Tilläggsutbildning i Hästunderstödda insatser inriktning terapi och specialpedagogik

Transkript

1 Tilläggsutbildning i Hästunderstödda insatser inriktning terapi och specialpedagogik Enkätundersökning angående användning och användarvänlighet av metodboken Behandlingsridning metodbok 2017 Karin Shaw Leg sjukgymnast, MSc, specialist i sjukgymnastik inom pediatrik 1

2 Innehåll Inledning... 3 Syftet med enkäten... 3 Metod... 4 Sammanställning... 4 Bakgrund och kunskap om behandlingsridning... 4 Kunskap om En metodbok, behandlingsridning och Arbetsmaterialet i metodboken... 5 För framtiden... 6 Diskussion... 7 Diskussion kring enkät, metodbok och framtid i Stockholms habilitering... 7 Diskussion utifrån kursen Hästunderstödda insatser... 8 Sammanfattning Referenslista

3 Inledning Behandlingsridning för barn med funktionsnedsättning har bedrivits inom Habilitering och Hälsa (H&H) i Stockholm sedan 70-talet. Till en början prövade man sig fram på olika sätt och genom att behålla och utveckla de bästa idéerna blev det så småningom en behandlingsmodell som bygger på beprövad erfarenhet. Behandlingsridningen har dock sett olika ut på olika habiliteringscentrena dels beroende på grundförutsättningar som vilken ridskola man samarbetar med men också med hur man brukar göra. De terapeuter som jobbar med behandlingsridning har haft en önskan att få mer kunskap, lära av varandra, diskutera svårigheter och vad som är framgångsrika faktorer. Det gjorde att en fokusgrupp bildades där det fanns forum för dessa diskussioner. En tvådagars utbildning för sjukgymnaster som var både teoretisk och praktisk anordnades, vilken var mycket uppskattad. Det publiceras mer och mer vetenskapliga artiklar som tillsammans med den positivt beprövade erfarenheten ger en begynnande evidens. I H&H evidensrapport (1) visas det att det finns tillräcklig evidens för att behandlingsridning kan rekommenderas framför allt för barn med Cerebral Pares men att behandlingen bör utvärderas. En evidensrapport är en bra grund för att se vilken effekt själva behandlingen har men den ger inte terapeuter som ansvarar för behandling verktyg för hur de faktiskt ska göra. Detta gjorde att jag och min kollega Annemarie Bexelius skrev en metodbok, Behandlingsridning Metodbok Metodboken är för terapeuter som bedriver behandlingsridning inom Stockholms habilitering, fördelade på 9 olika habiliteringscenter för barn. Metodboken ger en teoretisk bakgrund till behandlingsridningens effekter framför allt ur ett motoriskt perspektiv, den redogör för syftet med behandlingsridningen som riktar sig till barn med rörelsenedsättning och flerfunktionshinder. Den beskriver också i vilka olika former ridning kan bedrivas. Metodboken ger också förslag på bedömningsinstrument och påtalar vikten av utvärdering. Tips och råd till medföljarna samt vad man kan tänka på vid val av häst och utrustning. Därefter kommer flera bilagor som är arbetsmaterial exempelvis inbjudan, tips kring övningar för att t.ex. stimulera rörelse, balans och koordination utifrån barnets förutsättningar. Tanken är att när vi inom habiliteringen har tillgång till liknande material och får en gemensam bas att stå på så finns förutsättningar för att vi kan vi närma oss det som kallas likvärdig habilitering. Samtidigt kvarstår vissa olikheter då Stockholms län är ett stort område med både stad och landsbygd. Det är ridskolor med olika förutsättningar från kommunalt drivna, föreningsdrivna stall till 4H gårdar. Vidare skiftar ridlärarnas kompetens för barn med särskilda behov. Habiliteringen är beroende av samarbete med de olika aktörerna för att få tillgänglighet. Nu har det gått 1,5 år sedan metodboken blev klar och har uppmärksammats i olika forum via föreläsningar, diskussionsgrupper och uppmärksammat medarbetare om att den finns. Inom ramen för utbildningen Tilläggsutbildning i hästunderstödda insatser- inriktning terapi och specialpedagogik/strömsholm finns möjligheten att göra en fördjupningsuppgift där jag har valt att via en enkät följa upp om metodboken är användarvänlig och hur den används. Syftet med enkäten: Är att se om Metodboken för Behandlingsridning har lästs, används och varit hjälpsam för de terapeuter som har behandlingsridning inom Habilitering och Hälsa. På detta sätt kan vi identifiera om det finns behov av ytterligare utbildning eller revision av metodboken. 3

4 Metod En Enkät gick ut till 8 habiliteringscenter i Stockholm för barn 0-18 år som har behandlingsridning via mail. Den var riktad till 1 fysioterapeut/sjukgymnast per habiliteringscenter som jag vet har behandlingsridning. Den fysioterapeut/sjukgymnast som fått mailet fick i uppgift att vidarebefordra till ytterligare personer som har behandlingsridning oavsett profession inom samma habiliteringscenter. Exklusionskriterier: Det habiliteringscenter jag själv jobbar vid. Ingen på vuxenhabiliteringen har fått enkäten då de idag inte har behandlingsridning. Enkäten: Enkäten är uppdelad i 5 delar. - Din Bakgrund, 3 frågor - Kunskap om behandlingsridning, 7 frågor - Kunskap om En metodbok, behandlingsridning 4 frågor - Arbetsmaterial i metodboken 4 frågor - För framtiden 7 frågor De flesta frågor är flervalsalternativ men med möjlighet att få uttrycka sig med fri text om det behövs. I slutet finns en öppen fråga med Något annat du vill framföra. Sammanställning Svarsfrekvens: 7 personer har svarat, från 6 habiliteringscenter. Bakgrund och kunskap om behandlingsridning Alla som svarar är sjukgymnaster/fysioterapeuter. De flesta har mycket lång erfarenhet av att arbeta i habiliteringen, de har även haft behandlingsridning över lång tid, dvs de flesta över 10 år och de har även lång erfarenhet av egen ridning, diagram 1 och 2. 5 av 7 deltog i den tvådagarsutbildning som genomfördes 2014, en sjukgymnast har också gått utbildning som då hette steg 1 och 2 handikapp ridning, Ridsportförbundet. Evidensrapporten har alla läst och man har även läst andra artiklar och rapporter. De flesta deltar i de gemensamma mötena, fokusgruppen, som anordnas 1 gång per termin, deltar de flesta i. År anställd i hab Erfarenhet av behandlingsridning Mer än 10 år Mer än 3 år Mer än 10 år 4-9 år 0-3 år Diagram 1: Erfarenhet av Habiliteringsarbete hos personal som har behandlingsridning Diagram 2: Erfarenhet av behandlingsridning 4

5 Kunskap om En metodbok, behandlingsridning och Arbetsmaterialet i metodboken Alla har läst metodboken, någon delvis. Metodboken har också varit en viktig del för att planera behandlingsridning. Det är några som inte har behövt Metodboken för att planera sin ridning då de redan arbetade på föreslagna sätt, diagram 3. Har du använt Metodboken för att planera behandling? Nej, det behövdes inte (jag arbetar redan i enlighet med Metodboken) Ja Diagram 3: Hur metodboken användes för planering av behandlingsridningen Arbetsmaterialet som finns som bilagor i Metodboken har använts. Alla har använt någon bilaga och alla bilagor har använts. Bilagorna är för olika syften men eftersom alla har används så fyller de sin funktion, tabell 1. Behandlingsridningens struktur av grupperna ser olika ut men Metodboken tar upp de varianter som finns i Stockholm. Detta visar på olikheterna som finns över länet men är beskrivna i metodboken, tabell 2. Bil 8C: Medföljarens utvärdering (text) Bil 8B: Personens egen utvärdering Bil 8A: Barnet egen utvärdering olika Bil 7: Kommunikations tecken Bil 6B: Ridövningar för ryttare med Bil 6A: Ridövningar för ryttare med Bil 5B: GAS-mål -förslagsbank - Bil 5A: GAS-mål -förslagsbank Bil 4B: Journalskrivning Grupp Bil 4A: Journalskrivning för individuell Bil 3C: Modified Functional Reach Test: Bil 3B: Modified Functional Reach Test: Bil 3A: Bedömningsinstrument: Bil 2: Information till Bil 1: Inbjudan till föräldrar Bilagor som använts/person Tabell 1: Bilagornas användande. En person kan ha använt fler bilagor. 5

6 Behandlingsridningens upplägg Grupp, 3-6 barn rider samtidigt: Individuell ridning i gruppform: Individuell ridning: Tabell 2: Habiliteringscentrenas upplägg, en del habiliteringscenter har två olika upplägg. För framtiden Alla tror att man kommer fortsätta använda metodboken. I det vardagliga arbetet så fyller den en funktion. En kommentar den är bra i samtal med studenter, anhöriga, kollegor Alla planerar att fortsätta med behandlingsridning även nästkommande år. Sjukgymnasterna/Fysioterapeuterna ser att barn inom habiliteringen har nytta av behandlingsridningen. Vid uppdelning av de olika funktionshindergrupperna, tabell 3, är alla överens om att barn med rörelsenedsättning (RN) har nytta av behandlingsridning. De flesta tycker att även barn med flerfunktionsnedsättning (Fler) drar nytta av behandlingsridning. Barn med intellektuell funktionsnedsättning (IF) tycker man också skulle kunna dra nytta av ridning men kommenterar att det blir på ett annat sätt med grupperna rörelsenedsättning och flerfunktionsnedsättning. För barn med autism(asd) kan hälften se en generell nytta av behandlingsridning, några vet inte. När det gäller behandlingsridning för vuxna svarar de flesta vet inte och en som svarar ja. En kommentar: I alla diagnosgrupperna finns barn som har nytta av behandlingsridning, men det är inte alla barn i någon diagnosgrupp som har nytta av behandlingsridning. Det är inte huvuddiagnosen som avgör om det är en lämplig insats utan det enskilda barnets svårigheter och förmågor 8 Behandlingsridningens effekt RN Fler IF ASD Vuxna Ja Vet inte Delvis Tabell 3: Behandlingsridning utifrån funktionshindergrupp 6

7 Diskussion Diskussion kring enkät, metodbok och framtid i Stockholms habilitering Slutsats: Det är tydligt att metodboken har lästs, fyller ett behov och är användbar för terapeuterna Metodboken har fyllt ett behov och är användarvänlig. Genom att behandlingsridningen blir mer likriktad så blir habiliteringen troligtvis mer likvärdig över länet. Utbildningen som genomfördes 2014 var mycket uppskattad, tillsammans med terminsmöten har gjort att vi i Stockholms habilitering har en samsyn gällande behandlingsridningen. Metodboken gör att denna samsyn blir tydligare både i teoretisk bakgrund men också med arbetsmaterialen/bilagorna. Även om ridlärares kunskap och hästarna varierar så har vi sjukgymnaster ökad samsyn. Arbetsmaterialet i metodboken är användarvänligt vilket leder till att vi använder samma inbjudningar, bedömningar och utvärderingar. Metodboken är ett levande material och de utbildningsinsatser som gjorts kommer behövas upprepas då det är nya kollegor som får uppdraget att ha behandlingsridning på just det habiliteringscenter man befinner sig på. För att nå likvärdig habilitering krävs det att man träffas och kan diskutera olika frågor, hålla sig uppdaterad, skapa tillåtande klimat för åsikter och studiebesök hos varandra. Gör vi detta kan vi fortsätta med att hålla den höga kvaliteten som vi har idag på behandlingsridningen vilket visat sig genom de utvärderingsmaterial vi använder från metodboken. Metodboken visar på hur en Evidensrapport kan ligga till grund för ett material som blir användarvänligt för de behandlande terapeuterna. För att implementering av behandlingsmetoder ska ske behövs att professionella adopterar de forsknings fynd som finns och för över det till praktiken (2). Metodboken sätter ord på den beprövade erfarenheten och sammanlänkar kunskapen med den vetenskapliga kunskapen. När det i samhanget finns möjlighet till diskussion och tillåtande forum har vi möjlighet att arbeta i en samsyn. Vi vet att barn med rörelsenedsättning drar nytta av behandlingsridningen (3, 4) och detta instämmer alla sjukgymnaster i. Man kan också se vinster för barn med intellektuell funktionsnedsättning där det ofta finns en rörelseproblematik när barnen är yngre (5, 6). Barn med flerfunktionsnedsättning drar också nytta av behandlingsridningen men här kan det vara svårare med bedömningar som visar det. Det finns rapporter som beskriver hur välmåendet ökar (7). När det gäller barn med autism börjar det komma flertalet artiklar som visar på vinsterna med behandlingsridning. Mycket av det som beskrivs är dock inte motoriska förbättringar utan att beteende kan förändras tex att självskadebeteende kan minska när barnet sitter på hästen (8). Även vuxna med funktionsnedsättning skulle kunna dra nytta av behandlingsridningen vilket visats i andra landsting som redan idag har verksamhet tex Västra Götaland dessutom har olika SSED studier i Stockholms habilitering visat på goda resultat. Det finns stora vinster med behandlingsridningen och det är en aktivitet som absolut skulle kunna utökas både när det gäller barn med motoriska svårigheter men även när det finns annan problematik. Vid en utökning skulle det behövas planering och tillförsel av resurser. Frågor som behöver tas i beaktande är i vilket syfte behandlingsridningen ska ske och vilka yrkeskategorier som ska jobba med frågan. Möjligheterna är oändliga och frågan behöver ramas in. Den metodbok som finns idag för rörelsehindrade behöver i så fall kompletteras för de utökade målgrupperna. 7

8 Diskussion utifrån kursen Hästunderstödda insatser Det man kan fundera på är vilket språk vi ska använda för att förklara de förändringar och förbättringar som vi ser i behandlingsridningen. Ett sett att se på detta är att använda Världshälsoorganisationens klassificering ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health, som kom 2002 (9). ICF ger ett standardiserat språk och är ett ramverk för att beskriva hälsa. Vi vet att hästunderstödda insatser är en mycket effektiv behandling för barnen med rörelsenedsättning då den påverkar grundläggande motoriska behov på ICF området kroppsfunktion gällande postural kontroll, bäckenets position, utjämning av muskelimbalans. Det finns även effekter på ICF området aktivitet med förbättrad grovmotorik och gång. ICFs område som heter delaktighet ser vi som en viktig del inom Stockholms habilitering och arbetar för övergång till fritidsgrupper efter avslutat terapiridning. När det gäller barn med flerfunktionshinder så ger den också mervärden för barnet. Där kan det handla om ICF områden gällande minskad smärta, bättre fungerande mage, bättre andning som ligger inom kroppsfunktionsnivå. Men också kunna välja genom att visa att man vill starta hästen, förväntningarna som uppstår när kläderna som luktar häst sätts på. Ett exempel från verksamheten och ett barn som använder bilder som kommunikationsmedel. Hon frågade hela tiden om ridbilden, det blev mycket tjat och tillslut fick man börja använda veckoschema, ridbilden sattes upp på måndagen. Barnet kunde fråga varje dag om det var dags och föräldrarna svarade att - på måndag är det riddag, idag är det.. och pekade på bilden och schemat. Det är inte så ofta som dessa barn har möjlighet till att tjata på något och det blir en möjlighet för barnet att utveckla sin förmåga att vara aktiv i sin kommunikation. När det gäller det motoriska lärandet och vilka övningar vi använder till häst så bedöms barnets motorik till häst, ser vad som är möjligt och vad som kan utmanas. De mål som finns i metodboken är riktade på tex balansförmåga, postural kontroll men även ridande som att rida lätt. En del av målen är satta enligt Goal Attainment scale, GAS-mål (10) vilket är ett sätt att göra målet SMART dvs att målen ska vara specifika, mätbara, accepterade, relevanta och tidsbegränsade. Målet är tex att barnet ska kunna räta upp sig själv när de hamnat snett men vi som terapeuter ser att målet handlar om postural kontroll och balansreaktioner, för barnet är det att kunna sitta mer centrerat, Jag kände att jag kunde sitta mitt på hästen. Målen sätts efter att terapeuter gjort en analys av barnets förmåga men också genom sin erfarenhet av behandlingsridning kan sätta mål som är relevanta och uppnåbara för barnet. En rörelseanalys kan med fördel användas då man stannar upp och tittar vad det är som händer. Det krävs övning i detta vilket var mycket bra att göra som hemuppgift under kursen. Vid min rörelseanalys i kursen visade det sig hur mycket hästen påverkar människans rörelser (hemuppgift efter föreläsning av Pia Tillberg). Att matcha rätt häst med rätt ryttare men också ställa rätt krav utifrån vilken häst man sitter på är viktiga komponenter för att lyckas som terapeut. Även de praktiska övningarna vi gjorde i ridhuset (Pia Tillbergs lektion) visar hur olika hästar reagerar olika. Jag satt på en mycket viktkänslig häst och när man då gör tyngdöverföringar så kräver det att den som leder hästen verkligen är med och hjälper häst och ryttare att fortsatt gå rakt fram. Den referensram kring dynamisk system teori (11) stämmer väl överens med de tankar som är beskrivna i metodboken. Allt lärandet sker i ett samband mellan individen, omgivningen och uppgiften. Det är också ett samspel mellan perception och aktivitet, man behöver skapa ett samband mellan hjärnan, kroppen och världen. Det är också ett sätt att se hur motivation styr oss och gör att vi utifrån det lär oss förändringar. Intressant att lyssna på hur de jobbar i Norge (Brita Norrud) för barn med rörelsenedsättning och att det är likvärdigt det vi gör. En sak som har slagit mig är att alla deltagare i kursen vill vara så mycket som möjligt utomhus för att maximera effekterna. Det gäller både motoriskt men även det som gäller upplevelser. Här 8

9 skiljer sig Sverige mycket från de länder där flertalet artiklar kommer kring motoriska effekter, tex USA, Korea där man oftast är inomhus. När det gäller anknytning, häst människa, så ser man att de som följer med barnen får en annan relation till både hästen och till barnet. De får en gemensam stund som är värdefull. När ridningen startar är de flesta vuxna mycket inriktad på själva träningen men när det gått några veckor så börjar de uppskatta allt runt om kring och får även en stund för eget mående (12). I föreläsningar kring Grön rehab och naturens påverkan påtalas samspelet som händer när vi är i naturen tillsammans med djur men även föreläsningen kring tillit (Margaretha Håkanssons föreläsningar). I behandlingsridningen är både barnet och den vuxne deltagare, båda på sitt sätt, de kan tillsammans uppleva och njuta av naturen och djuret. I många andra situationer är det så mycket fokus kring träning men i samarbetet med hästen sker den alldeles av sig själv. Det krävs inte så mycket ord, det blir emellanåt meditativt att gå bredvid och bara vara med sitt barn. Många föräldrar, far/morföräldrar och assistenter har stort behov av detta och behandlingsridningen blir en del av deras egen återhämtning. Hästen skapar ett lugn. Jag har flera föräldrar som säger att måndagarna (som är vår riddag) är helt plötslig en så härlig dag, ett bra sätt att starta veckan på. Säkerheten är viktig särskilt när det gäller arbetet med barn. I metodboken så finns det många tips och råd kring detta som väl överensstämmer med det som lärs ut på Strömsholm (Agnetha Aronssons föreläsning och praktiska övningar i stallmiljö). De undervisningstillfällen vi hade kring säkerheten både teoretiskt och praktiskt stärker oss terapeuter att veta vad som gäller. Vi som gått utbildningen behöver fortsatt påtala att säkerheten får man aldrig göra avkall på och det är mycket viktigt att det finns med i olika utbildningssammanhang. Det gäller utbildning av både terapeuter men också för de medföljare som kommer till stallet. En aspekt som också varit bra att få med från kursen är att det finns förklaringar till varför man gör si eller så. När vi är på en ridskola så behöver vi som kommer som gäster följa de rutiner som finns, följa den ram och grundläggande utbildning som de flesta hästar har på ridskolan (13). När vi är på mindre enheter kan vi själva behöva reflektera över vilka säkerhetskrav önskar vi ställa så att vi minimerar riskerna. Detta gäller både i hanterandet, upp/avsittningen och vid själva ridningen, vilka rutiner och instruktioner finns. Diskussionen som uppstod kring användande av hjälm eller inte. Hur löser man en problematik när barnet vägrar hjälm. De olika övervägande man behöver ta och när blir det farligt. Det kan till och med vara farligare att ha hjälm än vara utan. Denna diskussion är viktig och man behöver reflektera över när vi kan ta avsteg från gällande säkerhetstänk och kan vi göra det i den miljö vi befinner oss i. Etiska aspekter som man bör ha beaktande när man har behandlingsridning är att vi alla behöver ha en tydlig grund att stå på men också reflektera över etik gällande hästarna och deras mående. Under utbildningen på Strömsholm fick vi utifrån vår profession ta fram dokument och tänka till vad är etik och hur berör det mig. Som fysioterapeut finns det ett väl utvecklat dokument framtaget av fackförbundet Fysioterapeuterna (14) som stämmer väl överens med det som sker vid behandlingsridningen och ger mig en tydlig värdegrund både som människa men också i min profession när jag möter barnet och dess nätverk. I den finns det beskrivet kring bemötande, alla människors lika världen, integritet och sekretess, kompetensutveckling och dokumentation. Denna stämmer också väl in med de värdegrunder som finns på Strömsholm genom deras dokument LÄRA- Lika värde, Ärlighet, Respektfull, Ansvarstagande. När det gäller dess olika dokument så kommer jag fram till att det är bra att det finns nedskrivet och man har något att luta sig mot. Det är också viktigt att jag som terapeut tror på, känner tillit till andra människor så att jag bemöter alla med respekt. Att se 9

10 barnet, möta dess svårigheter och våga tro att utveckling kan ske. Därutöver se hästen som en individ och samarbetspartner som behöver stöd i att kunna vara en terapihäst (14). Under kursens gång hade vi flera diskussioner om vad det är som just hästen tillför som gör att det blir skillnad. När det gäller behandlingsridning för barn gällande motoriska nedsättningar är det tydligt att hästen skapar rörelsen i människan som personen behöver hantera. För varje steg hästen tar behöver personen reagera på något sätt i kroppen (15). Viljan att sitta länge på hästen ger också fördelar då repetition sker på ett sätt som är svår att återskapa annars. Därutöver ger hästen ett mervärde gällande upplevelse att tex kunna styra ett stort djur, hästen väger kg och ett barn på 20 kg kan få den att gå dit man vill. Hästen stimulerar våra sinnen genom lukten och känna den mjuka varma pälsen. Oxytosinhalterna påverkas genom att man klappar en annan varelse. Sammanfattning Enkäten som genomförts visar att Behandlingsridning Metodbok 2017 fyller ett behov för att skapa likvärdig habilitering över länet. Den underlättar för terapeuter och är användarvänlig genom det material som finns vilket används. Metodboken stämmer väl överens med det som kursen HUT förespråkar vad gäller den motorisk träning till häst, säkerhet och övriga aspekter i metodboken. Inom kursen har även andra aspekter lyfts fram som inte gäller barnhabilitering i ett motoriskt perspektiv men ger många olika aspekter på hur hästen kan användas som resurs tex som familjeterapeutiskt och återhämtning för föräldrar eller inom pedagogiken. Framtiden gällande behandlingsridning kan med fördel utökas i Stockholms habilitering. Barn med rörelsehinder kan fortsatt erbjudas behandlingsridning med trygg vetskap att det är en effektiv behandling. Att skapa nya möjligheter för barn med andra diagnoser och vuxna skulle vara en spännande utmaning och där se vilka fokusområden man bör arbeta inom, möjligheterna är oändliga gällande hästen som resurs. 10

11 Referenslista 1. Shaw K. Effekt av ridning som behandling: sammanställning av evidens Eccles PM Mittman BS. Welcome to Implemetation Science. Implementation Science 2006;1(1):doi: / Zadnikar, M. and A. Kastrin. Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol, (8): p Champange D, Corriveau H, Dugas C. Effect of hippotherapy on motor proficiency and function in children with cerebral palsy who walk. Physical & occupational therapy in pediatrics , online 5. Champange D, Dugas C, Improving gross motor function and postural control with hippotherapy in children with Down syndrom: case reports. Physiother theory pract, (8):p Lee J, Yun C. Effects of hippotherapy on the thickness of deep abdominal muscles and activity of daily living in children with intellectual disabilities. The journal of physical therapy science : Skouras M. Hur ridsjukgymnastik påverkar barns välbefinnande McDaniel Peters C, Wood W. Autism and equine-assisted interventions: a systematic mapping review. J Autism dev disord (2017)47: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Bower E. Goal setting and the measurement of change. In Scrutton D, Damiano M, Mayston M, editors. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. London: Mac Keith Press, p Thelen E, Smith L.B. A dynamic systems approach to development of cognition and action. Cambridge Massachusetts: MIT press; Uvnäs Moberg, K. Närhetens hormon: oxytocinets roll i relationer, Natur och Kultur Akademisk, 2009, ISBN , 13. Mellberg, M. Hästhållning i praktiken, 2007, ISBN (239 s). 14. Etiska regler för fysioterapeuter. regler/etiska-regler/ 15. Elyssa B. D, N Ekholm Fry. Role of Learning Theory in Training and Handling the Therapy Horse. Scientific and Educational Journal of Therapeutic Riding 2015 Vol 20 pp Benda W, McGibbon NH, Grant KL, J Altern. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (hippotherapy). Complement Med, Dec;9(6):