Den diagnostiska säkerheten av subsegmentella LE vid DTLA är låg (1).

3.7 Datortomografi Slutsatser * Det positiva prediktionsvärdet för diagnostik av akut lungembolism (LE) med kontrastförstärkt spiraldatortomografi av lungartärerna (DTLA) är minst lika högt som prediktionsvärdet av en lungskintigrafi bedömd som hög sannolikhet (1). Den diagnostiska säkerheten av subsegmentella LE vid DTLA är låg (1). Hos patienter som efter en negativ DTLA lämnats utan antikoagulantiabehandling är risken för symtomgivande venös trombembolism (VTE) under en längre tids uppföljning låg och jämförbar med den efter en negativ pulmonalisangiografi (2). Hos patienter som efter en negativ DTLA och ultraljudsundersökning av nedre extremiteternas vener lämnats utan antikoagulantiabehandling är risken för symtomgivande VTE under tre månaders uppföljning inte lägre än risken efter enbart DTLA (2). Underlag saknas för att värdera diagnostisk säkerhet för DTLA vid olika grader av klinisk sannolikhet (4). Underlag saknas för att värdera säkerheten av att efter en negativ DTLA lämna kritiskt sjuka patienter och de med begränsad hjärt lungfunktion utan antikoagulantiabehandling (4). * Detta är en värdering av den vetenskapliga dokumentationens kvalitet och bevisvärde. Graderingen görs i fyra nivåer; (1) starkt vetenskapligt stöd, (2) måttligt stöd, (3) svagt stöd eller (4) vetenskapliga underlaget är bristfälligt eller saknas helt. Se vidare Kapitel 1.8. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 187

Indirekt DT-venografi i samband med DTLA av lungartärerna har likvärdig diagnostisk säkerhet för DVT i nedre kroppshalvans vener som ultraljudsundersökning (2). Frekvensen inkonklusiva DTLA är få och avsevärt färre än med lungskintigrafi (1). DTLA uppvisar en bra till mycket bra överensstämmelse mellan olika bedömare (1). Överensstämmelsen mellan olika bedömare av DTLA är bättre än för lungskintigrafi och jämförbar med den som redovisas för pulmonalisangiografi (2). Tekniköversikt Datortomografi (DT) av lungartärerna (DTLA) för diagnostik av akut lungembolism (LE) sker genom tvärsnittsavbildning av lungans artärer efter injektion av jodhaltiga kontrastmedel via en armven. Embolierna framträder som urspaningar i de kontrastförstärkta artärerna. Undersökningstekniken bygger på att röntgenrör och ett halvmåneformat detektorpaket i ett gantry roterar runt patienten. Detektorerna registrerar den röntgenstrålning som passerat patienten och en dator beräknar sedan strålabsorptionen (attenuering) i ett antal enskilda volymsenheter (voxlar) i kroppen. Voxelns höjd motsvarar tjockleken på ett snitt. Varje voxel erhåller ett attenueringensvärde som mäts i Hounsfield Units (HU). Baserna på voxlarna bildar en matris (rutnät) med vanligtvis 512 x 512 pixlar (rutor). Bilden som presenteras på en TV-skärm består alltså att ett antal pixlar där varje pixel erhållit en grå- eller färgskaleton motsvarande dess HUvärde. Bilden som framträder representerar ett tvärsnitt genom kroppen. Snitt kan sedan rekonstrueras i valfria plan och med modern teknik kan tredimensionella bilder framställas [55]. De första generationerna av datortomografer var långsamma och endast 3 4 snitt per minut kunde utföras varför en undersökning av thorax tog flera minuter i anspråk. 188 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

Spiral-datortomografi Införandet av så kallad släpring-teknik 1988 tillät kontinuerlig rotation av röntgenrör och detektorpaket, vilket har resulterat i dagens spiral-datortomografi (DT) [78]. Namnet kommer av att undersökningsbordet samtidigt rör sig kontinuerlig genom gantryt och snitten därmed beskriver en spiral genom patienten. Tekniken har gjort det möjligt att avsöka lungorna under 20 30 sekunder, en tillräckligt kort tid för att kunna täcka första passagen av en intravenös (iv) bolus av kontrastmedel. Tiden är också tillräckligt kort för att de flesta patienterna ska kunna hålla andan. Den första rapporten där DT utnyttjats för diagnostik av LE publicerades 1992 [54]. Multisnitts-datortomografi Multisnitts-datortomografi (multisnitts-dt) är en variant av DT och blev kommersiellt tillgänglig i slutet av 1990-talet. Tekniken innebär att det finns mer än en rad detektorer. Med en halv sekunds rotationstid per varv kan i dag upp till 32 snitt per sekund avbildas och undersökningstiden förkortas till mindre än fem sekunder. Det innebär att många dyspnoiska patienter med misstänkt LE kan undersökas utan störande andningsrelaterade rörelseartefakter. Den korta avsökningstiden medger också reducerad kontrastmängd till gagn för patienter med nedsatt njurfunktion. Multisnitts-DT som kan avbilda 32 snitt/sekund är nu kommersiellt tillgängliga. Undersökningsteknik vid lungembolidiagnostik Tekniken varierar beroende av undersökare, patientens tillstånd och typ av datortomograf [59]. Vissa undersökare utför först DT av lungorna utan kontrastmedel i differentialdiagnostiskt syfte (t ex pneumoni, pneumothorax) och för att identifiera eventuella lunginfarkter. Hos unga personer bör detta ersättas med konventionell lungröntgen för att minska strålbelastningen (se Appendix III). För diagnostik av LE avsöks lungartärerna cirka 10 20 sekunder efter injektion av kontrastmedel och inkluderar området från omedelbart ovanför aortabågen till cirka 2 cm ovan toppen av diafragmavalven. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 189

Man täcker därmed in alla segmentartärer och en del subsegmentgrenar. De mest perifera grenarna har hittills inte inkluderats eftersom de är för små för att kunna bedömas med nuvarande datortomografer. DT med enkelsnittsteknik har utnyttjat 2 5 mm kollimering medan man vid multisnitts-dt har reducerat densamma till 1 2 mm. Enligt en retrospektiv studie kunde 93 procent av segment- och 62 procent av subsegmentartärer (två per segmentartär) bedömas adekvat om man använde en snitttjocklek på 2 mm jämfört 85 respektive 37 procent med 3 mm kollimering [58]. Skillnaderna var statistiskt signifikanta. Kontrastmedel Kontrastmängd, koncentration och injektionshastighet anpassas till avsökningstid, patientstorlek och riskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurinsufficiens. Det innebär med första generationens DT 100 150 ml 240 300 mg I/mL av låg- eller isoosmolära kontrastmedel med injektionshastigheter på 3 5 ml/s. Dessa kontrastmedelsdoser är relativt sett höga, knappt 50 procent av den dos som anses oskadlig hos njurfriska patienter [43]. Doserna är dock generellt lägre än de som används vid pulmonalisangiografi, men administrationstiden vid DT är avsevärt kortare med tanke på eventuellt toxiska effekter. Bildanalys Erhållna snitt och rekonstruerade bilder kan avfotograferas och granskas på transparent laserfilm. Vid multisnitts-dt insamlas i regel över hundra snitt som lämpligen granskas direkt på TV-monitor, där man i realtid kan bläddra sig igenom snitten, så kallad cine-teknik. Denna realtidsgranskning underlättar bedömningen av både kärlanatomi och -patologi. Diagnostiska kriterier akuta lungembolier 1) Partiell kontrastfyllnadsdefekt: homogent lågattenuerande rundat (axialträffat kärl) eller avlångt (kärlförloppet mer eller mindre parallellt med snittriktningen) område helt eller delvis omgivet av kontrastmedel. 190 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

2) Komplett kontrastfyllnadsdefekt: avsaknad av kontrastförstärkning i ett kärlsegment jämfört med omgivande artärer; det drabbade segmentet har normal vidd eller är lätt dilaterat relativt förväntad storlek [42]. På grund av lungemboliernas långsträckta natur bör kontrastdefekter som endast ses på enstaka snitt i första hand betraktas som artefakter. Dessa kan ofta följas som stråk genom kärlet ut i omgivande vävnad. Differentialdiagnostik Artefakter; ofta betingade av andningsrörelser och hjärtpulsationer. Kronisk lungembolisering. Embolier av annan orsak än trombos; t ex tumörer (vanligast från lever, bröst, magsäck, njure, prostata, koriocarcinom och myxom i höger hjärthalva), makroskopiska fettembolier och material från hydatidcystor [61]. Lungartärsarkom, vilka framför allt är belägna i huvudstammen och höger respektive vänster lungartär [17,48]. Övriga datortomografifynd vid akut lungembolism Patologiska lungförändringar i form av atelektaser, konsolidering, linjära band, diffust ökad attenuering ( ground-glass ), fokala fläckformade förtätningar samt pleuravätska är vanligt hos patienter med akut LE (>80 procent). Dylika förändringar är dock lika vanligt hos patienter utan verifierad LE med ett undantag. Kilformade pleurabaserade förtätningar tycks vara betydligt vanligare hos patienter med LE och förekom i två studier i 25 respektive 62 procent av patienterna med LE men endast i 5 respektive 27 procent av patienter utan LE [15,68]. Hos patienter med LE kan dessa förändringar representera lunginfarkter och/eller blödningar sekundärt till reversibla hypoxiska skador. Centrala nekroser är inte ovanliga. Läkningsförloppet av en infarkt är ofta tämligen karak- KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 191

teristiskt och består i en kvarstående konsolidering, som minskar i storlek och ökar i täthet ( melting ice cube ). Kronisk lungembolism diagnostiska kriterier [60,66] 1) Långsträckta, ibland nodulära, väggförtjockningar som tecken på väggfasta tromber, som kan vara förkalkade. 2) Kontrastfyllnadsdefekt med central kontrastförstärkning som tecken på rekanalisering. 3) Långsträckta och tvärställda intraluminala membran ( webs ). 4) Lokaliserade stenoser. 5) Vidgade centrala kärl med abrupt lumenreduktion av perifera kärl, eventuellt ockluderade. 6) Tromb med kontrastuppladdning pga organisation och kärlinväxt. 7) Kollateraler i form av dilaterade slingriga mammaria interna- och bronkialartärer. 8) Mosaikmönster ; regionala skarpt avgränsade omväxlande hyper- och hypoattenuerande områden i lungorna där hypoattenuering representerar oligemi och hyperattenuering hyperperfusion pga redistrubition av blodflödet. Diagnostiska fallgropar 1) Stråkartefakter betingade av rörelser (hjärta, andning) och högkoncentrerad kontrast i tillförande intratorakala vener; dylika artefakter brukar variera från snitt till snitt och ses som stråk som passerar ut i omgivande vävnad. 192 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

2) Felaktig fördröjning resulterande i dålig kontrastförstärkning av lungartärerna. 3) Varierande kontrastförstärkning pga skillnader i blodflöde mellan inspiration och expiration eller olika grad av valsalvamanövrar. 4) Asymetriskt flöde pga regionalt ökad perifer resistans. 5) Partiell volymeffekt; snittet innehåller både artär och lågattenuerande omgivande lungparenkym simulerande emboli. 6) Kontrastfyllnadsdefekter i lungvener förväxlade med artärer och därför missbedömda som LE. 7) Bronkovaskulära lymfkörtlar kan simulera väggnära tromb. 8) Luft- eller sekretfyllt bronklumen omgiven av förtjockad inflammerad kontrastuppladdande bronkvägg har förväxlats som kontrastomflutna embolier. 9) Inflöde av inte kontrastförstärkt blod via bronkialartärkollateraler vid exempelvis bronkiektasier. Diagnostisk säkerhet sensitivitet/specificitet Databassökningar gjordes i Medline för att identifiera kliniska studier som värderat säkerheten att påvisa eller utesluta akut lungembolisering med DT hos symtomatiska patienter. Sökningarna omfattade artiklar skrivna på engelska, tyska och franska från 1990 till mars 2002. Söktermerna var Tomography, x-ray computed (MeSH) and Pulmonary embolism/or Thrombophlebitis (MeSH major) not Case report (MeSH) or Letter (PT) or Editorial (PT) (PT= Publication Type). Referenslistorna till framtagna artiklar genomsöktes också för att identifiera ytterligare studier. Endast referee-granskade orginalartiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter accepterades med undantag för publicerade föredrag som också förelåg i manuskriptform. Studier avseende elektronstråle-dt uteslöts. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 193

En lista på artiklar som motsvarade ovanstående sökningskrav inklusive abstrakt togs fram. Efter en första gallring baserad på denna lista och framtagna artiklar kunde 23 kliniska studier identifieras. Dessa granskades av två personer efter i förväg uppgjorda metodologiska kvalitetskriterier för analys av sensitivitet och specificitet. Om inte samstämmighet förelåg avgjordes saken av en tredje person. Primära metodologiska kvalitetskriterier Studier som inte uppfyllde nedanstående primära kvalitetskriterier uteslöts från analys angående diagnostisk säkerhet: Prospektiv studie inkluderande ett rimligt spektrum av minst 20 konsekutiva patienter. Acceptabel referensmetod (se nedan). Adekvat beskrivning av hur test och referensmetod utfördes. Test och referensmetod utförda oberoende av varandra. Bedömningen av test och referensmetod utförd blindat, dvs utan kännedom om resultatet från andra undersökningar. Sensitivitet och specificitet angivna eller möjligt att beräkna. Tio studier ansågs uppfylla de i förväg uppsatta metodologiska huvudkriterierna [8,13,31,42,50,51,54,56,69,73]. Tretton studier uteslöts pga: 1) retrospektiv studie [67], 2) mindre än 20 patienter inkluderade med sned selektion [9], 3) avsaknad av acceptabel referensmetod [18,21,46,62,64,70], 4) kravet på blindad bedöming av test och referensmetod inte uppfyllt eller framgick inte [22,37], 194 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

5) kraftigt selekterat patientmaterial med endast kritiskt sjuka kirurgiska patienter [80], 6) 50 procent genomgick inte referensmetoden utan förklaring [25], 7) partiell dubbelpublicering [74]. Sekundära metodologiska kvalitetskriterier Förekomst av följande sekundära kriterier noterades för de tio artiklar som granskades avseende diagnostisk säkerhet: Diagnostiska kriterier beskrivna. Konsekutivt oselekterade patienter med klinisk misstanke på LE. Demografi avseende ålder, kön, symtomatologi och komorbiditet angiven. Andelen exkluderade patienter rapporterad. Demografin av exkluderade patienter angiven. Graden av lungembolisering framgår, dvs andelen centrala, segmentella och subsegmentella LE. Referensmetoder Lungembolisering ansågs föreligga vid: Positiv pulmonalisangiografi (PA); användes helt eller delvis i samtliga tio studier. Kombinationen hög klinisk och skintigrafisk sannolikhet för LE [69]. Kombinationen hög skintigrafisk sannolikhet och positiv DTLA [42]. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 195

Kombinationen hög klinisk och hög skintigrafisk sannolikhet samt positiv DTLA [8]. Påvisad djup ventrombos (DVT) [8,50]. Hög skintigrafisk sannolikhet för LE [50,73]. Episoder av recidiv av venös trombembolism (VTE) under tre månaders uppföljning [8,42,50]. Lungembolisering ansågs inte föreligga vid: Negativ PA; användes helt eller delvis i samtliga tio studier. Normal lungskintigrafi [42,50,69,73]. Kombinationen låg klinisk och låg skintigrafisk sannolikhet för LE [69]. Kombinationen låg klinisk och låg/mycket låg skintigrafisk sannolikhet för LE samt negativ DT [42]. Klinisk uppföljning utan verifierad symtomatisk VTE under tre månader utan behandling med antikoagulantia [8,42,50]. Resultat Tabell 1 4 sammanfattar data från de 10 utvalda studierna som uppfyllde de primära kvalitetskriterierna. Från Tabell 1 framgår att åtta av de tio studierna utfördes vid universitetssjukhus, primärt inkluderades sammanlagt 2 404 patienter, cirka hälften av patienterna genomgick DTLA och i 1 158 fall fanns ett tillgängligt facit vilket vid 550 tillfällen utgjordes av PA. Bortfallet av primärt inkluderade patienter orsakades huvudsakligen av icke uppfyllda inklusionskriterier, kontraindikation mot kontrastmedel, vägran att delta och icke tillgänglig datortomograf. Orsaker till exklusion trots genomförd test framgår av tabellen. Patientbortfallet bedöms inte ha medfört någon väsentlig snedfördelning i 196 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

patientselektionen. Tidsintervallet mellan test och övriga diagnostiska metoder var definierad i nio studier och översteg i dessa aldrig 48 timmar. Andelen inneliggande polikliniska patienter angavs bara i fem studier. Tabell 1 innehåller också en sammanfattning av 10 primära och sekundära kvalitetskriterier. Endast tre studier omfattade primärt ett oselekterat material av patienter med klinisk misstanke på LE [8,51,69] varav en hade ett stort bortfall varför endast ett fåtal patienter slutligen genomgick testet [69]. I övriga sju studier har någon form av patientselektion förelegat; av oklar anledning primärt remitterade till DTLA [54], icke-konklusiva lungskintigrafier [31], patienter remitterade för lungarteriografi [56], patienter som genomgått både DTLA och lungskintigrafi [73], patienter med hög klinisk sannolikhet (även om prevalensen LE på 30 procent i materialet inte talar för detta) [13], patienter remitterade till akademiska centra [42] och endast de med D-dimer >500 µg/l [50]. Fullständig demografisk beskrivning var i allmänhet bristfällig och förekom för inkluderade patienter i endast tre studier [8,50,54] och för exkluderade i enbart en studie [50]. Förutom kraven att studierna skulle vara prospektiva med adekvata referensmetoder så uppfylldes i genomsnitt 7,1 (range 6 9) av de 10 kvaliteteskriterierna angivna i Tabell 1. Tabell 2 och 3 beskriver de tekniska parametrarna i de tio utvalda rapporterna. Snittjockleken var 5 mm i sex studier, 3 mm i fyra, 2 mm i en och 2 x 2,5 mm i den enda studien med multisnitts-dt. Kontrastmedelsdoserna varierade mellan 14,4 och 42 gram jod, men var vanligast i intervallet mellan 30 och 42 gram jod. Prevalensen av LE var i genomsnitt 40 procent (range 30 57 procent) vilket är betydligt högre än vad som redovisats i svenska DTLA-material; 20 procent (61/305) i Malmöstudien 1997 [34], 21 procent (158/739) på thoraxradiologiska kliniken, Karolinska sjukhuset 1998 1999 [47], 18 procent (200/1 111) på Huddinge sjukhus [63] 1996 1998 och 14 procent 217/1 560 vid S:t Görans sjukhus i Stockholm 1998 1999 (Måre, statistik från S:t Görans sjukhus). KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 197

Endast 40 av 1 158 (3,5 procent) DTLA var icke-konklusiva. Motsvarande siffra för lungskintigrafi i PIOPED- och Danderydsstudien varierade mellan cirka 40 70 procent beroende på hur man definierar ickekonklusiva skintigrafier (se Kapitel 3.6, Tabell 6). Sensitivitet och specificitet Sensitiviteten av konklusiva DTLA varierade mellan 64 och 100 procent och specificiteten mellan 89 och 100 procent (Tabell 4a). Den stora variationen i sensitivitet kan bl a bero på skillnader i teknik, erfarenhet och patienturval i de olika studierna. Vid ett försök till kvantitativ metaanalys visade sig studierna vara statistiskt signifikant heterogena, varför ett sammanvägt mått på sensitivitet och specificitet blir otillförlitligt. Vi fann inga speciella karakteristika i design i de enskilda studierna som avvek. Det fanns således ingen klar motivering att utesluta eller annars särbehandla vissa studier. I de två studier som tycktes omfatta oselekterade patienter med klinisk misstanke på LE och som uppfyllde alla utom en respektive två kvalitetskriterier var både sensitivitet och specificitet för konklusiva DTLA över 95 procent [8,51]. I en av studierna användes dessutom uteslutande PA som facit [51]. I en av oss utesluten studie, som omfattade 22 kritiskt sjuka kirurgiska patienter med 50 procent prevalens av LE, var dock sensitivitet och specificitet endast 45 respektive 82 procent för alla LE och 60 respektive 100 procent för centrala LE [80]. En möjlig förklaring till dessa resultat var att alla utom två patienter hade utbredda parenkymförändringar. Positiva och negativa prediktionsvärden Det positiva prediktionsvärdet (PPV) för konklusiva DTLA varierade mellan 84 och 100 procent (Tabell 4a), dvs inom samma omfång som en lungskintigrafi bedömd som hög sannolikhet för LE i PIOPED [1] och andra historiska skintigrafistudier (se Kapitel 3.6, Tabell 1). Det negativa prediktionsvärdet (NPV) för konklusiva DTLA varierade mellan 67 och 198 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

100 procent. Denna stora spridning av NPV reser frågan med vilken säkerhet en negativ DTLA kan utesluta behandlingskrävande LE. NPV är beroende både av DTLA:s sensitivitet och specificitet samt av prevalensen av LE i den undersökta gruppen. Ett beslut att inte behandla efter en negativ DTLA eller fortsätta utredningen måste således grunda sig både på en uppfattning om den diagnostiska säkerheten hos den lokala enheten och den kliniska sannolikheten för LE. Problemet behandlas längre fram under rubrikerna Managementstudier och Klinisk sannolikhet och DTLA. Jämförelse mellan datortomografi och skintigrafi I två av studierna, som uppfyllde de primära kvalitetskriterierna, kunde den diagnostiska säkerheten av DTLA och lungskintigrafi jämföras på samma patientmaterial omfattande 179 respektive 139 patienter (Tabell 4b) [8,42]. I båda studierna uppvisade DTLA bättre sensitivitet och PPV, en likartad specificitet och NPV, betydligt färre inkonklusiva undersökningar och bättre överensstämmelse mellan olika bedömare än lungskintigrafi. Analys av LE i olika vaskulära zoner Den diagnostiska säkerheten av DTLA relativt PA analyserades i olika kärlområden hos 72 patienter med kvalitativt acceptabla DTLA och PA [56]. I 638 centrala zoner (supersegmentella artärer) var både sensitivitet och specificitet 99 procent och bland 372 perifera zoner (segmentella artärer) 96 respektive 99 procent. Fyrtiofem vaskulära zoner (0,5 procent centrala och 10 procent av perifera) kunde inte analyseras med DTLA pga kärlens sneda förlopp genom snitten. Noterbart var att 49 zoner var inkonlusiva vid PA. Enligt Tabell 5, som omfattar sju av de tio utvalda DTLA-studierna, var i genomsnitt 11 procent av lungembolier belägna i subsegmentella artärer som största kärl. Vid DTLA kunde endast 42 procent av dessa embolier påvisas. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 199

Systematiska översikter Vi identifierade fem tidigare systematiska översikter som analyserat den diagnostiska säkerheten med DTLA [19,35,44,53,72]. Dessa översikter inkluderade mellan sex och tolv studier varav vi med våra kvalitetskriterier exkluderade en av sex, nio av femton, tre av sju, sex av elva och sju av tolv i respektive översikt. En direkt jämförelse med vår analys är alltså svår att göra pga olika krav på referensmetod och andra urvalskriterier samt avsaknad av de senaste publikationerna. Fyra av översikterna hade endast accepterat pulmonalisangiografi som referensmetod [19,35,44,72]. Av de tre senast publicerade översikterna under 2000 2001 beräknades för DTLA en sensitivitet på 68 [35], 81 [19] och 88 procent [72] medan motsvarande författares siffror för specificitet var på 91, 98 och 92 procent. Kommentar angående referensmetoder Pulmonalisangiografi anses allmänt som golden standard vid diagnostik av LE (Kapitel 3.5). I de av oss utvalda studierna användes ett flertal andra referensmetoder mot vilket den diagnostiska säkerheten av DTLA utvärderades. Detta måste anses acceptabelt då bristande resurser och etiska skäl sätter hinder i vägen för att konsekvent utföra PA vid de flesta sjukhus. Det skulle bl a innebära alltför höga kontrastmedelsdoser med risk för kontrastinducerad njurinsufficiens hos många patienter. Det är därför viktigt att vara medveten om bristerna i använda referensmetoder för värdering av sensitivitet och specificitet av DTLA. Skintigrafisk hög sannolikhet samt kombinationen hög klinisk och skintigrafisk sannolikhet användes som tillräckligt säkra bevis för att emboli förelåg baserad på resultaten i PIOPED-studien. I denna studie var PPV för LE vid skintigrafisk hög sannolikhet under 90 procent (87 procent) medan PPV för kombinationen hög klinisk och skintigrafisk sannolikhet var 96 procent. Den sistnämnda kombinationen förelåg dock endast hos 29 patienter. Vidare bör märkas att i den svenska prospektiva Danderydsstudien varierade PPV för LE vid skintigrafisk hög sannolikhet mellan 67 97 procent när tre olika bedömare analyserade skintigrammen vid två olika tillfällen [14]. Uppföljningsstudier är inte heller optimala för bedömning av en metods sensitivitet och 200 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

specificitet eftersom symtomatisk VTE vid uppföljning inte nödvändigtvis innebär att LE förelåg vid undersökningstillfället och uteblivna recidiv utesluter inte att LE förelåg. Det bör också påpekas att PA ger både falskt positiva och negativa resultat och är speciellt otillförlitlig i fall när den största embolin är belägen på subsegmentell nivå (se Kapitel 3.5). Således kan både falskt positiva och negativa DTLA i analyserade studier i själva verket i viss mån vara sanna och den diagnostiska säkerheten av DT underskattas. Pulmonalisangiografins begränsningar som referensmetod har nyligen illustrerats i en experimentell djurmodell där sensitivitet och PPV för DTLA med 3 mm:s snitt var 82 respektive 94 procent och för PA 87 respektive 88 procent [5]. Om man däremot antog att PA var det sanna facit sjönk sensitiviteten för DTLA till 76 procent och PPV till 86 procent. Detta illustrerar svårigheten att värdera diagnostisk teknik när referensmetoderna inte är perfekta. Överensstämmelse mellan olika bedömare Data extraherades från sex [8,31,42,50,51,73] av de tio tidigare utvalda studierna samt från ytterligare tre studier [12,20,76]. Överrensstämmelse mellan olika bedömare (interobserver agreement) vad gäller DTLAdiagnostik av LE rapporterades från alla nio studierna inklusive en studie där överrensstämmelse av samma bedömare vid olika tillfällen (intraobserver agreement) evaluerades (Tabell 6). I samtliga studier hade man gjort en blindad bedöming av test- och referensmetod. Procentuell interobserver agreement per patient mellan två bedömare varierade i fem rapporter från 75 till 93 procent (median 87 procent). Kappavärdet per patient, varierande mellan 0,72 och 0,92 i sju studier, indikerar en bra (0,71 0,80) eller mycket bra (0,81 1,00) överrensstämmelse mellan olika bedömare [3]. I två studier genomgick samtliga patienter både lungskintigrafi och DTLA [8,42]. I båda studierna var överensstämmelsen mellan olika bedömare bättre för DTLA än för skintigrafi. Kappavärden för interobserver agreement på patientbasis var i den ena studien 0,85 för DTLA KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 201

och 0,61 för skintigrafi [42]. Motsvarande siffror i den andra undersökningen var 0,72 respektive 0,22 (Tabell 4a) [8]. Överensstämmelsen mellan olika bedömare tedde sig likartad för DTLA och PA enligt två studier [8,51]. Kvantitativ bedömning av akut lungembolism Korrelation med kliniska parametrar I en prospektiv studie graderades utbredningen (inte obstruktionsgraden) av akut LE och korrelerade med kliniska parametrar (syrgasmättnad, hjärtfrekvens och ekokardiografiska tecken på högerkammarbelastning) [7]. Gradering baserade sig på pulmonaliangiografiska index enligt Walsh respektive Miller och adapterades till DTLA. Bedömningen gjordes av två oberoende bedömare som var ovetande om de kliniska parametrarna. Överensstämmelsen mellan de två bedömarna var bra för båda graderingssystemen (Miller r=0,96; Walsh r=0,85). Miller-score >10 och Walsh-score >11 indikerade alltid kraftigt påverkade kliniska parametrar. Nackdelar med studien är relativt få inkluderade patienter (n=31) och att ingen stratifiering gjordes för tidigare friska individer och patienter med hjärt lungsjukdom. I en annan prospektiv DTLA-studie omfattande 54 patienter bedömdes graden av LE efter både utbredning och obstruktionsgrad (partiell eller komplett) [52]. DTLA-index korrelerade väl med Millers angiografiska index. Ett DTLA-index över 40 procent identifierade 90 procent av patienterna med dilatation av höger kammare. Dylika DTLA-graderingssystem kan vara ett enkelt och reproducerbart sätt att kvantifiera utbredning av LE, bedöma regress av LE över tiden och för att stratifiera patienter med LE i kliniska studier. Bedömning av regress Ett modifierat Miller-index användes [57] för att med DT värdera regress av akut massiv LE hos 62 patienter, som behandlats med perorala 202 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

antikoagulantia varav hälften initalt också erhöll fibrinolytika. Mediantiden mellan diagnos och uppföljnings-dtla var åtta månader (range 1 53). Nära hälften av patienterna (48 procent) visade inga kvarvarande embolier vid uppföljningen, 39 procent partiell regress och 13 procent utvecklade tecken på kronisk LE. Medelreduktionen av indexpoängen för patienter som behandlats med fibrinolytika var 64 procent och med enbart antikoagulantia 52 procent (p=0,15). I en annan DTLA-studie efterundersöktes 19 patienter med påvisad LEoch antikoagulantiabehandling med förnyad DTLA fyra till nio veckor senare [75]. Av 153 identifierade akuta embolier hade 111 försvunnit, 33 kvarstod som en excentrisk fyllnadsdefekt, 4 som en central fyllnadsdefekt och rekanalisering förelåg i fem fall. Komplett normalisering förelåg dock endast hos sex patienter (32 procent), men alla hade initialt mindre än 25 procent (medel 8,7 procent) av lungartärerna involverade. Managementstudier Konklusiva DTLA har en rapporterad sensitivitet vid diagnostik av akut LE varierande mellan 64 och 100 procent. En negativ DTLA kan således inte säkert utesluta LE, speciellt när endast subsegmentella artärer är engagerade. Missade mindre embolier hos hjärt lungfriska personer och de med övergående riskfaktorer kanske inte har några konsekvenser då embolier kan lösas upp spontant i lungorna. Å andra sidan kan ytterligare en liten emboli vara fatal för en person med kraftigt nedsatt hjärt lungfunktion. Konsekvensen av att lämna en person med klinisk misstanke på akut LE (och utan DVT-symtom) efter en negativ DTLA av lungartärerna utan antikoagulantiabehandling kan studeras genom att ta reda på frekvensen av symtomatiska VTE under en viss uppföljningstid. Med hjälp av tidigare definierade sökstrategier fann vi tio publicerade managementstudier varav sex utvaldes för närmare analys (Tabell 7a, b och 8). En studie uteslöts då antikoagulerade patienter med DVT hade inkluderats [39], en pga alltför opreciserade data [6], en där 40 procent av patienterna också genomgått en pulmonalisangiografi [49] och i en studie hade elektronstråle-dt använts [71]. Resultatet från den sistnämnda studien redovisas separat i texten liksom en opublicerad svensk studie [47]. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 203

De sex studierna omfattade 1 683 patienter med en genomsnittlig LEprevalens på 27 procent och 1 234 icke-positiva DTLA. Av olika skäl exkluderades 155 patienter; bl a 95 antikoagulerade patienter (diagnostiserad akut VTE 14, annan sjukdom 18, okänd orsak 63), 17 samtidigt negativa lungarteriografier eller skintigrafier, 14 icke-konklusiva DTLAundersökningar och 29 inte uppföljda (Tabell 7a). Under uppföljningstiden, tre månader i fem studier och mer än sex månader i en studie, varierade frekvensen episoder av VTE mellan 0,5 och 5,4 procent i de olika studierna med ett genomsnitt på 1,6 procent. Endast två episoder av LE hos 979 patienter (0,2 procent) var fatala (Tabell 8). Dessa låga siffror är i paritet med de publicerade efter negativ PA eller normal lungskintigrafi (se Kapitel 3.5, 3.6). Under uppföljningstiden avled 11 procent av patienterna, men endast 22 procent obducerades (Tabell 8). Här finns således ett okänt mörkertal för fatala embolier, en felkälla som emellertid på likartat sätt också drabbar angiografiska och skintigrafiska uppföljningsstudier. Det saknas också uppföljningsstudier som specifikt undersökt patientgrupper med begränsad hjärt lungfunktion, kritisk sjukdom och/eller då klinisk hög sannolikhet för LE föreligger. Samma begränsning finns även i uppföljningsstudier efter negativ PA och normal skintigrafi. En styrka med de här redovisade uppföljningsstudierna är att den låga frekvensen VTE är ett resultat av DTLA-undersökningar som i princip endast har utnyttjat basal singelsnitt-teknik med tämligen grov snitttjocklek; 3 och 5 mm i tre studier vardera (Tabell 7b). Det finns flera svagheter med de redovisade negativa DTLA-studierna. Tre var retrospektiva i sin natur [27,33,34], bristande redovisning av indikationen för antikoagulantia i en studie [33], selektion av patienterna i hög grad utifrån icke-konklusiva skintigrafier [24,26] och alla studier utom en [34] inkluderade också en hög frekvens av negativa ultraljudsundersökningar (US) avseende DVT i nedre extremiteterna. Det sistnämnda ger dock styrka åt att kombinationen negativ DTLA och US av nedre extremiteternas vener med rimlig säkerhet utesluter behandlingskrävande VTE. 204 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

Den svenska studien var retrospektiv men innehöll ett vardagligt spektrum av patienter med klinisk misstanke på LE utan DVT symtom, ingen påtaglig snedfördelad selektion, goda uppföljningsmöjligheter och få icke uppföljda patienter [34]. Trots att endast tio av 215 patienter genomgick en negativ venstudie i nedre extremiteterna var frekvensen diagnotiserade VTE 3 månader efter datortomografin med 5 mm snitttjocklek bara 1,4 procent, varav 0,5 procent fatala. Ytterligare en retrospektiv uppföljning av patienter med klinisk misstanke på akut LE och negativ DTLA (1998 1999, 3 mm kollimering) har gjorts vid ett svenskt sjukhus (Thoraxradiologiska avdelningen, Karolinska sjukhuset). Bland 739 undersökta patienter förelåg en LE-prevalens på 21 procent (158). Resultatet av studien, som än så länge endast finns i manuskriptform, visade en VTE-fekvens på 0,9 procent (95 procent KI 0,3 till 2,3 procent) under tre månaders uppföljning av 441 patienter utan symtom eller tecken på DVT och utan antikoagulantiabehandling [47]. Två av de fyra episoderna bidrog till patientens död. Ingen av de 441 patienterna hade genomgått någon venundersökning avseende icke symtomgivande DVT. Åttioåtta patienter uteslöts pga antikoagulantiabehanling, alla utom en av andra orsaker än akut LE eller asymtomatisk DVT. Hos en patient med normal DTLA diagnostiserades en subsegmentell LE vid lungangiografi. Fyrtiofem patienter kunde inte följas upp. Slutligen uteslöts sju patienter, som genomgick venösa studier pga klinisk misstanke på DVT. En retrospektiv uppföljningsstudie från Mayokliniken (USA) som utnyttjat elektronstråle-dt med 3 mm snitt har nyligen publicerats [71]. Den tekniken har fördelen av mycket korta exponeringstider (0,2 sekunder) för varje snitt och därmed mindre risk för rörelseartefakter jämfört med konventionell single slice spiral-dtla-teknik med 20 30 sekunders kontinuerlig avsökningstid. Mayokliniken hade en prevalens av LE på 33 procent (502/1 512). Bland 993 uppföljda patienter under tre månader var frekvensen VTE 0,8 procent varav 0,3 procent klassades som fatala. Det framgår dock inte från rapportern huruvida venundersökningar har utförts rutinmässigt eller inte. Enligt svar på brev, som ställts till författarna, användes inte någon rutinmässig venundersökning efter en negativ DT på patienter utan symtom på DVT. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 205

Den största styrkan har en holländsk prospektiv multicenterstudie med 5 mm DTLA-teknik och ett till synes konsekutivt oselekterat patientmaterial inkluderande både inneliggande och polikliniska patienter [79]. Visserligen undersöktes 248 av 378 patienter med en negativ DT också med seriell tvåpunkts kompressions-us av v femoralis communis och poplitea dag ett, fyra och sju, men endast två DVT diagnostiserades (båda dag ett) varav en symtomatisk i armen. Hos resterande 376 patienter diagnostiserades två VTE under tre månaders uppföljning (0,5 procent, övre 95-procentig KI 1,2 procent). Sammanfattningsvis föreligger således åtminstone tre studier, två retrospektiva svenska [34,47] och en prospektiv [79], som indikerar att rutinmässig venstudie avseende DVT inte är nödvändig efter en negativ DTLA. De tre studierna omfattande 1 032 patienter som följdes tre månader efter negativ DTLA. Under uppföljningstiden diagnostiserades endast 0,6 icke-fatala (6) och 0,3 procent fatala (3) VTE. Indirekt DT-venografi Lungembolism och venös trombos är manifestationer av samma sjukdom. Det anses allmänt att cirka 90 procent av LE härstammar från nedre kroppshalvan. I fall av falskt negativ DTLA, skulle således sjukdomen kunna diagnostiseras genom att påvisa trombos i nedre extremiteternas vener. Det har därför rekommenderats att en negativ DTLA ska följas av en ultraljudsundersökning av benens vener [32]. Eftersom den injicerade kontrastmedelsdosen för DT-diagnostik av LE också resulterar i en kontrastförstärkning av stora kretsloppets vener, så skulle eventuell DVT i nedre kroppshalvan kunna påvisas vid ett och samma undersökningstillfälle. Teknik Med start 2 3 minuter efter kontrastinjektionen för DTLA avsöks venerna i nedre kroppshalvan utan ytterligare administration av kontrastmedel. Olika avsökningsprotokoll och -områden har använts 206 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

(Tabell 9). För att undvika kompression av venerna i vaden rekommenderas att höja upp benen något och tejpa samman fötterna för att undvika rörelseartefakter [16,30]. Gravida kvinnor kan undersökas utan risk för fostret om direktbestrålning av buk och bäcken undviks (se Kapitel 3.2). Kontrastförstärkning Den venösa kontrastförstärkningen i nedre extremiteterna tycks nå sitt maximum cirka 2 4 minuter efter kontrastinjektionens start och avklingar därefter relativt långsamt [82]. Efter injektion av 36 42 gram jod har medelförstärkningen i flera studier legat kring 90 100±20 HU (range cirka 50 150 HU) [10,11,40,82]. Akuta tromber i två studier mätte i medeltal 31±10 HU [40] respektive 51 HU (95 procent KI 45 till 57 HU) [11]. En fördröjning på minst tre minuter efter kontrastinjektionens start rekommenderas av vissa för att förvissa sig om en homogen kontrastförstärkning [30]. Diagnostiska kriterier [30,41] 1) Intraluminal kontrastfyllnadsdefekt helt eller delvis omgiven av kontrastmedel. 2) Icke kontrastfyllt segment kombinerat med kontrastförstärkning distalt och proximalt. 3) Icke kontrastfyllt segment kombinerat med vägguppladdning, perivenöst ödem och/eller asymmetrisk vidgning av den icke kontrastfyllda venen. Kronisk DVT karakteriseras av vener med reducerad diameter, långsträckta och tvärställda membran ( webs ), väggförtjockningar, förkalkningar, heterogen kontrastuppladdning pga organisation med kärlinväxt, kontrastdefekter med central kontrastförstärkning som tecken på rekanalisering och kollateraler [29]. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 207

Diagnostiska fallgropar [29] 1) Flödesrelaterad inhomogen kontrastförstärkning. 2) Suboptimal kontrastförstärking pga cirkulationsrelaterade faktorer; t ex nedsatt cardiac output, perifer ockluderande artärsjukdom, proximal venstas/-kompression av olika anledningar. 3) Nedsatt attenuering på enstaka snitt pga klaffar. 4) Missad kort trombos pga för långa intervall mellan snitten. 5) Beam-hardening artefakter från metallproteser och kraftigt förkalkade artärer. 6) Partiella volymseffekter i vener som löper relativt parallellt med snittriktningen; t ex profunda femoris. 7) Duplicerade vener. 8) Arteriella tromboser. Diagnostisk säkerhet Vi fann nio studier avseende indirekt DT-venografi vid klinisk misstanke på LE. Fyra studier uteslöts pga: 1) initialt publicerat material [40], som senare ingick i en större sammanställning [41], 2) retrospektivt material med upptill en veckas mellanrum mellan DT-venografi och US [23], 3) oklar materialselektion inkluderande symtomatiska DVT och med 74 procents prevalens av VTE [45] och 4) avsaknad av referensmetod och endast undersökning av bukens och/eller bäckenets vener [4,24]. 208 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

I fem studier utgjordes materialet av konsekutiva patienter (inneliggande och polikliniska) med klinisk misstanke på LE som remitterats för DTLA [11,16,27,30,41]. Demografiska data förutom ålder och kön saknas, liksom data på patienter som genomgick andra undersökningar för LE än DTLA. Selektionen är således något oklar. Undersökningsteknik (Tabell 9) och diagnostiska kriterier är väl beskrivna. Resultatet av DT-venografin korrelerades i samtliga studier med en kombinerad kompressions- och Doppler-US av v femoralis poplitea [27,41], v cava distala vaden [16,30] och utan definierat undersökningsområde i en studie [11]. Korrelation gjordes av hela eller delar av patientmaterialet (Tabell 10). DT-venografin bedömdes blindat i alla studier utom en [11] medan US utfördes blindad i endast två studier [16,30]. Sammanfattningvis uppfyller endast två av de fem studierna de flesta metodologiska kvalitetskriterier [16,30]. Resultaten från de fem utsorterade studierna är sammanfattade i Tabell 10. DT-venografierna var av god kvalité i 94 procent eller mer och konkordans med US-fyndet förelåg i 92 99 procent av undersökningarna. I en studie redovisades sensitivitet och specificitet för påvisandet av DVT och var 93 respektive 97 procent för DT-venografi och 87 respektive 97 procent för US [16]. DVT diagnostiserades i medeltal hos 17 procent av alla patienter med misstanke på LE men endast hos 4,5 procent av patienterna med negativ DT avseende LE. Dessa siffror är jämförbara med resultaten av en holländsk metaanalys av studier avseende asymtomatisk DVT, huvudsakligen diagnotiserad med US, vid klinisk misstanke på LE [77]. DVTfrekvensen var 18 procent (95 procent KI 15 till 20) hos alla patienter med klinisk misstanke på LE, 7 procent (95 procent KI 3 till 16) hos patienter med normal lungarteriografi och 3 procent (95 procent KI 1 till 8) vid normal lungskintigrafi. Överensstämmelse mellan olika bedömare Interobserver agreement har redovisats i två artiklar där konsekutiva DT-venografiundersökningar granskats av två bedömare utan kännedom om andra ventestresultat. I den ena studien, omfattande 146 DT-veno- KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 209

grafier, rådde överrensstämmelse mellan de två bedömarna i 129 fall (88 procent) resulterande i ett redovisat kappavärde på 0,59 (95 procent KI 0,39 till 0,78) [28], dvs måttligt bra överensstämmelse [3]. Överensstämmelsen relativt ett konsensusfacit var dock bra till mycket bra med kappavärden varierande mellan 0,73 0,86. I den andra studien granskades 65 fall och ett kappavärde på 0,88 redovisades [16], dvs mycket bra överrensstämmelse [3]. Klinisk sannolikhet och DTLA Inte i någon av hittillsvarande DTLA-studier, som vi identifierat, har det diagnostiska utfallet av DTLA kombinerats med den kliniskt bedömda sannolikheten för LE (pre-test probability). Man vet bl a från PIOPEDstudien att frekvensen LE i gruppen hög skintigrafisk sannolikhet varierade mellan 56 och 96 procent beroende om den kliniska sannolikheten samtidigt var låg respektive hög [1]. I gruppen låg skintigrafisk sannolikhet varierade motsvarande siffror från 4 till 40 procent. Den kliniska sammanvägningen med det datortomografiska utfallet kan ha betydelse för att besluta när man ska komplettera DTLA med en samtidig DTvenografi eller US av nedre kroppshalvan för DVT-diagnostik alternativt när man kan vara tvungen att gå vidare med PA. Detta gäller inte minst patienter med kraftigt begränsad hjärt lungfunktion där ytterligare en liten emboli kan vara den fatala [36]. Följande teoretiska exempel kan tjäna som illustration till ovanstående resonemang för en sensitivitet och specificitet på 85 respektive 95 procent för DTLA. Detta resulterar i ett likelihood-kvot (LR) på 17 för ett positivt test och 0,16 för ett negativt test (se Kapitel 3.1). LR tjänar som utgångspunkt för att utifrån klinisk sannolikhet ( pre-test probability ) beräkna sannolikheten för att LE verkligen föreligger sedan testet genomförts ( post-test probability ). Klinisk sannolikhetsbedömning på empirisk bas kan tämligen väl diskriminera mellan låg och hög sannolikhet för LE (se Kapitel 3.2). Om den kliniska sannolikheten är hög (80 procent) för att patienten ska ha LE och DTLA är positiv i detta exempel så blir sannolikheten för LE 99 procent. Om DTLA skulle utfalla negativt vid denna höga kliniska sannolikhet så är chansen att LE föreligger fortfarande så hög som 39 procent. Omvänt om den 210 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

kliniska sannolikheten är låg (20 procent) så sjunker sannolikheten för att patienten ska ha LE efter en positiv DTLA från 99 till 81 procent och från 39 till endast 4 procent vid en negativ DTLA. Exemplet visar att det kliniska ställningstagandet när man erhållit svar på en DTLA (eller andra undersökningsmetoder) således bör påverkas av vilken klinisk sannolikhet patienten har för LE. Det visar också att när man läser artiklar om diagnostik av LE måste man tänka på hur den kliniska sannolikheten för LE i studien står i relation till den kliniska sannolikheten i den egna vardagen. Detta är avgörande innan artikelns data om testets kliniska användbarhet flyttas över till den egna kliniska rutinen. Differentialdiagnostik I samband med DTLA av patienter med klinisk misstanke på LE kan många andra fynd registreras av vilka många ur differentialdiagnostisk synpunkt är ospecifika som t ex pleuravätska och många lungförändringar [15,68]. Vissa fynd kan dock göras som ibland kan stärka den slutgiltiga kliniska diagnosen (emfysem, pneumoni, perikardit, etc) eller ge en mer direkt specifik diagnos (pneumothorax, aneurysm, aortadissektion, aortaulcerationer med intramurala hematom, malignitet, etc). Kontraindikationer Det finns inga absoluta kontraindikationer mot DTLA vid LEdiagnostik. Sedvanliga försiktighetsåtgärder ska vidtas hos patienter med riskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurinsufficiens [43] och hos diabetiker som behandlas med metformin [2]. Metoder som inte utnyttjar kontrastmedel i nefrotoxiska doser kan vara att föredra. Hos gravida är risken för strålinducerade fosterskador försumbar om det primära strålfältet befinner sig minst 10 cm bortom fostret (se Appendix III). Eftersom DTLA för LE-diagnostik kräver kontrastmedel bör gravida i första hand undersökas med metoder som inte utnyttjar kontrastmedel (se Appendix IV). Patienter med uttalad klaustrofobi kan vägra DTundersökning. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 211

Tillgänglighet Spiral-datortomografer finns i dag på samtliga universitets-, regionsoch länssjukhus och saknas endast på ett fåtal länsdelssjukhus. Den etablerade radiologiska jourberedskapen innebär således att LEdiagnostik är tillgänglig vid praktiskt taget alla svenska akutsjukhus under alla dygnets timmar alla dagar i veckan. Det är en avsevärd förbättring jämfört med då den primära diagnostiken baserades på lungskintigrafi som ofta inte kan utföras utanför ordinarie arbetstid och som finns tillgänglig bara på ett 30-tal svenska sjukhus varav endast enstaka på länsdelssjukhus enligt en enkät för situationen 1996 (Nyman, Måre, ingen publikation). Framtiden Det sker för närvarande en snabb utveckling av datortomografi vad gäller antal snittavsökningar per rotationsvarv, reduktion i rutinmässiga snitttjocklekar och rotationstider. Alla uttjänade datortomografer kommer i princip att ersättas med multisnitts-dt. Undersökningstiderna kommer att kunna förkortas till ett fåtal sekunder med mindre risk för andningskorrelerade artefakter. Införandet av multisnitts-dt innebär att den rutinmässiga snittjockleken kan reduceras från 5 till 1 2 mm med förhoppningen att bättre kunna värdera subsegmentella lungartärer och artärer som förlöper mer eller mindre parallellt med snitten [33]. Långa slaglängder på moderna undersökningsbord innebär att även nedre extremiteternas vener med lätthet kommer att kunna undersökas i samma seans när så önskas. Införandet av program som automatiskt känner av kontrasttätheten i lungkärlen kommer att innebära betydligt mindre risk för felaktiga val av tidpunkt för snittavsökningen och därmed risken för bristande kontrastförstärkning [38]. Med denna teknik kombinerat med korta avsökningstider kommer också kontrastmedelsdoserna att kunna reduceras. Bedömning av undersökningarna kommer att underlättas genom rutinmässig granskning på arbetsstationer med cine-teknik och olika möjligheter att återge undersökningarna i tredimensionella volymer. Det pågår också ett utvecklingsarbete att framställa lungperfusionen baserat på 212 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II

uppladdningen i lungparenkymet av det injicerade kontrastmedlet [65,81]. Slutligen kommer nya datortomografer att utrustas med dosautomatik vilket troligtvis kommer att innebära en avsevärd reduktion av stråldoserna. Sammanfattningsvis kommer multisnitts-dt att innebära avsevärt förbättrade möjligheter till korrekt diagnostik av venös trombembolism jämfört med dagens DT med enkelsnitt. Detta får dock visas i framtida studier, men det torde inte vara osannolikt att multisnitts-dt kan bli framtidens referensstandard för diagnostik av akut lungembolism. KAPITEL 3.7 DATORTOMOGRAFI 213

Tabell 1 Analys av metodologiska standardkriterier i prospektiva studier avseende diagnostisk säkerhet av symtomatisk akut lungembolism med datortomografi (DT) där jämförelse gjorts med en acceptabel referensstandard. Författare, år Land Sjukhus Antal patienter Insamlingstid P DT Facit PA (månad) Blachere 2000 [8] Frankrike Kardiologi 216 216 179 e 23 18 Christiansen 1997 [13] Sverige Region 77 >70 70 c 70 21 Goodman 1995 [31] USA Universitet 37 22 20 a 20 ER Mayo 1997 [42] Kanada Frankrike Universitet 142 142 139 d 41 18 Perrier 2001 [50] Schweiz Universitet 1 108 299 299 66 25 Qanadli 2000 [51] Frankrike Universitet 204 158 157 f 157 24 Remy-Jardin 1992 [54] Frankrike Universitet 42 42 42 42 ER Remy-Jardin 1996 [56] Frankrike Universitet 83 75 75 75 10 Sostman 1996 [69] USA Universitet 310 28 28 ER 10 van Rossum 1996 [73] Holland Universitet 185 185 149 b 56 36 Summa 2 404 1 237 1 158 550 Orsak till exklusion efter utfört test: a 2; 1 vägrade PA, 1 tumör påvisad med DT b 36 med inkonklusiv V/Q genomgick ej PA c 7; 4 genomgick inte både test och facit, 2 DT ej utförda enligt protokollet, 1 PA icke-diagnostisk d 3 negativa fall inte uppföljda e 37; 5 antikoagulerade pga DVT och 19 pga kardiopati, 13 negativa DT inte uppföljda f 1 inkonklusiv PA 1 Reproducerbar teknikbeskrivning för test och referensmetod 2 Diagnostiska kriterier 3 Konsekutivt oselekterat patientmaterial 4 Demografi (ålder, kön, symtom och komorbiditet) 5 Andel exkluderade angiven 6 Demografi av exkluderade 7 Test och referensmetod utförda oberoende av varandra 8 Blindad bedömning av test och referensmetod 9 Andel lungembolier på central, segmentell och subsegmentell nivå 10 Sensitivitet/specificitet angiven 214 BLODPROPP FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AV VENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM II