Hälsoekonomi för folkhälsoarbetet: fokus föräldrastöd Anna Månsdotter, docent FHI/KI 2013-10-13 Sid 1 EKONOMI the art of household management Våra behov & önskemål är oändliga På vilken grund nyttja begränsade resurser? Aristoteles (384-322 f.kr.) 2013-10-13 Sid 2 1
Enligt ekonomisk välfärdsteori Mesta möjliga NYTTA: subjektiv lycka, njutning, välbefinnande J Bentham (1748-1832) 2013-10-13 Sid 3 Välbefinnande av onyttigheter 2013-10-13 Sid 4 2
Extra-ekonomisk välfärdsteori Om vi måste välja en komponent som ger oss nytta/lycka är det förmodligen HÄLSA (fritt översatt) Amartya Sen (1933-) Riksbankens ekonomipris, 1998 2013-10-13 Sid 5 Mesta möjliga HÄLSA 1 QALY = ett år i perfekt hälsa Livskvalitet (värdering) 1.0 Vunna QALYs (med insats) QALYs (utan insats) 0.0 Tid (t ex livstid) 2013-10-13 Sid 6 3
Hälsoekonomisk analys: en metod för prioritering Kostnader (för insatsen) Arbetstid & fritid Utbildning & Möten Resor & OH Test & smittspårning Råd & kampanjer Policy & tillsyn Vinster (av insatsen) A) Vunnen hälsa - QALYs B) Besparingar - Vård, socialtjänst, läkemedel, mm (ꜜ) - Produktivitet (ꜛ) 2013-10-13 Sid 7 Värdet av hälsa i kronor? o Hur mycket är vi beredda att betala för t ex ett år i perfekt hälsa (dvs 1 QALY)? o Tumregel i svensk kontext: 500 000 kronor o Insatser som kostar mindre än 500 000 kr per vunnen QALY rimligt kostnadseffektiva 2013-10-13 Sid 8 4
Fyra exempel på tidigare hälsoekonomiska analyser av folkhälsoinsatser Klamydiaprevention Hembesök äldre Alkoholprevention Jämställdhetsreform 2013-10-13 Sid 9 Klamydiamåndagen 2007 Insats: Kampanj & Extra öppet Sthlm Effektivitet: 22,25% Hade du testat dig..? Hälsoeffekt & Besparingar: 24 år 65 år Deogan C, Hansson Bocangel M, Månsdotter A. A cost-effectiveness analysis of the Chlamydia Monday a community-based intervention to decrease the prevalence of Chlamydia Sweden. Scand J Public Health 2010, 38(2): 141-150. 2013-10-13 Sid 10 5
Huvudfynd Klokt investera i Klamydiamåndagen 8 347 EUR/QALY 80 000 SEK/QALY 2013-10-13 Sid 11 Hembesök äldre Nordmaling Insats: 4 besök, hälsoråd, frisk pensionär Effektivitet: RCT (insats 196, kontroll 347) Hälsoeffekter: död & kvalitet (75 år 85 år) Sahlén KG, Löfgren C, Hellner MB, Lindholm, L. Preventive home visits to older people are cost-effective. Scandinavian Journal of Public Health 2008: 36(3): 265-71 2013-10-13 Sid 12 6
Huvudfynd Klokt investera i Hembesök äldre från 1 000 SEK till 172 000 SEK/QALY Insats kostnad Besparing QALY vinst Kostnad/ QALY Kostnad extra levnadsår Kostnad/ QALY 1 500 000 1 400 000 64,5 1 000 10 980 000 172 000 Hemtjänst & Slutenvård Vård & Omsorg 2013-10-13 Sid 13 Ansvarsfull alkoholservering på krogen inom STAD projektet Insats: Lokal samverkan & Utbildning pers Effektivitet: 29% enligt kontrollerad studie Besparing & Hälsa: enkätstudie våldsoffer Månsdotter A, Rydberg M, Wallin E, Lindholm L, Andréasson S. A cost-effectiveness analysis of alcohol prevention targeting licensed premises, European Journal of Public Health 2007, 17(6): 618-623. 2013-10-13 Sid 14 7
Huvudfynd Klokt investera Ansvar/Alkohol/Våld Insatsens kostnad (6 år): 7,4 MSEK Besparingar (2 år): Polis, Åklagare, Domstol, Straffpåföljd, Produktivitet, Transport, Akutvård, Slutenvård, Öppenvård, Läkemedel, Pers stöd, Kläde & Egendom: 291 MSEK 1 KRONA 39 KRONOR 2013-10-13 Sid 15 Föräldrareformen 1974 Insats: Pappor som fick/tog föräldraledigt 1978-80 Effektivitet: 16% enligt kohortstudie & teori/hypotes Besparingar & Hälsoeffekter: 1980-2000 (30 år -50 år) Månsdotter A, Lindholm L, Winkvist A. Paternity leave in Sweden - costs, savings and health gains Health Policy 2007, 82: 102-115. 2013-10-13 Sid 16 8
Huvudfynd Reformen klok även i folkhälsoperspektiv 80 000 kronor / QALY 150000 Ännu klokare om vi antar att mäns och kvinnors tid lika mycket värd. 100000 50000 0-50000 -100000-150000 -200000 Pappors tid mer värd (könsskilld inkomst) Mammor & Pappors tid lika mycket värd (medel inkomst) FIGUR: Kostnad & Besparingar TSEK 2013-10-13 Sid 17 Föräldrastöd är det värt pengarna? En hälsoekonomisk analys av Inna Feldman m.fl. Uppsala Universitet inna.feldman@kbh.uu.se Bakgrund: Föräldrastödsprogram pågår många kommuner tar resurser i anspråk Repetition: prioritering baseras på kostnad (SEK) vs. nytta (t ex hälsa) för utvärderade (obs!) insatser (t ex föräldrastödsprogram) 2013-10-13 Sid 18 9
Steg 1: Vad kostar det? Baserat på 18 föräldrastödsprogram: - Universella - Selektiva - Riskbeteende Självinlärning med hjälp av boken - Fem gånger mer kärlek Kostnader föräldrastödsprogram Inkluderat i beräkningen: Utbildningskostnader Driftkostnader Föräldrarnas kostnader Redovisning utifrån: Kommunperspektiv Samhällsperspektiv 2013-10-13 Sid 20 10
Exempel utbildningskostnader: kursavgift, bortfall lön (ex resor) Föräldrastödsprogram Kostnad en programledare Universella program Familjeverkstan 4 700 kronor Triple P, nivå1-3 20 860 kronor Selektiva program De otroliga åren 10 650 kronor Komet 34 400 kronor Program riskbeteende Effekt (tidigare ÖPP) 4 100 kronor 2013-10-13 Sid 21 Driftskostnader Kommunen: annonser & marknadsföring, arbetstid ledare (före, under, efter), lokaler (ibland fika): Från 2 000 52 000 kr per program Samhället: föräldrars fritid (35% av arbetstimme, 60 kr) på/mellan möten, hemläxor: Från 100 3 000 kr per förälder 2013-10-13 Sid 22 11
Exempel totala kostnader: 5% av utbildning, drift, & föräldrar Program Universella KOMMUNEN kostnad/barn SAMHÄLLET kostnad/barn Familjeverkstan 2 535 kr 4 641 kr Triple P, nivå 1-3 1 500 kr 1 800 kr Selektiva Cope 2 814 kr 4 614 kr Komet 6 614 kr 10 574 kr Riskbeteende Föräldrastegen 1 392 kr 2 472 kr Självinlärning Fem ggr>kärlek 200 kr 14 800 kr 2013-10-13 Sid 23 Steg 2: Vilken nytta gör föräldrastödsprogram? Hälsovinster: Förbättrad psykisk & kanske fysisk hälsa; bland barn & förmodligen föräldrar/syskon Samhällsbesparingar: Minskad konsumtion av stödfunktioner & förhindrad produktionsförlust föräldrar 12
Denna hälsoekonomiska analys: barns utagerande problem Tydligt utfall och riktlinjer finns för bedömning av kliniska problemnivåer Forskning har visat föräldrastöd minskar barns utagerande beteendeproblem Tidiga utagerandeproblem ökar risken för senare psykosocial problematik Samhällskostnader (ev besparingar) stora Bakgrund: utagerande som barn utanförskap som äldre Visa mig ett barn vid sju.. Konsekvenserna av uppförandeproblem i barndomen för vuxen psykosocial funktion: Cirka 1300 barn följdes under 25 år Uppförandeproblem vid 7, 8 och 9 års ålder Relativa risker för olika typer av utfall bedömdes vid 25 års ålder Fergusson et al Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child psychol psychiatry, 2005, 46(8): 837-849. 2013-10-13 Sid 26 13
Resultat: utagerande som barn utanförskap som äldre Fergusson et al Show me the child at seven: the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child psychol psychiatry, 2005, 46(8): 837-849. 2013-10-13 Sid 27 Utgångspunkt: två effektstudier (båda med studie design RCT) Gemensamt utfallsmått: Minskad nivå utagerande beteende (ECBI-poäng) Minskat antal kliniska fall av utagerande beteende 1) Uppsala studien: Triple P universellt barn i befolkningen, ca 5% klinisk nivå 2) NJF-studien: Komet, Connect, De otroliga åren, Cope, Fem ggr mer kärlek riktat barn med beteendeproblem, ca 50% klinisk nivå 2013-10-13 Sid 28 14
Hälsoeffekterna: Program Reduktion: Genomsnittlig nivå av utagerande beteende Reduktion: Kliniska fall av utagerande beteende Triple P 9% 30% Komet 11% 12% Connect 8% 10% De otroliga åren 7% 13% Cope 12% 22% Boken Fem ggr mer kärlek 7% 4% 2013-10-13 Sid 29 Illustration: minskad nivå av utagerande beteende med Cope Baslinje Uppföljning Hälsovinst (poäng) 20 34 48 62 76 90 104 118 132 146 160 174 188 202 216 230 Problemskala 15
Illustration: minskat antal kliniska fall med Cope 2013-10-13 Sid 31 Vad kostar hälsovinsterna? (=kostnadseffektivitet) 2013-10-13 Sid 32 16
Samhällets kostnad utagerande beteende (restriktiv skattning) 2013-10-13 Sid 33 Kostnadsbesparing efter ett år kommunens perspektiv 2013-10-13 Sid 34 17
Sammanfattning Föräldrastödsprogram billig insats kostar kommunen <3 000 kr och samhället <4 500 kr per barn Kommunens kostnader för ett avvärjt fall av kliniskt utagerande beteende: 26 000 kr-110 000 kr Ett barn med utagerande beteende kostar kommunen och landstinget sammanlagt 88 000 kr/år Alla föräldrastödsprogrammen var kostnadsbesparande om deras effekt kvarstår under ett två år Cope mest kostnadsbesparande (kommun & samhälle) Självinlärning med Fem gånger mer kärlek är ett kostnadsbesparande föräldrastödsalternativ Diskussion Analyserna baseras på hälsoeffekter hos barn; om även hälsoeffekter anhöriga..? Dessutom begränsade till utagerande beteende; om även andra hälsoutfall..? Hälsoeffekternas varaktighet; vad hade långsiktig (10-15 år?) utvärdering visat..? Känslighetsanalys visade: alla program kostnadsbesparande inom 5 år trots antag halverad effekt & 5% förekomst 18
Övergripande slutsats från den hälsoekonomiska analysen Investering i föräldrastödsprogram kan motiveras på samhällsekonomisk grund För varje satsad krona får man i genomsnitt två kronor tillbaka 2013-10-13 Sid 37 Generella utmaningar: hälsoekonomi & folkhälsoarbete Brist på effektutvärderade insatser (!!) Bästa utfallsmåttet? (hälsa eller välfärd) Snedvridna finansiella incitament Hur ta hänsyn till jämlikhetsaspekter? Vilken diskonteringsränta bör användas? Hur värdera tid? (fritid, pensionärer, etc.) Överförbarhet resultat mellan länder? 2013-10-13 Sid 38 19
Slutord Om det vetenskapligt kan visas att en folkhälsoinsats ger effekt (OBS!); Kan den ofta rekommenderas med hälsoekonomiska motiv Men fler ekonomiska analyser önskvärt inom & utanför området föräldrastöd 2013-10-13 Sid 39 20