrik redovisas uppgifterna som ska utföras. Blanketterna motsvaras av delprocesser och signalerar att någon uppgift ska utföras. 4.2.1 Hantering av alla faxmeddelande Enheten för myndighetsutövning vård och omsorg & LSS ansvarar för mottagande av fax. En kopia av faxmeddelandet läggs i ansvarig biståndshandläggares postfack. Samtliga blanketter returneras om uppgifter saknas eller är oläsliga med begäran om ny. Faxmeddelandet ska snarast faxas vidare till berörd hemtjänstgrupp/legitimerad personal. 4.2.2 Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas när det troligen kommer att behövas insatser från kommunen eller om det reda finns insatser från kommunen. När samtycke finns Kontakta Region Skånes enhet om det står så på inskrivningsmeddelandet. Viktig information som har betydelse för brukarens vård ska rapporteras till sjukhuset inom 24 timmar om detta inte tidigare gjorts. Rapporten ska ske på faxad blankett Information vid akutbesök via kortnummer till aktuell avdelning på sjukhuset. Gruppledare och legitimerad personal ansvarar för detta.
10(12) Viktig information förmedlas från verksamheterna via procapita/fax till vårdplaneraren innan vårdplanering sker. Sjuksköterskan informerar Svensk Dos att brukaren är inlagd på sjukhus. När samtycke inte finns När inskrivningsmeddelande från slutenvården kommer utan den enskildes samtycke kan samordnad vårdplanering inte ske. Brukaren kontaktas då direkt av vårdplaneraren. 4.2.3 Kallelse till samordnad vårdplanering Vårdplanerare/legitimerad personal kan uppmärksamma läkaren på vårdcentralen via fax om man önskar läkarens medverkan vid vårdplaneringen. 4.2.4 I vårdplanen ska tydligt anges Vem som ansvarar för de olika insatserna och uppföljning av resultatet angående brukarens vård. Utskrivande läkare ska ta ställning till om hälso- och sjukvårdsinsatsen kan betecknas som egenvård eller ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal. I beslut om egenvård ska tydliggöras vem som ska ansvara för brukarens läkemedel. Brukarens funktionsnedsättning som eventuellt kan medföra hjälpmedelsbehov. Vem som har kostnadsansvar för sjukvårdsartiklar, sondmat m.m. Se dokument Förtydligande avseende kostnadsansvar för förbruknings och sjukvårdsartiklar samt vissa tekniska och medicinska behandlingshjälpmedel. Vårdplanen ska justeras av slutenvårdens läkare. Därefter ska hälsovalsenhetens läkare och vårdplaneraren justera vårdplanen inom 24 timmar. Kommunen måste veta att hälsovalsenheten tagit över ansvaret innan signering. 4.2.5 Underrättelse om utskrivningsklar Syftet är att berörda parter ska informeras i tid om att brukaren kommer att vara utskrivningsklar viss dag. Meddelande om utskrivningsklar skickas senast dagen innan brukaren beräknas vara utskrivningsklar. Om brukaren inte kan åka hem den dagen meddelandet avser ska slutenvården informera berörda parter. Ett nytt utskrivningsmeddelande ska då skickas dagen innan brukaren är utskrivningsklar igen om vårdplanen fortfarande gäller. Om vårdplanen inte gäller ska en ny kallelse till samordnad vårdplan ske. 4.2.6 Utskrivningsdag Följande dokument ska skickas med samma dag som brukaren skrivs ut: Medicinsk epikris Ordinationslista läkemedel Ordinationslista, övrigt
11(12) Recept läkemedel/apo-dos Omvårdnadsepikris Rehabiliteringsplan Hjälpmedelskort ADL-status eller liknande, och eventuell sjukgymnastremiss Egenvårdsdokumentation Övriga dokument och anvisningar efter behov. Identifierbara läkemedel (helst originalförpackning) för 7 dagar ska skickas med brukaren från sjukhuset. I de fall brukaren har APOdos ska samtliga läkemedel skickas med vid förändringar i ordinationerna. Om utskrivning av brukare ska ske i nära anslutning till helger eller storhelger ska omvårdnadsansvarig sjuksköterska/vårdplaneraren begära att få ett ytterligare utskrivningsmeddelande till den fax som finns på enheten som ansvarar för brukaren. Originalet ska alltså även skickas till samma fax på socialförvaltningen som vanligt. Det är viktigt att hälsovalsenheten tar ansvaret 24 timmar/dygn för den delen av vården som de ansvarar för. Kommunens vårdplanerare måste veta att den behandlande läkaren finns på hälsovalsenheten för att hemsjukvården ska kunna ta över ansvaret och vårdplanen fastställas. 5. Rutin för uppföljning av samordnad vårdplanering Syfte med uppföljningsmötet är: Uppföljning av föregående beslut senast 2-3 veckor efter hemkomsten. Att definiera uppgifter som ska utföras enligt SoL, LSS och HSL samt egenvård. Bestämma tidpunkt för eventuellt nästa uppföljning. Sammankallande till uppföljningen är biståndshandläggare förutom på korttidsenheten där sjuksköterskorna är sammankallande efter överenskommelse med brukaren. Brukarens behov avgör vilka personer som ska delta i uppföljningen och var planeringen ska ske. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska alltid kontaktas. Den som ska ta över ansvaret ska alltid närvara. Ibland kan det vara befogat med ett professionellt förmöte. Sammankallande ansvarar för att övergripande överenskommelse om de olika insatserna dokumenteras och fördelas mellan SoL, HSL eller LSS. Eventuellt skrivs kontrakt med brukaren. Vid uppföljningsmötet bestäms när och hur nästa uppföljning ska ske och vilka som behöver närvara. 6. Samordnad individuell plan I samband med utskrivning sker en vårdplanering. Ser man därefter ett behov av att samordna insatser från flera aktörer tas initiativ till en samordnad individuell plan (SIP). En SIP kan initieras av brukaren, närstående, slutenvården, hälsovalsenheten eller kommunen.
12(12) En SIP kan bara upprättas med brukarens samtycke. I dokumentet Processbeskrivning för SIP i Lomma kommun beskrivs arbetsgången vid framtagandet av en samordnad individuell plan.