Effekt av ridning som behandling: sammanställning av evidens

Effekt av ridning som behandling: sammanställning av evidens Karin Shaw Leg sjukgymnast, MSc, specialist i sjukgymnastik inom pediatrik Evidensrapport 2015. Nummer 7. FAKTA: Evidensrapporterna är framtagna i en arbetsprocess som ska ge en relativt snabb process med att ge svar på viktiga frågor i samband med Habilitering och Hälsas prioriteringsarbete. Författaren har lång erfarenhet av klinisk behandlingsridning. Redaktion Ann-Christin Eliasson och Tatja Hirvikoski, FOUU-enheten. Postadress Besöksadress Telefon E-post Box 179 14 Folkungagatan 44, 08-123 350 07 tatja.hirvikoski@sll.se 118 95 Stockholm plan 6 Fax Internet 08-123 496 00 www.habilitering.se/fouu

Innehållsförteckning Frågeställning... 5 Modell för sammanställning av den bästa evidensen... 5 Arbetsprocess... 6 Sammanställning av undersökt litteratur:... 6 Definitioner... 6 Sammanställning från metaanalys och översiktsartiklar för barn med CP... 6 Sammanställning från översiktsartikeln för barn med särskilda behov... 7 Sammanställning av enskilda studier för barn med CP... 8 Sammanställning av enskilda studier för barn med andra diagnoser... 8 Sammanfattning... 9 Rekommendation... 9 Referensgrupp...10 Bilagor: Tabell 1-3...10 Referenser...10 Bilagor...12

5 Ridning har varit en del av habiliteringens behandlingsarbete i Stockholm sedan 70-talet. Det har vanligen kallats för sjukgymnastik till häst eller behandlingsridning. Behandlingen riktar sig till barn med olika diagnoser, svårighetsgrad av funktionsnedsättningar och ålder. Behandlingsridning ges både i grupp och individuellt, den vanligaste formen är att en sjukgymnast leder en grupp. Målet med ridningen har varit att öka barns balans, posturala kontroll, grovmotorik, att stärka muskulatur men också att förbättra barns självkänsla och att på sikt hitta ett fritidsintresse. Tiden tillsammans med hästen varierar mellan 30 60 min per gång under en termin, ca 10 ggr. En del av tiden används ofta för att samverka med hästen innan man sitter upp, t.ex. borsta och klappa hästen. Ridningen sker framför allt utomhus, vilket skiljer sig mot många andra länder där man rider inomhus. Motriken övas genom att ryttaren måste följa med i hästens alla rörelser men också parera för att sitta kvar på hästen. Genom att hästen tar många steg under ett pass behöver ryttaren göra många rörelseanpassningar, d.v.s. det blir mycket repetition. Ryttaren ska också lära sig hur hästen kan startas, stanna och svänga vilket ger tydligt medbestämmande i situationen. Förutom motorisk träning övas samspel, initiering av aktivitet och beslut som får tydliga konsekvenser. Hästens extra utrustning kan variera från ett enkelt handtag för ryttaren att hålla i till en helt specialanpassad sadel. Olika tyglar kan användas för att underlätta greppförmåga eller tydlighet var barnet ska hålla någonstans. Behandlingsridning är resurskrävande då det ibland krävs fler personer, en som leder hästen och en till två personer bredvid barnet. Detta gäller oavsett om ridningen sker individuellt eller i grupp. Vid gruppträningen är det flera barn som rider på var sin häst, medan instruktioner huvudsakligen ges på gruppnivå. Terminen avslutas med enkätfrågor till föräldrarna vilka oftast är mycket positiva. Genom enkätsvaren från föräldrar och närstående har vi sett att behandlingsridning är en mycket uppskattad träningsform. Barnens motoriska förmåga har dock inte bedömts regelbundet före och efter behandlingen genom vedertagna test men upplevelsen av motoriska förbättringar är påtaglig. Det finns också funderingar kring vilka diagnosgrupper ridningen lämpar sig bäst för som behandling. För att säkerställa att behandlingsridning är en bra behandlingsform och om det är något som bör erbjudas inom habiliteringen görs denna evidensgenomgång. Oklarheten beror sannolikt på osäkerheten om ridningens mer objektiva effekter, svårigheter kring mätmetoder och förväntningar. Med denna evidensgenomgång vill vi med litteraturens hjälp belysa dessa frågor ytterligare. Frågeställning Vilken effekt ger behandlingsridning för personer med funktionsnedsättning? Modell för sammanställning av den bästa evidensen Sammanställningen utgår från den tillgängliga vetenskapliga evidensen. Det är en av de 3 källorna som är viktiga för EBP/EBH: (vetenskaplig evidens, beprövad erfarenhet, brukarens behov, värden och mål). I denna rapport sammanställs den vetenskapliga evidensen. Frågeställningen kommer undersökas utifrån följande ordning: 1. Clinical guidelines/riktlinjer (t.ex. SBU, Socialstyrelsen, Habiliteringsprogram och internationella motsvarigheter) publicerade innan 2014 2. Meta-analyser och översiksartiklar 3. Originalstudier

6 Om det saknas kunskap på första nivån går vi vidare till andra och tredje nivån. Rapporten kommer resultera i sammanfattning, rekommendationer och diskussionspunkter. Arbetsprocess Sammanställningen påbörjades på nivå 1 för att ge en översiktlig bild av området. Det fanns en riktlinje för ridning som behandling för barn inom psykiatri som inte var relevant för barn med funktionsnedsättning. Därför fortsatte vi till nivå 2 (meta-analyser och översiktsartiklar). I översiktsartiklarna undersöktes framförallt effekten av ridning som behandling för barn med CP vilket gjorde att vi gick vidare till nivå 3 (enstaka studier). Vi sökte även nyare artiklar och artiklar om barn med andra typer av funktionsnedsättning. Sökningen är gjord i databasen PubMed och Cochrane. Sökorden som användes var hippotherapy (HPOT), therapeutic riding (TR), equines assisted activities (EAA), Dessa ord kombinerades med children och disability. Sökning gjordes också på Google med samma sökord med tillägg av hästunderstödd terapi (HUT) och ridsjukgymnastik eftersom dessa ord vanligen används i Svenska FOU rapporter och högskolearbeten. Sammanställning av undersökt litteratur Det fanns en metaanalys och fyra översiktsartiklar gällde ridning för barn med CP (bilaga 1), tillsammans innehöll de sammanställningar av 23 olika studier (artiklar av extra intresse är redovisade i bilaga 2A). En översiktsartikel innehöll en sammanställning av artiklar för barn med särskilda behov (se bilaga 1B). Ytterligare fyra artiklar på nivå 3 som gällde barn med CP inkluderades (bilaga 2B) och sju artiklar gällde barn med andra diagnoser (bilaga 2C). Sju kvalitativa rapporter av särskilt intresse är också belysta (bilaga 3A) och även svenska rapporter finns listade (bilaga 3B). Definitioner Det finns flera uttryck för samma sak beroende på olika länders språkbruk. Här nedan kommer en förklaring utifrån engelsk och svensk litteratur. Equines assisted activiteis (EAA): Ett samlingsbegrepp för att använda häst i någon form för terapeutisk ridning. Hippotherapy (HPOT): Hästen används som ett redskap för att skapa rörelser i ryttarens kropp som sitter på hästen. Behandlingsformen leds av specialutbildad terapeut som är t.ex. sjukgymnast eller arbetsterapeut. Therapeutic riding (TR): Ryttaren får uppgifter från ledaren som medför att hästens rörelse skapar rörelser i ryttarens kropp, ridningen leds av utbildad personal. Hästunderstödd terapi (HUT): Ett svenskt ord som används som samlingsnamn för terapeutisk träning till häst. Ridsjukgymnastik: Ett svenskt ord som används vid sjukgymnastiskt behandling till häst, ofta i samma betydelse som TR. Sammanställning från metaanalys och översiktsartiklar för barn med CP En metaanalys[1] visar på en positiv trend, dock inte signifikanta effekter av ridning. Översiktsartiklarna [2-5] visade alla att effekten av ridning var god. Den metodologiska kvalitén var dock generellt låg och artiklarna innehöll få randomiserade kontrollerade studier

7 (n=3, se bilaga 1A, även bilaga 2A). Många olika mätmetoder var använda och barngrupperna hade varierande funktionsnivå även om de hade samma diagnos, d.v.s. cerebral pares (1-5). Deltagarna i studierna fick individuell ridning tillsammans med terapeut och medhjälpare, intensiteten i ridningen var också varierande (1-5). I två av artiklarna jämfördes hippotherapy (HPOT) och therapeutic riding (TR), och båda metoderna gav liknande resultat (4, 5) Ridningen har utvärderats utifrån både generell grovmotorisk nivå till mer specifika områden såsom minskad asymmetri i höftadduktorerna. Postural kontroll det var också det vanligaste utfallsmåttet (se bilaga 1). Postural kontroll: Det är förmågan att bibehålla sin kropps stabilitet och balans i rörelse. Det mättes genom olika balanstest så som PBS (Pediatric Balance Scale), Bertotis test, BOT (Bruininks-Oseretsky Test), Functional reach test, videoanalys av sittande och EMG (3) Den förbättrade posturala kontrollen sågs tydligast hos barn på nivå GMFCS 1-4 (2-5). Förbättrad stabilitet av huvudet kunde också ses (2). Gång: Den undersöktes med gånganalys och ökad steglängd var beskriven i ett par studier, relaterat till att bäckenet intagit en annan position (1,2). Muskelaktivitet: Ridning påverkade muskelaktiviteten, undersökt med EMG. Bålens långa ryggmuskler och höft -adduktorer och -abduktorer visade på en utjämning av aktiviteten D.v.s de muskler som var mycket aktiva minskade och de som var underaktiva ökade sin aktivitet (1, 4, 5). Grovmotoriska färdigheter: Flera studier har använt GMFM (Gross Motor Function Measure 66 eller 88) som är ett är ett observations-och kriteriebaserat bedömningsinstrument för grovmotorisk funktion med fem dimensioner, ligga, sitta, krypa och knästående, stå samt gå, springa och hoppa. Det har använts för att undersöka om det fanns överföringseffekt av ridningen till mer generella grovmotoriska förmågor (1, 2, 4, 5). Viss effekt fanns men den var inte signifikant. I de studier där delområden av GMFM använts (version 88) fanns signifikanta förbättringar (2, 4) men de gav inte utslag i metaanalysen (1). De barn som förbättrat sin motorik fanns inom spannet Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I-IV (2). GMFCS är en grovmotorisk klassifikation på fem nivåer. Träningstid: Det verkade som effekt på grovmotorik, rörlighet och förflyttning [2] kunde fastslås om ridningen pågick under minst 8-10 veckor och 30-60 min/lektion. Sammanställning från översiktsartikeln för barn med särskilda behov En av översiktsartiklarna [6] sammanfattar studier gjorda med kvalitativa metoder (Bilaga 1B). Den visade hur ridningen och hästens rörelser påverkar barnen på många olika sätt. De beskrev att hästens rörelse påverkar barnens justering av sin posturala hållning, barnen blev mer vakna och avslappnade eftersom hästens värme, som är ca 5 grader högre än människans spred sig till barnens muskler. Barnens empati ökade då de måste ta hänsyn till hästen men också känslan av att kunna styra ett så stort djur gav tillfredställelse. I stallet kunde man bygga vänskap med både människor och djur, hästen hade också en lugnande effekt.

8 Sammanställning av enskilda studier för barn med CP Efter att översiktsartiklarna publicerats har det tillkommit ytterligare fyra artiklar [7-10] (bilaga 2B). Det var en RCT studie där barn med GMFCS nivå I-IV randomiserades till antingen behandlingsridning eller ridning på mekanisk häst. Båda grupperna förbättrade statisk och dynamisk balans signifikant men behandlingsridningsgruppen i högre grad [8]. En studie var en gruppstudie med kontrollgrupp (GMFCS I-IV) [7]. Resultaten visade på ökade motoriska färdigheter hos barnen i båda grupperna men en signifikant förbättring mellan grupperna var på GMFM 66 totalpoäng och delområdet E (gå, springa och hoppa). Även bedömningsinstrumentet PEDI användes och visade på signifikanta förbättringar inom alla dimensioner för de barn som hade behandlingsridning. I den tredje studien jämfördes resultaten beroende på GMFCS nivå [10]. Alla barn förbättrades men resultatet var relaterat till vilken GMFCS nivå barnen hade. Barn på GMFCS I-II förbättrades på GMFMs delområde E (gå, springa och hoppa), medan barn på GMFCS III-IV förbättrades på tre av fem delområde, C (åla och knästående), D (stå) och E (gå, springa och hoppa).. Alla barn förbättrades även på Pediatric Balance Scale (PBS). I den fjärde artikeln [9], mättes ledrörlighet (ROM) och spasticitet (MAS). Inga signifikanta förändringar påvisades. Sammanställning av enskilda studier för barn med andra diagnoser De fanns även några studier för barn med utvecklingsstörning [11, 12], Downs syndrom [13] och autism (bilaga 3A). Studierna var små men visade på tydliga trender. Ungdomar med utvecklingsstörning uppvisade snabbare muskelreaktioner efter ridning vilket är av intresse, då utvecklingsstörning ofta ger något långsammare reaktioner. Det var dock oklart om det påverkade dagliga motoriska funktioner. Flerfunktionshindrade: Det finns enstaka studier som undersökt balanskontroll och grovmotorik i denna barngrupp (Hammil 2007, bilaga 2A). Resultaten visade att barnens huvudstabilitet förbättras något men inte den posturala kontrollen eller grovmotoriken. Andningen påverkades så att en förbättrad djupandning kunde ske. Föräldrar och terapeuter uppgav i intervjuerna att det skett positiva förändringar t.ex. att barnen får en ökad avslappning i muskulaturen. En kvalitativ studie för barn med autism (Lanning, Bilaga 3A) undersökte förändring av barns beteende efter ridning via frågeformulär. Ett bättre beteende uppmättes efter behandlingsridning. Liknade resultat finns även i några andra studier (se bilaga 3A). En kvantitativ intervjustudie om effekten av fysisk och psykisk påverkan vid behandlingsridning har gjorts med föräldrar till barn och ungdomar med SMA (Spinal Muskular Atrophy) (Lemke, bilaga 3A). Resultatet var överlag positivt, både föräldrar och barn/ungdomar rapporterade förbättring av postural kontroll, bibehållen muskelstyrka, förbättrad andningsförmåga och god rörlighet men också känsla av samhörighet, att klara av och kunna göra något i samspel och interaktion med både djur och människor. Två svenska Fou-rapporter (Skouras, Larsson, Bilaga 3B) visade på positiva effekter av ridningen. Motoriska och funktionella GAS mål har fungerat bra som utvärdering av ridning för barn med olika diagnoser och svårighetsgrad av funktionsnedsättningar. GAS mål gav även positiva effekter vid uppföljning i vardagssituationer (Larsson). En intervjuundersökning som utvärderat ett ridläger (Skouras) visade att både föräldrar, barn

9 och sjukgymnaster var eniga om att ridlägret haft goda effekter på många områden. En annan intervjustudie (Ericsson o Luhamets, bilaga 3B) med 4 unga/vuxna som deltagit i ridterapi visade att ridningen påverkat personernas självkänsla och att deras livssituation hade förbättrats. Sammanfattning Alla översiktsartiklar och enskilda studier utom metaanalysen visade att ridning har viss effekt. Kvalitén på studierna är generellt låg, det är få RCT studier, de flesta studierna baseras på mätningar gjorda före och efter ridning av olika intensitet och med heterogena grupper. Den mest undersökta gruppen är barn med CP på GMFCS nivå I-IV. Effekterna är tydligast på postural kontroll, huvud och bålstabilitet, muskelkontroll i rygg och höfter och till viss del grovmotorisk förmåga. Enstaka studier för barn med utvecklingsstörning indikerade positivt resultat vad gäller snabbheten i muskelreaktion och postural kontroll. Det verkar som att ridningen behöver ske minst 8-10 veckor, 1 gång/vecka, 30-60 min per gång för att ge förbättring. De kvalitativa studierna visade att ridningen medfört ökad förståelse av sammanhang, beteendeförbättringar och ökat självförtroende. För flerfunktionshindrade barn beskrevs positiva förändringar som ökad avslappning i muskulaturen i ett fåtal studier. Rekommendation Behandlingsridning kan användas i H & H men bör utvärderas då evidensen fortfarande är oklar. Behandlingen verkar ge positiva motoriska effekter för gruppen barn med CP. För personer med andra funktionsnedsättningar har även vissa effekter på motorik visats. För båda grupperna finns troligen även sociala vinster. Viktigt att diskutera i Habilitering och Hälsa 1. Hur kan dessa resultat relateras till den typ av behandlingsridning som bedrivs inom H & H? 2. Vilka mätmetoder bör vi använda inom H & H för att utvärdera ridning? 3. Bör vi tillgodose behovet av både enskild och gruppridning i hela länet? 4. För vilka grupper, diagnoser och åldrar, bör ridning erbjudas över länet? 5. Hur optimerar man träning för att få effekt av hästen som redskap, hur ofta, hur lång tid? 6. Bör fler yrkesgrupper än sjukgymnaster som idag vanligtvis leder grupperna behandlingsridning och involveras, då ridning kan användas för t.ex. kommunikationsträning, beteendefokus och ADL-aktiviteter utöver den motoriska träningen. 7. Hur kan H & H stimulera barn och familjer till fortsatt ridning genom ordinarie fritidsutbud för att stimulera fysisk aktivitet

10 Referensgrupp Vi tackar Ulla Wåhlström Ahotupa, Annika Palén, Annemarie Bexelius och Eva Ormberger- Hedman som på olika sätt deltagit i arbetet med att ta fram denna rapport. Bilagor: Tabell 1-3 Tillgänglig information från varje nivå är beskriven i en bilaga. Informationen i de olika bilagorna varierar. Vissa texter är kopierade och är därför på engelska. För översiktsartiklar och metaanalyser anges metodologisk kvalitet. Originalartiklar är listade och lästa utifrån PEDRO riktlinjer men ej bedömda. Viktiga referenser är angivna. Referenser 1. Tseng, S.H., H.C. Chen, and K.W. Tam, Systematic review and meta-analysis of the effect of equine assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil, 2013. 35(2): p. 89-99. 2. Whalen, C.N. and J. Case-Smith, Therapeutic effects of horseback riding therapy on gross motor function in children with cerebral palsy: a systematic review. Phys Occup Ther Pediatr, 2012. 32(3): p. 229-42. 3. Zadnikar, M. and A. Kastrin, Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol, 2011. 53(8): p. 684-91. 4. Sterba, J.A., Does horseback riding therapy or therapist-directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev Med Child Neurol, 2007. 49(1): p. 68-73. 5. Snider, L., et al., Horseback riding as therapy for children with cerebral palsy: is there evidence of its effectiveness? Phys Occup Ther Pediatr, 2007. 27(2): p. 5-23. 6. Granados, A.C. and I.F. Agis, Why children with special needs feel better with hippotherapy sessions: a conceptual review. J Altern Complement Med, 2011. 17(3): p. 191-7. 7. Park, E.S., et al., Effects of hippotherapy on gross motor function and functional performance of children with cerebral palsy. Yonsei Med J, 2014. 55(6): p. 1736-42. 8. Lee, C.W., S.G. Kim, and S.S. Na, The effects of hippotherapy and a horse riding simulator on the balance of children with cerebral palsy. J Phys Ther Sci, 2014. 26(3): p. 423-5. 9. Baik, K., J.K. Byeun, and J.K. Baek, The effects of horseback riding participation on the muscle tone and range of motion for children with spastic cerebral palsy. J Exerc Rehabil, 2014. 10(5): p. 265-270. 10. Chang, H.J., et al., The Effects of Hippotherapy on the Motor Function of Children with Spastic Bilateral Cerebral Palsy. Journal of Physical Therapy Science, 2013. 24: p. 1277-1280.

11 11. Giagazoglou, P., et al., Muscle reaction function of individuals with intellectual disabilities may be improved through therapeutic use of a horse. Res Dev Disabil, 2013. 34(9): p. 2442-8. 12. Giagazoglou, P., et al., Effect of a hippotherapy intervention program on static balance and strength in adolescents with intellectual disabilities. Res Dev Disabil, 2012. 33(6): p. 2265-70. 13. Champagne, D. and C. Dugas, Improving gross motor function and postural control with hippotherapy in children with Down syndrome: case reports. Physiother Theory Pract, 2010. 26(8): p. 564-71. För ytterligare referenser, se tabellerna i bilagorna.

Effekt av ridning som behandling: sammanställning av evidens Bilagor 1 Bilaga 1A: Metaanlys och översiktsartiklar Författ are Titel Tidskrift Sorts artikel Granskning s metod Dia gn os Anta l Ålde r Test Utfallsmått Sammanfattning av resultat Tseng SH, Chen HC, Tam KW 2012 Systematic review and meta-analysis of the effect of equine assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2013 Jan;35(2):89-99. Review. Meta analys 14 artiklar 5 TR studies and 9 HPOT Artiklarna inte granskade CP 3-77 2-18 Postural kontroll GMFM Gång Muskel aktivitet Muskel tonus Results: indicated that short-term HPOT (total riding time 8 10 min) significantly reduced asymmetrical activity of the hip adductor muscles. HPOT could improve postural control in children with spastic CP, GMFCS level < 5. No statistically significant long term effect on GMFM Dosage: total riding time, 8 22 h in children with spastic CP. Conclusions: This systematic review found insufficient evidence to support the claim that long-term TR or HPOT provide a significant benefit to children with spastic CP. We found no statistically significant evidence of either therapeutic effect or maintenance effects on the gross motor activity status in CP children. Whale n CN, Case- Smith J Therapeutic effects of horseback riding therapy on gross motor function in children with Phys Occup Ther Pediatr. 2012 Aug;32(3):22 9-42. Review. Review 9 artiklar Pedro artiklarnas poäng 3-6 CP 3-77 2-18 Grov motorik Pedi Postural kontroll, bål och huvud Results: Although the current level of evidence is weak, our synthesis found that children with spastic CP, GMFCS levels I III, aged 4 years and above are likely to have significant improvements on gross motor function.

13 2012 cerebral palsy: a systematic review. max 10 kontroll Gång förmåga Dosage: 45-min sessions, once weekly for 8 10 weeks, result in significant effects. Zadnik ar M, Kastrin A. 2011 Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2011 Aug;53(8):68 4-91. Review 8 studier 3 RCT Artiklarna inte granskade CP Balans Postural kontroll Postural control and balance improved. Although the generalization of our findings may be restricted by the relatively small sample size, the results clearly demonstrate that riding therapy is indicated to improve postural control and balance in children with CP. Sterba JA. 2007 Does horseback riding therapy or therapist-directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Dev Med Child Neurol. 2007 Jan;49(1):68-73. Review 11 studier Critical review form Artiklarnas poäng Median 9,8 SD 3,6 Max 16 CP Balans Postural kontroll Koordination Bäckenrörels er Grovmotorik Horse backriding Therapy and Hippotherapy are individually efficacious, and are both medically indicated as therapy for gross motor rehabilitation in children with CP. Snider, Korner -Biten sky, Kamm ann, Horseback riding as therapy for children with cerebral palsy: is there evidence of its effectiveness? Phys Occup Ther Pediatr. 2007;27(2):5-23. Review. 9 studier Jämför TR o HPOT Pedro/New caslte- CP ICF områden There is that hippotherapy is effective for treating muscle symmetry in the trunk and hip and that therapeutic horseback riding is effective for improved gross motor function when compared with regular therapy or time on a waiting list. No studies addressed

14 Warner Saleh 2007 Ottawa Scale (Nos) Pedro, 3 artiklar poäng 3-5 max 10 Nos 4 artiklar, 5-6 max 9 2 artiklar bedömdes ej participation outcomes.

15 Bilaga 1B. Översiktsartikel för barn med särskilda behov Författ are Granad os AC, Agís IF. Titel Tidskrift Sorts artikel Why children with special needs feel better with hippotherapy sessions: a conceptual review. J Altern Complement Med. 2011 Mar;17(3):19 1-7. doi: 10.1089/acm. 2009.0229. Epub 2011 Mar 8. Review. Review Diag nos Spec ial need s Ålder Test Analys av Sammanfattning av resultat Objective: This article is designed from a chronological perspective to provide mental health professionals, educators, and others with current information on how horses can be used as a main tool in an effective and holistic therapy for children with special needs. Conclusions: Hippotherapy, by affecting multiple systems such as the sensory, muscular, skeletal, limbic, vestibular,and ocular systems simultaneously, leads to psychologic, social, and educational benefits that will be evidenced in behavioral patterns used in other environments.

16 Bilaga 2A: Enskilda studier som ingår i översiktsartiklarna Årtal Författare Titel Tidskrift Sorts artikel Antal Diagnos Ålde r, Test Ridtid 2011 Kwon JY, Chang HJ, Lee JY, Ha Y, Lee PK, Kim YH. palsy. Effects of hippotherapy on gait parametersin children with bilateral spastic cerebral Arch Phys Med Rehabil. 2011 May;92(5):774-9 Ridning/ kontroll N=16/16 CP Spastisk GMFCS I- II 4-9 Gånganaly s GMFM 88 PBS 2 ggr/v 30 min 8 veckor 2009 Shurtleff TL, Engsberg JR Changes in dynamic trunk/head stabily and functionell reach after hippotherapy Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1185-1195 Före/efter n=11 CP Spastisk GMFCS I- IV 5-13 Head/trun k stability Video 1 g/v 45 min 12 veckor 2009 McGibbon NH, Benda W, Duncan BR, Silkwood- Sherer D. Immediate and longterm effects of hippotherapy on symmetry of adductor muscle activity and functional ability in children with spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Jun;90(6):966-74. Före/efter N= 6 CP Spastisk GMFCS II-IV 5-12 GMFM 66 EMG 30 min 1 g/v 12 v 2007 Hamill D1, Washington KA, White OR. The effect of hippotherapy on postural control in sitting for children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr. 2007;27(4):23-42. Före/efter Intervju n=3 Heterogen us GMFCS V 2-4 GMFM 88 SAS 1 gång/v 50 min 10 v 2003 Benda W, McGibbon NH, Grant Improvements in muscle symmetry in children with J Altern Complement Med. 2003 Dec;9(6):817-25. RCT n=7/8 CP Spastisk 4-12 EMG 8 min 1 g häst

17 KL. cerebral palsy after equine-assisted therapy (hippotherapy). Gångare eller 1 g tunna 2002 Sterba JA, Rogers BT, France AP, Vokes DA. Horseback riding in children with cerebral palsy: effect on gross motor function. Dev Med Child Neurol. 2002 May;44(5):301-8. Före/efter n=17 CP Spastisk GMFCS I- V 5-16 GMFM 88 1 gång/v 18 v 60 min 1988 Bertoti DB. Effect of therapeutic horseback riding on posture in children with cerebral palsy. Phys Ther. 1988 Oct;68(10):1505-12. Före/efter N= 11 CP Spastisk 2-9 BPAS 1 g/v 10 v 60 min

18 Bilaga 2 B Enstaka studier publicerade efter 2011 som inkluderar barn med CP Årtal Författare Titel Tidskrift Sorts artikel Diagnos Ålder Test Ridtid 2014 Park ES, Rha DW, Shin JS, Kim S, Jung S 2014 Lee CW, Kim SG, Na SS. 2014 Baik K, Byeun JK, Baek JK. 2012 Hyun Jung Chang, Jeong-Yi Kwon, Ji- Young Lee, Yun-Hee Kim, Effects of hippotherapy on gross motor function and functional performance of children with cerebral palsy. The effects of hippotherapy and a horse riding simulator on the balance of children with cerebral palsy. The effects of horseback riding participation on the muscle tone and range of motion for children with spastic cerebral palsy. The Effects of Hippotherapy on the Motor Function of Children with Spastic Bilateral Cerebral Palsy Yonsei Med J. 2014 Nov 1;55(6):1736-42. J Phys Ther Sci. 2014 Mar;26(3):42 3-5.. J Exerc Rehabil. 2014 Oct 31;10(5):265-270. ecollection 2014. Journal of Physical Therapy Science;2013 Dec2012, Vol. 24 Issue 12, p1277 Ridning/ kontroll 34/21 RCT n=26 Ridning/Me kanskisk häst Ridning/Ko ntrollg n=8/8 Före/efter 2 grupper utifrån GMFCS nivå 19/14 CP 3-12 GMFM 66 CP m= 10 (mede lålde) CP m=12 /8 CP GMFCS nivå I-II och III-IV Medel -ålder i grupp erna GMFM 88 Pedi PBS BPM MAS ROM m=6 GMFM 88 PBS 2 ggr/v 8 veckor 45 min 3 ggr/v 12 veckor 60 min 2 ggr/v 12 veckor 60 min 2 ggr/v 8 veckor 30 min

19 Bilaga 2 C Enstaka studier publicerade efter 2011 som inkluderar barn med övriga diagnoser Årtal Författare Titel Tidskrift Sorts artikel 2013 Giagazoglou P, Arabatzi F, Kellis E, Liga M, Karra C, Amiridis I. Muscle reaction function of individuals with intellectual disabilities may be improved through therapeutic use of a horse. Res Dev Disabil. 2013 Sep;34(9):2442-8. Ridning/ Kontroll n=10/9 Diagnos Ålder Test Analys av US m=15 EMG av reaktionstid Ridtid 2 ggr/v 30 min 14 v 2012 Giagazoglou P, Arabatzi F, Dipla K, Liga M, Kellis E. Effect of a hippotherapy intervention program on static balance and strength in adolescents with intellectual disabilities. Res Dev Disabil. 2012 Nov Dec;33(6):2265-70. Ridning/ Kontroll n= 10/9 US m=15 EPS pressur platform (Balanstest) 2 ggr/v 30 min 14 v 2010 Champagne D, Dugas C. Improving gross motor function and postural control with hippotherapy in children with Down syndrome: case reports. Physiother Theory Pract. 2010 Nov;26(8):564-71. Före/efter n=2 DS 2,3 GMFM 88 Accelerome try 2012 Silkwood-Sherer DJ, Killian CB, Long TM, Martin KS. Hippotherapy--an intervention to habilitate balance deficits in children with movement disorders: a clinical trial. Phys Ther. 2012 May;92(5):707-17.. Före/Efter n=16 Balansproblem (Cp, us, autism, dcd) 5-16 PSB ASKp 2 ggr/v 24 min 6 v 2012 Encheff JL1, Armstrong C, Masterson M, Fox C, Gribble P. Hippotherapy effects on trunk, pelvic, and hip motion during ambulation in children with neurological impairments. Pediatr Phys Ther. 2012 Fall;24(3):242-50. Före/efter n=11 Neurolog ical imp tex CP, brain injury, Guillain 3-12 Gånganalys av Ståfasen 1 g/v 45 min 10 v

20 Barre 2012 Bongers BC1, Takken T. Physiological demands of therapeutic horseback riding in children with moderate to severe motor impairments: an exploratory study. Pediatr Phys Ther. 2012 Fall;24(3):252-7. Före/efter (under ridning) n=7 Ej gångare US 8-18 Andnings mask Mäta fysisk ansträngnin g 30 min 1 gång 2004 Deirdra Murphy, PT, DPT, MS, MHA, Linda Kahn-D Angelo, PT, ScD, and James Gleason, PT, MS The Effect of Hippotherapy on Functional Outcomes for Children with Disabilities: A Pilot Study Pediatr Phys Ther. 2008 Fall;20(3):264-70 Före/efter n=4 Neurolog ical imp tex CP, kromoso mrubbn, microcef al 5-9 GAS 1 g/v 60 min 6 mån

21 Bilaga 3A Studier med Kvalitativ analys Årtal Författare Titel Tidskrift 2014 Lemke D, Rothwell E, Newcomb TM, Swoboda KJ. 2014 Autism 2013 Autism Lanning BA, Baier ME, Ivey- Hatz J, Krenek N, Tubbs JD. Ajzenman HF, Standeven JW, Shurtleff TL. Perceptions of equine-assisted activities and therapies by parents and children with spinal muscular atrophy. Effects of equine assisted activities on autism spectrum disorder. Effect of hippotherapy on motor control, adaptive behaviors, and participation in children with autism spectrum disorder: a pilot study. Pediatr Phys Ther. 2014 Summer;26(2):237-44. J Autism Dev Disord. 2014 Aug;44(8):1897-907. doi: 10.1007/s10803-014-2062-5. Am J Occup Ther. 2013 Nov- Dec;67(6):653-63. 2014 Autism 2013 Autism 2011 Autism 2009 Autism Holm MB, Baird JM, Kim YJ, Rajora KB, D'Silva D, Podolinsky L, Mazefsky C, Minshew N. Ward SC, Whalon K, Rusnak K, Wendell K, Paschall N. Kern JK, Fletcher CL, Garver CR, Mehta JA, Grannemann BD, Knox KR, Richardson TA, Trivedi MH. Bass MM, Duchowny CA, Llabre MM. 2004 Beth L. Macauley and Karla M. Gutierrez Therapeutic horseback riding outcomes of parentidentified goals for children with autism spectrum disorder: an ABA' multiple case design examining dosing and generalization to the home and community. The association between therapeutic horseback riding and the social communication and sensory reactions of children with autism. Prospective trial of equine-assisted activities in autism spectrum disorder. The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children with autism. The Effectiveness of Hippotherapy for Children With Language-Learning Disabilities J Autism Dev Disord. 2014 Apr;44(4):937-47. J Autism Dev Disord. 2013 Sep;43(9):2190-8. Altern Ther Health Med. 2011 May- Jun;17(3):14-20. J Autism Dev Disord. 2009 Sep;39(9):1261-7. Communication Disorders Quarterly 2004 25: 205

22 Bilaga 3 B Rapporter i Sverige Årtal Författare Titel Tidskrift RAPPORT Nr 1/2010 Rapport Nr 2/2007 2012 KI, examensarbete 2005 Luleå tekniska univeristet 2012 KI 2010 KI 2010 Lunds underversitet 2003 Lunds universitet Margaritis Skouras Hur ridsjukgymnastik påverkar barns välbefinnande Utvärdering av behandling genom barns, föräldrars och personals upplevelser Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten, februari 2010 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne www.skane.se/habilitering/fou Ingalill Larsson Intensiv målinriktad motorisk träning på hästryggen Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten, Josefin Ericsson Piret Luhamets Siv Flygare Helena Forsberg Josefin Ericsson Piret Luhamets Ridterapeuters erfarenheter av ridterapi för unga personer med funktionsnedsättning - en kvalitativ intervjustudie Hästar som redskap i medicinsk behandlingsarbete Ridterapeuters erfarenheter av ridterapi för unga personer med funktionsnedsättning Carina Svanberg Bruschi Ridterapi för ett barn med Trisomi 9 Caroline Fransson Christina Dahl Kajsa Burlin Linda Torsell Hur uppfattar personer med skada eller sjukdom i centrala nervsystemet ridterapi? Funktionshindrade ungdomars upplevelse av ridterapi Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne