Delexamination 1 Klinisk Medicin 131015 ht13 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du är läkare på en vårdcentral och under eftermiddag ansvarar du för drop-in patienter. Du får veta från mottagningssköterskan att din nästa patient heter Helena L. och att hon söker för att hon inte riktig blir av med sin förkylning. Helena, 21 år gammal kommer in på ditt mottagningsrum. Hon förklarar på en gång att hon var på semester där hon blev förkyld. Hon kom hem för cirka 10dagar och snuvan har blivit bättre men andfåddheten är väldigt jobbigt då den kommer vid minsta ansträngning. Hon nämner även att hon känner ett tryck i bröstet. Fråga 1 Vilka differentialdiagnoser överväger du redan nu? Nämn fyra rimliga alternativ som är viktiga att överväga. Tänk brett! (2p) -Infektion (Pneumoni, Bronkit ) -Pleurit -Perimyokardit/Myokardit -Anemi -Astma -LE -Pneumothorax 4r ger 2p, 3rger 1p.För 2p krävs att LE är med. Fråga 2 Förutom att du fördjupar anamnesen kring hennes bröstsmärtor, dypsné och infektion, vilka anamnesuppgifter saknardu? Ange fyra. (2p) -LM/p-piller? -Immobilisering? -Hereditet? -Rökning? -Allergi? 4 av ovanstående ger 2p. 3 ger 1p. 2
Du är läkare på en vårdcentral och under eftermiddag ansvarar du för drop-in patienter. Du får veta från mottagningssköterskan att din nästa patient heter Helena L. och att hon söker för att hon inte riktig blir av med sin förkylning. Helena, 21 år gammal kommer in på ditt mottagningsrum. Hon förklarar på en gång att hon var på semester där hon blev förkyld. Hon kom hem för cirka 10dagar och snuvan har blivit bättre men andfåddheten är väldigt jobbigt då den kommer vid minsta ansträngning. Hon nämner även att hon känner ett tryck i bröstet. Helena förklarar att hon flög till Turkiet på strandsemester och var där en vecka. I mitten av hennes semester insjuknade hon med snuva och ont i halsen samt torrhosta. Då kände hon sig lite matt men det var ändå skönt att vara på stranden. Hon tog det ganska så lugnt under hela semesterveckan. Hon tog flyget tillbaka till Sverige för 10 dagar sen. Flygresan tog cirka 4,5 timmar. Hon förklarar att hostan var väldigt jobbig. Snuvan, torrhostan och smärtorna i halsen släppte ca 3 dagar efter hemkomsten. I samband med hostan kände hon ett visst obehag i bröstet och efter hemkomsten känns det som ett tryck i bröstet när hon tar djupa andetag. Helena förklarar att hon brukar springa tre gånger per vecka men när hon skulle springa nu under veckan så tog det stopp efter bara 100 meter. Hon känner även en viss lufthunger när hon går lite snabbare. Hon röker inte. Hon har ingen känd allergi. Hon tar inga mediciner förutom p-piller. Förutom hennes mamma, som haft propp i benet tre gånger och nu äter blodförtunnande, är alla friska i släkten. STATUS: AT: i vila verkar patienten opåverkad Hjärta: RR, inga hörbara blåsljud Lungor: bilat helt rena andningsljud Temp: 36,2 Puls: regelbunden, ca 100 slag/min BT: 115/80mmHg Fråga 3 Vilka två parametrar (ej blodprover) saknar du för att vidare bedöma hennes dyspné? (1p) -Pulsoxymeter, saturation -räkna AF 2 r ger 1p. Fråga 4 På drop-in mottagningen har du bara 10 minuter per patient. Hur bör du handlägga patienten med hänsyn till hennes anamnes? (1p) -Skicka till AKM -ringa efter ambulans -ge syrgas 1p om man skickar patienten till akutmottagningen. 3
Helena, 21 år gammal söker VC pga förkylning efter en semesterresa till Turkiet. För 10 dagar sen tillkomst av dypsné vid relativ lätt ansträngning. Hon röker inte. Hon har ingen känd allergi. Hon tar inga mediciner förutom p-piller. Förutom hennes mamma, som haft propp i benet tre gånger och nu äter blodförtunnande, är alla friska i släkten. Hon skickas från VC till medicinakuten. Du är nu läkare på medicinakuten. Helena kommer in med ambulans från vårdcentralen. Du sneglar på remissens frågeställningar som följer med patienten. Pleurit? Lungemboli? Annat? Fråga 5 Du har en kandidat som går bredvid dig den här dagen. Kandidaten säger att det är svårt att diagnostisera lungembolier. Du svarar att man kan ta hjälp av ett bedömningsverktyg. Vilket? Förklara kort syftet med den? (2p) 1p för Wells score 1p för rätt motivering: Hjälpa att bedöma om det är hög/låg sannolikhet för LE dvs om man ska utföra en DT eller ta d-dimer. Fråga 6 En sjuksköterska tar blodprover på patienten. Hon frågar om hon även ska ta ett d-dimer. Vad svarar du och hur motiverar du? (1p) 1p för nej och motivering: >7d anamnes eller hög sannolikhet för LE 4
Helena, 21 år gammal söker VC pga förkylning efter semesterresa till Turkiet. För 10 dagar sedan tillkomst av dyspné vid relativ lätt ansträngning. Hon röker inte. Hon har ingen känd allergi. Hon tar inga mediciner förutom p-piller. Förutom hennes mamma, som haft propp i benet tre gånger och nu äter blodförtunnande, är alla friska i släkten. Hon skickas till VC till medicinakuten med frågeställning: Pleurit? Lungemboli? Annat? Du fyller i en Wells-score och bedömer att det finns en hög sannolikhet för Helena att hon drabbades av en lungemboli. Dessutom har hon en lång anamnes på hennes symptom (över 7 dagar) och därför kan man inte lita på d-dimer svaret. Fråga 7 Du överväger nu mellan två olika utredningar för henne. Berätta vilka och beskriv kort en för- och nackdel för varje undersökning. (2p) -DT thorax+kontrast (DT lungartärer): Strålning, kontrast vs hög spec och sens, man ser mer runtomkring. Bra för differentialdiagnostik. -Scintigrafi av thorax (perfusion och ev ventilation): väsentlig lägre stråldos, ingen kontrast vs lägre spec och ngt lägre sens, svårtolkad vid samtidiga lungsjukdomar som emfysem, fibros. 1p för DT och scintigrafi 1p för rimliga för och nackdelar för båda undersökningar Fråga 8 Du tittar på patienten: Hon ser relativ opåverkad ut trots att hon på akutmottagningen har en saturation på 93% på luft. Vilka behandlingar/åtgärder vill du ge/utföra redan på akuten för en misstänkt lungemboli? Nämn de två viktigaste. (1p) -ge syrgas -ge bolusdos heparin 2r ger 1p (LMWH sc godkänns ej) 5
Helena, 21 år gammal söker VC pga förkylning efter en semesterresa till Turkiet. För 10 dagar sen tillkomst av dypsné vid relativ lätt ansträngning. Hon röker inte. Hon har ingen känd allergi. Hon tar inga mediciner förutom p-piller. Förutom hennes mamma, som haft propp i benet tre gånger och nu äter blodförtunnande, är alla friska i släkten. Hon skickas från VC till medicinakuten.du fyller i en Wells-score och bedömer att det finns en hög sannolikhet för Helena att hon drabbades av en lungemboli. Dessutom har hon en lång anamnes på hennes symptom (över 7 dagar) och därför kan man inte lite på d-dimer svaret. Hon får syrgas 5 l/min på grimma och stiger till 97% i saturation. Hon får även en bolusdos heparin 5000E iv. På grund av patientens unga ålder väljer du att utföra en lung-scintigrafi även om åldern inte är en kontraindikation mot DT. Undersökningen visar tydliga perfusionsdefekter som vid bilaterala perifera lungembolier. Du går rond dagen efter att du var placerad på akuten tillsammans med en överläkare på avdelningen. Du noterar att patienten blev insatt på Fragmin sc. samt warfarin (Waran). Samtidigt står det följande läkemedel på patientens läkemedels-lista: - Alvedon 500mg 1x1 vb. - Diklofenak (Voltaren) 50mg 1x1 vb., - P-piller (kombinationspreparat med östrogen) Fråga 9 Vilka läkemedel vill du eventuell sätta ut? Motivera varför. (2p) -Diklofenak ökad blödningsrisk, pk-interaktion - P-piller ökad risk för LE 1p per LM med rimlig motivering Fråga 10 Din överläkare och du bedömer patientens lungemboli som en provocerad lungemboli, men pga patientens unga ålder och hennes hereditet för tromboembolisk sjukdom vill ni skicka en remiss för en koagulationsutredning. Patienten är väldigt nyfiken och frågar vad den vanligaste genetiska orsaken i Sverige heter för ökad risk för tromboembolisk sjukdom. Du svarar: (1p) APC-resistens (Faktor V-Leiden mutation) 1p för rätt svar 6
Helena, 21 år gammal drabbades av bilaterala perifera lungembolier. Hon sattes in på Waran vid utskrivningen och en remiss skickades till vårdcentralen för en koagulationsutredning pga hereditet för tromboembolisk sjukdom. Du är återigen jourläkare på akutmottagningen cirka 2 månader efter att Helena har blivit utskriven från avdelningen. Du blir tillkallad till akutrummet. Samma patient kommer in med ambulans - medvetslös. En ung ambulanssjuksköterska förklarar att det var mamman som larmade ambulansen. Ambulanspersonalen fick inte så mycket uppgifter kring det vad som har hänt dåpatientensmamma var väldigt stressad. Hon beskrev att patienten föll ihop och kissade på sig men övriga omständigheter är lite oklara. Under hela ambulanstransporten var patienten medvetslös men blodtryck och saturation var bra. Du gör en noggrann bedömning av patientens vitala funktioner genom ABCDE-konceptet. Hon har fria andningsvägar. AF: 18 BT: 165/89mmHg Puls: 96 slag/min Sat: 97% på luft Temp: 36,2 Hjärtat: RR, inga blåsljud Lungor: bilat normala andningsljud Buk: mjuk, ingen resistens palperas Nacke: Ej nackstel Neuro: Sidlika pupiller, relativ prompta pupillreflexer. Ögonen är stängda. Hon drar undan extremiteter vid smärtstimulering och ojar sig. Alltså GCS 7 Du noterar ett tungbett och urinavgång. Fråga 11 När det gäller hennes medvetslöshet så tänker du på ett bedömningshjälpmedel du lärde dig under medicinkursen, nämligen HUSK-MIDAS. Med hjälp av den tänker du genom olika differentialdiagnoser. Förklara vad varje bokstav står för. Ringa sedan in de 3 mest rimliga differentialdiagnoser vilka du överväger just i hennes fall. (3p) H M U S K I D A S Herpesencefalit, Urinretention/Uremi/Urosepsis, Status EP/postiktalitet, Korsakoff-Wernicke, Meningit, Intox, Diabetes (hypo-/hyperglykemi), Andningsinsuff, Subdural/subarach-blödning. 8-9r ger 2p, 7r ger 1p Hjärnblödning, EP, hyperglykemi, mersannolikt: 2rätt inringade ger 1p Fråga 12 Vilka 2 akuta blodprover väljer du att ta på akutrummet där du får svar omedelbart. (1p) Glukos KRÄVS för att få 1p, Sen en av följande: Hb, blodgas, krea, CRP; 7
Helena, 21 år gammal drabbades av bilaterala perifera lungembolier. Hon sattes in på Waran vid utskrivningen och en remiss skickades till vårdcentralen för en koagulationsutredning pga hereditet för tromboembolisk sjukdom. Du är återigen jourläkare på akutmottagningen cirka 2 månader efter att Helena har blivit utskriven från avdelningen. Du blir tillkallad till akutrummet. Samma patient kommer in med ambulans - medvetslös. En ung ambulanssjuksköterska förklarar att det var mamman som larmade ambulansen. Ambulanspersonalen fick inte så mycket uppgifter kring det vad som har hänt då patientens mamma var väldigt stressad. Hon beskrev att patienten föll ihop och kissade på sig men övriga omständigheter är lite oklara. Under hela ambulanstransporten var patienten medvetslös men blodtryck och saturation var bra. Du gör en noggrann bedömning av patientens vitala funktioner genom ABCDE-konceptet. Hon har fria andningsvägar. AF: 18 BT: 112/78mmHg Puls: 89 slag/min Sat: 97% på luft Temp: 36,2 Hjärtat: RR, inga blåsljud Lungor: bilat normala andingsljud Buk: mjuk, ingen resistens palperas Nacke: Ej nackstel Neuro: Sidlika pupiller, relativ prompta pupillreflexer. Ögonen är stängda. Hon drar undan extremiteter vid smärtstimulering och ojar sig. Alltså GCS 7 Du noterar ett tungbett och urinavgång. Du kontrollerar snabbprover såsom glukos, Hb, CRP men även krea och du tar en blodgas på akuten. Sedan utför du en akutdatortomografi av hjärnan som inte visar någon hjärnblödning. Patienten är fortfarande medvetslös. Du får sedan svar på ett flertal tagna blodprover: CRP 1, Hb 144, TPK 364, LPK 7,9, Na 141, K 4,1, krea 78, pk 1,3, APT 42. Patienten får ett generaliserat krampanfall på röntgenavdelningen och det hävs med stesolid iv. Patientens mamma kommer under tiden till sjukhuset. Hon förklarar att hennes dotters koagulationsutredning inte är klar än. Mamman själv säger att hon har en APC-resistens (Faktor V mutation). Hon förklarar att dottern inte varit så noggrann med att ta sina Waran mediciner och hon fortsatte även med p-piller. Senaste dygnet hade dottern klagat över tilltagande kraftig huvudvärk. Till lunchen tog hon 2 Alvedon och senare på eftermiddagen såg mamman att dottern ramlade ihop i korridoren och fick ett generaliserat krampanfall. Hon förnekar att dottern hade en förgående infektion eller feber. Fråga 13 Du och din överläkare funderar nu kring en viktig differentialdiagnos. Vilken? (1p) Sinusventrombos 1r ger 1 poäng 8