Förebyggande arbete för äldre

2009-12-03 Förebyggande arbete för äldre En rapport om internationell och nationell forskning om förebyggande hembesök samt en beskrivning av hur förebyggande hembesök bedrivs i Sverige för äldre Åsa Lindmark, distriktssköterska Förebyggande hembesök Västerås stad Projektanställd genom Landstinget Västmanland med stimulansmedel för vård och omsorg om äldre Hanna Gustavsson, leg. dietist Centrum för klinisk forskning Projektanställd genom Landstinget Västmanland med stimulansmedel för vård och omsorg om äldre Bo Simonsson, med dr Kompetenscenter för hälsa, Landstinget Västmanland Eva Thors Adolfsson, med dr Projektledare för stimulansmedel för vård och omsorg om äldre i Landstinget Västmanland

1 INLEDNING I länder som Danmark, Australien och Storbritannien är uppsökande verksamhet i form av förebyggande hembesök lagstadgade sedan 90-talet (Regeringens proposition 2005/06:115). År 1999-2001 genomförde 21 kommuner i Sverige, inom ramen för Socialstyrelsens försöksverksamhet, förebyggande hembesök hos äldre. Många av projekten visade på kunskap som är viktigt att säkra och bygga vidare på. Sammanställningen ligger till grund för de flesta av Sveriges kommuners förebyggande hembesöksprojekt. Framgångsfaktorer har enligt Socialstyrelsen rapport visat sig vara besökens struktur och innehåll samt att personal som utfört hembesök har varit både medicinskt och socialt kunniga (Socialstyrelsen, 2002). Samtidigt pekar Socialstyrelsen i rapporten på att hembesöksprojekten behöver utvärderas för att slutsatser ska kunna dras för hur ett effektivt hälsofrämjande arbete för äldres hälsa ska bedrivas (Socialstyrelsen, 2008). Förebyggande hembesök genomförs i många av Sveriges kommuner och en del landsting genom beviljade statliga stimulansmedel för vård och omsorg om äldre. Totalt 184 kommuner och 15 landsting finansierade 2007 och 2008 sin hembesöksverksamhet via statliga stimulansmedel och i många fall har detta skett i samverkan. Under 2007 och 2008 har 102 000 äldre personer i Sverige över 75 år erbjudits hembesök, varav knappt 50 000 tackade ja till ett besök. Kommunerna svarade för 41 000 av de besök som genomförts och landstingen för de övriga. Totalt 84 % av pensionärerna tackade ja på landstingens erbjudanden om hembesök, medan endast 49 % accepterade kommunernas erbjudanden. Hembesöken skiljer sig något genom att landstingen informerar om vård och omsorg och erbjuder enklare hälsoundersökningar medan kommunerna, som saknar ansvar för hemsjukvården, erbjuder i första hand information om sina tjänster. Vid samarbete mellan kommun och landsting kan en heltäckande information om samhällets vård, omsorg och service ges samt riskinventering i den egna livsstilen, hem- och närmiljön samt fallrisk (Socialstyrelsen, 2008). Fallolyckor är ett stort folkhälsoproblem med stora kostnader och lidanden som följd och uppskattas i dagsläget till 14 miljarder kronor i Sverige för äldre > 65 år. Statistiska Centralbyrån (SCB) har gjort en befolkningsprognos över utvecklingen av antalet äldre till och med 2050. Antalet äldre var 1,6 miljoner år 2005 och beräknas bli 2,5 miljoner år 2050, vilket motsvarar en ökning med 58 %. Kostnaderna för fallolyckor beräknas öka till drygt 22 miljarder kronor år 2050 om utvecklingen tillåts fortsätta i nuvarande omfattning och om inte fler effektiva förebyggande åtgärder genomförs (Gyllensvärd, 2009). Kostnaderna för en höftfraktur är omkring en kvarts miljon kronor första året efter frakturen. (Sveriges kommuner och landsting, 2009). Detta innebär för Västmanlands län med 449 frakturer 2008 en kostnad på 112 miljoner för personer >75 år (Socialstyrelsen, 2009). Kostnaden för fallolyckor beräknas vara jämnt fördelad på kommun och landsting första året, vilket innebär en årlig kostnad för landstinget motsvarande 56 miljoner med tanke på att frakturincidensen har legat på denna nivå de senaste 10 åren för personer 75 år och äldre om än med en viss fluktuering under åren. Internationellt sker det fallförebyggande arbetet inom specialistverksamheter, s.k. fallmottagningar. I Danmark, Australien, Storbritannien och Finland har sådana mottagningar utvecklats. Till dessa fallmottagningar, som kännetecknats av teamarbete mellan olika professioner, hänvisas personer med risk för fall i syfte att förebygga fallolyckor och minska dess negativa konsekvenser. Servicen riktar sig framför allt till äldre som bor hemma. Totalt har en 50% minskning av fall och fallskador rapporterats efter införande av fallmottagningar (Sveriges kommuner och landsting, 2009).

2 Nuvarande regering har under mandatperioden avsatt medel inom området vård- och omsorg om äldre som Socialstyrelsen har fått i uppdrag att fördela till kommuner och landsting. Prioriterade områden förutom förebyggande hembesök för äldre är läkartillgång i särskilt och ordinärt boende, läkemedelsgenomgångar, kost och nutrition, socialt innehåll, demensvård samt rehabilitering. Kommuner och landsting uppmanas samverka med det förebyggande arbetet för äldre(socialstyrelsen, 2007). För Landstinget Västmanlands del har denna samverkan skett med Fagersta och Köpings kommun, Västerås stad samt Norbergs familjeläkarmottagning. Med tanke på att stimulansmedel för vård och omsorg om äldre har funnits som prioriterat område i denna regerings mandatperiod, men där inget är sagt om framtiden, bör ett ställningstagande tas hur Landstinget Västmanland anser att det fortsatta arbetet med förebyggande hembesök skall bedrivas sett ur ett landstingsperspektiv. SYFTE Syftet med denna rapport är att beskriva internationella och nationella forskningsresultat av förebyggande hembesök för äldre personer samt beskriva hur förebyggande hembesök för äldre bedrivs i Sverige. Detta som ett underlag för ett ställningstagande för hur förebyggande arbete skall bedrivas för de äldre i Landstinget Västmanland. METOD Litteratursökning - internationell och nationell forskning om förebyggande hembesök Litteratursökningen gjordes i databasen Pubmed med sökorden: Preventive home visits vilket gav 389 artiklar. Samma sökning gjordes även i databaserna Cinahl (20 artiklar), PsycINFO (11 artiklar) samt Amed (4 artiklar). Efter att sökningen avgränsats till att omfatta deltagare över 65 år, skrivna på svenska eller engelska, randomiserade kontrollerade studier, kliniska studier, metaanalyser eller reviews återstod 45 artiklar. Sammanfattningarna (abstract) från dessa 45 artiklar samt de studier som ingick i relevanta metaanalyser genomlästes och artiklar som utgjordes av studieprotokoll, pilotstudier, studier genomförda utanför Europa eller där interventionen inte utförts på individnivå exkluderades. Vidare exkluderades studier där interventionen inte liknade de hembesök som genomförs i Sverige samt metaanalyser som utvärderat annat än förebyggande hembesök. Kartläggning av förebyggande hembesök i Sverige Under våren och sommaren 2009 skickades en e-postenkät till personer som ingår i ett nationellt nätverk för personer som genomför förebyggande hembesök i Sverige. För de landsting/regioner som inte fanns representerade i nätverket hämtades e-postadresser från Sveriges kommuner och landstings hemsida. Till dessa landsting och regioner skickades en förfrågan om att få kontaktuppgifter till personer som arbetar i den förebyggande verksamheten. Sammantaget skickades e-postenkäter till 68 orter och utav dessa besvarade 51 (75%) enkäten. E-postenkäten bestod av 13 frågor rörande deras verksamhet och en förfrågan om att bifoga projektbeskrivning och/eller rapport av den förebyggande verksamheten. I några fall har kompletteringar gjorts efter telefonkontakter och besök på hemsidor. För Landstinget Västmanlands del omfattar kartläggningen de fyra orter som erhållit stimulansmedel för att bedriva förebyggande hembesök. Utifrån denna kartläggning har de landsting som har uppgivit att de bedriver förebyggande hembesök som omfattar flera vårdcentraler eller områden i deras region valts att presenteras.

3 RESULTAT Litteratursökningen Vid litteraturgenomgången återfanns fyra relevanta metaanalyser (Elkan m fl., 2001, Huss m fl., 2008, Ploeg m fl., 2005, Stuck m fl., 2002). Dessa omfattade data från studier med totalt 25 455 deltagare. Flertalet av studierna är äldre än tio år. Resultatet från analyserna visar att hembesök kan sänka mortalitetsrisken med upp till 24 % (Elkan m fl., 2001). De visar även att risken för försämrad fysisk funktion minskar med upp till 11 % (Huss m fl., 2008) och risken för att inte kunna bo kvar hemma minskar med upp till 23 % (Ploeg m fl., 2005) för personer som fått hembesök. I studierna som dessa analyser omfattar varierade yrkesgrupperna som utförde interventionen. Vanligast var att deltagarna besöktes av sjuksköterskor men det förekom att besöken genomfördes av eller tillsammans med läkare, sjukgymnaster, psykologer, arbetsterapeuter och volontärer (Elkan m fl., 2001, Huss m fl., 2008, Ploeg m fl., 2005, Stuck m fl., 2002). I tabellen i slutet av rapporten redovisas effekter av förebyggande hembesök genomförda i Europa. Sammanfattningsvis är resultaten av studierna heterogena. Flertalet av studierna kan påvisa positiva effekter av förebyggande hembesök, men vilka de positiva effekterna är varierar. En effekt eller faktor som tycks förbättras av besöken är självskattad hälsa (Clarke m fl., 1992, McEwan m fl., 1990, Pathy m fl., 1992, Hendriksen m fl., 1984, Tulloch & Moore, 1979). Däremot sågs inga signifikanta skillnader i ADL-förmåga (activities of daily living) (Bouman m fl., 2008 Carpenter & Demopoulos, 1990, Clarke m fl., 1992, McEwan m fl., 1990, van Rossum m fl., 1993, Vetter m fl., 1984). I tre av studierna sågs en sänkt mortalitet hos interventionsgruppen (Pathy m fl., 1992, Sahlén m fl., 2006, Vetter m fl., 1984), men i fem studier sågs ingen signifikant skillnader (Bouman m fl., 2008, Carpenter & Demopoulos 1990, Gunner-Svensson m fl., 1984, Hendriksen m fl., 1984, van Rossum m fl., 1993). En styrka hos majoriteten av studierna är det stora antalet deltagare, vilket bidrar till att öka resultatens tillförlitlighet. Eftersom de positiva resultaten i flera av studierna härrör endast från subgruppsanalyser (Gunner-Svensson m fl., 1984, Pathy m fl., 1992, Sahlén m fl., 2006, Stuck m fl., 2000, Vetter m fl., 1984) bör dessa resultat tolkas med försiktighet. I tolkningen av resultatet bör även skillnader mellan äldre personers situation och tillgång till stöd i olika länder beaktas. Kartläggningen Landstinget i Jönköpings län I primärvården ingår förebyggande hembesök i ordinarie verksamhet. Arbetsterapeut, sjukgymnast och distriktssköterska träffar hemtjänstpersonal varje vecka och personer som behöver insatser uppmärksammas. Årligen genomförs läkemedelsgenomgång inklusive riskbedömning gällande fall, nutrition och trycksår. För Jönköpings sjukvårdsområde innebär det ca 1100 inskrivna i hemsjukvården. Uppgifterna rapporteras i Senior Alert. Bedömningsinstrument som används är Downton Fall Risk Index (DFRI), kort versionen av Mini Nutritional Assessment (Sf-MNA), Modifierad Nortonskala med inriktning på risk för trycksår. Vidare genomförs även blodtryckskontroll och bedömningar avseende patientens fysiska o psykiska hälsa. Översyn av hjälpmedel görs vid behov. Ett gemensamt vårdprogram för landsting och kommunerna gällande fallprevention, har framtagits med syfte att minska antalet fall och fallskador i Jönköpings län. Antalet höftfrakturer mäts i gruppen 65 år och äldre. Varje år sätts ett mål i landstingsbudgeten. Fallprevention ingår i Vårdprevention, som innebär att alla 70 år och äldre i vården

4 riskbedöms. Begreppet vårdprevention har lanserats av Landstinget i Jönköpings län och genomförs nu i stora delar av landet inom både kommun och landsting (http://www.lj.se/info_files/infosida31889/vardprogram_fallprevention090415.pdf). Landstinget Sörmland Kommunerna och Landstinget driver sedan 2007 ett länsgemensamt program för fallprevention där primärvård såväl som slutenvård identifierar personer över 65 år med risk för fall. De registrerar fall, arbetar tvärprofessionellt förebyggande på generell nivå såväl som på individnivå. Målet är att halvera antalet höftfrakturer till 2012. Uppföljning sker på länsnivå med antal höftfrakturer och på kommungeografisk nivå med fallskador som leder till sjukhusinläggningar. Hemtjänstgrupper och primärvården i Strängnäs testar Senior Alert sedan 2008 (http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/narvard-i-sormland/pagaendeprojekt/fallprevention/). Landstinget Västernorrland Vårdcentralerna har organiserat förebyggande hembesök för 75-åringar i ordinarie verksamhet. Arbetet utförs av distriktsarbetsterapeut, sjukgymnast eller distriktssköterska som använder ett samtalsformulär som omfattar kost, motion, tobak, alkohol och fallförebyggande. samt balanstestet Timed up & go (TUG). Lokala nätverk med kommunerna i länet, räddningstjänst och lokala organisationer är upparbetade. Kommunernas äldrekonsulenter ingår i nätverket och erbjuder besök med spridd start vid 65-80 års ålder. Syftet är att tillsammans förebygga äldres fallskador och kontinuerligt följa upp och kvalitetssäkra hälsosamtalets innehåll och utformning. Målet är att minska antalet fallskador och följa höftfrakturincidensens utveckling under 2008-2010. Detta finns med i landstingsplanen och i styrkortet för primärvårdsförvaltningen. Ersättning utgår för genomförda samtal. Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen samarbetar med socialförvaltningen. En distriktssköterska och en biståndshandläggare har besökt 228 personer 80 år och gjort djupintervjuer. Vid besöken visas hjälpmedel som förebygger fall och skador, vakna upp gympa samt säkerhetsgenomgång ingår och bedömningsinstrumentet Falls Efficacy Scale (FES) som mäter upplevd balans används. Totalt 219 personer har fått återbesök efter sex månader och av dessa har 72 personer gjort 84 förändringar för att göra hemmiljön säkrare. Kostnaden för fallskador har minskat. Projektet fortsätter med stimulansmedel ytterligare ett år med fokus på ett fallförebyggande förhållningssätt. Jämtlands läns landsting Under hösten 2006 erbjöds 75-åringar i Jämtland ett förebyggande hembesök samt en uppföljning efter sex månader. Besöken gjordes av kommunernas distriktssköterskor. I fas två har distriktssköterskorna i landstinget och kommunerna under våren 2009 utfört dels hälsosamtal på vårdcentralen och dels hembesök hos 75-åringar. Syftet är att hitta en enhetlig modell med en tydlig ansvarsfördelning i ordinarie verksamhet. Insatsen består i en kartläggning och uppföljning av effekter, nytta och ekonomi. FOU Jämt och Mittuniversitet utvärderar arbetet som planeras vara klart vid årsskiftet 2009-2010. Ett fallförebyggande arbete pågår med att införa fallprevention i primärvård och specialistvård för att försöka screena fram riskpersoner. Rapporten är ännu inte klar. Norrbottens läns landsting Besöken bedrivs i ordinarie verksamhet av arbetsterapeut, distriktssköterska och sjukgymnast på 15 vårdcentraler i primärvården och planeras så långt det är möjligt tillsammans med

5 personal från kommunen. Syftet är att förebygga fallskador och först då någon åtgärd leder till att den äldre blir patient i primärvården förs dokumentation i ordinarie primärvårdsjournal. Fallförebyggande åtgärder erbjuds i form av träning av sjukgymnast, läkemedelsöversyn, behandling av dietist eller annan vårdgivare, hjälpmedelsutprovning, rådgivning och förmedling av kontakt utanför den egna organisationen. Effekter mäts i form av sjukvårdsinsatser. I riskbedömning används DFRI och Sf- MNA. Totalt 873 personer 80 år och äldre har besökts och efter ett år har antalet höftfrakturer minskat bland båda könen. Verksamheten är tillfällig. Region Skåne Ett samverkansprojekt genomförs där lasarettet i Ystad, primärvården i sydöstra Skåne och kommunerna i sydvästra Skåne deltar. Primärvården erbjuder hälsosamtal till 75-åringar på två vårdcentraler. Kommunerna erbjuder hembesök till 80-åringar. En kommun och en vårdcentral i Sjöbo erbjuder gemensam information och provtagning till alla 75- och 80- åringar. Stockholms läns landsting För Stockolms läns landsting ingår det sedan 2008 i Regelbok för husläkarverksamhet att distriktssköterskor ska erbjuda alla som under året fyller 75 år ett hälsosamtal i hemmet. Detta omfattar personer som är listade vid husläkarverksamheten och/eller bor i det område husläkarverksamheten har ett närområdesansvar för. Denna form av förebyggande hembesök är tänkt att ingå i den ordinarie verksamheten och en slutrapport kommer i januari 2010. Syftet är att främja hälsa, ge sakkunnig information efter individuella behov, grundlägga en kontakt med den äldre, stärka och vid behov stödja hälsoresurser, motivera till egenvård och livsstilsförändring samt påverka riskfaktorer i den äldres närmiljö. Målet är att skapa kontakt och trygghet inför eventuella framtida behov, stärka den äldres egna resurser och motivera till egenvård. En samtalsguide som följer omvårdnadsprocessen är framtagen och även kvalitetsindikatorer för hälsosamtal med äldre. En tvådagars teoretisk och verksamhetsförlagd utbildning är framtagen för distriktssköterskorna. Två vårdutvecklingsledare har givit utökat stöd under arbetsplatsbesök i form av det regionala vårdprogrammet för fallprevention, värdegrund och strategi för hälsofrämjande arbete. Bedömningsinstrument som används är Safe Medication Assessment (SMA) och MNA. En del i uppdraget är att samarbetet mellan landstinget och kommunen ska stärkas. Husläkarverksamheterna har fått ersättning per registrerat hälsosamtal. Av de totalt 141 husläkarverksamheter som ingick i vårdvalet har 27 husläkarverksamheter haft hälsosamtal med minst hälften av sina listade patienter (Wånell,2009). Ett regionalt framtaget program för fallprevention antogs 2008. Syftet med vårdprogrammet är att minska antalet patienter som faller och belysa åtgärder som kan förebygga fall och fallskador. Vårdprogrammet innehållet ett samlat och gediget kunskapsunderlag med enkla lättillgängliga riktlinjer för fallprevention för patienter inom primärvården (öppenvård/hemsjukvård), sjukhusvård (sluten- och öppenvård), geriatrik samt särskilt boende (http://www.seniorium.se/images/stories/document/rv_fallprevention_i_ii.pdf). Västerbottens läns landsting Umeå kommun samverkar med sju vårdcentraler och även i de tre kommundelarna Hörnefors, Sävar och Holmsund sker en samverkan. Verksamheten är permanent och personer över 76 år erbjuds besök av sjukgymnast eller distriktssköterska. Återkontakter tas med alla som fått besök. Mätning av effekter består i hemtjänsttid, fall och läkemedel.

6 Äldres Hälsa För livet", är en rapport från Memeologen som beskriver hur flera kommunala- och landstingsenheter utför ett systematiskt förändringsarbete med fokus på vårdprevention och som en del i det programmet ingår rapportering i Senior Alert gällande trycksår, fall och undernäring. Ytterligare förändringsarbete bedrivs enligt genombrottsmetoden med PDSA-cykeln (Plan-Do-Study-Act). Att arbeta med att främja äldres hälsa innebär en ökad fokusering på att systematiskt arbeta förebyggande och tidigt upptäcka behov samtidigt som problem och skador fortsätter hanteras när de väl har uppstått. På så vis eftersträvas att stärka friskfaktorer, möta risker för problem tidigt, att utgå från hela individens hälsa, använda de tillgängliga resurserna så effektivt som möjligt samt rikta insatser till de individer som verkligen behöver det. Det förutsätter en förbättrad samverkan mellan inblandade aktörer och en gemensam syn på vad individen behöver i form av vård och omsorg (www.vll.se/memeologen). Götalandsregionen "Äldre i riskzon", projekt Livslots, är ett forskningsprojekt i stadsdelarna Härlanda och Örgryte i Göteborg som syftar till att förebygga funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och sjuklighet genom två typer av interventioner: förebyggande hembesök, med och utan fördjupad utbildning. Frågeställningarna är om interventionerna kan påverka sårbarhet mätt som funktionsnedsättning, sjuklighet (inklusive vård- och omsorgskonsumtion), aktivitetsbegränsning, delaktighet (i fritidsaktiviteter eller socialt nätverk) och livstillfredsställelse samt om interventionerna är kostnadseffektiva. Interventionerna genomförs av arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska med geriatrisk specialitet och person med social omsorgsbakgrund. Forskare utvärderar efter 3 månader, 1 år och 2 år. Rapport planeras vara klar våren 2011. Äldrecentrum, samverkan mellan stadsdelarna, primärvården och slutenvården finns i Götalandsregionen. Landstinget Västmanland Landstinget Västmanland samarbetar med Fagersta kommun, Köpings kommun och Västerås stad med förebyggande hembesök för äldre. På Norbergs familjeläkarmottagning bedriver två distriktssköterskor förebyggande hembesök med samma typ av intervention som de tre kommunerna. Hembesöken genomförs av sjuksköterska, distriktssköterska, arbetsterapeut, folkhälsovetare, person med social omsorgsbakgrund och sjukgymnast. Syftet på dessa fyra orter är att kartlägga livssituationen hos personer 75 år och äldre, samt att studera om hembesöken kan bidra till att bibehållen livskvalitet och minska vårdkonsumtionen. Besöken erbjuds via brev, som på några orter följs upp med telefonkontakt. Totalt har drygt 2330 personer besökts. Vid besöken används en samtalsguide med frågor om boende, service, hälsa, läkemedel, fysisk förmåga, dagliga aktiviteter, social gemenskap och säkerhet gällande fall och brand som kan innebära en säkerhetsvandring i bostaden. Återkontakter erbjuds efter behov eller till alla som besökts. Ett exempel på arbetsverktyg är ärendebladet som skickas till den instans som den äldre behöver kontakt med utifrån ett specifikt behov t ex hjälpmedel, anhörigstöd, syn- och hörselfrågor och sjukvårdskontakter. Instrument som används är DFRI för att bedöma fallrisk och Euro Qol-5 dimension (EQ-5D) för att mäta hälsorelaterad livskvalitet. Fallriskbedömningarna, enligt DFRI, på tre av orterna för totalt 1329 personer visar att 370 (48%) kvinnor och 246 (45%) män har en ökad fallrisk. Mätning av självupplevd hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ-5D på tre av orterna, totalt 1129 personer, visar medelvärde 0,71 och index medelvärde 0,78. Uppdelat på kvinnor 0,70 respektive 0,76 och män 0,72 respektive 0,79. Vårdkonsumtion är ännu ej utvärderad.

7 DISKUSSION Sammanställningen av nationella och internationella forskningsresultat ger ingen homogen bild av effekterna av förebyggande hembesök för äldre. I Sverige bedrivs förebyggande hembesök för äldre många gånger i samverkan mellan kommun och landsting. Från landstingens sida utgår oftast det förebyggande arbetet från primärvården med tonvikt på fallprevention. Flertalet av studierna kan påvisa positiva effekter av förebyggande hembesök, men vilka de positiva effekterna är varierar. I några studier framkommer att hembesök har en viss positiv inverkan, främst avseende mortalitet och självskattat hälsotillstånd. De grupper som erhållit besök förefaller att få hjälp i tidigare skede än andra. Detta leder å ena sidan till högre utnyttjande av hemtjänst och fler primärvårdsbesök men å andra sidan till färre specialistvårdsbesök och kortare vårdtider. Även om det inte framkommit entydiga positiva effekter så har förebyggande hembesök lagstadgats i flera länder. Kommunerna är ålagda enligt 5 kap 6 SOL (Socialtjänstlagen) att bedriva uppsökande verksamhet medan landstinget enligt 2c HSL (Hälso- och sjukvårdslagen) skall arbeta med att förebygga ohälsa (www.socialstyrelsen.se). Forskning pågår, men än så länge finns få svenska vetenskapliga studier som sträcker sig över längre tid. I en nyligen publicerad avhandling av Sahlén konstateras i likhet med ovan nämnda studier, att förebyggande hembesök minskar konsumtionen av hälso- och sjukvård samt ökar den självskattade hälsan. Den slutsats som dras är att förebyggande hembesök är en lämplig metod att förbättra hälsotillståndet hos äldre. För att ge effekt måste besöken dock utföras av välutbildad personal och ske vid upprepade tillfälle (Sahlén, 2009). Trots att det inte finns så mycket vetenskapliga bevis för nyttan av förebyggande hembesök, behöver det inte betyda att det inte fyller någon funktion och att landstinget inte ska ägna sig åt detta. Snarare är det ett tecken på att mer studier behövs. I denna rapport redovisas enbart studier som har haft en kvantitativ ansats, men det innebär inte att en kvalitativ ansats på något sätt är att förringa utan för den enskilda individen är hälsa och trygghet viktiga faktorer. Det finns förebyggande hembesök bland äldre i de flesta län i landet. Verksamheten bedrivs med olika aktörer/huvudmän och riktar sig till olika åldersgrupper, som t.ex. 75 år och äldre eller att personerna som verksamheten riktar sig till är födda ett visst år. De aktiviteter som genomförs uppvisar stora skillnader i innehåll och utförande vilket gör att det inte går att få fram någon samlad bild av hur den uppsökande verksamheten ser ut i landet. Vad som är gemensamt för de olika orterna i Sverige är den fallpreventiva ansatsen med olika typer av aktiviteter som säkerhetsvandringar eller diskussioner om säkerheten i bostaden hos den äldre. Dessa aktiviteter följs upp i många projekt, men metoderna för uppföljningen är mycket olika allt ifrån strukturerade uppföljningar med välbeprövade uppföljningsinstrument medan hos andra sker det endast med telefonkontakter. I samband med hembesöken utförs i en del av projekten sjukvårdande undersökningar som blodtryckskontroller eller andra medicinskt inriktade aktiviteter. Detta kan av de boende uppfattas som en trygghetsskapande åtgärd, men värdet ur ett hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande perspektiv, av dessa undersökningar kan diskuteras. Landstinget Jönköping och även Västerbotten använder kvalitetsregistreringen Senior Alert kopplat till förebyggande hembesök. Registreringen bygger på kvalitetsindikatorer och är ett exempel på systematiskt förebyggande arbete med möjlighet till jämförelser, uppföljning och utveckling. Inrapporterade parametrar är nutrition, fall och trycksår som kan passa väl in i den

8 ordinarie verksamhet som bedrivs i tex hemsjukvård, men kanske inte lika tillämpbart vid förebyggande hembesök hos personer som inte har hemtjänst. Till personer som klarar sig själva och inte utnyttjar hemtjänst och hemsjukvård, är det vanligt att bedömningsinstrumentet DFRI (som ingår i fallregistreringen i Senior Alert) används i de förebyggande hembesöken. Däremot saknas en plan för handläggningen av de personer som bedöms ha förhöjd fallrisk. Landstingen Sörmland och Jönköping har rutiner för detta och en samverkan mellan huvudmännen. En nationell satsning som Sveriges kommuner och landsting (SKL) driver tillsammans med samtliga landsting och regioner pågår med fokus på ökad patientsäkerhet i form av bla fallpreventivt arbete (www.skl.se). Fallprevention innebär besparingar för både kommun och landsting, men inte minst för den enskilda individen. Med tanke på den kostnad som höftfrakturer kostar landstinget varje år är det angeläget med satsningar på fallförebyggande arbete för äldre. Kartläggningen visar att gemensamma program för landsting och kommun kring fallprevention förekommer i flera landsting. Exempel på framgångsrika arbetssätt är att samordna statistik, screena/kartlägga fallrisk, samverka kring nationella riktlinjer samt inrätta fallkliniker. I den Nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre (Regeringens proposition 2005/06:115) poängteras att förebyggande insatser för äldre kan motverka uppkomsten av skador och ohälsa och därmed medföra vinster, både hälsomässiga och ekonomiska för den enskilde och samhället. Som en följd av förebyggande insatser förväntas omfattningen och kostnaderna för vård och omsorg minska då funktionsnedsättningar och beroende skjuts upp. I Sverige har 31 kommuner och 7 landsting permanentat förebyggande hembesök och det har pågått försöksverksamhet under flera år och pågår alltjämt i olika former (Socialstyrelsen, 2008). I Socialstyrelsens rapport gällande ansökningar om stimulansmedel till åren 2006-2008 visar det sig att flertalet kommuner och landsting saknar ett systematiskt uppsökande arbete bland äldre, och inget konsensus har framkommit hur förebyggande hembesök skall bedrivas med andra ord saknas en nationell plattform och nationella riktlinjer. Därför är det viktigt att den här typen av aktiviteter som förebyggande hembesök bland äldre representerar, blir vetenskapligt studerad för att utröna vilka verksamheter som har en god positiv effekt på de äldres hälsa. Detta är ett arbete som pågår i landet, men för Landstinget Västmanlands del finns det anledning att med denna rapport som underlag ta ställning till hur det förebyggande arbetet för äldre skall bedrivas framöver på ett systematiskt sätt.

9 REFERENSER Bouman, A., van Rossum, E., Ambergen, T., Kempen, G. & Knipschild, P. (2008) Effects of a home visiting program for older people with poor health status: A randomized, clinical trial in the Netherlands. Journal of the American Geriatrics Society, 56, 397-404. Carpenter, G.I. & Demopoulos, G.R. (1990) Screening the elderly in the community: controlled trial of dependency surveillance using a questionnaire administered by volunteers. British Medical Journal, 300, 1253-5. Clarke, M., Clarke, S.J. & Jagger C. (1992) Social intervention and the elderly: A randomized controlled trial. American Journal of Epidemiology, 136, 1517-23. Elkan, R., Kendrick, D., Dewey, M., Hewitt, M., Robinson, J., Blair, M. et al. (2001) Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 323, 719-25. Gunner-Svensson, F., Ipsen, J., Olsen, J. & Waldstrøm B. (1984) Prevention of relocation of the aged in nursing homes. Scandinavian journal of primary health care, 2, 49-56. Gyllensvärd, H. (2009) Fallolyckor bland äldre en samhällsekonomisk analys av effektiva preventionsåtgärder. Statens Folkhälsoinstitut, Östersund. Hendriksen, C., Lund, E. & Strømgård, E. (1984) Consequences of assessment and intervention among elderly people: a three year randomised controlled trial. British Medical Journal, 289, 1522-4. Huss, A., Stuck, A.E., Rubenstein, L.Z., Egger, M. & Clough-Gorr, K.M. (2008) Multidimensional preventive home visit programs for community-dwelling older adults: A systematic review and meta-anlysis of randomized controlled trials. Journal of Gerontology, 63, 298-307. McEwan, R., Davison, N., Forster, D.P., Pearson, P. & Stirling, E. (1990) Screening elderly people in primary health care: a randomized controlled trial. The British journal of general practice, 40, 94-7. Pathy, M.S., Bayer, A., Harding, K. & Dibble, A. (1992) Randomised trial of case finding and surveillance of elderly people home. The Lancet, 340, 890-3. Ploeg, J., Feightner, J., Hutchison, B., Patterson, C., Sigouin, C. & Gauld, M. (2005) Effectiveness of preventive primary care outreach intervention aimed at older people. Metaanalyses of randomized controlled trials. Canadian Family Physician, 51, 1245-55. Regeringens proposition (2006) Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 2005/06:115. Sveriges riksdag, Stockholm. van Rossum, E., Frederiks, C.M.A., Philipsen, H., Portengen, K., Wiskerke, J. & Knipschild P. (1993) Effects of preventive home visits to elderly people. British Medical Journal, 307, 27-32.

10 Sahlen, K.G., Dahlgren, L., Hellner, B.M., Stenlund, H. & Lindholm, L. (2006) Preventive home visits postpone mortality a controlled trial with time-limited results. Public Health, 6, 220. Sahlén, K.G., Löfgren, C., Hellner, B.M. & Lindholm, L. (2008) Preventive home visits to older people ar cost-effective. Scandinavian Journal of Public Health, 36, 265-71. Sahlén, K.G. (2009) An ounce of prevention is worth a pound of cure: preventive home visits among healthy seniors. http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-25653 Socialstyrelsen (2002) Förebyggande hembesök- Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre. Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsen (2007) Stimulansbidrag till kommun och landsting för insatser inom vård och omsorg om äldre personer. Meddelandeblad Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsen (2008) Stimulansmedel riktade till vård och omsorg om äldre personer - redovisning av 2007-2008 års medel. Socialstyrelsen, Stockholm. Socialstyrelsens statistikdatabaser 2009-10-01. Sorensen, K.H. & Sivertsen, J. (1988) Follow-up three years after intervention to relieve unmet medical and social needs of old people. Comprehensive gerontology [B], 2, 85-91. Stuck, A.E., Minder, C.E., Peter-Wüest, I., Gillmann, G., Egli, C., Kesselring, A. et al. (2000) A randomized trial of in-home visits for disability prevention in community-dwelling older people at low and high risk for nursing home admission. Archives of internal medicine, 160, 977-86. Stuck, A.E., Egger, M., Hammer, A., Minder, C.E. & Beck J.C. (2002) Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people. Journal of the American medical association, 287, 1022-8. Sveriges kommuner och landsting (2009) Fallskador bland äldre - en sammanfattning av en kunskapsöversikt om fallskador. Karlstad universitet, Stockholm. Theander, E. & Edberg, A.K. (2005) Preventive home visits to older people in Southern Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 33, 392-400. Tulloch, A.J. & Moore, V. (1979) A randomized controlled trial of geriatric screening and surveillance in general practice. The Journal of the Royal College of General Practitioners, 209, 733-40. Vetter, N.J., Jones, D.A. & Victor, C.R. (1984) Effect of health visitors working with elderly patients in general practice: a randomised controlled trial. British Medical Journal, 288, 369-72. Wånell, S.E. & Sherman, H. (2009) Delrapport - utvärdering hälsosamtal med 75-åringar - En modell för det hälsofrämjande arbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, Cefam, Stockholm.

11 Tabell. Europeiska studier som utvärderat effekten av förebyggande hembesök. Studie Deltagare Intervention Interventionens längd och uppföljning Bouman m fl., 2008 Nederländerna Carpenter & Demopoulos, 1990, UK* Clarke m fl., 1992, UK Gunner- Svensson m fl., 1984, Sverige Hendriksen m fl., 1984, Danmark 160+170 70-84 år 272+267 75år 261+262 75 år 2055+20 73 75 år 285+287 75 år Åtta besök under 18 månader. Syn, hörsel, läkemedel, ADL-förmåga, kognitiv funktion, depression, åtgärdsplan inkl. råd kring nutrition, social och fysisk aktivitet samt hjälp i hemmet. Vid behov hänvisning till kommunal verksamhet eller läkare. Volontärer besökte deltagarna regelbundet. ADL-förmåga, hemtjänst, boende, ensamhet. Socialarbetare besökte deltagarna. Sociala aktiviteter, matleveranser, hemtjänst, ekonomisk rådgivning, säkerhetsåtgärder i hemmet, trädgårdsarbete, ADL samt kontakta läkare vid behov. Fokus på att förhindra flytt till vårdinrättning genom att lösa eventuella problem på plats, råd om aktuell hjälp Forskaren/sjuksköterska besökte deltagarna var tredje månad. Social situation, hälsotillstånd, goda och dåliga omständigheter. Vid behov hjälp att söka vård eller omsorg. 18 mån, uppföljning 12, 18 samt 24 efter interventionens start. 3 år, uppföljning till interventionens avslut. 15-24 mån, uppföljning efter ca 3 år I genomsnitt 3 år och 3 månaders intervention och uppföljning. 3 år, uppföljning vid interventionens avslut. Resultat Inga signifikanta skillnader på mortalitet, självskattad hälsa, ADL-förmåga och hälsotillstånd. Lägre antal rapporterade fallincidenter (p<0,05) och kortare vårdtider för sjukhusvårdade deltagare i interventionsgruppen (p<0,03). Fler deltagare ur interventionsgruppen fick matleveranser (p<0,06) och hemtjänst. Ingen signifikant skillnad i mortalitet, ADL-förmåga, antal primärvårdsbesök eller remisser till geriatrisk/psykogeriatrisk/psykiatrisk vård. Interventionsgruppen hade ett signifikant högre skattat hälsotillstånd. Inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende: självrapporterad hälsa, sociala aktiviteter, ADLförmåga, ensamhet, livslust och inte heller antal besök till primärvårdsläkare eller distriktssköterska. Inga signifikanta skillnader i mortalitet eller inskrivning på vårdinrättning, förutom i subgruppen kvinnor 80 år. Högre risk för kontrollgruppen att skrivas in på sjukhus (p<0,01). Högre utnyttjande av hemtjänst i interventionsgruppen (p<0,05). Inga skillnader i inskrivning på sjukhem, mortalitet, hemsjukvård.

12 Studie Deltagare Intervention Interventionens längd och uppföljning McEwan m fl., 1990, UK Pathy m fl., 1992, UK 151+145 75 år 369+356 65 år Ett besök. ADL, social funktion, syn, hörsel, psykisk hälsa och välbefinnande, sjukdomstillstånd, blodtryck, lab prover, läkemedel. Häfte med information om hälsa samt kommunal och volontärbaserad omsorg. Individuella råd. Postat formulär riktat mot ADL-förmåga, därefter besök av sjuksköterska till de patienter som indikerat behov av besök. Uppföljning efter 20 mån. 3 år, uppföljning en månad efter interventionens avslut. Resultat Bättre psykiskt välbefinnande avseende attityd till åldrandet (p<0,01) och ensamhet (p<0,05) men inte minskad oro i interventionsgruppen. Interventionsgruppen upplevde mindre känslomässiga problem (p<0,05) och isolering (p<0,01). Ingen skillnad i ork, smärta, sömn eller rörlighet, ADLförmåga (förutom förmåga att gå i trappor), eller i fysiska problem: syn, hörsel, tandstatus, fötter, kost, kontinens eller dusch. Lägre mortalitet (p <0,05) och högre självskattad hälsa i interventionsgruppen. Kortare vårdtider för patienter i subgruppen 65-74 år från interventionsgruppen som hamnat på sjukhus (p <0,01). Fler besök på primärvårdsmottagning för de yngre (p<0,05) och för äldre (p<0,02) deltagarna. Ingen skillnad i livskvalitet, antal sjukhusinskrivningar eller kontakter med primärvårdsläkare. Sahlén m fl., 2006, 2008 Sverige* Sorensen & Sivertsen, 1988, Danmark* 196+346 75 år 585+777 78, 80 och 85 år Fyra hembesök. Fysisk aktivitet, risker i hemmiljö, fallprevention, information om influensavaccination, förslag på sociala aktiviteter, kost, diabetes, hemtjänst, vårdboende, möjligheter till sjuk- och tandvård. Kontakt med primärvårdsläkare eller råd om hur ev problem kan lösas. Ett hembesök av socialarbetare och läkare. Frågor om bostadsförhållande, ekonomi, socialt stöd, sociala kontakter. Läkarundersökning. Om otillräckligt stöd i hemmet kontaktades socialtjänsten. 2 år, uppföljning under ytterligare 3 år. Uppföljning efter 3 år Minskad mortalitet bland de äldre som fullföljde interventionen. Ingen signifikant skillnad hos dem som inte gjorde det. Kostnadsbesparing under interventions- och den två år långa uppföljningstiden var netto 213 000. Då mortaliteten sänktes sågs en ökad kostnad med 14200 per kvalitetsjusterat levnadsår. Inga signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen avseende: mortalitet, inskrivning på sjukhus eller vårdinrättning, subjektiv hälsa, subjektiv ekonomi, ensamhet eller livskvalitet.

13 Studie Deltagare Intervention Interventionens längd och uppföljning Stuck m fl., 2000, Schweiz Theander & Edberg, 2005, Sverige* Tulloch & Moore, 1979 UK 264+527 Medelåld er 82 år 150 78 år 145+150 70 år Årlig genomgång av medicinhistorik, fysisk undersökning, blodprover (hematokrit och glukos). Hörsel, syn, nutritionsstatus, munhälsa, läkemedelsanvändning, säkerhet i hemmiljö, socialt stöd. Sköterskan diskuterade problemen med läkare, gav rekommendationer om åtgärder, återbesök var 3:e månad. Hälsoinformation, uppmuntran till egenvård och att diskutera problem med läkare. Ett hembesök per år. Information och råd om fysisk aktivitet, ADL, social situation, hälsa, läkemedel, fallprevention, information om sjukvård och omsorg. Besök från läkare eller sjuksköterska. Socioekonomisk situation, funktionella problem, fysisk undersökning, lab prover. Därefter övervakning av ev funna problem i två år. Under uppföljningen utvärdering av omsorg, boende, sociala kontakter, ensamhet och ekonomisk situation. 2 år, uppföljning efter 3 år. 2 år, uppföljning vid interventionens avslut. 2 år, uppföljning under och vid interventionens avslut. Resultat Patienter som vid studiestarten bedömdes ha låg risk att flytta till sjukhem i interventionsgruppen: Tvåårsuppföljning: Bättre balans och gång, fler som vaccinerats mot influensa, färre specialistvårdsbesök men fler primärvårdsbesök och fler läkemedel än kontrollgruppen. Inga skillnader på hemtjänstkonsumtion, affektiva symtom eller kognitiv funktion. Treårsuppföljning: Mindre IADL-beroende, inga skillnader i antalet som flyttat till sjukhem eller hjälp med ADL jämfört med kontrollgruppen. Patienter som vid studiestarten bedömdes ha hög risk att flytta till sjukhem i interventionsgruppen: Tvåårsuppföljning: Inga skillnader i affektiva symtom, kognitiv funktion, gång och balans, primär- och specialistvård eller hemtjänstkonsumtion. Treårsuppföljning: Högre risk att flytta till sjukhem än kontrollgruppen, ingen skillnad i ADL eller IADL. Minskning i antal läkemedel och minnesproblem samt högre fysisk och social aktivitet jämfört med start. Kortare vårdtid för deltagare i interventionsgruppen än kontrollgruppen som blivit inskrivna på sjukhus. Fler remisser till andra enheter för personerna i interventionsgruppen (p<0,01). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende mortalitet, socioekonomiska problem, funktionshinder, anpassning till åldersrelaterade problem, antal remisser till eller inskrivningar på sjukhus.

14 Studie Deltagare Intervention Interventionens längd och uppföljning van Rossum m fl., 1993, Nederländerna Vetter m fl., 1984, UK 292+288 75-84 år 587+571 70 år Fyra besök per år. Funktion, läkemedel, sociala kontakter, bostadsförhållande och underliggande problem. Vid behov rekommendation att söka hjälp. Ett besök per år. Funktion, psykisk hälsa, sociala aktiviteter. Information och förebyggande åtgärder, remiss till vård och uppföljning av åtgärder. 3 år, uppföljning 1,5 år senare. 2 år, uppföljning vid interventionens avslut. Resultat Besöken genomfördes av sjuksköterskor om inget annat anges. ADL= activities of daily living, exempelvis förflyttning, äta, tvätta och klä sig. IADL = instrumental activities of daily living, exempelvis laga mat, handla, använda telefon och ta läkemedel. * Ej randomiserade kontrollerade studier. Ökad användning av samhällets omsorg men färre inskrivningar på sjukhus i interventionsgruppen. Ingen kostnadsbesparing med hembesök, kostade 4 % mer än kontrollgruppen. Inga signifikanta skillnader i mortalitet, självskattad hälsa, funktionsstatus, förändringar av tidigare sjukdomstillstånd, välbefinnande, psykisk hälsa, flytt till särskilt boende eller antal läkarbesök. Lägre mortalitet i interventionsgruppen. I subgruppen med personer som bodde i en stad fick interventionsgruppen signifikant fler besök av distriktssköterska jämfört med subgruppen som bodde på landet. Ingen skillnad i funktion, psykisk hälsa, livskvalitet, boendeförhållande, sociala aktiviteter eller matleveranser.