Riktlinjer för hälso- och sjukvård.

BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-10 Beslutad av 1(10) Ninette Hanson Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Delegering Denna riktlinje ersätter följande - Riktlinjer delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter 2011-09-30 - Rutin vid återkallande av delegeringsbeslut 2007-08-28, reviderad 2011-02-28. Allmänt Olika typer: Delegering kan komma till användning inom tre olika arbetsområden i den kommunala hälso- och sjukvården. o Kommunalrättslig delegering som regleras av Kommunallagen. o Arbetsmiljörättslig delegering som regleras av Arbetsmiljölagen. o Medicinskrättslig delegering som regleras av Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. Definition Medicinskrättslig delegering innebär att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen som är formellt och reellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och som saknar formell men har reell kompetens för uppgiften. Formell/reell kompetens Formell kompetens: Formell kompetens innebär legitimation för yrket. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster i den kommunala hälso- och sjukvården har formell kompetens. Reell kompetens Reell kompetens innebär att någon genom praktisk yrkesverksamhet eller genom fortbildning erhållit reell kompetens för den uppgift som avses att delegeras. Övrigt Har ordinatören bedömt uppgifterna som egenvård krävs ingen delegering. Det är alltid ordinatören, enligt samverkansbestämmelser i Skåne, läkare som avgör vad som är egenvård. Läkemedel kan endast vara egenvård om patienten är medveten om vilka mediciner han/hon skall ta och vid vilken tidpunkt. Syfte Syftet med delegeringar är att begränsa antalet personer som är inblandade i vården av den enskilde och ändå uppfylla kraven på en god och säker vård samt tillgodose patien- Beslutad 2011-09-30 Reviderad 2012-10-10

tens behov av trygghet. Delegering får aldrig ske ur ett organisatoriskt perspektiv för att lösa personalbrist eller av ekonomiska skäl. Kvalitetssäkring Delegeringsbeslut skall dokumenteras i verksamhetssystemet Treservas delegeringsmodul. Vid delegering av vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter klassade som undantagsfall, skall av delegeringen framgå till vilken patient uppgiften är delegerad. Delegeringsblanketten skrivs ut och undertecknas av den som är mottagare för delegeringen samt den som delegerar. Den som är mottagare för delegeringen erhåller en underskriven kopia och den som delegerar sparar originalet i 10 år. Kopia lämnas också till ansvarig enhetschef för utförarverksamheten. Endast den som har tjänst i kvälls- och nattpatrull kan ha delegeringsbeslut för hela kommunen. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. För dagpersonalen gäller att, omvårdnadsansvarig sjuksköterska delegerar inom sitt tjänstgöringsområde. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska på dagen kan inte delegera nattpersonal. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. För nattpersonalen gäller att, nattsjuksköterskan delegerar den personal som man till största delen tjänstgör med. Baseras på att den som delegerar skall ha personlig kännedom om den som mottager delegeringen. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. För kvällspatrullen gäller att, kvällssjuksköterskan delegerar den personal som man till största delen tjänstgör med. Baseras på att den som delegerar skall ha personlig kännedom om den som mottager delegeringen. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Omvårdnads/omsorgspersonal och personliga assistenter etc skall ha genomgått kommunens Grundutbildning inför delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter innan delegering kan erhållas. Kursbevis erhålles. Patientansvarig arbetsterapeut/sjukgymnast delegerar för den patient där de har ett specifikt behandlingsansvar. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Muntliga delegeringar kan inte ges. Endast legitimerad personal som innehar tillsvidare tjänst eller vikariat mer än 6 månader får delegera. Motiverade undantag kan göras efter kontakt med medicinskt ansvarig sjuksköterska. Beslut om återkallande av delegering skall meddelas medicinskt ansvarig sjuksköterska. Uppföljning av delegeringsförfarandet sker av medicinskt ansvarig sjuksköterska genom slumpmässiga kunskapstester hos mottagare för delegering, kontroll/granskning av delegeringsblanketter, avvikelserapporter mm. 2

3 Ansvar Allmänt Vårdgivaren kan aldrig föreskriva att viss eller vissa medicinska arbetsuppgifter skall delegeras. Behovet och lämpligheten av delegering i det enskilda fallet kräver alltid en professionell bedömning och för detta svarar den yrkesutövare som delegerar. Alla personer som utför en hälso- och sjukvårdsuppgift står under Socialstyrelsens tillsyn och har själva ansvaret för arbetsuppgiften och dess resultat. Mottagaren av en delegering är alltid skyldig att informera den som delegerar om hon/han inte känner sig kompetent att utföra uppgiften på ett säkert och korrekt sätt. En delegering är personlig och får inte vidaredelegeras. Ett delegeringsbeslut skall alltid vara tidsbestämt och får gälla högst ett år. Vårdgivare I 2 d Hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att det, där det bedrivs hälso- och sjukvård, skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Varje vårdgivare är skyldig att anpassa bemanningen av varje verksamhetsområde så att kraven på god vård av god kvalitet och säkerhet för patienterna kan upprätthållas. Verksamhetschef Verksamhetschefen svarar för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan får möjlighet att fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. Närmare uppgifter om verksamhetschefens ansvar framgår av Socialstyrelsens allmänna råd, Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:8). Medicinskt ansvarig sjuksköterska I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för sjukvårdsverksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. (SOSFS 1997:10) Medicinskt ansvarig sjuksköterska skall svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet samt att beslut att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna. (SOSFS 1997:10) Den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar innefattar en skyldighet att följa upp beslut om delegering så att användningen av delegering i kommunens hälso- och sjukvård är förenlig med säkerheten för patienterna. Socialstyrelsens uppföljning av anmälningar av skador och risker inom hälso- och sjukvården har visat att incidenter vid läkemedelshantering i de flesta fallen berott på bristande kompetens i samband med delegering. (SOSFS 1997:10) Enhetschef för hälso- och sjukvårdspersonal Ansvarar för: Att riktlinjer och rutiner är kända av den delegerande personalen Att riktlinjer efterlevs Att den delegerande personalen ges reellt utrymme avseende den tid som åtgår vid en delegeringsprocess Att medverka i kvalitetsuppföljningar

Enhetschefen för utförarverksamheten Ansvarar för: Att riktlinjerna är i kända i verksamheten Att riktlinjerna efterlevs Att den personal som skall delegeras ges reellt utrymme för att delta i delegeringsprocessen Att hålla sig underrättad om vilken personal som har delegering Att se till att arbetsuppgift som kräver delegering inte överlämnas till annan arbetstagare Att tillse att personalen har åtkomst till vårdplanen Att se till att tillräckligt med personal med delegering finns på enheten Att meddela, i god tid, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast, vid avsaknad av delegerad personal Delegerande Den som delegerar en uppgift ansvarar för sin bedömning att uppgiftsmottagaren har tillräcklig kunskap och erfarenhet för uppgiften och att denne därigenom kan fullgöra uppgiften på ett korrekt och säkert sätt. Den som delegerat en uppgift ansvarar också för den uppföljning som kan behövas för att förvissa sig om att mottagaren fullgör uppgiften på ett korrekt sätt. Ansvarar också för: Att den delegerade uppgiften är klart definierad Att ansvarsfördelningen är tydligt definierad Att delegeringsbeslut utfärdas Att kunskapstester utförs, praktiskt och skriftligt Att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs Att återkalla delegering om den inte anses förenlig med god och säker vård Att det finns skriftliga anvisningar på hur uppgiften skall utföras. Dessa anvisningar skrivs i vårdplanen Att kontrollera att mottagaren har vetskap om hur man kommer åt vårdplanen Att hålla enhetschefen för utförarverksamheten underrättad om personal som erhåller delegering Att kontroller att den som ska delegeras har kursintyg från genomgången grundutbildning inom kommunen Delegat (den som mottar en delegering) Den som mottar en delegerad arbetsuppgift bär själv ansvaret för hur han/hon utför sin uppgift. Det gäller oberoende av om det är en uppgift som ligger inom den ordinarie yrkesutövningen eller en uppgift som man fått genom delegering. Ansvarar också för: Att upplysa den som delegerar om egen kompetens Att uppdatera sina kunskaper kontinuerligt Att meddela om tjänstgöringstillfällena är få eftersom få tjänstgöringstillfällen ökar risken för brist i kompetens och rutin. Person med delegering ska tjänstgöra minst 2 ggr på en 4-veckors period för att få behålla sin delegering Att inte överlåta den delegerade uppgiften till någon annan Att omedelbart kontakta sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut om inte uppgiften kan utföras på ett patientsäkert sätt Att meddela den som delegerar uppgiften 4 veckor innan delegeringen löper ut Att aldrig utföra uppgifter efter det att delegeringen löpt ut Att rapportera alla avvikelser Att medverka i kvalitetsarbete Att hålla sig ajour med gällande författningar, riktlinjer och rutiner 4

5 Återkallande/upphörande av delegation Allmänt Med hänsyn till kraven på vård av god kvalitet och hög patientsäkerhet ställer varje delegeringsbeslut stora krav på gott omdöme, goda kunskaper och noggrannhet hos den som genom delegering mottar en medicinsk arbetsuppgift. Ett delegeringsbeslut skall därför, förutom när den löper ut, omprövas när omständigheterna fordrar det och skall omedelbart återkallas om beslutet inte längre är förenligt med god och säker vård. När någon som delegerat slutar sin tjänst, byter tjänst eller är tjänstledig en längre tid, måste efterträdaren inom en månad ta ställning till om delegeringsbeslutet fortfarande skall gälla. Delegeringsbeslutet upphör att gälla: När den som delegerat slutar sin tjänst. När den som delegerat är tjänstledig När den som delegerat byter till annat verksamhetsområde inom kommunen, eller annan befattning När den person som mottagit delegeringen tjänstgör mindre än 2 tillfällen på en 4- veckorsperiod När den person som mottagit delegeringen inte längre tjänstgör Delegeringsbeslutet kan återkallas när: Allvarlig avvikelse har skett där mottagaren av uppgiften är inblandad Mottagaren av delegeringen lämnat oriktiga uppgifter angående sin kompetens Den person som mottagit delegeringen saknar förmåga att fullgöra uppgiften på ett acceptabelt sätt Delegeringen anses strida mot författningar, riktlinjer och rutiner Den delegerade själv, av olika anledningar, avsäger sig sin delegering Ett delegeringsbeslut kan återkallas av: Den person som utfärdat delegeringen Medicinskt ansvarig sjuksköterska I undantagsfall tillfälligt av annan med ansvar för säkerheten på enheten, tills utredning avgör om delegeringen ska återkallas Hälso- och sjukvårdsuppgifter Allmänt Hälso- och sjukvårdsuppgifter delas in i uppgifter som inte kan delegeras utan måste utföras av formellt kompetent personal och hälso- och sjukvårdsuppgifter som kan delegeras till reellt kompetent personal. Det är den legitimerade personalen som tar ställning till om hälso- och sjukvårdsuppgiften kan delegeras, eller inte, utifrån gällande riktlinje. Bedömningen ska föregås av en riskanalys. Vägledning sjuksköterskor inför delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Uppgifter Anmärkning Överlämnande av läkemedel När sjuksköterska övertagit läkemedelsansvaret

6 Överlämnade av vid behovs medicin Kontakt skall alltid tas med sjuksköterska Före överlämnandet Administrering av läkemedel salvor, droppar, supp, mixt etc Dock ej sömnmedel, psykofarmaka eller narkotiska preparat Inhalationsbehandling, sk våta Behandling med plåster Ej narkotiska preparat Insulinbehandling Endast de pennor som är godkända av Läkemedelsverket för delegering Syrgasbehandling med fast ordination Skötsel av PEG Sondmatning via PEG Läkemedel via PEG Kompressionsbehandling (binda, strumpa eller pumpstövel Ej om patienten samtidigt har intravasalkateter eller epiduralkateter. Vid samtidig KAD el dylikt, skall samtliga sonder/slangar vara märkta. Se sondmat via PEG Vid mer än en ingång, dock ej intravasalkateter el dyl, skall samtliga infarter vara märkta. Enklare omläggningar Suturtagning Undantagsfall Rensugning av övre luftvägarna Rensugning av nedre luftvägar, trakeostomi. Undantagsfall. Kontakt med MAS

7 Kanylvård och omläggning av trakeostoma. Undantagsfall. Kontakt med MAS Venprovtagning/kapillärprov Ej blodgruppering Odlingar, sår, urin Peritonealdialys. Undantagsfall. Kontakt med MAS Iordningställande av dosett. Undantagsfall Iordningställande av Waran, dito. Undantagsfall. Vägledning för sjukgymnast, arbetsterapeut inför delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter Behandling med Tippbräda Specifik behandling/träning för patient utan restriktioner Specifik behandling/träning för patient med restriktioner Kontrakturprofylax vid diagnostiserad eller misstänkt benskörhet Kontrakturprofylax Avsteg från lokala delegeringsregler och vägledning Följande förutsättningar ska gälla ifall behov av avsteg från delegeringsreglerna kan bli aktuell:

8 avsteg får endast ske under mycket speciella omständigheter och då det är förenat med god och säker vård - riskanalys skall utföras. den som delegerar ska samråda med medicinskt ansvarig sjuksköterska innan beslut fattas delegeringsbeslutet ska vara skriftligt och vårdtagaren ska vara namngiven delegeringsbeslutet ska följas upp så ofta det ur patientsäkerhetsperspektivet är nödvändigt Delegeringsförfarande Föreskrift Av föreskriften framgår att: Delegering är inte avsett att användas för att lösa brist på personal eller SOSFS 1997:14 av ekonomiska skäl. Delegering av viss arbetsuppgift kan inte ske, om uppgiften enligt bestämmelse i författning är förbehållen viss yrkeskategori. Den arbetsuppgift som ska delegeras skall vara klart definierad. Ett beslut om delegering är personligt och får ej delegeras vidare. Den som meddelar ett delegeringsbeslut skall inte bara formellt utan också reellt kompetent för den arbetsuppgift som beslutet avser. Den som avser att delegera en arbetsuppgift skall för uppgiftsmottagaren ange den arbetsuppgift som delegeringen avser samt klargöra för uppgiftsmottagaren vilka teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att kunna fullgöra arbetsuppgiften på ett fullgott sätt. Den som avser att delegera en arbetsuppgift skall fråga mottagaren om denne anser sig ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Uppgiftsmottagaren skall upplysa den som skall delegera uppgiften om sin förmåga att fullgöra denna. Om uppgiftsmottagaren anser att han eller hon inte har tillräckliga kunskaper och erfarenheter för uppgiften, får denna inte delegeras. Ett delegeringsbeslut skall utfärdas att gälla för viss tid högst 1 år eller för ett bestämt tillfälle. Varje delegeringsbeslut skall dokumenteras. Av dokumentationen skall framgå: o vilken arbetsuppgift som delegerats o vem som delegerat uppgiften o eventuella begränsningar t.ex. speciellt namngivna patienter, boende på Soldalen etc o till vem som uppgiften delegerats o tiden för delegeringsbeslutets giltighet o datum då beslutet fattades Den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift skall underteckna delegeringsbeslutet. Beslut om ändrade delegeringar och om återkallelser av delegeringsbeslut skall också dokumenteras. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skall underrättas om de delegeringar som sker inom verksamhetsområdet. sammanställningar skickas kvartalsvis.

9 Det åligger den som meddelat ett delegeringsbeslut att bevaka och följa upp, att den arbetsuppgift som han eller hon har delegerat fullgörs på ett sätt som är förenligt med en god och säker vård. Ett delegeringsbeslut skall omprövas när omständigheterna påkallar det och skall omedelbart återkallas, om beslutet inte längre är förenligt med en god och säker vård. Strävan är att så få delegeringar som möjligt utfärdas och att arbetet utförs av formellt kompetent personal. Delegation över huvudmannagränser Annan vårdgivare Medicinskt ansvarig sjuksköterska (mas) ansvarar för att delegationer över vårdgivargränserna är i överensstämmelse med patientsäkerheten och skall därför informeras. Förutsättningen för att det ska vara möjligt att delegera över huvudmannagränserna- /vårdgivargränserna är att mottagaren av uppgiften har sin arbetslednings tillåtelse att utföra arbetsuppgiften. Det innebär att den som har för avsikt att delegera över vårdgivargräns först måste samråda med mottagarens arbetsledning. Delegering från sjuksköterska anställd i ASIH (Avancerad Sjukvård I Hemmet) Patientgrupp Där ASIH har det totala medicinska ansvaret. Förutsättning Sjuksköterska eller enhetschef från ASIH kontaktar kommunens enhetschef för utförarverksamheten för att få dennes acceptans. ASIH kontaktar också kommunens sjuksköterska för att få bekräftelse på att delegaten har tillräckliga kunskaper och erfarenhet för att fullgöra de uppgifter som ska delegeras och förvissar sig om att den anställde har genomgått kommunens Grundutbildning inför delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Kommunens enhetschef informerar medicinskt ansvarig sjuksköterska. ASIH: s sjuksköterska genomför delegeringen i enlighet med SOSFS 1997:14. Kopia på delegeringen skall erhållas av den som mottager delegeringen, enhetschefen för verksamheten samt medicinskt ansvarig sjuksköterska. Arbetsuppgifter o Överlämnande av läkemedel (ej cytostatika) ur iordningställd dosett/apodos o Överlämna vidbehovs läkemedel efter kontakt med ASIH sjuksköterska. o Överlämna laxermedel ur originalförpackning. o Ögon-/örondroppar enligt ordination ur originalförpackning. Regelverk Lagar och föreskrifter som ligger till grund för riktlinjer om delegering. SFS 1982:763 Svensk författningssamling Hälso- och sjukvårdslag.

10 SFS 1998:531 svensk författningssamling Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (gäller t.o.m. 2010.12.31) SFS 2010:269 Svensk författningssamling Patientsäkerhetslag SOSFS 1997:14 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. SOSFS 2000:1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.