Fysioterapi: Metoder för undersökning Manual

Fysioterapi: Metoder för undersökning Manual 2017 september

Sammanställt av: Maria Elvén och Susanne Thorsell, 2007 1a Revision 2009 Sofia Ask och Johanna Fritz, 2009 2a Revision 2015-09-30 Ann-Christin Johansson, Maria Elvén, Johanna Fritz, Caroline Eklund, Johan Moberg, Maria Sandborgh och Eva Denison Rättigheter Detta undervisningsmaterial skyddas av upphovsrätt. Kopiering och spridning utan rättighetshavarnas tillstånd är förbjuden, med undantag för lärares och studenters rätt att kopiera för undervisning i enlighet med Bonus Copyright Access avtal. Materialet är ämnat för undervisning på Mälardalens högskola och framtaget inom ramen för rättighetshavarnas anställningar på högskolan. Mälardalens högskola har därmed en nyttjanderätt till materialet, vilken dock inte inskränker rättighetshavarnas upphovsrätt till materialet. Upphovsrättsintrång är ett brott som kan leda till såväl ersättningsskyldighet som böter eller fängelse i upp till två år. Akademin för hälsa vård och välfärd Fysioterapi Mälardalens Högskola Box 883 721 23 Västerås

Inledning Kompendiet Metoder för undersökning- Manual tillhör kurslitteraturen och är ett pedagogiskt verktyg i fysioterapeutprogrammet på MDH. Kompendiet är till stor del baserat på Klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), både utifrån att innehållet representerar alla ICF:s komponenter, men också då varje undersökningsmoment tillhör områden definierade enligt ICF. Syftet med kompendiet är att: Kvalitetssäkra att studenten under sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) får utföra en stor bredd av undersökningsmoment. Kvalitetssäkra att studenten under sin VFU får utföra flertalet av de undersökningsmoment som ingår i grundutbildningen. Tydliggöra för studenterna vilka undersökningsmoment som ingår i grundutbildningen och hur dessa ska genomföras. Underlätta handledningen för de kliniska handledarna under VFU. Kompendiet Metoder för undersökning- Manual har tagits fram i samverkan mellan kliniska handledare i Västmanland och Sörmland, samt lärare på fysioterapeutprogrammet på Mälardalens högskola. Kompendiet innehåller evidensbaserade metoder för undersökning och som används i klinik i de regioner där studenterna gör VFU. Kompendiet revideras regelbundet. Kompendiet Metoder för undersökning Manual utgör stommen till de undersökningsmoment studenterna ska kunna i grundutbildningen. Till de flesta undersökningsområden finns en beskrivning enligt ICF, och därefter följer de undersökningsmetoder som tillhör ett och samma område. Referenser som hänvisas till (inklusive de fyra bilagorna) ingår i kurslitteraturen. Kompendiet Metoder för undersökning - Startkort Undersökningsmetoderna som tas upp i detta dokument, återfinns också i dokumentet Metoder för undersökning - Startkort. I Startkortsdokumentet återfinns alla undersökningsmoment som studenterna ska kunna praktiskt och teoretiskt, i samband med praktisk examination. Startkortet är ett protokoll med fyra olika kolumner: observerat, prövat på kamrat, utfört på patient och korrekt utfört inför handledare. Observerat innebär att studenten kan observera sin handledare utföra momentet på en patient för modellinlärning. Prövat på kamrat innebär att studenten övar sin praktiska färdighet att utföra momentet tillsammans med sin VFU-kamrat. Utfört på patient innebär att studenten har utfört momentet på en patient för vilken metoden är relevant att använda. Korrekt utfört inför handledare innebär att handledaren bedömer om momentet är utfört så som litteraturen beskriver, med anpassning till patienten och i ett fall där det är relevant. Studenten ansvarar för att skriva ut ett startkorts dokument, och sätta kryss i de tre första kolumnerna när dessa är genomföra. När handledaren anser att studenten är godkänd på ett moment signerar han/hon i den sista kolumnen. Samtliga kryss och signeringar ska skrivas in i ett och samma Startkortsdokument. Många undersökningsmoment kommer studenten att göra vid flera tillfällen, vilket naturligtvis bara är positivt. Då finns möjlighet för handledaren att godkänna momentet ytterligare en gång. Dock räcker det med signatur i en godkändkolumn för att vara godkänd på momentet. Signaturerna i startkorten ingår som en del av examinationen i den kliniska kursen. Observera att det är studenten som har huvudansvaret för att uppgifterna på startkorten blir fullgjorda. Handledarens ansvar är att efterfråga hur det går för studenten och utifrån de möjligheter som arbetsplatsen tillåter stödja studenten att träna på så många undersökningsmoment som möjligt.

Innehåll Kroppsstruktur och kroppsfunktion... 1 1. Andningsfunktioner och hjärtkärlfunktioner... 1 1.1. Andningsfunktioner b440... 1 1.2. Andningsmuskelfunktioner b445... 4 2. Hjärt och Kärlfunktioner/övriga funktioner och förnimmelser i hjärt-kärlsystem... 7 2.1. Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete, b455... 7 2.1. Förnimmelser i samband med hjärt-kärlfunktioner och andningsfunktioner b460... 12 3. Sinnesfunktioner... 13 3.1. Proprioceptiv funktion b260... 13 3.2. Beröringsfunktion b265... 15 3.3. Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck b270... 17 4. Smärta... 19 4.1. Smärtförnimmelse b280... 19 5. Funktioner i leder... 24 5.1. Funktioner för rörlighet i leder b710... 24 5.2. Ledstabilitetsfunktioner b715... 28 6. Muskelfunktioner... 32 6.1. Muskelkraftsfunktioner b730... 32 6.2. Muskeltonusfunktioner b735... 37 6.3. Muskeluthållighetsfunktioner b740...40 6.4. Förnimmelse vad avser muskel och rörelsefunktion b780... 42 6.5. Motoriska reflexfunktioner b750... 44 7. Balansfunktioner... 48 7.1. Icke viljemässiga rörelsereaktioner b755... 48 8. Psykiska funktioner... 54 8.1. Energi och driftfunktioner b130... 54 Aktivitet och delaktighet... 57 1. Gång och förflyttning... 57 1.1. Gångmönster... 57 2. Funktionella tester...60 2.1. Funktioner för rörlighet i leder b710...60 3. Målbeteenden... 62 4. Funktionell beteendeanalys... 66 5. Formulering av SMART mål... 67 6. Levnadsvanor... 68 Omgivningsfaktorer... 72 Bilaga 1.... 73

Bilaga 2.... 82 Bilaga 3... 83 Bilaga 4.... 93

Kroppsstruktur och kroppsfunktion 1. Andningsfunktioner och hjärtkärlfunktioner 1.1. Andningsfunktioner b440 Andningsfunktioner är funktioner för att andas luft, gasutbyte mellan luft och blod, samt utandning och innefattar andningsfrekvens, djup, rytm, samt funktionsnedsättningar som hyper/hypoventilering, atelektaser, lungemfysem, luftrörsspasm. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 1.1.1 Andningsfrekvens 1.1.2. Andningsrytm 1.1.3. Andningsdjup Intervju/ anamnes Immobilisering, andnöd, hosta, sputum, smärta, väsande utandning. Lungsjukdom. Rökning. Luftvägsinfektion. Allergi. Varierar besvären över dagen eller beroende på årstid? Rörlighetsinskränkning. Medicinering. Inhalation. Viloställningar. Gångsträcka. Fysisk aktivitet. Påverkan i dagligt liv? Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Användning av syrgastillförsel eller andra hjälpmedel. Mediciner. Fysisk miljö ex avgaser, rökning, parfymer. Personligt stöd. Samhället som t.ex hissar. Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar, gångsträcka. Socialt liv, förmåga att kommunicera. Hur talar patienten? T.ex. med pauser för andhämtning, korta meningar. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Övergripande observation av andningsfrekvens och andningsrytm bör göras innan patienten är medveten om att det observeras. Obstruktivitet: andnöd, pip, rossel, bubbel, hosta Hållning. Händerna ex. darrning. Färg på hud och läppar ex. blekhet, cyanos Kroppsvikt. 1.1.1. Andningsfrekvens Varför? Bedöma andningsfrekvens i vila eller rörelse. Förberedelse Ta fram tidtagarur. Avled uppmärksamheten från andningen. Genomförande Räkna antalet andetag under 60 sekunder. Starta räkning på inspiration Ibland kan det vara aktuellt att räkna andningsfrekvensen under en kortare tid än 60 sekunder, exempelvis efter 6 minuters gång test om patientens förväntas återhämta sig snabbt. 1

Felkällor Patienten pratar. Om frekvensen beräknas på 15 sekunder finns större risk för felberäkning p.g.a. den stora variationen i andningsfrekvens hos vuxna. En fördel med att beräkna på 15 sekunder är att det kan vara lättare att avleda patienten under en kortare tid. Slutsats Antal andetag per minut. Normal andningsfrekvens hos vuxna i vila är 10-15 andetag per min och hos barn ca 30-50 andetag per min 1.1.2. Andningsrytm Varför? För att bedöma om andningen är oregelbunden. Förberedelse Observera patienten både i sittande och i liggande. Genomförande Observera inandningen och utandningen och förhållandet i tid mellan dem båda. Förlängd utandning. Sluten läppandning. Forcerad utandning. Ibland måste patientens andningsarbete ökas för att en avvikande andningsrytm ska kunna provoceras fram. Andas patienten paradoxalt? D.v.s. att bröstkorgen vidgas och bukväggen rör sig inåt vid inandning. Observeras lättast i liggande. Felkällor Pat är medveten om att andningen observeras och den blir då inte naturlig. Slutsats Regelbunden eller oregelbunden andning. Förhållandet i tid mellan inandning och utandning är normalt 1:2. En förlängd andning tyder på obstruktivitet. 1.1.3. Andningsdjup Varför? För att undersöka att patienten kan ta djupa andetag och på så sätt ha en god ventilationsdistribution. Förberedelse Undersökningsmomentet förklaras. Utgångsposition: patienten sitter lätt ihopsjunken, stöd för fötterna. Undersökaren står bakom patienten. Genomförande Undersökaren placerar sina händer på bröstkorgen med tummarna nuddande vid columna. Instruera patienten att andas ut. Efter utandning ska undersökarens tummar nudda columna. Be patienten andas in långsamt och djupt och tummarnas rörelser observeras. Båda sidorna ska röras likvärdigt. Utför palpationen både högcostalt och lågcostalt. Felkällor Patienten har svårt att styra sin andning enligt undersökarens instruktioner. 2

Slutsats Kan patienten djupandas och hur mycket vidgas bröstkorgen, dvs hur mycket rör sig tummarna från columna. Referenser Hough, A. (2001). Physiotherapy in Respiratory Care. An evidence-based approach to respiratory and cardiac management (3rd edition). UK: Nelson Thornes Ltd. Bilaga 1. Olséni, L., & Wollmer, P. (2011). Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur. 3

1.2. Andningsmuskelfunktioner b445 Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 1.2.1. Funktioner i bröstkorgens andningsmuskulatur 1.2.2. Funktioner i diafragma 1.2.3. Funktioner i accessoriska andningsmuskler 1.2.4. Funktioner i bukmuskulatur/hostförmåga 1.2.5. Maximalt expiratoriskt flöde (PEF) Intervju/Anamnes Se andningsfunktion Observation i position och rörelse Se andningsfunktion 1.2.1. Funktioner i bröstkorgens andningsmuskulatur Varför? Stabiliserar bröstkorgen i vila och arbetar aktivt vid både in- och utandning vid högre andningsfrekvens och större andningsdjup. Genomförande Undersökning sker genom observation och palpation av interkostalmuskulatur. Slutsats Vid pareser eller svaghet i muskulaturen kan inte bröstkorgen stabiliseras och paradoxal andning mellan revbenen kan observeras, d.v.s. att inandning drar interkostalrummet inåt. 1.2.2. Funktioner i diafragma Varför? Diafragma är den viktigaste inspiratoriska muskeln. Vid vila är inandningen aktiv genom kontraktion av diafragma. Undersök nedsatt funktion i diafragma. Förberedelse Utgångsposition: Ryggliggande, eventuellt sidliggande. Genomförande Undersökaren lägger en hand över diafragma. Be patienten andas lugnt. Andas in genom näsan och ut genom lätt slutna läppar. Buken ska höjas vid inandning (samt att bröstkorgen höjs) och buken ska sänkas vid utandning. Observera paradoxal andning. Felkällor Svårigheter att förstå instruktioner alternativt en stor ovilja att djupandas pga exempelvis hosta utlöses. 4

Slutsats Undersökningen kan visa en paradoxal andning vilket tyder på svaghet i diafragma, vilket i sin tur kan bero på neuromuskulära sjukdomar, skada på n. phrenicus eller ovilja att djupandas pga smärta eller ökad slemmängd. 1.2.3. Funktioner i accessoriska andningsmuskler Varför? Undersöka när och i vilken omfattning de accessoriska andningsmusklerna är aktiva. Genomförande Observera patienten i olika situationer både i vila och under fysiskt ansträngande arbete. Bedöm om de accessoriska andningsmusklerna är aktiva eller inte genom att observera om de övre revbenen höjs och de aktuella musklerna är aktiva. Palpation av accessoriska andningsmuskler (framförallt m. Sternocleidomastoideus) och känn på grad av spänning. Slutsats De accessoriska andningsmusklerna arbetar normalt inte i vila utan endast då andningsarbetet är större. Vid nedsatt andningsfunktion i diafragma kan de vara aktiva i andningsarbetet även i vila. Bedöm när och vilken omfattning de accessoriska andningsmusklerna är aktiva. 1.2.4. Funktioner i bukmuskulatur/hostförmåga Varför? Undersöka patientens förmåga att använda bukmuskulaturen för optimalt andningsarbete och för att kunna hosta. Förberedelse Instruera patienten vad du ska undersöka. Genomförande Utgångsposition, sittande med stöd för fötterna. Be patienten att andas in djupt och sedan göra en forcerad utandning. Palpera aktivitet i bukmuskulaturen. Be patienten att andas in djupt och sedan hosta. Palpera aktivitet bukmuskulaturen och lyssna på hoststöten. Inspektera slem. Om patienter får loss slem kan detta ge värdefull information. Är slemmet gult, brunt eller innehåller blod, vilket viskositet har slemmet? Detta ger information om vikten av slemeliminering eller vidare kontakt med läkare (se Hough 2001). Felkällor Patienten gör inte en tillräckligt forcerad utandning eller hoststöt för att bukmuskulaturen ska aktiveras. Slutsats Patientens förmåga att använda bukmuskulaturen. Bukmuskulaturen arbetar aktivt genom att sänka revbenen och komprimera buken. 1.2.5. Maximalt expiratoriskt flöde (Peak expiratory flow, PEF) 5

Varför? Mätning av det maximala luftflödet som kan uppnås under en forcerad utandning. Detta speglar motståndet i de stora luftvägarna, muskelstyrka i utandningsmuskler och ansträngning. Utvärdering av medicineringseffekt. Förberedelse Ta fram PEF-mätare, sätt på munstycket. Nollställ mätaren. Instruera personen att den teknik som ska användas vid utandning är den som man använder för att göra imma på en spegel, fast kraftigare. Utgångsposition: stående. Genomförande Håll mätaren rakt ut från munnen Instruera patienten att andas in maximalt. Slut läpparna runt munstycket och blås ut så snabbt och kraftigt du kan i PEF-mätaren. Avläs värdet på mätaren och nollställ den. Upprepa detta två gånger till Dokumentera det högst uppnådda värdet. Denna mätning kan användas för att utvärdera effekt av medicinering med t.ex. luftvägsvidgande läkemedel. Då mäts PEF-värdet före och 15 minuter efter inhalationen. PEF kan även mätas före och efter en aktivitet som ger besvär hos patienter med ansträngningsutlöst astma. Felkällor Läpparna sluter inte tätt runt munstycket, utandningen läcker genom näsan, patienten hostar i munstycket. Utgångspositionen kan påverka resultatet. Vissa patienter får ett bättre resultat om de sitter ner när de blåser. Utgångspositionen måste vara lika vid alla testtillfällen. Slutsats Dokumentera värde. Ju högre värde desto bättre funktion. Normalvärde varierar mycket från person till person, även om det finns normalfördelningskurvor för läng och ålder att jämföra med. Regelbundna mätningar under en längre tid ger ett bra mått på förändringar i sjukdomsbilden hos den enskilde individen t.ex. vid astma. Referenser Hough, A. (2001). Physiotherapy in Respiratory Care. An evidence-based approach to respiratory and cardiac management (3rd edition). UK: Nelson Thornes Ltd. Bilaga 1. Olséni, L., & Wollmer, P. (2011). Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur. DRACO Läkemedel AB. Box 2, 221 00 Lund. www.astma.com http://icd.internetmedicin.se/tolkning/pef 6

2. Hjärt och Kärlfunktioner/övriga funktioner och förnimmelser i hjärt-kärlsystem 2.1. Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete, b455 Definition enligt ICF: Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete är funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Innefattar funktioner av aerob förmåga (förmåga till syretransport), kondition, fysisk uthållighet, uttröttbarhet. Allmän fysisk uthållighet är funktioner som hänger samman med den allmänna toleransnivån vid fysisk ansträngning eller uthållighet. Aerob kapacitet är funktioner som hänger samman med hur mycket en person kan anstränga sig fysiskt utan att bli andfådd dvs. funktioner som hänger samman med den maximala mängden syre som kan tas upp och förbrukas under tungt kroppsarbete. Uttröttbarhet är funktioner som hänger samman med känslighet för uttröttning vid alla nivåer av ansträngning. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 2.1.1. Upplevd ansträngning med hjälp av Borgskalan RPE 2.1.2. Sex minuters gångtest 2.1.3. Arbetsprov med ergometercykel Intervju anamnes Grad av fysisk aktivitet i arbete och fritidsaktiviteter. Hur uppfattar personen själv sin kondition. Är konditionen tillräcklig för det personen vill kunna göra. Finns funktionshinder som begränsar aktivitetsutövandet. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Hjälpmedel t. ex kryckkäppar, glasögon. Attityder till konditionsträning och att anstränga sig. Aktivitet/delaktighet: Deltar personen i önskade fritidsaktiviteter, socialt liv. Arbetsförmåga. Gångsträcka. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Andfåddhet. Ansträngningsgrad vid gång, förflyttningar, aktiviteter. Smärta. Standardiseringskrav för tester av aerob kapacitet ingen kraftig fysisk aktivitet (hård träning) dagen och timmarna före testet testet bör inte utföras förrän tidigast 1 timme efter en lättare måltid samt 2-3 timmar efter en tyngre ingen rökning eller snusning inom 1 timme före testet testet ska inte genomföras om testpersonen har feber, någon infektion, förkylning eller liknande medicinintag före testet skall antecknas d v s vilken medicin det gäller och när den togs (gäller främst medicin som påverkar hjärtfrekvensen) testet bör, när det upprepas, utföras vid samma tidpunkt på dygnet och under så likartade förhållanden som möjligt. Använd samma utrustning vid upprepade test. testet bör genomföras med endast testpersonen och testledaren i lokalen för att undvika stresspåverkan Testpersonen bör vara bekant med utrustning och procedurer för att minimera oro och nervositet vilket påverkar resultatet. 7

2.1.1. Upplevd ansträngning med hjälp av Borgskalan-RPE Varför? För att kunna värdera upplevelse av ansträngning. RPE står för Ratings of Perceived Exertion och baseras på människans subjektiva upplevelse av trötthet. Genom att använda denna i träning eller test kan patienten lära sig att skatta upplevelse av ansträngning vid olika arbetsmoment. Undersökaren får viktiga upplysningar om hur patienten upplever olika arbetsmoment. Förberedelse Det är viktigt att patienten får bekanta sig med skalan innan den fysiska ansträngningen startar. Undersökaren ska vara noggrann med att definiera vilken grad av ansträngning som patienten ska bedöma. Om det är den centrala tröttheten (upplevelse av andning och hjärtats arbete) eller den lokala tröttheten (t.ex. trötthet i benen vid cykling) eller det vanligast förekommande den allmänna känslan av ansträngning i hela kroppen. Genomförande Visa skalan för patienten och be hen bedöma grad av ansträngning genom att utgå från orden men välja en siffra. Felkällor Borg-skalan är konstruerad så att 10 gånger RPE-värdet grovt svarar mot pulsfrekvensen. Pulsen påverkas avsevärt om patienten äter mediciner av typ betablockerare. Då blir pulsökningen mindre för ett visst arbete, men patientens upplevelse av arbetet är densamma som utan behandling med betablockerare. Slutsats En subjektiv skattning av ansträngningsgraden erhålls vilket användas som utvärdering från ett tillfälle till ett annat och som ett mått på intensitet. 2.1.2. Sex minuters gångtest Varför? Gångtestet används för att bedöma aerob förmåga hos barn och vuxna med kardiovaskulära och respiratoriska problem. Förberedelse Standardiserade instruktioner. Lugn miljö. Testa vid samma tidpunkt på dagen. Samma premedicinering vid varje tillfälle. Instruktion: Testpersonen ska gå så långt som möjligt fram och tillbaka under 6 minuter. Varje gång testpersonen kommer till slutet av banan ska hen omedelbart vända om och gå tillbaka. Om personen stannar fortsätter tiden att gå och hen ska fortsätta att gå så snart hen orkar. För testet behövs följande testutrustning: en slät, icke-hal, golvyta om 20/30 meter markering av sträckan tidur Borgs RPE-skala Borgs CR-10-skala 2-3 stolar protokoll (puls-, saturation- och blodtrycksmätare) 8

Genomförande Mät upp en sträcka på 20-30 meter. En stol ställs i vardera änden. Instruera patienten. Låt testpersonen sitta och vila minst 10 minuter i närheten av startplatsen. Mät utgångspulsen (under minst 30 s) och blodtrycket samt låt personen skatta ansträngning och andfåddhet. Mät eventuellt saturationen. Ge besked till patienten när det gått 2 minuter respektive 4 minuter. När 6 minuter gått avbryts testet och sträckan som avverkats noteras och redovisas i antalet meter. Kontraindikationer Instabil angina under månaden före test, hjärtinfarkt under månaden före test, vilopuls på mer än 120 slag/minut, systoliskt blodtryck på mer än 180 mm/hg, diastoliskt blodtryck på mer än 100 mm/hg. Slutsats Total gångsträcka. Förbättring eller försämring jämfört med tidigare test. För att få ett mått på grad av ansträngning och upplevd andfåddhet kan Borgskalan RPE respektive Borgskalan CR10 användas då sex minuters gångtest genomförs. Testet kan kombineras med mätning av puls. saturation, blodtryck och PEF. 2.1.3. Arbetsprov med ergometercykel Varför? Cykelergometertestet är ett test som beräknar (ej mäter) individens max syreupptagning utifrån arbetspulsen vid en submaximal belastning. Det rätlinjiga förhållandet mellan puls och syreupptagning utnyttjas vid beräkningen. När man utför ett konstant arbete på en viss belastning kommer pulsen att öka efterhand. Under förutsättning att arbetet inte är för tungt (submaximalt) kommer pulsen att stabiliseras efter 5-6 minuter. Den nivån brukar benämnas arbetspulsnivå eller steady state vilket innebär att minutvolymen nått den nivå då tillräckligt mycket syre pumpas ut för att klara det aktuella behovet i de arbetande musklerna. Testet är Vanligt förekommande vid undersökning av personer med hjärtbesvär samt inom idrotten och friskvården. Kan kombineras med EKG-registrering samt skattningsskalor enligt Borg (RPEskalan och CR-10-skalan). Ger även information om begränsande faktorer och prognostisk riskbedömning. Förberedelse Lugn miljö. Testa vid samma tidpunkt på dagen. Samma premedicinering vid varje tillfälle. Kraftig aktivitet bör undvikas timmarna före arbetsprovet, lättare måltid samt nicotinanvändning (cigaretter/snus) bör undvikas timmen innan arbetsprovet. För arbetsprovets genomförande krävs: cykelergometer; nollställd och kalibrerad metronom; ställd så att den slår exakt 100 slag per minut långtidsklocka pulsmätare/tidtagarur Borgs RPE-skala Tabeller för beräkning av syreupptagningsförmåga fläkt (om temperaturen överstiger 18 grader i lokalen) (våg) 9

Genomförande Informera i god tid före testtillfället testpersonen om standardiseringskraven och att hen skall ha ändamålsenliga kläder och skor med sig. Intervjua försökspersonen för att få underlag för val av lämplig belastning samt för bedömning av resultatet Välj arbetsbelastning Nollställ cykeln, justera styre och sadelhöjd Mät och notera utgångspulsen Starta metronomen Låt personen cykla med lätt belastning så att rätt trampfrekvens uppnås (100 tramptag/minut). Ställ in arbetsbelastningen Nollställ långtidsklockan när personen kommit in i rätt takt med den valda arbetsbelastningen. Kontrollera tramptakten och belastningen kontinuerligt Mät/notera pulsen i slutet av varje minut till dess att arbetspulsnivån uppnås (steady state) och skatta ansträngningen på Borgskalan vid minst ett par tillfällen Avbryt testet efter minut 6 om arbetspulsnivån uppnåtts (över 130 respektive 110 slag/min) och skillnaden mellan pulsvärdena i 5:e och 6:e minuten är 5 pulsslag. Om skillnaden mellan minut 5 och 6 är mer än 5 pulsslag förlängs arbetstiden med en eller flera minuter så att steady state uppnås. Max-tiden är 12 minuter. Om pulsen efter 2-3 minuter är ca 115-120 respektive under 100 slag/min är belastningen för låg och bör höjas. Höj belastningen, nollställ klockan och fortsätt ytterligare minst 6 min. Den totala test-tiden får dock inte överstiga 12 minuter. En höjning med 25 W (0,5 Kp) höjer pulsen med 10-15 slag/min. Du kan aldrig sänka belastningen under ett test. Om belastningen visats sig vara för hög, avbryt och vila minst 60 minuter! Beräkna den maximala syreupptagningen (l/min) och testvärdet (ml/kg x min) Testet skall alltid avbrytas om personen få; tryck eller smärta i bröstet smärta som strålar ut mot vänster arm och/eller käkvinklar besvärande andfåddhet eller kraftig hållkänsla skattar 16 eller mer på Borgskalan (13-14 är en lämplig nivå!) för hög puls eller oregelbunden puls (oregelbunden puls kan endast mätas manuellt/ekg) andra besvär som försvårar eller omöjliggör fullföljande, t ex yrsel, illamående Felkällor Felaktig pulsräkning. Felaktig inställning av belastningen, metronomen eller fel trampfrekvens. Brister i standardiseringskraven. Den maximala pulsfrekvensen varierar inom samma åldersgrupp. Hjärtfel, stress eller rökning kan ge falskt för höga värden. Slutsats Förbättring eller försämring jämfört med tidigare test. Referenser Andersson, G. (2011). Nya konditionstest på cykel. SISU Idrottsböcker. Stockholm. ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test (2002). Am J Respir Crit Care Med;166:111-117. (American Thoracic Society) Borg RPE skala. Cykelklubben (2010). Från http://www.cykelklubben.se/upload/borg-rpeskalan.pdf Jehn et al. (2009). The 6-min walk test in heart failure: is it a max or sub-maximum exercise test? Eur J Appl Physiol107:317 323 10

Olséni, L., & Wollmer, P. (2011). Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur. Statens Folkhälsoinstitut (2015). FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. kap. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet, kap. individanpassad fysisk aktivitet Från http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015/ Statens Folkhälsoinstitut (2015). FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. kap. KOL Från http://www.fyss.se/omfyss-2/fyss-2015/ Åstrand P-O (1964). Ergometri konditionsprov. GIH Stockholm. 11

2.1. Förnimmelser i samband med hjärt-kärlfunktioner och andningsfunktioner b460 Definition enligt ICF: Förnimmelser som t.ex. att hjärtat hoppar över ett slag, hjärtklappning och otillräcklig andning. Innefattar förnimmelser av tryck över bröstet, känsla av att hjärtat slår oregelbundet, dyspné (andnöd), behov av mer luft, att hålla på att kvävas, att munnen är tilltäppt, rosslande andning. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 2.2.1. Upplevd värk, ansträngning, andfåddhet, bröstsmärta eller trötthet med hjälp av Borgskalan CR10. Intervju och anamnes Se Funktioner relaterad till tolerans för fysiskt arbete Observation i position och rörelse Se Funktioner relaterad till tolerans för fysiskt arbete 2.2.2. Upplevd värk, ansträngning, andfåddhet, bröstsmärta eller trötthet med hjälp av Borgskalan CR10. Varför? För att kunna värdera upplevelse av värk, ansträngning, andfåddhet, bröstsmärta eller trötthet. Till skillnad mot RPE-skalan är CR10-skalan en generell skala för intensitetsmätning av de flesta typer av förnimmelser och känslor. Kan användas i samband med träning, rehabilitering och tester. Förberedelse Det är viktigt att patienten får bekanta sig med skalan innan träning/test börjar. Definiera tydligt för patienten vad som ska bedömas ex. bröstsmärta. Genomförande Visa skalan för patienten och be hen bedöma grad av känsla genom att utgå från orden men välja en siffra. Slutsats En subjektiv skattning av känslan erhålls vilket kan användas som utvärdering från ett tillfälle till ett annat samt som vägledning för vilken grad av t ex bröstsmärta som tillåts vid t ex träning. Referenser Statens Folkhälsoinstitut (2015). FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. kap. Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet. Från http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015/ Borg, G.A.V. (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Med sci sports exerc, 14(5), 377-381. Borgskalan CR10. (2015)Från http://217.198.157.139:8080/supercontainer/rawdata/cont1/50c4e553-ea40-4e48-b40a- 3E8D982CEE0A/Borgsymtomskala.pdf?a=1 12

3. Sinnesfunktioner 3.1. Proprioceptiv funktion b260 Definition enligt ICF: Sinnesfunktioner för att förnimma kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra. Innefattar: statestesifunktioner (förnimmande av kroppens ställningar i vila) och kinestesifunktioner (kroppens ställning i rörelse) Utesluter: vestibulära funktioner (b 235); förnimmelse vad avser muskler och rörelsefunktioner (b 780) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av proprioception genom att testa: 3.1.1. Ledposition 3.1.2. Ledrörelse Intervju/anamnes Vad har patienten för uppfattning om sin kropp? Har patienten en känsla av kontroll över sin kropp? Känner sig patienten begränsad i dagliga aktiviteter eller i sin omgivning pga sina besvär? Brukar patienten ofta snubbla eller fastna med foten/handen i olika föremål? Omgivningsfaktorer: underlag, hinder. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Gånghjälpmedel, skor, glasögon, läkemedel, underlag, hinder. Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar. Kroppsfunktion/Kroppsstruktur: Hantering av kroppsdel, t.ex. översträckt knä, sätter sig på en hand, syn, hörsel, uppmärksamhet, ärrbildningar, svullnad, vakenhetsgrad, kognition. Varför? För att undersöka om patientens proprioception är intakt och lägga upp behandling därefter. Stämmer resultatet av testet med vad Du förväntat dig? Hur är resultatet i jämförelse med den andra kroppshalvan? Förberedelse Positionera patienten så att patienten kan slappna av. Tänk på din egen position, så att du kan utföra undersökning på ett bra sätt. Förklara för patienten vad du vill att han/hon ska göra och vad du tänker göra och varför. Förklara de frågor Du kommer att ställa och de svarsalternativ patienten kan välja mellan. 3.1.1. Ledposition, Spegling Genomförande Visa testet på den friska sidan först, så att patienten vet vad han/hon kan förvänta sig. Be patienten blunda. Placera leden i en vald position (finger eller tå). Håll lednära, men ej på leden. Finns det en affekterad och en frisk sida, så är det den affekterade sidan du placerar i vald position. Låt patienten därefter härma/spegla positionen med motsatt sida. Upprepa testet med samma led och med närliggande leder 13

Notera antalet rätt och fel. 3.1.2. Ledrörelse Genomförande: Visa för patienten när leden är böjd respektive sträckt. Visa testet på den friska sidan först, så att patienten vet vad han/hon kan förvänta sig. Be patienten blunda. Rör leden (finger eller tå) in i extension eller flexion. Håll lednära, men ej på leden. Be patienten tala om när leden böjs eller sträcks. Upprepa testet med samma led och med närliggande leder. Notera antalet rätt och fel. Felkällor Patienten förstår inte instruktionen, blundar ej. Fysioterapeuten håller så att hudsensibiliteten kraftigt hjälper patienten att identifiera en rörelse i en led. Slutsats Pat har en nedsatt/släckt proprioception i jämförelse med den friska sidan eller vad som är normalt. Bekräftar övriga fynd detta resultat eller ej? 14

3.2. Beröringsfunktion b265 Definition enligt ICF: Sinnesfunktioner för att känna ytor och deras struktur eller kvalitet Innefattar: beröringsfunktioner, att känna beröring; Funktionsnedsättningar såsom domningskänsla, känsellöshet/bedövning, krypningar/stickningar, parestesi (onormala kännselförnimmelser), hyperestesi (överkänslighet mot beröring) Utesluter: sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av beröring genom att testa: 3.2.1. Medvetenhet av beröring 3.2.2. Lokalisation av beröring Du ska ha kännedom om följande test, men det kommer ej att bedömas i startkortet. 3.2.3. Utsläckning Intervju/anamnes Upplever patienten någon funktionsnedsättning så som fumlighet, domningskänsla, bedövning, krypningar/stickningar, parestesier, hyperestesier? Hur tolkar patienten beröringen? Var på kroppen? Konsekvenser? Strategi? Fyll i de nedsatta funktionerna på en smärtteckning. Vid sensibilitetsundersökningen är anamnesen viktig och ska styra känselunderökningen (Fagius & Aquilonius, 2012, s. 75). Omgivningsfaktorer: Fysisk miljö, personligt stöd t ex anhörig. Attityder från andra människor. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Gånghjälpmedel, fysisk miljö. Kroppsfunktion/Kroppsstruktur: Sår, brännmärken, blåmärken, trycksår Varför? För att kunna bedöma om patienten har någon funktionsnedsättning vad gäller förmågan att uppfatta beröring och därmed få en uppfattning om var skadan kan sitta i nervsystemet och lägga upp en behandling därefter (Fagius & Aquilonius, 2012, s. 75). Är det skillnad mellan den friska och den affekterade sidan? Hur är utbredningen? Följer den något dermatom? Följer den perifer nervs utbredningsområde? Stämmer resultatet av testet med vad Du förväntat dig? Hur är resultatet i jämförelse med andra undersökningsfynd? Förberedelse Positionera patienten så att patienten kan slappna av och så att Du kan testa den del av kroppen som är aktuell. Tänk på din egen position, så att du kan utföra undersökning på ett bra sätt. Förklara för patienten vad du vill att han/hon ska göra och vad du tänker göra och varför. Förklara de frågor Du kommer att ställa och de svarsalternativ patienten kan välja mellan. 3.2.1. Medvetenhet av beröring Genomförande Berör huden med en bomullstuss på den friska sidan först, så att patienten vet vad han/hon kan förvänta sig. 15

Be patienten blunda. Berör huden på den affekterade sidan med en bomullstuss på olika ställen. Undersök ett segment/ dermatom i taget alternativt cirkulärt runt ben/arm. Be patienten signalera om han/hon känner beröringen. Notera inom vilket område sensibiliteten är förändrad. (Följer det dermatom, perifer nerv eller inget av dessa?) Fyll i lokalisation och utbredning av den förändrade känseln på en Jämför resultatet med friska sidan. 3.2.2. Lokalisation av beröring Genomförande: Berör huden med en bomullstuss på den friska sidan först, så att patienten vet vad han/hon kan förvänta sig. Be patienten blunda. Berör huden på den affekterade sidan med en bomullstuss på olika ställen. Undersök ett segment/ dermatom i taget alternativt cirkulärt runt ben/arm. Patienten pekar själv med handen var han/hon känner beröringen. Notera om patienten kan peka ut det exakta stället för beröring. Fyll i lokalisation och utbredning av den förändrade känseln på en. Jämför resultatet med friska sidan. Du ska ha kännedom om följande test, men det kommer ej att bedömas i startkortet. 3.2.3. Utsläckning Genomförande Utsläckning testas genom att du berör huden med ditt finger på den affekterade sidan respektive på båda sidor samtidigt. Patienten signalerar om hon känner ett respektive två stimuli. Notera om patienten känner två stimuli. Felkällor Patienten förstår inte instruktionen. Patienten blundar ej. För få upprepningar av testet. Slutsats Patienten har utsläckning av beröringsfunktion när affekterad och frisk sida berörs samtidigt. 16

3.3. Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck b270 Definition enligt ICF: Sinnesfunktioner att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck Innefattar: funktioner att förnimma temperatur, vibration/skakningar eller svängningar, ytligt tryck, djupt tryck, att man bränner sig eller annat skadligt stimulus Utesluter: beröringsfunktion (b260); smärtförnimmelse (b280) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 3.3.1. Förmåga att känna temperatur Intervju/anamnes Hur tolkar patienten värme/kyla? Har patienten tidigare bränt sig, t.ex. vid spisen eller i duschen? Omgivningsfaktorer: Läkemedel, fysisk miljö: underlag, hinder, anhörig. Attityder från andra, samhället. Aktivitet/delaktighet: Deltar i fritidsaktiviteter/kultur Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Gånghjälpmedel, skor Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Brännmärken? Varför? För att kunna bedöma om patienten har förmåga att känna temperatur och därmed få en uppfattning om funktionen i de omyeliniserade fibrerna (värme, smärta) och de tunna myeliniserade fibrerna (kyla) (Fagius & Aquilonius, 2012, s. 75). Är det skillnad mellan den affekterade och den friska sidan? Stämmer resultatet av testet med vad Du förväntat dig? Hur är resultatet i jämförelse med andra undersökningsfynd? Förberedelse Positionera patienten så att patienten kan slappna av och så att Du kan testa den del av kroppen som är aktuell. Tänk på din egen position, så att du kan utföra undersökning på ett bra sätt. Förklara för patienten vad du vill att han/hon ska göra och vad du tänker göra och varför. Förklara de frågor Du kommer att ställa och de svarsalternativ patienten kan välja mellan. Genomförande: Berör huden med det kalla och varma föremålet (t.ex. kallt: metalldelen på reflexhammaren, jämför med gummiringen på reflexhammaren, mugg med kallt/varmt vatten) på den friska sidan först, så att patienten vet vad han/hon kan förvänta sig. Be patienten blunda. Berör huden på den affekterade sidan med det kalla eller varma föremålet. Patienten signalerar om den känner varmt eller kallt. Notera antalet rätt och fel och vilket område som är affekterat. Fyll i lokalisation och utbredning av den förändrade känseln på en smärtritning. Felkällor Patienten förstår inte instruktionen. Patienten blundar ej. För få upprepningar av testet. Slutsats Pat har en nedsatt förmåga att känna temperatur jämfört med den friska sidan eller vad som är normalt. Bekräftar övriga fynd detta resultat eller ej (Schumway-Cook & Wollacott, 2012, s. 128-130). 17

Referenser Fagius, J., & Nyholm, SD. (2012). Neurologi (5:e upplagan). Stockholm: Liber AB. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2012). Motor control translating research into clinical practice. (4th edition). USA: Lippincott Williams & Wilkins. 18

4. Smärta 4.1. Smärtförnimmelse b280 Definition enligt ICF: Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens strukturer Innefattar: förnimmelse av generell eller lokal smärta i en eller flera kroppsdelar, smärta i ett dermatom (hudsegment), huggande, brännande, molande smärta och värk; funktionsnedsättningar såsom myalgi (muskelsmärta), analgesi (okänslighet för smärta) och hyperalgesi (överkänslighet mot smärta) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 4.1.1a. Smärtintensitet VAS 4.1.1b. Smärtintensitet Numerisk skala 4.1.1c. Värk - ansträngning 4.1.2. Smärtlokalisation och smärtutbredning 4.1.3. Lokal smärta 4.1.4. Smärta av neurogent ursprung Intervju anamnes Hur och var har patienten ont? Vilken typ av smärta upplever patienten. Analgesi- hyperalgesi? Utstrålning? Vilosmärta? Vad förvärrar respektive förbättrar smärtan? Läkemedel? Omgivningsfaktorer (underlättande eller hindrande): Personligt stöd ex anhöriga, arbetskamrater, samhället. Attityder ex tillåts att sköta sig själv, kulturella faktorer, fysisk miljö. Aktivitet/Delaktighet: Deltar i fritidsaktivitet/ kultur. Observation i position och rörelse Kroppsfunktion/kroppsstruktur: ex kroppshållning, ledfunktion, muskelfunktion, syn, stel, svag, långsam, försiktig. Aktivitet/Delaktighet: Förflyttningar. Omgivningsfaktorer (underlättande eller hindrande): Produkter ex gånghjälpmedel, korsett, läkemedel. Varför? För att bedöma utbredning, typ av smärta och varifrån smärtan kommer. Är det skillnad mellan den affekterade och den friska sidan? Stämmer resultatet av testet med vad Du förväntat dig? Hur är resultatet i jämförelse med andra undersökningsfynd? Förberedelse Positionera patienten så att patienten kan slappna av och så att Du kan testa den del av kroppen som är aktuell. Tänk på din egen position, så att du kan utföra undersökning på ett bra sätt. Förklara för patienten vad du vill att han/hon ska göra och vad du tänker göra och varför. Felkällor Patienten förstår inte instruktionen. Sjukgymnasten har ej tydliggjort för patienten vad som ska mätas. Patienten är rädd för smärtan och håller därför emot vid test, patienten kan inte slappna av, vågar ej låta dig provocera fram smärtan. Slutsats Smärt utbredning, smärtintensitet och typ av smärta. Vilken/vilka strukturer orsakar smärtan. Denna bedömning ska göras med hänsyn tagna till övriga fynd i underökning och intervju. Bekräftar övriga fynd detta resultat eller ej? 19

4.1.1.a Smärtintensitet, VAS VAS- Visuell Analog Skala. Be patienten uppskatta sin smärta på VAS. Var noga med du själv funderat på vilken smärta du vill mäta innan du instruerar patienten. Är det patientens upplevda smärta just nu eller den smärtan patienten upplever till vardags? Upplevt senaste dygnet? Ingen smärta 4.1.1.b Smärtintensitet Numerisk skala (NRS) Värsta tänkbara smärta Smärtintensitet graderas med eller utan mätinstrument genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen Värsta smärta tänkbara smärta 4.1.1.c Värk - ansträngning, Borgskalan CR10 För kännedom. Detta kommer ej att bedömas i detta startkort. Bedömning sker i startkort Hjärtkärlfunktioner/Övriga funktioner och förnimmelse i hjärt-kärlsystemet. Används för att skatta upplevd värk, ansträngning, andfåddhet, bröstsmärta eller trötthet. Oftast använd i verksamheter på patienter med hjärtproblem och patienter med smärtor från rörelsestödjeorganen. Se Manual för startkort Hjärt- kärlfunktioner/övriga funktioner och förnimmelse i hjärt-kärlsystemet. 4.1.2. Smärtlokalisation och smärtutbredning Smärtteckning: Under eller innan du tar in patienten i behandlingsrummet, låter du patienten fylla i en smärtteckning. Förklara för patienten de olika symbolerna för smärtan och hur du vill att han/hon ska rita i sin smärta i figuren. Smärtteckning innehåller också andra sinnesfunktioner, se beröringsfunktion (b265). 4.1.3. Lokal smärta Palpation Utförande av palpation av strukturer i det område patienten uppger smärtans lokalisation. Detta innebär palpation av lednära strukturer (t.ex. ligament, muskelfästen) samt muskelbuk. Notera smärtsvar och ökad eller minskad muskelspänning. Smärta från muskeln kallas även myalgi. Palpera området av intresse. Palpera med lätta fingrar/hand och med palmarsidan av fingrarna/handen. Stå nära patienten så du kan känna hur patienten reagerar (rycker till, svettas, drar in andan). Detta gör att du direkt kan styra din egen kraft och vara mer precis. Muskler/muskelfästen och ligament du ska kunna palpera: Övre extremiteter m. levator scapulae m. trapezius m. biceps bracchi 20

m. pectoralis major rotatorcuffen Nedre extremiteter crista iliaca trochanter major lig. patellae m. piriformis m. gluteus medius tractus iliotibialis knäledens mediala och laterala collateral lig. pes anserinus m. peroneus brevis achillessenan lig. fibulo talare anterior (fta ligamentet) Traktions och kompressionstester Traktion axel Kompression av acromioclavikularleden Traktion armbåge Traktion höft Traktion knä Traktion cervikalcolumna Traktion lumbalcolumna Kompressionstest av foramen intevertebrale i nacken, Spurlings test, lateralflexion och rotation ät samma håll, Kompressionstest av foramen intevertebrale ländryggen extension, lateralflexion och rotation ät samma håll. Specifika smärtprovokationstester Specifika smärtprovokationstester utförs enligt respektive referens. Positiv test innebär att smärta provoceras fram. Tendinittester/tendalgitester genomförs genom palpation, isometrisk kontraktion och töjning av aktuell sena. Axeln Provokation av strukturer i det subacromiella utrymmet, impingement test- Hawkins test, och Neers test. Painful arc, smärta vid aktiv abduktion 80 0-120 0 med pronerad hand. Muskulatur som du ska kunna utföra tendinit/tendalgitester på; m. supraspinatus m. infraspinatus, m. teres minor m. subscapularis m. biceps brachii Armbågsleden Tendinit/tendalgi tester- medial och lateral epikondylit. Höftleden Inklämningstester, FADIR test, flexion (900),adduktion och inåtrotation och FABER-test flexion, adduktion och utåtrotation, (figure of four) (Ahldén, Sansone, Jónasson, Swärd, & Karlsson 2014) 21

Muskulatur som du ska kunna utföra tendinit/tendalgitester på: m. piriformis m. gluteus medius m. iliopsoas addukturmuskulaturen Knäleden McMurrays menisktest) Apley s kompressionstest Thessaly test Palpation av ledspringa medialt och lateralt. Du ska ha kännedom om dessa test, men de kommer inte att bedömas i startkorten. Coin test (interspinal smärt test) Springing test i thoracal- och lumbalcolumna Kompression och separation av SI-lederna och posterior pain provocation test, p4-test 4.1.4. Smärta av neurogent ursprung Test av vasst och trubbigt (dermatom smärta) Använd en engångsnål, eller en avbruten öron pinne, där den avbrutna delen testar smärta och den andra trubbigt. Patienten rapporterar om han/hon känner skillnad på dessa två och om känslan är normal (=känns lika på friska sidan och affekterade sidan) Notera om och var patienten har en förändrad känsel. Följer detta ett dermatom eller ej? Vid analgesi, rapporterar patienten en nedsatt känsel för vasst föremål, medan vid hyperalgesi, rapporterar patienten en ökad känsel (detta i jämförelse med den friska sidan). Lasègue s test Passivt benlyft med som utförs av undersökaren med patientens knäled extenderad. Positivt test innebär en nervsmärta som strålar ut längs benets dorsalsida, i vaden och ibland ner i foten. Smärtan ska komma tidigt i benlyftet, vid ca 10-40 grader flexion i höften. Felkällor Muskelstramhet i hamstrings eller vaden, symptomgivande SI- led eller L5-S1 segment, piriformissyndrom (smärta utlöst av piriformis muskulaturen), höftledsartros med utstrålande smärta Slump test Testen utförs med patienten sittande på brits med benen över britskanten. Patienten ska i utgångspositionen titta rakt fram och testen gör sedan stegvis; först sjunker patienten ihop med hela ryggen i flexion och samtidigt bibehållen blick rakt fram, därefter ska patienten även flektera nacken, nästa steg är att patienten sträcker knäleden på den sida som undersöks samt att dorsalflektera i samma sidas fotled. Positivt test är att utstrålande bensmärta distalt om knäleden reproduceras vid något av stegen, vanligtvis avtar den neurogena bensmärtan om nacken extenderas. Felkällor Muskelstramhet i hamstrings eller vaden, symptomgivande SI- led eller L5-S1 segment, 22

piriformissyndrom (smärta utlöst av piriformis muskulaturen), höftledsartros med utstrålande smärta. Patienten förstår inte instruktionerna och utför inte de rörelser som ska göras korrekt. Referenser Andernord, D., Samuelsson, K., Karlsson, J. (2013). ABC om axelsmärta. Läkartidningen 6 (110) 286-289. http://www.lakartidningen.se/oldwebarticlepdf/1/19223/lkt1306286_289.pdf Ahldén, M., Sansone, M,. Jónasson, P., Swärd, L., Karlsson, J. (2014). Höftledsartroskopi ny teknik vid höftledssmärta. Läkartidningen 111:CXYU. Majlesi, J., Togay, H., U nalan, H,. Toprak, S. (2008). The Sensitivity and Specificity of the Slump and the Straight Leg Raising Tests in Patients With Lumbar Disc Herniation. J Clin Rheumatol 2008;14: 87 91) Ersson, B. (1996). Grundläggande ortopedisk medicin. Axel Nacke Thorax. Nyköping: AWJ-Tryck. Ersson, B. (1997). Grundläggande ortopedisk medicin. Ländrygg, bäcken, höft. Nyköping: AWJ- Tryck Fagius, N. Nyholm D. (2013). Neurologi (5e upplagan). Falköping: Liber AB. Fysioterapeuterna (2015). Professionsutveckling Mätmetoder. Från http://www.sjukgymnastforbundet.se/profession/sidor/profession.aspx Holmström, E., & Moritz, U. (2006). Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik (3e upplagan). Poland: Studentlitteratur. Karachalios, T., Hantes, M., Zibis,A., Zachos, V., Karantanas, A., Malioz, K. (2005). Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surgery Am 87a:(5) 955-962. Karlsson, J. Swärd, L. Thomee, R. (2011) Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering Stockholm: SISU Idrottsböcker. Lindgren, U., & Svensson, O. (2014). Ortopedi (4:e upplagan). Egypten: Liber AB. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2011). Motor control translating research into clinical practice. (4th ed.). USA: Lippincott Williams & Wilkins. Stuge, B. (2010). Diagnostikk og behandling av bekkenleddsplager. Tidskrift för den norske legeforeningen 21 (130) 2141-5. http://tidsskriftet.no/pdf/pdf2010/2141-5.pdf Video Blackboard Bilaga 2. Smärtteckning 23

5. Funktioner i leder 5.1. Funktioner för rörlighet i leder b710 Definition enligt ICF: Funktioner för rörelseomfång och smidighet vad avser rörelse i en led. Innefattar: Funktioner att röra en enstaka eller flera leder, ryggrad, skuldra, armbåge, handled, höft, knä, fotled, småleder i hand och fot; allmän ledrörlighet; funktionsnedsättningar såsom överrörlighet i leder, stela leder, frusen skuldra, artrit Utesluter: ledstabilitetsfunktioner (b715); funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 5.1.1. Mätning av benlängd 5.1.2. Aktiva rörelser 5.1.3. Passiva angulära rörelser Du ska ha kännedom om nedanstående moment men det bedöms ej i startkortet 5.1.4. Palpation av leden Intervju/anamnes Vilka aktiviteter och rörelser har patienten besvär med? Vilka symtom har patienten? Observation i position och rörelse Ledfunktion, muskelfunktion, syn, stel, svag, långsam, försiktig, felställningar, muskelatrofi, jfr affekterade och friska sidan i aktivt rörelseomfång. Den humeroskapulära rytmen. Förflyttningar och gång. Hur ser det ut? Fritidsaktivitet/kultur Produkter (t.ex. hjälpmedel, läkemedel). Personligt stöd (ex anhöriga, arbetskamrater, samhället). Attityder. Fysisk miljö (hinder). Varför? Är det någon skillnad i aktiva rörligheten jämfört med den friska sidan? Observera kvalitén på rörelsen. Är det skillnad på den aktiva och passiva rörelseutslaget? End-feel? (Slutkänslan i leden när den rörs till sitt ytterläge kan kännas hård (ben mot ben), fast elastisk (ligament och ledkapsel) eller mjuk (mjukdelar mot varandra). Vid palpation av lednära strukturer kan du känna om leden är svullen, finns en värmeökning eller om du får ett smärtsvar. Förberedelse Positionera patienten så att fullt rörelseutslag är möjligt och så att patienten har en bekväm position. Din arbetsställning. Förklara och instruera patienten inför undersökningsmomentet. Genomförande 5.1.1. Mätning av benlängd I stående: Genom att palpera höjderna på crista iliaca (undersökaren står bakom patienten), vid asymmetri läggs plattor under patientens förkortade ben, när crista iliaca kommer på samma nivå mäts den sammanlagda höjden på de plattor som lagts under patientens fot. I ryggliggande: Patienten ryggliggande med raka ben. Avståndet mellan spina iliaca anterior superior och mediala malleolen mäts på respektive ben. 24

5.1.2. Aktiv rörlighet Låt patienten utföra rörelser aktivt, på egen hand, gärna bilateralt Observera rörelsen. Därefter mät rörligheten med en goniometer. Mät friska sidan först, därefter den affekterade sidan. Jämför rörelseutslag. 5.1.3. Passiv angulär rörlighet Se till att patienten är avslappnad Terapeuten tar ut den passiva rörligheten på den friska sidan och därefter på den affekterade sidan. Notera kvalité, end- feel och ev. smärtsvar. Jämför passiva rörelseutslaget med den aktiva rörligheten. Ta ut rörelsen igen och mät eventuellt med goniometer Du ska ha kännedom om detta moment men det bedöms ej i detta startkort. 5.1.4. Palpation av leden Notera svullnad i leden, värmeökning eller smärta (se startkort b280 Smärta- Lokal smärta) Jämför med friska sidan Vid vätska i leden känns en konsistenssökning Felkällor Patienten kan ej slappna av. Smärta/rädsla hindrar fullt rörelseutslag. Rörelsen tas ut i andra leder än den som du undersöker. Felavläsning av goniometer. För mycket kraft vid palpationen gör att du har svårt att bedöma vad du känner. Är den passiva mätningen av rörligheten verkligen passiv (Clarkson, 2012). Slutsats Är det någon skillnad i rörelseutslag mellan sidorna? Är det skillnad mellan passiv och aktiv rörlighet? Kvalitén på rörelsen, end-feel, mm. Är leden svullen eller inflammerad, värmeökning? Skulderbladet - Scapula Bedömning av rörlighet Depression, elevation, abduktion, adduktion, Inåtrotation, utåtrotation Passiv rörlighet Som ovan Palpation av skulderbladet Notera svullnad, värmeökning och smärta. (Se Video Blackboard). Art humeri - axelleden Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Flexion, extension, abduktion, utåtrotation (i 0 och 90 grader abd) och inåtrotation (i 0 och 90 grader abd) Passiv angulär rörlighet Se aktiv rörlighet. Känn på end- feel. Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta 25

Art cubiti - armbågsleden Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Flexion, extension, pronation och supination Passiv angulär rörlighet Känn på end- feel. Se aktiv rörlighet Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta Art radiocarpea - handleden Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Dorsalextension, palmarflexion, radial och ulnarförning Passiv angulär rörlighet Känn på end- feel. Se aktiv rörlighet Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta Art. coxae höftleden Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Flexion, extension, abduktion, adduktion, inåtrotation och utåtrotation. (Clarkson, 2012) Passiv angular rörlighet Känn på end- feel. Se aktiv rörlighet Palpation Ej aktuellt. Art genu - knäleden Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Flexion och extension Passiv angulär rörlighet Känn på end- feel. Se aktiv rörlighet Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta samt palpera patellardans i patellofemoralleden. Art pedis fotlederna, art talocruralis och art subtalaris Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Dorsalflexion och plantarflexion 26

Passiva angulär rörlighet Känn på end- feel, dorsalflexion (se aktiv rörlighet), plantarflexion, inversion och eversion Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta Columna Mätning av rörlighet Aktiv rörlighet Cervikal columna: Flexion, extension, lateralflexion och rotation Lumbal/Thoracal columna: Flexion, extension, lateral flexion och rotatin Passiv angulär rörlighet Cervikalt: sidoböjning/extension C2-3 tom C7-Th1 Thoracalt: flexion/extension Lumbalt: flexion/extension Palpation Känn på svullnad, värmeökning och smärta Bäcken, SI-leder Bedömning av rörlighet Aktiv rörlighet Rücklauf, du ska ha kännedom om detta test, men det kommer ej att bedömas i startkortet. Passiv angulär rörlighet Ej aktuellt Palpation Palpera SI-led Referenser Clarkson, H. M. (2012). Musculoskeletal Assessment. (3rd edition). USA. Lippincott Williams & Wilkins. Ersson B. (1997). Grundläggande ortopedisk medicin. Ländrygg Bäcken Höft. Nyköping: AWJ- Tryck. Ersson B. (1996). Grundläggande ortopedisk medicin. Axel Nacke Thorax. Nyköping: AWJ- Tryck Ersson B. (1997) Grundläggande ortopedisk medicin. Knä Underben Fot. Gävle: AB Sandvikens Tryckeri. Holmström, E., & Moritz, U. (2006). Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik (3e upplagan). Poland: Studentlitteratur. Petty N. J. (2013). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. A handbook for therapists. (4th edition). China: Churchill Livingstone. Lindgren U. & Svensson O. (2014). Ortopedi (4:e upplagan). Egypten: Liber AB. Videofilmer på Blackboard 27

5.2. Ledstabilitetsfunktioner b715 Definition enligt ICF: Funktioner för att upprätthålla stabilitet i leder. Innefattar: Stabilitet i enstaka leder, i flera leder och i leder i allmänhet; funktionsnedsättningar så som instabil axelled, dislokation av en led, dislokation av axelled eller höftled Utesluter: funktioner för rörlighet i leder (b710) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av stabiliteten i en led genom att utföra 5.2.1. Translatoriska rörelser 5.2.2. Specifika stabilitets tester 5.2.3. Generell hypermobilitet Intervju/anamnes Debut av problemet. Skadetillfället- hur gick det till. Smärtsamma positioner. Känsla av ostadighet/ instabilitet i vissa situationer, giving-way fenomen? Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer. Produkter- gånghjälpmedel, ortos, läkemedel. Fysisk miljö- hinder. Personligt stöd- anhöriga, arbetskamrater, anhöriga. Attityder- tillåts patienten att sköta sig själv, kulturella faktorer. Aktivitet/Delaktighet: Förflyttningar, rörelsemönster, fritidssysselsättning/ kultur Kroppsfunktion/kropps struktur: Ledfunktion, muskelfunktion, ledens position i förhållande till den friska sidan, rörelsebanan, stelhet, svaghet, långsam, uttrycker smärta, behag, rädsla, syn. Varför? För att känna på glidrörelsen i leden, ledspelet. Bedöma eventuell överrörlighet och instabilitet i leden, stelhet eller smärta och kvalitén på rörelsen. Förberedelse Positionera patienten så att fullt rörelseutslag är möjligt och så att patienten sitter stadigt. Din arbetsställning. Förklara och instruera patienten inför undersökningsmomentet Genomförande: 5.2.1. Translatoriska rörelser Definition: Parallell rörelse av en yta mot en annan samt traktion (Ersson, 1997) Håll med hela handflatorna och lednära Fixera med den ena handen (oftast proximalt) och känn på den translatoriska rörligheten med den andra handen. 5.2.2. Specifika stabilitets tester Testerna utförs enligt instruktion och referens som anges under respektive led. Felkällor Svårt känna skillnad på den translatoriska rörelsen i den friska och affekterade sidan. Patienten är rädd och har ont och spänner sig. Testerna utförs ej korrekt, undersökaren har ej lednära handfattning och får därför ingen rörelse i leden, eller undersökarens applicerade kraft är ej parallellt med ledytorna. 28

Slutsats Patienten har instabilitet eller överrörlighets problem, alternativt stelhet i vissa rörelseriktningar. I följande leder ska du kunna undersöka translatorisk rörlighet och stabilitet: Art humeri- axelleden Translatoriska rörelser Traktion - bedöms i startkort 3. Smärta Humerus dorsalt och ventralt i neutralläge Humerus kaudalt och kranialt i abduktion Specifika stabilitets test Aprehension test Sulcus test Art cubiti- armbågsleden Translatorisk rörelser Traktion Extension Pronation, Supination Specifika stabilitets test Ej aktuellt Art radiocarpea- handleden Translatoriska rörelser Carpalbenen förs volart Carpalbenen förs dorsalt Carpalbenen förs ulnart Carpalbenen förs radialt Specifika stabilitets test Ej aktuellt Art coxae- höftleden Translatoriska rörelser Traktion- bedöms i startkort 4. Smärta Specifika stabilitets test Ej aktuellt Art genu- knäleden Translatoriska rörelser Traktion Femur dorsalt 29

Patellas rörlighet i sidled Specifika stabilitets test Varus/valgus belastningstest Lachman test Främre draglåda Bakre draglåda Art pedis- fotleden Translatoriska rörelser Calcaneus ventral Calcaneus medialt- lateralt Specifika stabilitets test Test av lig talofibulare anterior (FTA- ligamentet) och lig. mediale (främre delen) Columna Translatoriska rörelser Traktion cervikalcolumn Traktion lumbalcolumna Du ska ha kännedom om nedanstående moment men det bedöms ej i startkortet Specifika stabilitets test/ Säkerhetstest A. vertebralis Lig. alaria Lig. transversum, hänvisar till genomgång SI leder Translatorisk rörlighet Ej aktuellt Specifik stabilitetstest Stabilitets test Du ska ha kännedom om detta test, men det kommer ej att bedömas i startkortet. 5.2.3. Generell hypermobilitet Bedöms enligt Beighton score, vilken är en skala som har god validitet vid undersökning av barn ålder 6-12 år. Varför? För att bedöma generell hypermobilitet Förberedelse Rörligheten i extremitetslederna bedöms med hjälp av goniometer. Förbered den som ska undersökas på vad som ska ske. Praktiskt genomförande Följande rörelser mäts: 30

Passiv dosalflexion mcpl leden dig V, passiv extension av armbågarna, passiv extension av knälederna, passiv apposition av tummen mot underarmens ventralsida med skulderleden i 90 0, arbågen extenderad och underarmen pronerad. Dessutom mäts flexion av ryggen (Tabell 1). Tabell 1. The 9-point Beighton score of hypermobility Description Bilateral testing Scoring(max points) Passive dorsiflexion of the fifth metacarpophalangeal joint to > 90 Yes 2 degrees Passive hyperextension of the elbow > 10 degrees Yes 2 Passive hyperextension of the knee > 10 degrees Yes 2 Pasive apposition of the thumb to the flexor side of the forearm, while Yes 2 shoulder is flexed 90 degrees, elbow is extended, and hand is pronated Forward bending flexion of the trunk, with the knee straight, so that No 1 the hand palms rest easy on the floor Total 9 Slutsats Rekommenderad cut off score för bedömning av hypermobilitet är 7 av 9 möjliga poäng. (Smiths- Engelsman, Klerks & Kirby, 2010). Referenser Ersson B. (2011). Grundläggande ortopedisk medicin. Armbåge-underarm. 3e upplagan. Gävle: AB Sandvikens Tryckeri. Ersson B. (1996). Grundläggande ortopedisk medicin. Axel Nacke Thorax. Nyköping: AWJ- Tryck. Ersson B. (1997). Grundläggande ortopedisk medicin. Knä Underben Fot. Gävle: AB Sandvikens Tryckeri. Ersson B. (1997). Grundläggande ortopedisk medicin. Ländrygg Bäcken Höft. Nyköping. AWJ- Tryck Nyköping. Hagelqvist, L., Andernord, D., Karlsson, J., & Samuelsson, K (2014). ABC om fotledsdistorsion. Läkartidningen,111:CM7F. http://www.lakartidningen.se/editorialfiles/7f/%5bcm7f%5d/cm7f.pdf Holmström E. och Moritz U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik. Polen: Studentlitteratur. Karlsson, J. Swärd, L. Thomee, R. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering Stockholm: SISU Idrottsböcker. Lindgren U. & Svensson O. (2014). Ortopedi (4:e upplagan). Egypten: Liber AB. Smiths-Engelsman, B., Klerks, M. & Kirby, A. (2011). Beighton score: A valid measure for generalized hypermobility in children. The Journal of Pediatrics, 158, (1), 119-123e.4 Videofilmer på Blackboard 31

6. Muskelfunktioner 6.1. Muskelkraftsfunktioner b730 Definition enligt ICF: Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel eller muskelgrupper. Innefattar funktioner som rör styrka i specifika muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens samtliga muskler; funktionsnedsättningar såsom pares, paralys, monoplegi, hemiplegi, paraplegi, tetraplegi, och akinesi. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.1.1.a) Test av muskelkraft i identifikationsmuskler i övre och nedre extremiteter 6.1.1.b) Test av grov kraft 6.1.2. Manuellt test av muskelkraft i relation till tyngdkraft och manuellt motstånd, 0-5 skalan 6.1.3. Trendelenburgs test 6.1.4. Test av M. Serratus anterior vingscapula Intervju/anamnes Hur patienten själv uppfattar sin styrka. Hur personen själv uppfattar styrkan för att kunna göra det hon/han är motiverad att göra i arbete och fritid. Tränings vanor. Svaghet. Fumlighet. Sidoskillnad. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Hjälpmedel. Fysisk miljö som t.ex. hissar, dörröppnare. Personligt stöd. Aktivitet/delaktighet: Deltagande i arbete, fritid, socialt liv. Förflyttningar. Förmåga att gå på tå, häl, göra djupa knäböj, handkraft som märks då man hälsar. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Muskelhypotrofi-hypertrofi. 6.1.1.a) Test av muskelkraft i identifikationsmuskler i övre och nedre extremiteter Varför? Nedsatt muskelstyrka kan bero på en skada i den motoriska nervförsörjningen eller på en skada i själva muskeln. Om skadan är lokaliserad till en nervrot kommer alla muskler som försörjs av den nervroten att försvagas (myotom). Om skadan sker i en perifer nerv kommer den eller de muskler som den enskilda nerven försörjer att försvagas. Genom att bedöma kraft i identifikationsmuskler kan man få en ledtråd om i vilket segment skadan kan finnas eller vilken perifer nerv som kan vara skadad. Bedöm alltid sidoskillnad. Testet ingår som ett av flera test i en neurologisk undersökning. 32

Förberedelse: Den aktuella kroppsdelen bör vara avklädd så muskeln som testas kan observeras. Instruera patienten att hålla emot det tryck som sjukgymnasten applicerar, ingen rörelse ska ske. Genomförande Muskelkraften testas genom en isometrisk kontraktion i några sekunder. Muskeln placeras i ett medelläge. Sjukgymnasten placerar händerna så ett motstånd kan skapas mot rörelseriktningen. Instruktionen till patienten är håll emot. Motståndet ökas långsamt för att möjliggöra för patienten att utveckla tillräcklig kraft. Anpassa motståndet till den specifika muskeln och till patienten. Håll en isometrisk kontraktion i några sekunder och minska motståndet långsamt. Felkällor Smärta kan ge nedsatt kraft. Svårt att isolera testet till enskild muskel. I starka muskler t ex knäextensorer, fotledens plantar- och dorsalflexorer kan en del kraft försvinna utan att det känns vid manuellt motstånd. De kan då testas funktionellt genom att göra uppresning från sittande, gång på tå och häl. Slutsats Svaghet i muskel som märks genom en sidoskillnad. Beskriv om det finns ett smärtsvar. Stämmer svaren i denna underökning med det som framkommit i anamnes och tidigare undersökning? 6.1.1.b) Test av grov kraft En mer generell undersökning av muskelstyrka är att undersöka grov kraft i respektive extremitet. Varför? Syftet med testet är att bedöma om en eventuell sidoskillnad av muskelstyrka föreligger. En kvalitativ grov manuell bedömning av isometrisk muskelstyrka görs. Bedöm alltid sidoskillnad. Testet ingår som ett av flera test i en neurologisk undersökning. Förberedelse Den aktuella kroppsdelen bör vara avklädd så muskeln som testas kan observeras. Instruera patienten att hålla emot det tryck som fysioterapeuten applicerar i olika rörelseriktningar. Ingen rörelse ska ske. Genomförande Muskelkraften testas genom en isometrisk kontraktion i några sekunder. Muskeln placeras i ett medelläge. Fysioterapeuten placerar händerna så ett motstånd kan skapas mot rörelseriktningen. Instruktionen till patienten är håll emot. Motståndet ökas långsamt för att möjliggöra för patienten att utveckla tillräcklig kraft. Anpassa motståndet till den specifika muskeln och till patienten. Håll en isometrisk kontraktion i några sekunder och minska motståndet långsamt. Slutsats Svaghet i muskel som märks genom en sidoskillnad. Beskriv om det finns ett smärtsvar. Stämmer svaren i denna underökning med det som framkommit i anamnes och tidigare undersökning? 6.1.2. Manuellt test av muskelkraft i relation till tyngdkraft och manuellt motstånd, 0-5 skalan. Varför? Testet syftar till att ge uppfattning av muskelstyrkan i en enskild muskel eller muskelgrupp och man 33

får också en värdering på styrkan från 0-5. Testet lämpar sig för patienter med en kraftigt nedsatt muskelstyrka. Förberedelse Förklara och demonstrera rörelsen som ska utföras och/eller utför rörelsen passivt på patienten. Undersök om möjligt patientens normala styrka genom att genomföra undersökningen på den friska sidan (grad 5). Utgångsposition är beroende av om muskeln/muskelgruppen ska undersökas utan eller mot tyngdkraftens påverkan. Patientens position ska vara bekväm och säker. Genomförande Stabilisera fäste eller ursprung på muskeln med extern kraft såsom undersökarens hand, bälten eller med patientens egen kroppsvikt. Vid test av 2-leds muskler stabiliseras det proximala fästet. Vanligtvis testas en muskels styrka i relation till rörelsen över en enskild led. De flesta muskler/muskelgrupper testas genom en dynamisk rörelse med eller utan motstånd genom hela rörelsebanan. Vissa muskler testas isometriskt. Screen test: Börja med grad 3 för att undvika onödig testning. Be patienten att aktivt föra kroppsdelen genom fullt rörelseomfång mot tyngdkraften. Vid test mot tyngdkraften är det oftast inte möjligt att utföra hela rörelsen mot tyngdkraften då kroppsdelen rörs från en horisontell till en vertikal position eller vice versa. Test av grad 4 och 5. Om patienten klarar att utföra rörelsen mot tyngdkraften i screen-testet ges ett motstånd mot rörelsen. Anlägg motståndet gradvis för att låta patienten få anpassa styrkan. Lägg motståndet distalt på kroppsdelen. Test av grad 2. Om patienten inte kan utföra rörelsen mot tyngdkraften i screen-testet testas styrkan utan tyngdkraftens påverkan. Rörelsen sker i horisontalplan och kan behöva understödjas av ett relativt friktionsfritt underlag eller av sjukgymnasten. Test av grad 1. Palpation av muskelaktivitet sker nära muskelfästet eller nära ett benutskott. Bedömning Muskelkraften graderas enligt en 6-gradig (0-5) skala. 0 Ingen muskulär aktivitet. 1 Muskulär aktivitet palpabel eller synlig, ingen rörelse uppkommer. 2 Fullt rörelseomfång utan tyngdkraftens påverkan. 3 Fullt rörelseomfång, övervinner tyngdkraften men ej yttre motstånd. 4 Fullt rörelseomfång, övervinner måttligt yttre motstånd. 5 Fullt rörelseomfång och maximal kraft. För att öka känsligheten kan det vara lämpligt att lägga till plus och minus till skalstegen. Detta för att kunna förklara hur stor del av rörelseomfånget personen klarar att genomföra. En rörelse som är mindre än hälften av det möjliga rörelseomfånget ges ett plus och en rörelse som är större än hälften av det möjliga rörelseomfånget ges ett minus. Ex. om personen är starkare än grad 2 men svagare än grad 3 och klarar att föra kroppsdelen mindre än hälften av rörelseomfånget mot tyngdkraften skulle graderingen bli 2+. Felkällor Svårt att isolera testet till enskilda muskler. Smärta ger nedsatt kraft. Starkare muskler ersätter den testade svaga muskeln. Patienten ändrar positionen på kroppsdelen så tyngdkraften assisterar den svaga muskeln i rörelsen. Reliabilitet saknas gällande steg 4 och 5. Slutsats Muskelkraften i enskild muskel eller muskelgrupp får en gradering (0-5). Detta kan användas för utvärdering. Vid betydande kraftnedsättning måste flera orsaker övervägas t.ex. muskleruptur, perifer/central nervskada, smärthämning. I följande rörelseriktningar ska du kunna manuellt undersöka muskelkraft: 34

Nacke: Flexion Extension Bål: Flexion Rotation Extension Scapula: Elevation Axel: Flexion Extension Abduktion Adduktion Inåtrotation Utåtrotation Armbåge: Flexion Extension Hand: Flexion Extension Höft: Flexion Extension Abduktion/Flexion Adduktion Inåtrotation Utåtrotation Knä: Flexion Extension Fot: Dorsaflexion/Inversion Plantarflexion 6.1.3. Trendelenburgs test Varför? För att undersöka svaghet i höftabduktorerna. Förberedelse Avklädd patient så att bål och höft kan observeras. Genomförande Patienten står på ett ben med lätt handstöd mot vägg för att kunna hålla balansen 35

Undersökaren står bakom patienten och observerar höftens och bålens position. Felkällor Patienten kompenserar svagheten genom att förskjuta bålen/tyngdpunkten över stödbenet. Slutsats Positiv Trendelenburg visar svaghet i höftabduktorerna. SIPS är inte på samma nivå och bäckenet tippar nedåt på den sidan där benet hålls upp. 6.1.4. Test av M. Serratus anterior vingscapula Varför? För att undersöka kraftnedsättning i M. Serratus anterior. Förberedelse Patienten ska vara avklädd på överkroppen. Patienten står med ansiktet mot väggen och undersökaren står bakom patienten. Patientens händer placeras på väggen med axlarna i lätt abduktion, extenderade armbågar. Genomförande Be patienten att skjuta ifrån med armarna mot väggen så skulderbladen abduceras. Slutsats Svaghet i M. Serratus anterior visas genom att scapula vingar ut från thorax. Referenser Clarkson, H. M. (2013). Musculoskeletal assessment, joint range of motion and manual muscle strengh. (3rd edition). Philadelphia: William & Wilkins. Ersson, B. (2009). Grundläggande ortopedisk medicin. Axel Nacke Thorax. Nyköping: AWJ-Tryck. Ersson, B. (2015). Grundläggande ortopedisk medicin. Ländrygg, bäcken, höft. Nyköping: AWJ- Tryck Lindgren, U., & Svenssson, O. (2014). Ortopedi (4:e upplagan). Stockholm: Liber AB. 36

6.2. Muskeltonusfunktioner b735 Definition enligt ICF: Funktioner vad avser den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser. Innefattar funktioner vad avser muskeltonus i enskilda muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens samtliga muskler; funktionsnedsättningar som t.ex. minskad muskeltonus, ökad muskeltonus, spasticitet. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.2.1. Muskelspänning i vila genom palpation 6.2.2. Muskeltonus genom motstånd vid passiv sträckning av muskel Intervju/anamnes Hur personen själv uppfattar muskeltonusen i kroppen och hur den påverkar personen i dagligt liv och i det hen är motiverad att göra. Smärta? Grad av stress? Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Gånghjälpmedel och andra hjälpmedel. Medicinering. Fysisk miljö: temperatur. Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar, deltagande i aktiviteter på fritiden, socialt liv. Arbetsförmåga. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Tonus i muskler i position och i rörelse. Sidoskillnader. Hållning. Rörelsemönster. 6.2.1. Muskelspänning i vila genom palpation Varför? Palpera muskler syftar till att undersöka Förberedelse Avklädd kroppsdel som ska undersökas. Be patienten att slappna av. Genomförande Palpera muskelbuken med lätta fingrar/hand och med palmarsidan av fingrarna/handen. Palpationstrycket ska vara lätt. Det är svårare att bedöma spänningen med ett hårt tryck. Stå nära patienten så du kan känna hur patienten reagerar på palpationen. Felkällor Pat kan inte slappna av. Slutsats Notera smärtsvar och ökad eller minskad muskelspänning. 6.2.2. Muskeltonus genom motstånd vid passiv sträckning av muskel 37

Varför? Undersöka hypertoni (ökad tonus) genom att undersöka det motstånd som uppstår då muskeln passivt sträcks. Hypertoni kan delas in i två huvudgrupper; rigiditet och spasticitet. Undersöka hypotoni (nedsatt tonus) kan vara svårt att skilja från normal tonus. Undersök sidoskillnad. Förberedelse Utgångsställningen är viktig så att patienten kan slappna av och att hela rörelseomfånget kan undersökas. Genomförande Vanligen testas muskler som passerar hand-, armbågs-, höft-, knä- samt fotleder. Ta först ut passivt rörelseomfång i den led som ska undersökas. Flektera och extendera passivt den led som ska undersökas, först långsamt och sedan snabbt. Undersökningen sker i den muskel som passivt sträcks. Jämför höger och vänster kroppshalva. Rigiditet förekommer bl.a. vid Mb Parkinson och känns som att böja ett blyrör och spänningen är konstant oavsett vinkelhastighet. Detta kan vara förenat med tonusvariation vilket känns som kugghjulshack kugghjulsrigiditet. Spasticitet förekommer vid övre motorneuronskada och innebär hypertoni. Motståndet ökar då leden rörs med högre vinkelhastighet. Ibland är motståndet stort och släpper plötsligt s.k. fällknivsfenomen. Bedömning Bedömning av spasticitet kan göras med The Modified Ashworth Scale, skala 0 4. Motståndet mot passiv sträckning av muskeln bedöms. Patienten ska vara avslappnad. Ange utgångsposition. Försök definiera rörelsehastighet. Ett sätt är att utföra rörelsen från full extension till full flexion och samtidigt räkna ett-tusen-ett. Modifierad Ashworth Skala 0 Ingen tonusökning 1 Lätt ökning i muskeltonus som manifesteras som en upphakning som släpper eller minimalt motstånd i slutet av rörelseomfånget 1+ Lätt ökning i muskeltonus som manifesteras genom en upphakning följt av minimalt motstånd genom resten av rörelseomfånget 2 Moderat ökning i muskeltonus genom större delen av rörelseomfånget, men passiva rörelser av berörda kroppsdelar utförs lätt. 3 Avsevärd ökning i muskeltonus, passiva rörelser är svåra 4 Kroppsdelen är rigid i flexion eller extension Felkällor Pat kan inte slappna av. Inskränkt ledrörlighet. Utgångsställningen gör att muskeln inte kan sträckas ut. Svårighet att bedöma om det ökade motståndet vid passiv sträckning beror på ökad spasticitet/rigiditet eller muskelstelhet eller att patienten håller emot rörelsen. Vid upprepad testning kan det ske en avslappning av muskeln, därför bör testet helst utföras endast en gång. Slutsats Det spastiska rörelsemönstret kan beskrivas grundat på observation i position och rörelse. Beskriv 38

skillnad i tonus jämfört med andra kroppshalvan eller gentemot undersökarens egen erfarenhet av normal tonus. Tonus kan också bedömas med en siffra mellan 0-4 enligt The Modified Ashworth Scale. Ett fenomen som är kopplat till hypertoni är klonus, se Motoriska reflexfunktioner. Referenser Bohannon, R.W., & Smith, M.B. (1987). Interrater reliability on modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther, 67, 206-7. Danielsson, A. & Zetterberg L. (2011) Muskeltonus, definition, undersökning och behandling. Red Rösblad. Fysioterapi. Forskning pågår Fagius, J., Nyholm, D. (2013). Neurologi (5:e upplagan). Stockholm: Liber AB. Lindgren, S., & Aspegren, K. (2011). Kliniska färdigheter. Informationsutbyte mellan patient och läkare (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur. Lindgren, U., & Svenssson, O. (2014). Ortopedi (4:e upplagan). Stockholm: Liber AB. Meseguer-Henarejos, A. B. Sanchez-Meca, J.Lopez-Pina, J. A. Carles-Hernandez, R. (2017)Inter- and intra-rater reliability of the Modified Ashworth Scale: a systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med. 1-50. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2016). Motor control translating research into clinical practice. (5th edition). USA: Lippincott Williams & Wilkins. 39

6.3. Muskeluthållighetsfunktioner b740 Definition enligt ICF: Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning under erforderlig tid. Innefattar funktioner att upprätthålla muskelsammandragning i enskilda muskler och muskelgrupper, muskler i en extremitet, i ena sidan av kroppen, i nedre kroppshalvan, i alla extremiteter, i bålen och i kroppens alla muskler; funktionsnedsättningar som t.ex. myasthenia gravis. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.3.1. Dynamisk muskeluthållighet Intervju/anamnes Hur patienten själv uppfattar sin styrka. Hur personen själv uppfattar styrkan för att kunna göra det hon/han är motiverad att göra i arbete och fritid. Tränings vanor. Svaghet. Fumlighet. Sidoskillnad. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Hjälpmedel. Fysisk miljö som t.ex. hissar, dörröppnare. Personligt stöd. Aktivitet/delaktighet: Deltagande i arbete, fritid, socialt liv. Förflyttningar. Förmåga att gå på tå, häl, göra djupa knäböj, handkraft som märks då man hälsar. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Muskelhypotrofi-hypertrofi. Varför? Att mäta muskeluthållighet innebär även att mäta muskeltrötthet (fatigue). Muskeluthållighet kan mätas på flera sätt med hjälp av dynamometrar som kan standardisera och kvantifiera test. En mer funktionell bedömning av muskeluthållighet görs i klinik. Syftet med undersökningen är att bedöma patientens förmåga att utföra maximalt antal repetitioner av en fullbordad rörelse (består normalt av en excentrisk fas och koncentrisk fas) som utförs med en given belastning. Testet görs för att bedöma sidoskillnad eller utvärdera en träningsperiod. Dynamisk muskeluthållighet är synonymt med RM (repetition maximum). Förberedelse Välj utgångsposition utifrån: Vilken muskel/muskelgrupp som ska testas. Vilken del av rörelsebanan som ska testas. Graden av stabilitet som krävs för utförandet. Yttre belastning i form av tyngder, träningsmaskiner, dragapparater eller gummiband kan användas. Beskriv för patienten hur rörelsen ska utföras och att hen ska försöka utföra rörelsen så många gånger som möjligt tills hen inte orkar fler repetitioner. Genomförande Dynamisk muskeluthållighet bedöms genom att personen gör maximalt antal upprepningar med en given belastning. 40

Var noggrann med att standardisera testsituationen. Uppvärmning, instruktioner, test av rörelse, utgångsposition, vilken del av rörelsebanan som tetas, yttre belastning. Testet kan utföras t.ex. med hjälp av yttre belastning i form av hantlar, viktmanschetter, styrketräningsmaskiner eller med funktionella test med kroppen som belastning. Beroende på vilken funktion och vilken muskel/muskelgrupp som ska testas intar patienten utgångsposition. Uppmana patienten att utföra rörelsen så många gånger den orkar. Ex. på funktionellt test är; tåhävningar för test av m.triceps surae, sit-ups för test av bukmuskulatur eller uppresning från sittande på stol för test av m. quadriceps. Räkna antalet repetitioner som patienten klarar av att utföra av en fullbordad rörelse. Notera smärta. Felkällor Ej standardiserad testsituation. Patienten är olika mycket motiverad. Svårt att isolera enskilda muskler. Smärta ger nedsatt kraft. Starkare muskler kompenserar svagare muskler. Patienten/försökspersonen ändrar kroppsposition så tyngdkraften börjar assistera rörelsen. Bristande instruktioner. Muskeluthålligheten är även beroende av andra faktorer som muskelns tillgång till energi och cirkulation i muskeln. Slutsats Antalet repetitioner patienten klarar av att utföra en rörelse. Visar sidoskillnad eller kan användas som utvärdering. Efter en träningsperiod upprepas testet och en ökning av antalet repetitioner med samma belastning är ett uttryck för ökning av muskeluthålligheten. Referenser Kenny. W. L., Wilmore J. H, Costil D. L. (2012) Physiology of sport and exercise. (5 th ed.) USA: Human Kinetics Statens Folkhälsoinstitut (2015). FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015/ Petty N. J. (2013). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. A handbook for therapists. (4th edition). China: Churchill Livingstone. 41

6.4. Förnimmelse vad avser muskel och rörelsefunktion b780 Definition enligt ICF: Förnimmelse som hänger samman med kroppens muskler och muskelgrupper och deras rörelser. Innefattar förnimmelser av muskelstelhet och muskelstramhet, muskelspasm, eller sammandragning av muskler samt tyngdkänsla i musklerna. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.4.1. Muskellängd Intervju/anamnes Smärtande muskler, känsla av stelhet, svaghet, lindrande och försämrande faktorer. Arbetsförmåga och typ av arbete monotont? Fritidsaktiviteter. Medicinering. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Hjälpmedel. Aktivitet/delaktighet: Arbetsförmåga, rörelseförmåga. Delaktighet i fritidsaktiviteter, socialt liv. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Avvikande hållning, vaneställning, uttryck för smärta, hypotrofi, hypertrofi. 6.4.1. Muskellängd Varför? Strama muskler kan hindra ledrörligheten, minska muskelns effektivitet och orsaka smärta. Förberedelse Välj utgångsposition beroende på vilken muskel som ska undersökas. Be patienten att slappna av. Tänk på din egen arbetsposition. Genomförande Muskellängd undersöks genom att separera muskelns ursprung och fäste och ta ut fullt rörelseomfång, rörelseuttaget kan uppskattas och jämföras mellan höger och vänster sida. Det passiva motståndet från muskeln bedöms subjektiv baserat på skillnad mellan affekterad och frisk muskelgrupp och undersökarens erfarenhet av vad som är normalt och i relation till patientens ålder, kön, rörelsebehov etc. Stabilisera antingen ursprung eller fäste och rör långsamt kroppsdelen för att sträcka ut muskeln så att ursprung och fäste avlägsnas ifrån varandra. Rörelseriktningen vid test av muskellängd är den motsatta till muskelns funktion vid kontraktion. Felkällor Muskelkontraktion på grund av smärta, rädsla eller annan orsak. Svårighet att isolera ett test till en enskild muskel då flera muskler/muskelgrupper involveras i rörelsen. Ju fler leder som muskelgruppen passerar desto svårare blir det att standardisera undersökningen. Likaså påverkas övriga anatomiska strukturer av rörelsen (hud, nerver, leder etc.). Slutsats Bedöm rörelsekvalité, rörelseutslag, motstånd genom rörelsen och i slutet av rörelsen samt smärtsvar. 42

Bedöm skillnad i muskellängd mellan affekterad och frisk sida eller bedöm muskellängd utifrån undersökarens erfarenhet av vad som är normalt. Det passiva motståndet från muskeln är svårt att mäta. Det blir en subjektiv bedömning av passivt rörelseomfång som baseras på skillnad mellan affekterad och frisk muskelgrupp och undersökarens erfarenhet av vad som är normalt och i relation till patientens ålder, kön, rörelsebehov etc. Strama muskler kan hindra ledrörligheten, minska muskelns effektivitet och orsaka smärta. Muskler som du ska kunna undersöka muskellängd på i övre extremiteter och nacke M. Trapezius M. Levator scapulae Nackrosetten M. Sternocleidomastoideus M. Pectoralis major Muskler som du ska kunna undersöka muskellängd på i nedre extremiteter och bäcken M. Rectus femoris Mm. Hamstrings M. Iliopsoas M. Piriformis M.gluteus medius Mm. Adduktor M. Tensor fasciae latae M. Gastrocnemius M. Soleus Referenser Ersson, B. (2009). Grundläggande ortopedisk medicin. Axel Nacke Thorax. Nyköping: AWJ-Tryck. Ersson, B. (2015). Grundläggande ortopedisk medicin. Ländrygg, bäcken, höft. Nyköping: AWJ- Tryck Petty N. J. (2013). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. A handbook for therapists. (4th edition). China: Churchill Livingstone. Petty, N., J. (2004) Principles of Neuromusculoskeletal Treatment and Management-A Guide for Therapists. London: Churchill Livingstone 43

6.5. Motoriska reflexfunktioner b750 Definition enligt ICF: Motoriska reflexfunktioner är icke viljemässig sammandragning av muskler som utlöses automatiskt genom specifika stimuli och innefattar sträckreflexer, withdrawal-reflex, bicepsreflex, brachioradialisreflex, quadricepsreflex, patellarreflex, akillesreflex. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.5.1. Motorisk reflexfunktion i övre och nedre extremitet 6.5.2. Babinskis tecken 6.5.3. Fotklonus Du ska ha kännedom om följande test, men de bedöms inte i Startkortet 6.5.1. Motoriska utvecklingsreflexer Intervju/anamnes Ökad eller minskad muskelspänning. Nedsatt eller förändrad sensibilitet. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Gånghjälpmedel eller andra hjälpmedel. Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar. Kroppsfunktion/kroppsstruktur: Gångmönster, rörelsemönster, muskelatrofier. 6.5.1. Motorisk reflexfunktion i övre och nedre extremitet Varför? För att undersöka stegrade eller minskade/bortfallna reflexer. Detta är en del av den neurologiska undersökningen för att bedöma om det är en övre eller nedre motorneuronskada eller ev. en myogen skada (Fagius & Nyholm, 2012, tabell 1.2 sid. 16). Undersök alltid sidoskillnad och skillnad mellan övre och nedre extremiteter. Förberedelse Låt patienten inta rätt utgångsposition. Patienten måste kunna slappna av helt. Ett sätt att kontrollera detta är att föra extremiteten fram och tillbaka och känna att patienten är avslappnad. Ta fram en reflexhammare med gummiring. Genomförande Arm eller ben placeras i rätt läge. Vissa reflexer utlöses genom att man slår direkt på senan, andra genom att undersökaren placerar ett finger på senan och att ett slag anbringas. Extremiteterna ska vara symmetriskt placerade så man kan testa och jämföra höger och vänster sida direkt efter varandra. Felkällor 44

Hos friska kan reflexsvaret variera avsevärt men är symmetriskt lika. Vid övre motorneuronskada kan reflexerna i det akuta stadiet vara försvagade. Om patienten spänner sig kan det vara svårt att få fram ett reflexsvar. Då kan det krävas en avledningsmanöver, t.ex att be patienten räkna baklänges. Slutsats Reflexsvaret graderas som bortfallen -, trög +, ordinär ++, stegrad +++ i jämförelse med friska sidan. Klonus bedöms som enstaka klonusslag eller outtröttlig klonus. De motoriska reflexfunktionerna finns beskrivna av Fagius & Nyholm (2012): Bicepsreflex C5 C6 Tricepsreflex C7 Brachioradialisreflex C5-C6 Patellarreflex L3-L4 Akillesreflex S1-S2 6.5.2. Babinskis tecken Varför? Babinskis tecken är ett starkt indicium på övre motorneuronskada. Babinskis tecken föreligger normalt hos barn under ett år då deras nervsystem är omoget. Reflexen försvinner med nervsystemets mognad. Förberedelse Utgångsposition: liggande med raka ben. Informera att testet ibland känns obehagligt. Genomförande: Kontrollera fri rörlighet i stortån Dra ett trubbigt föremål längs med den laterala fotranden från hälen och framåt Slutsats Babinskis tecken föreligger vilket innebär en reflektorisk dorsalflexion av stortån och ofta samtidig spretning av övriga tår eller Babinskis tecken saknas vilket innebär att stortån är still eller plantarflekteras. 6.5.3. Fotklonus Varför? Är en del av den neurologiska undersökningen, framför allt i akutskedet. Klonus kan upplevas som mycket besvärande för patienten och fenomenet kan behövas förklaras för patienten. Förberedelse Utgångsposition: Liggande på rygg eller sittande. Praktiskt genomförande: Håll patientens ena ben lätt böjt och foten lyft från underlaget. Ta tag om främre delen av foten. För foten i en snabb passiv dorsalflekterande rörelse och håll kvar i den vinkel som triggar igång klonusen alternativt slå med reflexhammaren på akillessenan och bibehåll stödet under fotsulan (Fagius & Nyholm, 2012 sid. 73) Räkna antal reflexslag enligt Klonus skala 45

Klonus skala (Prieb, Sherwood, Thornby, Kharas & Markowski, 1996) 0 Ingen klonus 1 Utsläcklig klonus (mindre än 10 slag) 2 Outsläcklig klonus (mer än 10 slag) 3 Spontan klonus/provocerad av lätt beröring Slutsats: Används för att bedöma försämring alternativt förbättring. 6.5.4. Motoriska utvecklingsreflexer Du ska ha kännedom om testet, men det bedöms inte i Startkortet Varför? Icke viljemässiga sammandragningar av muskler kan genereras genom flexion, extension, rotation av nacken. Enligt reflex-hierarkisk teori har vissa barn i sin utveckling toniska nackreflexer (t ex asymmetrisk och symmetrisk tonisk nackreflex), som kan påverka utvecklingen av postural kontroll. Prövning av om och när dessa reflexer finns är en del i undersökning av motorisk utveckling. Förberedelse Bestäm i vilken utgångsposition nacken ska flekteras, extenderas, roteras så att reaktioner i extremiteter är möjliga att observera. Genomförande ATNR (Asymmetrisk Tonisk Nack Reflex) prövas genom aktiv eller passiv rotation av huvudet i ryggliggande (sittande eller stående) position. ATNR ger extension av ansiktssidans arm och ben och flexion av nacksidans arm och ben. STNR (Symmetrisk Tonisk Nack Reflex) prövas genom aktiv eller passiv extension och flexion av nacken hos spädbarn som lyfts i magliggande position eller hos äldre barn i fyrfota position. Registrera om reaktionssvar i armar och ben finns eller inte finns. Felkällor Svaret på undersökningen kan påverkas av om barnet är trött, ledsen, arg. Slutsats Idag finns ingen överenskommelse för hur resultaten av undersökningen ska tolkas. Referenser Fagius, J., & Nyholm, SD. (2013). Neurologi (5:e upplagan). Stockholm: Liber AB. Beckung, E., Brogren Carlerg, E,. & Rösblad, B.( 2014). Fysioterapi för barn och ungdom. Teori och tilläpning.(2:a upplagan). Lund: Studentlitteraturen AB. 46

Priebe, M. M., Sherwood, A, M., Thornby, J. I,, Kharas, N. F., & Markowski, J. (1996). Clinical Assessment of Spasticity in Spinal Cord Injury: A Multidimensional Problem. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77, 713-16. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2016). Motor control translating research into clinical practice. (5th edition). USA: Lippincott Williams & Wilkins. 47

7. Balansfunktioner 7.1. Icke viljemässiga rörelsereaktioner b755 Definition enligt ICF: Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner är icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller i hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans, hotande stimuli och innefattar funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 7.1.1. Observation av hållning 7.1.2. Upprätnings-, jämvikts-, fallskyddsreaktioner 7.1.3. Rombergs test 7.1.4. Timed Up and Go-test 7.1.5. Bergs balans skala Du ska ha kännedom om följande test, men de bedöms inte i Startkortet 7.1.6. Functional reach 7.1.7. Falls efficacy scale Intervju/anamnes Falltendens, yrsel, rädsla och osäkerhet i positioner och i rörelser. Synfunktion, vestibulär funktion, proprioceptiv funktion, blodtryck och mediciner. Observation i position och rörelse Omgivningsfaktorer: Produkter t ex skor, gånghjälpmedel, läkemedel. Fysisk miljö t ex underlag, hinder. Personligt stöd t ex anhörig, vårdare. Attityder t ex tillåts att röra sig själv. Service t ex färdtjänst. Aktivitet/delaktighet: Förflyttningar, ADL, deltar i fritidsaktiviteter/ kultur. Kroppsfunktion/ kroppsstruktur: Ledfunktion, muskelfunktion, syn, långsam, försiktig. 7.1.1. Observation av hållning Varför? De motoriska strategier en person har för att bibehålla sin balans syns i hur kroppens delar inrättar sig och samverkar för att hålla kroppens tyngdpunkt innanför understödsytan. Undersökningen sker i sittande eller stående. Förberedelse Förklara för patienten vad du ska göra och varför. Bestäm vilken utgångsposition som ska observeras, placera dig så att det är möjligt att observera 48

Genomförande: Observera hållningen framifrån, bakifrån och från sidan. Registrera avvikelser från den ideala lodlinjen och ev. sidoskillnad. Felkällor Undersökarens utgångsposition möjliggör inte observation av reaktionerna. En persons hållning påverkas inte enbart av motoriska strategier, den påverkas också av smärta, emotioner och kroppsuppfattning. Slutsats Avvikande hållning i förhållande till ideal, sidoskillnad. 7.1.2. Upprätnings-, jämvikts-, fallskyddsreaktioner Varför? De motoriska strategier en person har för att bibehålla sin balans syns i hur kroppens delar inrättar sig och samverkar för att hålla kroppens tyngdpunkt innanför understödsytan. Upprätnings-, jämviktsoch fallskyddsreaktioner observeras för att avgöra balansfunktion när tyngdpunkten förskjuts i en position eller under en rörelse. Undersökningen sker i sittande eller stående och reaktionerna avläses i huvudet, bålen och extremiteterna. Undersökningen sker genom att personen själv sträcker sig efter något, dels genom att undersökaren för personens tyngdpunkt i olika riktningar. Förberedelse Förklara för patienten vad du ska göra och varför. Bestäm i vilken utgångsposition och vilken tyngdpunktsförskjutning som ska observeras, så att posturala reaktioner i huvud, bål och extremiteter är möjliga att utföra och observera. Se till att patienten inte skadar sig under undersökningen. Genomförande: Pröva reaktionerna i sittande utgångsposition (eller stående), se till att försökspersonen inte har fotstöd. Börja med att be personen att sträcka sig i olika riktningar, observera reaktionerna. Fortsätt med att föra personen i olika riktningar, observera reaktionerna. (Shumway-Cook & Wollacott, 2012, Figure 11-5, 11-6, 11-7) Registrera ev. sidoskillnad, långsamma, tidiga eller uteblivna rektioner. Felkällor Den fysiska miljön möjliggör inte utförande av reaktioner. Undersökarens utgångsposition möjliggör inte observation av reaktionerna. Försökspersonens rädsla för att falla möjliggör inte observation av reaktioner. Slutsats Om reaktioner finns, sidoskillnad i reaktioner, långsamma/tidigt utlösta samt i vilken ordningsföljd reaktionerna utlöses t ex jämviktsreaktion i höger ben, följt av fallskydd vänster arm. 7.1.3. Rombergs test Varför? Rombergs test används för att undersöka balans i stående, först med öppna ögon sedan med slutna ögon. Utvecklades för patienter med neurologiska åkommor och problem med proprioception. 49

Förberedelse: Instruera och demonstrera hur försökspersonen ska stå, att du ska ta tid när personen blundar och när personen ska öppna ögonen. Använd tidtagarur. Genomförande: Personen står med fötterna helt ihop och armarna korslagda över bröstet. Notera posturalt svaj. Ta tid på hur länge personen kan stå. Börja när personen blundar. Personen fortsätter att blunda så länge han kan eller tills undersökaren ber honom öppna ögonen. Maximal tid 30 sekunder eller 60 sekunder. Om personen öppnar ögonen, förlorar balansen eller utför kompensatoriska rörelser stoppas tidtagningen Ge möjlighet till tre försök, ange det bästa. Felkällor Om personen inte kan stå med fötterna helt ihop kan man mäta avståndet mellan tå-tå och häl-häl och ange detta i test-protokollet. Slutsats Oförmåga att balansera i 30 sekunder är onormalt för vuxna under 79 år. Äldre än 79 år är ej testade. (Bohannon, 1996). Skärpt Rombergs test innebär att patienten står med ena foten direkt framför den andra (tå mot häl) och med armarna korslagda över bröstet. Notera om det är höger/vänster fot som står framför. Praktiskt genomförande som ovan. 7.1.4. Timed Up and Go-test (TUG) Varför? TUG används för att undersöka balansfunktion såsom den visar sig i en daglig aktivitet, uppresning från sittande i karmstol till stående, gång 3 meter, vändning, samt gång tillbaka till stol och nedsittning. TUG ger inte upplysning om de bakomliggande orsakerna till balansproblem. Förberedelse Försökspersonen ska använda vanliga skor, samt vid behov gånghjälpmedel. En standardhög (c:a 45-46 cm) stol med armstöd används. En uppmätt sträcka på 3 meter, från stolens främre benpar, markeras med tejp som avviker från golvets färg. Tidtagarur används. Genomförande: Undersökaren visar rörelsesekvensen: resa sig upp, gå tre meter, passera linje på golvet, vända runt, gå tillbaka och sätta sig på stolen igen. Personen uppmanas att utföra detta i sin egen normala takt, att gå som vanligt. Demonstrera gärna uppgiften genom att sätta en stol intill personens stol. Var noga med att påtala utgångsställningen (rygg mot ryggstöd, armarna på armstöden och ev. gånghjälpmedel tillhands) Låt gärna personen utföra uppgiften en gång innan tidtagningen startar. Tidtagningen startar när ryggen lämnar stolsryggen och avslutas när stussen sätts ned på stolsitsen. Jämför med normvärden. Felkällor Inget fysiskt stöd (stöd av person) är tillåtet för att TUG ska vara godkänt. Eventuella gånghjälpmedel måste noteras. Slutsats Resultatet av TUG, dvs. tiden, jämförs med normvärden. Friska vuxna bör klara testet på under 10 sekunder. Friska kvinnor i åldern 20-77 år: 5,31 8,54 sek (Shumway-Cook & Wollacott, 2016). Friska äldre 60-69 år: 8,1 sek, 70-79 år: 9,2 sek; 80-99 år: 11,3 sek (Bohannon, 2006) 50

7.1.5. Bergs balansskala Varför? Bergs balansskala används för undersöka försökspersonens balans i aktivitet i en standardiserad miljö, och den risk personen löper att falla. Fjorton uppgifter bedöms på en fem-gradig skala 0-4, maximalt 56 poäng. Poäng baseras på den tid en position kan bibehållas, den tid det tar att utföra en uppgift, samt om personen behöver tillsyn eller assistans. Förberedelse Personen ska ha skor. För genomförande av testet behövs en stol i standardhöjd (45-46 cm) med armstöd, ett steg i en trappa eller en pall med motsvarande steghöjd, en linjal eller ett papper med markerade avstånd 0-5-10-15 cm, samt ett tidtagarur eller en klocka med sekundvisare. Genomförande Visa och förklara före varje moment. Det är viktigt att personen från början får all information och har förstått vad han ska göra, då det är första försöket som bedöms. Instruera enligt manual och registrera enligt protokoll till Bergs balans skala Svensk version finns som Bilaga 3. Felkällor Vid upprepad bedömning är det viktigt att testaren inte ser resultatet av föregående test, då det kan påverka poängsättningen. Slutsats Prediktivt för fall hos äldre. Vid 56 poäng och lägre ökar risken för fall. En brytpunkt vid 45 poäng har föreslagits för att särskilja de som har stor risk att falla. Vid 36 poäng och lägre är risken för fall nästan 100%. 7.1.6. Functional Reach test Du ska ha kännedom om testet, men det bedöms inte i Startkortet Varför? Functional Reach test används för snabb screening av om försökspersonen har problem med balans. Personens stabilitet i stående, vid rörelse framåt, undersöks. Förberedelse Förklara och demonstrera att du ska mäta hur stabilt personen kan stå när han sträcker sig framåt. Placera en linjal eller måttband på väggen i personens axelhöjd. Instruera personen om att han ska stå utan att nudda väggen, med hela fotsulorna i golvet och utan att flytta fötterna. Genomförande Personen står vid en vägg, med axel-bredds avstånd mellan fötterna och med skor på. Armen närmast väggen, lyfts med rak armbåge och knuten hand (handrygg mot taket) till 90 grader flexion i axelled, utan att nudda väggen. Personen sträcker armen framåt (vågrätt) så långt det går med bibehållen balans och utan att röra fötterna. Avståndet mellan utgångsposition och slutposition (knogarna) avläses i centimeter. Det bästa av tre försök noteras och jämförs med normvärden: Män 20-40 år: 16,7 cm, 41-69 år: 14,9 cm, 70-87 år: 13,2 cm. Kvinnor 20-40 år: 14,6 cm, 41-69 år: 13,8 cm, 70-87 år: 10,5 cm. (Shumway-Cook & Wollacott, 2016,( sid. 269-269). Felkällor Personen rör fötterna, lyfter hälarna, tar stöd mot väggen. 51

Slutsats Har/ har inte problem med balans (stabilitet) i stående vid rörelse framåt. Predicerar för fall hos äldre. 7.1.7. Falls efficacy scale, svensk version Du ska ha kännedom om testet, men det bedöms inte i Startkortet Varför? Falls efficacy scale används för undersöka försökspersonens tilltro till sin egen balansförmåga. I ett frågeformulär skattar personen sin säkerhet att utföra 13 vardagliga aktiviteter utan att falla, på en skala från 0-10. Formuläret tar 5-10 minuter att fylla i. Förberedelse Förklara för försökspersonen att han ska skatta hur säker han är på att utföra olika aktiviteter, utan att falla. Förklara skalstegen. Skalsteget 0 innebär inte säker alls att utföra aktiviteten utan att falla, skalsteg 10 innebär helt säker att utföra aktiviteten utan att falla. Förklara att om personen inte gjort aktiviteten ska han föreställa sig att han utför den och tänka sig hur säker han är på att utföra den. Ta fram skattningsskala och en penna. Genomförande: Ställ frågorna i den ordning de står i formuläret 1-13. Formuläret finns som bilaga. Försökspersonen ska ha den uppförstorade skalan framför sig. Be personen peka på den siffra som de vill ange. Speciellt viktigt vid afasi. Instruktion till att ställa frågorna: Jag har här några frågor om hur du känner inför att göra dagliga aktiviteter. För var och en av aktiviteterna, var snäll och ange hur säker du känner dig på att utföra aktiviteten utan att falla, 0 betyder inte säker alls, 5 betyder ganska säker, och 10 helt säker. Upprepar samma fråga inför varje ny aktivitet i formuläret. Hur säker är du på att du kan (aktivitet). utan att falla? Om personen säger att han inte gör/ eller inte kan utföra aktiviteten fråga enligt följande Jag vet att du inte brukar (inte kan) aktiviteten men tänk om du gjorde (kunde), hur säker är du på att du kan (fråga om aktiviteten) utan att falla? Om försökspersonen om igen säger att han inte gör /inte kan aktiviteten, ställ frågan på följande sätt. Jag förstår att du inte gör (kan inte), men försök tänka om du gjorde (kunde göra) det, hur säker är du på att du kan (fråga om aktiviteten) utan att falla? Om försökspersonen fortfarande säger Jag gör inte (kan inte göra) det fråga inte mer, utan markera Vet inte Slutsats Totalsumman för alla 13 aktiviteterna summeras, alternativt summa för varje delskala. Delskala PADL (personlig ADL) är aktivitet 1-6, Delskala IADL (Instrumentell ADL) är aktivitet 7-13. Referenser Bloem, B. R.Marinus, J.Almeida, Q. et. al. (2016). Measurement instruments to assess posture, gait, and balance in Parkinson's disease: Critique and recommendations. Mov Disord. 1342-55. Bohannon, RW. (2006). Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy, 29, 64-68. Hellström, K., Lindmark, B., & Fugl-Meyer, A. R. The Falls-Efficacy Scale, Swedish version: does it reflect clinically meaningful changes after stroke? (2002). Disabil Rehabil, 24(9), 471-481. Bilaga 4. Hjälpmedelsinstitutet. (2008). Hands on! Undersök för bra sittande. http://www.hi.se/global/dokument/publikationer/2008/08319-pdf-hands-on.pdf Hämtad 2015-06- 17. 52

Lundin-Olsson, L., Jensen, J., & Waling, K. (1996). Bergs balansskala, den svenska versionen av The balance scale. Sjukgymnasten Vetenskapligt Supplement, 1, 16-19. Bilaga 3. Petty N. J. (2013). Neuromusculoskeletal Examination and Assessment. A handbook for therapists. (4th edition). China: Churchill Livingstone. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2016). Motor control translating research into clinical practice. (5th edition). USA: Lippincott Williams & Wilkins. Fysioterapeuterna. Från 2015. http://www.fysioterapeuterna.se/profession/matmetoder/ Down,s.; Marquez J,. Chiarelli P.(2013) The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. Journal of physiotherapy.93-9 53

8. Psykiska funktioner 8.1. Energi och driftfunktioner b130 Allmänna psykiska funktioner av fysiologiska och psykologiska mekanismer som gör att personen envist strävar efter att tillfredsställa specifika behov och allmänna mål. Innefattar: funktioner av energinivå, motivation, aptit; begär efter substanser, inklusive sådana som kan missbrukas; impulskontroll. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 8.1.1. Self-efficacy för den/de aktiviteter som är problematiska 8.1.2. Beredskap till förändring 8.1.3. Utfallsförväntningar 8.1.4. Rädsla och undvikandebeteende för den/de aktiviteter som är problematiska 8.1.5. Upplevda hinder i den valda aktiviteten Intervju/ anamnes I intervjun kan undersökaren få fram uppgifter om vad patienten tänker och känner kring sitt problem och en eventuell beteendeförändring. Att ta reda på föreställningar, förväntningar och farhågor ger viktig information för att analysera patientens problem och sätta in rätt åtgärder. Observation i position och rörelse Stämmer verbalt språk och icke-verbalt språk överens? Varför? Förväntningar, föreställningar och farhågor i relation till den valda aktiviteten är viktigt att ta reda på för att få en bild av patientens psykologiska förutsättningar och begränsningar. Det är faktorer som kan driva beteendet och de är viktiga att ha kännedom om för att ta reda på patientens motivationsnivå. Sammantaget är dessa faktorer av betydelse för om patienten kommer att klara att genomföra aktiviteten och en beteendeförändring. Förberedelse Visa skattningsskalan för patienten och förklara innebörden av skalan. Ett alternativ är att enbart muntligt förklara skalan och be patienten skatta nivån genom att ange en siffra. Genomförande Visa patienten skattningsskalan. Läs frågan högt för patienten och be honom/henne att ange en siffra som stämmer överens med hans/hennes uppfattning. Se skattningsskalorna nedan. Slutsats Genom att analysera patientens svar erhålls en bild av patientens psykologiska förutsättningar och begräsningar för att klara aktiviteten och genomföra en beteendeförändring. 54

8.1.1. Self-efficacy för den/de aktiviteter som är problematiska Hur säker är du på din förmåga att genomföra.. (vald aktivitet)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket Mycket osäker säker 8.2.2. Beredskap till förändring Hur nöjd är du med din förmåga att utföra.(vald aktivitet)? idag? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket Mycket missnöjd nöjd Hur intresserad är du av att genomföra en beteendeförändring för att klara.(vald aktivitet)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Mycket intresserad intresserad Utifrån patientens skattning och samtal identifieras patientens förändringsstadium enligt Stages of change; Före begrundan; Begrundan; Förberedelse/beslut; Genomförande; eller Vidmakthållande 8.3.3. Utfallsförväntningar Resultatförväntningar Hur förväntar du dig att klara.(vald aktivitet) efter avslutad behandling hos fysioterapeuten? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Utan Hinder Värdeförväntningar Hur viktigt är det för dig att klara genomföra.(vald aktivitet)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Mycket viktigt viktigt 8.4.4. Rädsla och undvikandebeteende för den/de aktiviteter som är problematiska? Hur rädd eller orolig är du för att genomföra.(vald aktivitet)? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls Mycket rädd/orolig rädd/orolig 55

8.5.5. Upplevda hinder för beteendeförändring För att klara att genomföra en beteendeförändring är det viktigt att identifiera eventuella hinder för genomförandet. Du kan ta reda på dessa hinder genom att fråga patienten och hjälpa henne/honom att identifiera faktorer, hos personen själv eller i den sociala eller fysiska omgivningen, som hindrar beteendeförändringen. Om du vill ha en skattning på hur omfattande hindret är kan du använda dig av en numerisk skattningsskala. Här ges två förslag på frågor som kan användas. Vad hos dig själv eller i din omgivning hindrar dig från att genomföra beteendeförändringen? I vilken omfattning begränsar dessa hinder dig att genomföra beteendeförändringen? Referenser Denison, E., & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Lund. Studentlitteratur. Fossum, B. (2013). Kommunikation: Samtal och bemötande i vården. Lund. Studentlitteratur. Glanz, K., Rimer, B, K., & Viswanath. (2008). Health behavoiur and health education. Theory, research, and practice. San-Francisco. Jossey-Bass. Statens Folkhälsoinstitut (2015). FYSS 2015: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut. http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss-2015/ Åsenlöf, P., & Siljebäck, K. (2009). The patient goal priority questionnaire is moderately reproducible in people with persistent musculoskeletal pain. Physical Therapy, 89(11), 1226-1234. 56

Aktivitet och delaktighet 1. Gång och förflyttning 1.1. Gångmönster b770 Definition enligt ICF: Gångmönster är funktioner för rörelsemönster vid gång och löpning eller andra rörelser med hela kroppen. Det innefattar gång- och löpmönster och funktionsnedsättningar som t ex spastisk gång, hemiplegisk gång, asymmetrisk gång, hälta, stelt gångmönster. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av 1.1.1. Funktionell gånganalys med fokus på gångcykel och kinematik i gången 1.1.2. Mätning av självvald gånghastighet 1.1.3. Analys av gång i trapp 1.1.4. Analys av barns rörelsemönster; gå, springa och hoppa Intervju anamnes Kontaktorsak. Hur försökspersonen själv uppfattar sin förmåga att gå. Hur personen själv uppfattar gången som medel för att göra det han är motiverad att göra och för delaktighet i mellanmänskliga relationer, i arbete och utbildning, i samhällsgemenskap och fritid. Observation i rörelse Omgivningsfaktorer (underlättande eller hindrande): Hjälpmedel som t ex kryckkäpp, glasögon, skor. Fysisk miljö som t ex underlag, ljus, ljud, temperatur. Personligt stöd, konkret. Attityder från andra. Samhället som t ex handikapp parkering, socialförsäkring. Aktivitet/ delaktighet: Gångstart - stopp, lutningar. Mellanmänskliga relationer och fritid där gång är av betydelse. Kroppsfunktion/ kroppsstruktur: t som ex. syn nedsättning, yrsel, stel, svag, ont. Övrigt se nedan. Praktiskt genomförande 1.1.1. Funktionell gånganalys med fokus på gångcykel och kinematik i gången Varför? För att kunna observera och skatta gångens delmoment hos en försöksperson jämfört med individer i en normgrupp (och jämfört med kontaktorsak). Förberedelse Börja observationen så snart du möter personen. Skapa dig en helhetsuppfattning av gången. Gör undersökningarna i ett utrymme som möjliggör observation och mätning av det du avser. Förklara vad som ska utföras t ex att du kommer att observera personens gång från olika vinklar och 57

utgångspositioner, att du kommer att mäta steg med tidtagarur alt. klocka med sekundvisare och måttband, samt att personen kan behöva ta av sig något klädesplagg för att du ska kunna observera. Ytterligare förberedelser - repetition och övning: stöd- och sväng-/ pendelfas, tidsordning (temporalt) och längd (distance) på faserna. vertikala vågrörelser under gången. transversala rörelseutslag; fram-/ bakrotation av bäcken och bål, lateraltippning av bäcken och bål, fram/bakåttippning av bål. muskel- och ledfunktion under gång. sensoriska systems betydelse vid gång. tänkbara orsaker till onormal gång. Genomförande: Observera gång hos försöksperson som går i sin egen komfortabla gånghastighet Börja observera i sagitalplan och övergå sedan till frontalplan. Beskriv utifrån rörelsefunktioner i bäcken, höft-, knä- och fotleder under svängfas och stödfas Felkällor Att undersökaren inte har intagit en utgångsposition som möjliggör observation i rätt plan. Att den fysiska miljön t ex omgivning, underlag, kläder mm hindrar försökspersonen från att genomföra en för personen normal gång. Slutsatser: Gånganalysen ger vägledning för fortsatt undersökning 1.1.2. Mätning av självvald gånghastighet (self-paced velocity) Varför? För att bestämma gånghastighet, när försökspersonen själv valt den han anser är den mest komfortabla. Praktiskt genomförande: Gångsträcka mäts upp (10 m, 25 m eller längre). Instruktioner ges om t ex vändningar. Personen ombeds sen gå den angivna sträckan i självvald komfortabel hastighet under samtidig tidtagning. Resultat anges i meter/minut eller meter/sekund. Eventuellt gångstöd antecknas. Gångsträcka (meter)/ tid (sek) = Gånghastighet. Normalvärde Referensvärde: (medelvärde för unga vuxna) 1.46 m/sek (87.6 m/min) 1.1.3. Analys av gång i trapp Varför? För att kunna observera och beskriva trappgångens olika delmoment hos en person. Att förstå vilka sinnesfunktioner, muskelfunktioner och funktioner i leder och skelett som krävs är av stor vikt vid planering av åtgärder. Förberedelse: Skapa dig en helhetsbild av hur patienten rör sig. Gör vid behov undersökningen i den miljö som personen normalt vistas i. Tänk på patientsäkerheten! 58

Genomförande: Observera och beskriv hur trappgången utförs genom att observera rörelser i övre och nedre extremiteter, bål och huvud. Beskriv i vilken ordning de olika delmomenten sker och förhållandet i tid mellan de olika momenten. Beskriv om patienten går framlänges eller baklänges, vilket ben som tas först, om patienten går med en fot per trappsteg eller stannar till med båda fötterna på trappsteget. Notera om hjälpmedel används eller om stöd av annan person krävs. Felkällor: Patienten har inte tilltro sig själv att klara trappgång. Patienten drar sig upp i ledstången. Att undersökaren inte har intagit en utgångsposition som möjliggör observation. Slutsats: Analysen av rörelsen ger vägledning för fortsatt undersökning av t.ex styrka, balans, ledrörlighet, rädsla. Analysen ger information om vilka strategier personen använder men inte om bakomliggande orsaker till vald strategi. 1.1.4. Analys av barns rörelsemönster; gå, springa och hoppa Varför? För att kunna observera och bedöma barnets rörelser krävs kunskap om barnets rörelseutveckling. Förberedelser: - Repetera barns normala rörelseutveckling avseende gå, hoppa och springa. - Informera dig om barnet har sensoriska, perceptuella eller kognitiva funktionsnedsättningar som kan påverka förmågan att förflytta sig. Genomförande: Observera och beskriv hur momentet utförs genom att observera rörelser i övre extremiteter, nedre extremiteter, bål och huvud. Beskriv i vilken ordning de olika delmomenten sker och förhållandet i tid mellan de olika momenten. Notera om hjälpmedel används eller om stöd av annan person krävs. Familjemedlemmars information är värdefull. Felkällor: Barnet vill inte utföra momentet. Att undersökaren inte har intagit en utgångsposition som möjliggör observation. Slutsats Analysen av rörelsen ger vägledning för fortsatt undersökning av t.ex styrka, balans, ledrörlighet, rädsla. Analysen ger information om vilka strategier barnet använder men inte information om bakomliggande orsaker till vald strategi. Referenser Beckung, E., Brogren carlberg, E., & Rösblad, B. (2014). Fysioterapi för barn och ungdom. Teori och tillämpning. (Kap. 2 och 4). (2:a upplagan) Lund: Studentlitteratur. Holmström, E., & Moritz, U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar klinik och sjukgymnastik. Poland: Studentlitteratur. Shumway-Cook, A., & Wollacott, M. (2016). Motor control translating research into clinical practice. (5th edition). USA: Lippincott Williams & Wilkins. 59

2. Funktionella tester 2.1. Funktioner för rörlighet i leder b710 Definition enligt ICF: Funktioner för rörelseomfång och smidighet vad avser rörelse i en led. Innefattar: Funktioner att röra en enstaka eller flera leder, ryggrad, skuldra, armbåge, handled, höft, knä, fotled, småleder i hand och fot; allmän ledrörlighet; funktionsnedsättningar såsom överrörlighet i leder, stela leder, frusen skuldra, artrit Utesluter: ledstabilitetsfunktioner (b715); funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser (b760) Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 2.1.1. Funktionella tester i övre extremiteter 2.1.2. Funktionella tester för nedre extremiteter Intervju anamnes Vilka funktionella rörelser har patienten besvär med att genomföra? Observation i position och rörelse Ledfunktion, muskelfunktion, felställningar, stabilitet, hu utför patienten rörelsen/aktiviteten? Varför? Undersökaren skaffar sig en uppfattning om hur patienten klarar att genomföra en funktionell/komplex, vardaglig rörelse. Förberedelse Informera, förklara och visa (vid behov) underökningsmomentet för patienten. Förvissa dig om att övningen kan genomföras på ett säkert sätt. Genomförande Funktionella tester kan väljas utifrån patientens specifika besvärsbild och rörelsebehov. Nedan följer några exempel på funktionella tester för övre och nedre extremiteter. 2.1.1. Funktionella tester i övre extremiteter Hand i nacke Hand i rygg Hälla ur kanna (Holmström & Moritz, 2007) 2.1.2. Funktionella tester för nedre extremiteter Enbensstående Utfallssteg Knäböjning Uppresning från stol, chairstand test Bäckenlyft (Karlsson, Swärd & Thomee, 2011) 60

Felkällor Patienten förstår inte instruktionerna eller undviker att göra testen p.g.a. smärta eller rädsla. Slutsats Bedömning av hur patienten klarar den funktionella testen, jämför exempelvis frisk och affekterad sida. Referenser Holmström E. och Moritz U. (2007). Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik. Polen: Studentlitteratur. Karlsson, J. Swärd, L. Thomee, R. (2011) Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering Stockholm: SISU Idrottsböcker. Fysioteraputerna. Från http://www.sjukgymnastforbundet.se/profession/evidensbas_sjukgym/sidor/matmetoder.aspx 61

3. Målbeteenden Att tillsammans med patienten sätta behandlingsmål på delaktighets- och aktivitetsnivå är viktigt för att lyckas med behandling som innebär beteendeförändring. Därför behöver fysioterapeuten fråga om vilka aktivitets-och delaktighetsproblem som patienten upplever i sin vardag. Ett lämpligt sätt är att börja diskutera vilka vardagliga aktiviteter som patienten upplever sig ha problem att delta i. Börja alltid med att fråga patienten mer övergripande om hur det fungerar på arbete och fritid, i hemmet och utanför hemmet, för att ringa in delaktighetsområden som är påverkade av hälsoproblemet. Därefter kan det aktuella delaktighetsområdet analyseras med avseende på vilka, för patienten viktiga aktiviteter som hen upplever påverkade av hälsoproblemet. Här kan ett strukturerat frågeformulär som exempelvis Pain Disability Index (vid muskuloskeletal smärta), Barthel Index (äldre, ADLförmåga) eller Sickness Impact Profile (generiskt frågeformulär, livskvalitet) vara användbar för att ringa in delaktighetsproblem. Prioritera därefter tillsammans med patienten vilken aktivitet ni ska börja fokusera på. Detta blir en utgångspunkt för att identifiera målbeteenden. Vid arbete med beteendeförändring är det viktigt att fokusera på specifika målbeteenden i den valda aktiviteten. Målbeteende är det/de beteende/n som patienten upplever sig ha mest problem med i den valda aktiviteten och som medför att aktiviteten är svår att klara av. I din diskussion med patienten försöker ni ringa in ett eller flera målbeteenden. Målbeteendet kan identifieras redan i intervjun (anamnesen) men ofta behövs både observation och egenkartläggning av aktiviteten. Exempel: Patienten har svårt att hinna i tid till jobbet på morgonen (delaktighetsproblem) på grund av att patienten har svårt med att klä av och på sig (aktivitet). Patienten upplever sig ha mest problem med att sträcka upp armarna över huvudet för att ta på sig tröjan (målbeteende i aktiviteten). Observation och egenkartläggning av den aktivitet som prioriterats, kompletterar den beskrivning patienten ger vid det inledande samtalet. Observation och egenkartläggning ger viktig information om hur aktiviteten utförs. Du ska kunna förklara och genomföra: 3.1. Prioritering av aktivitet 3.2. Observation av vald aktivitet 3.3. Egenkartläggning (självmonitorering) av vald aktivitet Genomförande Prioritering av aktivitet och observation av vald aktivitet görs vid första besöket/kontakten, efter inledande anamnes och nulägesbeskrivning. Egenkartläggning sker ofta mellan första och andra besöket. Slutsats Informationen från prioritering av aktivitet och observation av vald aktivitet utgör tillsammans med informationen från fysisk undersökning och standardiserade tester och mätningar och egenkartläggning underlag för fysioterapeutens analys av patientens förmåga att genomföra den valda aktiviteten (funktionell beteendeanalys). Analysen utgör i sin tur underlag för målformulering och behandlingsplanering. 3.1 Prioritering av aktivitet 62

Varför? För att starta behandlingen utifrån en aktivitet som patienten upplever som viktig och bedömer som möjlig att lyckas. Det understödjer motivation och self-efficacy hos patienten. Förberedelser Ha en enkel mall eller lista för prioritering av aktiviteter tillgänglig den hjälper dig att steg för steg gå igenom prioriteringsprocessen. Var uppmärksam på vad patienten säger om aktiviteter i anamnes och nulägesbeskrivning det kan ofta användas för att hjälpa patienten om hen har svårt att identifiera aktiviteter. Genomförande Gå igenom följande frågor med patienten: Vilka aktiviteter har du problem med att utföra? o o Uppmuntra patienten att tänka igenom ett vanligt dygn. Be patienten beskriva varje aktivitet så noga som möjligt: vilka moment som utförs och i vilken eller vilka situationer aktiviteten sker. Vilka av aktiviteterna är viktigast för dig att klara av? o Be patienten rangordna 1, 2, 3, osv. Hur ofta förekommer aktiviteterna i din vardag? o Be patienten ange antal gånger/dag/vecka/månad för varje aktivitet. Vilken aktivitet tror du är enklast att klara av? o Be patienten rangordna aktiviteterna efter uppfattad svårighetsgrad: 1 = enklast, 2 = näst enklast osv. Hur säker är du på din förmåga att genomföra.. (vald aktivitet)? o Be patienten skatta sin self efficacy enligt: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mycket Mycket osäker säker Aktiviteten som väljs ska vara: Högt prioriterad av patienten. Ofta förekommande i vardagen, helst dagligen eller flera gånger/vecka. Patienten ska själv bedöma att hen har goda förutsättningar att klara aktiviteten. 3.2. Observation av vald aktivitet Varför? För att få en bild av patientens fysiska färdigheter och förutsättningar i den prioriterade aktiviteten och ytterligare underlag för den fysiska undersökningen och standardiserade test och mätningar. Genomförande Observation av vald aktivitet görs vid första besöket/kontakten, efter inledande anamnes och nulägesbeskrivning. Låt patienten beskriva hur aktiviteten går till och i vilka sammanhang den förekommer. Be patienten utföra aktiviteten under så realistiska former som möjligt. Om det inte är möjligt att observera 63

aktiviteten i sin naturliga kontext kan aktiviteten riggas utifrån patientens beskrivning. Notera vad du ser att patienten gör. 3.3. Egenkartläggning (självmonitorering) av vald aktivitet Egenkartläggning av en aktivitet i sin naturliga miljö kan ge viktig information om faktorer som har betydelse för patientens förmåga att genomföra aktiviteten. När kartläggning sker i direkt anslutning till en aktivitet ökar chansen för fullständig och korrekt information. I en intervjusituation kan informationen vara ofullständig eller felaktig, till exempel på grund av att patienten inte kommer ihåg allt som sker eller inte är medveten om sitt beteende. Faktorer som har betydelse för aktivitetens genomförande är 1) den fysiska och sociala omgivningen, 2) patientens tankar, föreställningar och känslor i förhållande till aktiviteten, 3) vad patienten faktiskt gör i aktiviteten och 4) vilka konsekvenser av sitt beteende patienten uppfattar på kort och lång sikt. Egenkartläggning bör göras vid flera tillfällen för att fånga variationer i de ovan nämnda faktorerna. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 3.3a. Egenkartläggning med dagbok 3.3b. Anpassad egenkartläggning Egenkartläggningen görs efter intervju/anamnes, observation, standardiserade tester, mätningar och fysiska undersökningar relevanta för aktiviteten. Då har både fysioterapeuten och patienten eller andra berörda personer en bild av vilken information som behöver samlas in, och kartläggningen kan skräddarsys för att bli så enkel som möjligt att genomföra. Frågor och skattningar kan läggas till efter behov och relevans, till exempel frågor om rädsla, oro, self-efficacy och smärta. Varför? För att få fullständig och korrekt information om faktorer som påverkar patientens förmåga att genomföra en aktivitet i den naturliga miljön. Egenkartläggning bidrar också till att patienten själv blir uppmärksammad på underlättande och hindrande faktorer för aktivitetsförmågan och har visats vara en viktig beteendeförändringsteknik. Förberedelser Ha en enkel dagboksmall tillgänglig. Förbered hur du ska informera patienten om hur dagboken ska fyllas i. Tänk igenom vilken aktivitet som ska kartläggas, aktiviteten ska varar noga specificerad. Genomförande Egenkartläggning genomförs av patienten själv med hjälp av en dagbok. Patienten ska ges möjlighet att träna på att fylla i dagboken, genom att återge aktiviteten med egna ord och fylla i de olika delarna tillsammans med fysioterapeuten. På så sätt kan patientens self-efficacy för att genomföra egenkartläggningen ökas. I de fall där patienten inte är i stånd att genomföra hela eller delar av egenkartläggningen kan proceduren anpassas så att informationen kan samlas in av fysioterapeuten, anhöriga eller sjukvårdspersonal. I så fall är det extra viktigt att anhörig/sjukvårdspersonal har förstått vilken den specifika aktiviteten är. Det är också viktigt att anhörig/sjukvårdspersonal har fått träna på att dokumentera med återkoppling från fysioterapeuten. Om patienten kan medverka är det bra att låta den som ska samla in informationen få träna på att ställa öppna frågor om tankar, känslor och upplevda konsekvenser. 64

3.3a. Egenkartläggning med dagbok Det är viktigt att dagboken förs i direkt anslutning till aktiviteten som ska kartläggas, därför ska dagboken vara enkel för patienten att ha med sig och enkel att fylla i, se exempel nedan. Dagbok för: Datum & Tid (aktivitet) Plats & personer Vad tänkte/kände du? Vad gjorde du? Vad hände efteråt? Kommentarer? 3.3b. Anpassad egenkartläggning Patienten observeras i den aktuella aktiviteten av fysioterapeuten, en närstående eller sjukvårdspersonal, som dokumenterar information om faktorer av vikt för genomförande av aktiviteten i ett strukturerat observationsschema. Observationen kan kombineras med intervju. Schemat kan se ut som dagboken, med anpassade rubriker, se exempel nedan. Dagbok för: (aktivitet) Datum & Tid Plats & personer Vad tänkte/kände NN? Vad gjorde NN? Vad hände efteråt? Kommentarer? Slutsats Informationen från egenkartläggningen kompletterar den information som fysioterapeuten och patienten har fått fram genom intervju/anamnes, observation, standardiserade tester, mätningar och fysiska undersökningar relevanta för aktiviteten. Utifrån egenkartläggningen kan du dra slutsatser om hur de fyra faktorerna (den fysiska och sociala omgivningen; patientens tankar, föreställningar och känslor i förhållande till aktiviteten; vad patienten faktiskt gör i aktiviteten; och vilka konsekvenser av sitt beteende patienten uppfattar på kort och lång sikt) varierar och samverkar i aktivitetens naturliga miljö. Egenkartläggningen kan också ge viktig information om vilket/vilka målbeteende/n som är viktiga att fokusera på i den valda aktiviteten. Den samlade informationen utgör underlag för fysioterapeutens analys av patientens förutsättningar att förbättra genomförandet av aktiviteten. 65

Referenser Denison, E & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Kapitel 5. Lund. Studentlitteratur. 4. Funktionell beteendeanalys Den funktionella beteendeanalysen ger fysioterapeuten möjlighet att formulera hypoteser, och diskutera med patienten, om biopsykosociala faktorer som påverkar beteendet och vilka konsekvenser som vidmakthåller beteendet. Utgångspunkten är patientens beteende i den valda aktiviteten. Den information som fåtts fram om den valda aktiviteten analyseras enligt akronymen SIRK: Situation Individuella faktorer Respons Konsekvenser De situationer där aktiviteten sker inklusive omgivningsfaktorer Individens fysiska och psykologiska förutsättningar Individens beteende i den specifika situationen, vad gör patienten? Yttre och inre konsekvenser av beteendet, på kort och lång sikt. Varför? För att få en bild av hur fysiska, och psykosociala faktorer inverka på patientens förmåga att genomföra det valda målbeteendet. Syftet är att identifiera och beskriva viktiga faktorer som är möjliga att påverka i fysioterapi och som har betydelse för beteendet i vald målaktivitet. Förberedelse Gå igenom den information du samlat in om patienten via anamnes, undersökning, observation av vald aktivitet och kartläggning och relatera informationen till den valda målaktiviteten. Vad har betydelse för det valda målbeteendet? Genomförande Den samlade informationen analyseras genom att fysioterapeuten organiserar informationen utifrån SIRK, därefter formulerar fysioterapeuten en hypotes vilken ska ge en förklarande bild av varför patienten inte klarar aktiviteten så bra som han eller hon skulle önska och vilka förutsättningar patienten har för att klara aktiviteten. Hypotesen ska gälla faktorer som utifrån fysioterapeutens ansvarsområde är möjliga att påverka och utgör underlag för valda åtgärder. Slutsats Den funktionella beteendeanalysen blir en utgångspunkt när målsättning ska bestämmas tillsammans med patienten. Faktorer som inverkar på målbeteendet, och som är möjliga att påverka, förtydligas för såväl fysioterapeut som för patienten. 66

Referenser Denison, E & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Kapitel 5. Lund. Studentlitteratur. 5. Formulering av SMART mål Att sätta upp mål för den valda aktiviteten är en viktig del i behandlingen. Målen ska vara specifika, mätbara, aktivitetsinriktade, realistiska och tidsavgränsade. Akronymen SMART används för att indikera de fem kriterierna. Genomförande Mål för den valda aktiviteten formuleras av patienten och fysioterapeuten tillsammans efter att all information om aktiviteten är insamlad och analyserad, i en funktionell beteendeanalys, och fysioterapeuten har diskuterat sina hypoteser med patienten. Specifikt och Aktivitetsinriktat: målbeteendet i den valda aktiviteten, d.v.s. vad patienten vill kunna göra i den valda aktiviteten. Mätbart: ange enligt frekvens/varaktighet/intensitet, alternativt avstånd. Realistiskt: detta blir en avvägning mellan patientens och fysioterapeutens bedömningar av vad som är möjligt att uppnå. Nivån bör läggas med tanke på att öka patientens self-efficacy för att utföra aktiviteten och med hänsyn till patofysiologiska faktorer. Tidsbegränsat: detta blir också en avvägning av patientens och fysioterapeutens bedömningar. Undvik att sätta mål långt fram i tiden, sätt i så fall hellre delmål. Varför? Mål bör vara tydligt formulerade för att fungera som drivkraft i behandlingen. Målformulering är första steget i självreglering (att patienten själv ska kunna kontrollera beteenden som är viktiga för att upprätthålla hälsa). Förberedelse Tänk igenom olika möjligheter att kvantifiera mål för den prioriterade aktiviteten. Vanliga sätt att kvantifiera beteende är frekvens (hur ofta), varaktighet (hur länge), och intensitet (hur mycket ). Slutsats Det gemensamt satta och tydliga målet för behandlingen gör det möjligt för fysioterapeuten och patienten att utvärdera behandlingen. Det gör också att behandlingsåtgärder kan tydligt motiveras. Därmed ökar sannolikheten att patienten fokuserar på, och är uthållig i, sina ansträngningar att genomföra behandlingen. 67

Referenser: Denison, E & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Kapitel 3 och 4. Lund. Studentlitteratur. 6. Levnadsvanor D 210 Att företa en enstaka uppgift D 220 Att företa mångfaldiga uppgifter D 450 Att gå D 455 Att röra sig omkring på olika sätt D210 Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som sammanhänger med de psykiska och fysiska komponenterna i en enstaka uppgift såsom att påbörja en uppgift, att organisera tid, rum och material till uppgiften, att planera uppgiften stegvis, genomföra, avsluta och upprätthålla en uppgift. D220 Att genomföra enkla eller komplicerade och koordinerade handlingar som komponenter i ma ngfaldiga, integrerade och komplicerade uppgifter i följd eller samtidigt. D450 Att förflytta sig till fots längs en yta, steg för steg, där en fot alltid är i marken såsom att promenera, flanera, gå framlänges, baklänges eller i sidled. D455 Att förflytta hela kroppen från en plats till en annan på andra sätt än att gå såsom att klättra över en sten eller springa utmed en gata, att skutta, kuta, hoppa, slå kuller- bytta och springa runt hinder. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 6.1. Otillräcklig fysisk aktivitet 6.2. Riskbruk av alkohol 6.3. Tobaksbruk 6.4. Ohälsosamma matvanor Intervju/ anamnes I intervjun med patienten ska fysioterapeuten vara uppmärksam på patientens levnadsvanor och identifiera ohälsosamma levnadsvanor. Observation i position och rörelse Stämmer verbalt språk och icke-verbalt språk överens? Varför? Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Patienter som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, när det är lämpligt, få upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 ger Socialstyrelsen rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom genom att stödja människors förändring av ohälsosamma levnadsvanor. 68

Förberedelse Ha informationsmaterial tillgängligt. Till exempel broschyrer där patienten får besvara frågor om levnadsvanor. Genomförande Samtal om levnadsvanor ska ske på ett sätt som upplevs relevant för den unika patienten och hans/hennes situation. Ibland kan det finnas skäl till att inte beröra frågan. Därför behöver fysioterapeuten alltid göra en individuell bedömning av när och hur frågorna ska ställas så att de ställs på ett sätt som sker med lyhördhet för patientens förväntningar och föreställningar. Frågorna kan först vara av mer allmän karaktär. Det är dessa frågor som beskrivs i denna manual. Vid behov kan levnadsvanorna testas med specifika frågor. Socialstyrelsen har förslag på frågor samt att det finns enkla broschyrer att använda där patienten själv får besvara frågor om levnadsvanor. Se referenslistan. Slutsats Patientens svar på de olika frågorna bedöms utifrån rekommendationer om hälsosamma levnadsvanor. Patientens levnadsvanor diskuteras sedan utifrån rekommendationerna. Socialstyrelsen preciserar tre åtgärdsnivåer; Enkla råd; Rådgivande samtal; Kvalificerat rådgivande samtal. Samtliga niva er förutsätter att personalen har kunskap om den eller de levnadsvanor a tgärden gäller och att hälso- och sjukva rden har konstaterat att personen har ohälsosamma levnadsvanor. Enkla råd omfattar information och korta, standardiserade ra d och rekommendationer om levnadsvanor (inte detsamma som att ställa fra gor om levnadsvanor). Ev. komplettering med skriftlig information. 6.1. Otillräcklig fysisk aktivitet Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd? (t.ex. löpning, bollsport) Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion? (t.ex. promenera, cykla, trädgårdsarbete). Räkna ihop all tid som du rör dig under en vecka, minst 10 minuter åt gången. Hur mycket sitter du under ett normalt dygn om man räknar bort sömn? Värdering Otillräcklig fysisk aktivitet definieras som mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå, alternativt mindre än 75 minuter fysisk aktivitet i veckan på en hög intensitetsnivå. Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser ( bensträckare ) med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för dem som har stillasittande arbete eller sitter mycket på fritiden. Detta gäller även dem som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet. Förskrivning eller rekommendation av vardaglig aktivitet är en viktig åtgärd för att motverka stillasittande. 6.2. Riskbruk av alkohol Har du någon gång funderat på om dina besvär påverkas av alkohol? Hur ser en typisk vecka ut, hur många gånger dricker du någon form av alkohol? Hur mycket dricker du varje gång? Värdering Med riskbruk av alkohol avses antingen en hög genomsnittlig konsumtion eller en intensivkonsumtion minst en gång i månaden. En hög genomsnittlig konsumtion överstiger 14 standardglas per vecka för män och 9 standardglas för kvinnor. Intensivkonsumtion avser en konsumtion av fem standardglas 69

eller fler vid ett och samma tillfälle för män och fyra standardglas eller fler för kvinnor. Ett standardglas är ett mått som motsvarar exempelvis 33 cl starköl, 12 15 cl vin eller knappt 4 cl sprit. 6.3. Tobaksbruk Hur ser dina tobaksvanor ut en vanlig vecka? Rökvanor? Snusvanor? Värdering Med rökning avses daglig rökning, oavsett mängd cigaretter. Rekommendationen är att sluta med användning av tobak. 6.4. Ohälsosamma matvanor Hur ser dina matvanor ut en vanlig vecka? Hur ofta äter du grönsaker och frukt? Hur ofta äter du fisk? Hur ofta äter du kaffebröd, godis, läsk? Hur ofta äter du frukost? Värdering Livsmedelsverket rekommenderar att äta mycket frukt och grönt, gärna 500 gram om dagen. Det motsvarar till exempel tre frukter och två rejäla nävar grönsaker. Att äta fisk ofta, gärna tre gånger per vecka. Välj i första hand fullkorn när du äter bröd, flingor, gryn, pasta och ris. Håll igen på bakverk, godis, glass och annat med mycket socker. Minska särskilt på söta drycker. Referenser Ekblom Bak, E. (2013). Långvarigt stillasittande. En hälsofara i tiden. Lund. Studentlitteratur. Livsmedelsverket. Livsmedelverkets kostråd. Hämtad 15 juni, 2015, från http://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad-och-matvanor/for-halso--ochsjukvard/ Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Indikatorer. Bilaga. Hämtad 15 juni, 2015, Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11 Nätverket Hälsofrämjande sjukvård. Goda levnadsvanor gör skillnad. Testa dina levnadsvanor. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat. Hämtad 15 juni, 2015, från http://www.hfsnatverket.se/sv/hfs-material-att-ladda-ner/ Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Hämtad 15 juni, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11 70

Kallings L. Validering av Socialstyrelsens screeningfrågor om fysisk aktivitet. GIH. Hämtad 15 juni, 2015, från http://www.socialstyrelsen.se/sitecollectiondocuments/validering-av-indikatorfragor-tillpatienter-om-fysisk-aktivitet.pdf Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. (2011). Rekommendationer om fysisk aktivitet. Hämtad 15 juni, 2015 från http://www.yfa.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/ 71

Omgivningsfaktorer Definition Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen i vilken människor lever och verkar. Dessa omfatta t e x produkter och teknik exempelvis gånghjälpmedel och andra tekniska hjälpmedel, läkemedel, fysisk omgivning, boende, närfamilj, vänner, personliga vårdgivare och assistenter, attityder. Omgivningsfaktorer inverkar på samtliga komponenter av funktionstillstånd och funktionshinder. Du ska kunna förklara och genomföra undersökning av: 1.1. Fysisk omgivning 1.2. Social omgivning Intervju/anamnes Vilka är patientens fysiska omgivningsfaktorer? Vilka sociala omgivningsfaktorer har betydelse för patientens aktuella besvär? Vilka läkemedel använder patienten? Vilka hjälpmedel använder patienten. Observation i position och rörelse Vilka hjälpmedel använder patienten? I vilken fysisk miljö lever och verkar patienten? Varför? För att få en helhetsbild av faktorer som kan påverka patientens aktuella besvär. Genomförande Omgivningsfaktorerna kan antingen observeras eller undersökas genom samtal med frågor till patienten. 1.1. Fysisk omgivning Några exempel: Hjälpmedel, mediciner, arbetsplats boende 1.2. Social omgivning Några exempel: Socialt stöd, närstående, attityder, kulturella faktorer Referenser Holmström, E., & Moritz, U. (2006). Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik (3e upplagan). Poland: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Från http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder 72

Bilaga 1. 73

74

75

76

77

78

79

80

81

Bilaga 2. 82

Bilaga 3 BERGS BALANSSKALA - MANUAL Instruktion Visa och förklara för patienten före varje moment som han/hon ska utföra. Det är det första försöket som ska poängsättas. Det är därför mycket viktigt att patienten från början får all den information som behövs så att han/hon förstår vad som ska göras. Ge information på ett naturligt sätt och använd den skrivna instruktionen till varje moment endast som utgångspunkt. Komplettera exempelvis med "Vill Du vara snäll och..." eller "I nästa uppgift ska Du...". Poängsättning I många moment ska patienten bibehålla en given ställning under en viss tid. Du ger gradvis en lägre poäng om de olika kriterierna för tid och avstånd inte uppfylls, om patienten kräver tillsyn eller om hon/han tar stöd eller behöver hjälp av en person. Med tillsyn menas att du känner att du måste vara beredd att ge stöd eftersom det finns risk att patienten ska tappa balansen. Med stöd och hjälp menas fysisk kontakt mellan patienten och ett stadigt föremål eller en person. Patienten väljer själv vilket ben hon/han vill stå på eller hur långt hon/han vill sträcka sig framåt. Det innebär exempelvis i moment 8 att patienten får noll poäng om hon/han sträcker sig för långt fram och tappar balansen. Patientens insikt om sin förmåga påverkar således utförandet och därigenom poängsättningen. Om du är tveksam vilken poäng som bäst motsvarar det som patienten klarar av ska du alltid välja det lägre alternativet. Det innebär att patienten åtminstone klarar den poängen, men inte den närmast högre. Utrustning För att utföra bedömningen behövs ett tidtagarur eller en klocka med sekundvisare en linjal eller annat föremål (exempelvis baksidan av skattningsformuläret) markerat med ett noll-läge samt 5, 12 och 25 cm sko eller toffel stol i standardhöjd med armstöd samt en stol utan armstöd eller säng ett steg i en trappa eller en pall med motsvarande steghöjd. Dokumentation Vid upprepad bedömning är det mycket viktigt att du inte ser resultatet av den tidigare bedömningen. Om du ser den poäng som patienten fått vid en tidigare skattning finns risk att du påverkas i din poängsättning. Under testproceduren markerar du direkt i skattningsformuläret den poäng som motsvarar patientens resultat. För sedan över testresultatet på formuläret för upprepade mätningar (bilaga). Skalan är utvecklad av Dr. Berg, Center for Gerontology &Health Care Research, Brown University, Providence, RI, USA. Efter tillstånd av Dr. Berg är skalan översatt enligt en metod för anpassning av mätinstrument mellan kulturer. Denna version är något omarbetad efter en prövning av interbedömarreliabilitet. Skalan får användas fritt men ej ändras. Upplysningar kan ges av Lillemor Lundin-Olsson, Jane Jensen, Kerstin Waling på Hälsohögskolan i Umeå, tel:090/15 86 00 eller Institutionen för geriatrik, Umeå Universitet, 901 87 Umeå, tel: 090/10 21 88. REFERENSER: 1. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an i nstrument. Physiother Can 1989;41:304-311. 2. Berg K. Balance and its measure in the elderly: a review. Physiother Canada 1989;41:240-245. 3. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-1080. 4. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83(supplement 2):S7-S11. 5. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehab Med 1995;27:27-36. 83

1. SITTANDE TILL STÅENDE INSTRUKTION: Ställ Dig upp. Försök att inte använda händerna som stöd. För att få 2 poäng får patienten göra fler än ett försök i detta moment. ( ) 4 kan ställa sig upp utan att använda händerna och själv hitta balansen ( ) 3 kan ställa sig upp självständigt med hjälp av händerna ( ) 2 kan ställa sig upp med hjälp av händerna efter flera försök ( ) 1 behöver minimal hjälp av en person för att ställa sig upp eller för att hitta balansen ( ) 0 behöver måttlig eller maximal hjälp av en eller flera personer för att ställa sig upp 2. STÅ UTAN STÖD INSTRUKTION: Stå i 2 minuter utan stöd. För att få 1 poäng får patienten göra fler än ett försök i detta moment. ( ) 4 kan stå säkert i 2 minuter ( ) 3 kan stå 2 minuter med tillsyn ( ) 2 kan stå 30 sekunder utan stöd ( ) 1 behöver flera försök för att stå 30 sekunder utan stöd ( ) 0 kan inte stå 30 sekunder utan stöd Om patienten kan stå 2 minuter utan stöd: sätt full poäng för "sitta utan ryggstöd" och fortsätt till uppgift 4. 3. SITTA UTAN RYGGSTÖD MED STÖD FÖR FÖTTERNA PÅ GOLV ELLER PALL INSTRUKTION: Sitt med korslagda armar i 2 minuter. Om patienten inte förstår att han/hon inte ska luta mot ryggstödet bör detta moment utföras där ryggstöd saknas, exempelvis i sängen. ( ) 4 kan sitta tryggt och säkert i 2 minuter ( ) 3 kan sitta 2 minuter med tillsyn ( ) 2 kan sitta i 30 sekunder ( ) 1 kan sitta i 10 sekunder ( ) 0 kan inte sitta 10 sekunder utan stöd 4. STÅENDE TILL SITTANDE INSTRUKTION: Sätt Dig. ( ) 4 sätter sig ned på ett säkert sätt med minimal hjälp av händerna ( ) 3 kontrollerar nedsittningen med hjälp av händerna ( ) 2 använder baksidan av benen mot stolen för att kontrollera nedsittningen ( ) 1 sätter sig självständigt men okontrollerat ( ) 0 behöver hjälp av en person för att sätta sig ned 5. FRÅN SITTANDE PÅ EN STOL MED ARMSTÖD TILL EN ANNAN UTAN ARMSTÖD OCH VICE VERSA INSTRUKTION: Undersökaren placerar en stol med armstöd i 90 vinkel mot en stol utan 84

armstöd eller mot en säng. Flytta Dig från stolen med armstöd till stolen utan armstöd/sängen. Använd händerna så lite som möjligt. Flytta dig sedan från stolen (utan armstöd)/sängen till stolen med armstöd. Om patienten inte kan flytta sig åt båda hållen kan undersökaren flytta stolen efter den första överflyttningen. Det viktiga är att överflyttningen sker från en stol med armstöd och från en stol utan armstöd/säng. ( ) 4 kan förflytta sig säkert med minimal hjälp av händerna ( ) 3 kan förflytta sig säkert med påtaglig hjälp av händerna ( ) 2 kan förflytta sig med hjälp av muntliga ledtrådar och/eller tillsyn ( ) 1 behöver hjälp av en person ( ) 0 behöver hjälp av två personer 6. STÅ UTAN STÖD MED SLUTNA ÖGON INSTRUKTION: Blunda och stå stilla i 10 sekunder. ( ) 4 kan stå säkert i 10 sekunder ( ) 3 kan stå 10 sekunder med tillsyn ( ) 2 kan stå i 3 sekunder ( ) 1 står stilla men måste öppna ögonen inom 3 sekunder ( ) 0 behöver hjälp för att inte falla 7. STÅ UTAN STÖD MED FÖTTERNA INTILL VARANDRA INSTRUKTION: Sätt fötterna intill varandra och stå utan stöd. ( ) 4 kan självständigt sätta fötterna intill varandra och står säkert i 1 minut ( ) 3 kan självständigt sätta fötterna intill varandra och står 1 minut med tillsyn ( ) 2 kan självständigt sätta fötterna intill varandra men kan inte stå kvar i 1 minut ( ) 1 behöver hjälp för att inta ställningen men kan stå 15 sekunder med fötterna intill varandra ( ) 0 behöver hjälp för att inta ställningen och kan inte stå kvar i 15 sekunder 8. STRÄCKA SIG FRAMÅT MED UTSTRÄCKT ARM I STÅENDE INSTRUKTION: Lyft armen framåt till 90 grader. Sträck ut fingrarna och sträck Dig framåt så långt Du kan. Undersökaren fäster eller håller en linjal, alternativt ett papper markerat med noll-läge och 5,12,25 cm, mot väggen. Noll-läget ska vara jäms med långfingrets fingertopp då armen är framsträckt i 90 grader. Fingrarna eller armen får inte nudda vid väggen. Mät på linjalen hur långt fingertoppen når i det mest framsträckta läget. När det är möjligt ska patienten använda båda armarna vid framåtsträckningen för att undvika rotation av bålen. ( ) 4 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 25 cm ( ) 3 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 12 cm ( ) 2 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 5 cm ( ) 1 sträcker sig framåt men behöver tillsyn ( ) 0 tappar balansen vid försök/behöver yttre stöd 85

9 STÅ OCH TA UPP FÖREMÅL FRÅN GOLV INSTRUKTION: Ta upp sko/toffel som ligger framför Dina fötter. ( ) 4 kan ta upp skon lätt och på ett säkert sätt ( ) 3 kan ta upp skon men behöver tillsyn ( ) 2 kan inte ta upp skon, men når 2,5-5 cm från skon och håller självständigt balansen ( ) 1 kan inte ta upp skon och behöver tillsyn vid försöket ( ) 0 kan inte försöka/behöver hjälp för att inte tappa balansen 10. VRIDA OCH TITTA BAKÅT ÖVER VÄNSTER OCH HÖGER AXEL I STÅENDE INSTRUKTION: Vrid och titta direkt bakom Dig över vänster axel. Upprepa åt höger. För att få en bra rotation i hela kroppen kan undersökaren stå bakom patienten och hålla ett föremål som patienten uppmuntras att titta på. ( ) 4 tittar bakåt åt båda hållen och roterar i hela kroppen ( ) 3 tittar bakåt åt ena hållet, mindre god rotation åt andra hållet ( ) 2 vrider endast åt sidorna men bibehåller balansen ( ) 1 behöver tillsyn under vridrörelsen ( ) 0 behöver stöd för att inte falla 11. VÄNDA 360 GRADER INSTRUKTION: Vänd Dig runt ett helt varv. STANNA. Vänd Dig sedan ett helt varv åt andra hållet. ( ) 4 kan vända säkert 360 grader på 4 sekunder eller mindre. ( ) 3 kan vända säkert 360 grader endast åt ena hållet på 4 sekunder eller mindre ( ) 2 kan säkert men långsamt vända 360 grader ( ) 1 behöver tillsyn eller muntliga ledtrådar ( ) 0 behöver stöd under vändningen 12. STÅ UTAN STÖD OCH VÄXELVIS PLACERA FOT PÅ PALL INSTRUKTION: Sätt växelvis upp en fot i taget på pallen/trappsteget. Fortsätt tills vardera foten har rört vid pallen 4 gånger. ( ) 4 kan stå självständigt och säkert och klarar att sätta upp varje fot 4 gånger på 20 sekunder ( ) 3 kan stå självständigt och klarar att sätta upp varje fot 4 gånger på mer än 20 sekunder ( ) 2 kan klara att sätta upp varje fot 2 gånger utan hjälp men med tillsyn ( ) 1 kan klara mer än 1 gång med varje fot med minimal hjälp ( ) 0 behöver hjälp för att inte falla/kan inte försöka 13. STÅ UTAN STÖD MED DEN ENA FOTEN FRAMFÖR DEN ANDRA INSTRUKTION: (DEMONSTRERA FÖR PATIENTEN). Sätt ena foten direkt framför den andra. Om Du inte kan sätta foten direkt framför, försök att sätta foten så långt fram att hälen på Din främre fot är framför den andra fotens tår. 86

För att få 3 poäng måste den främre fotens häl placeras framför den bakre fotens tår och stegets bredd ska vara ungefär som patientens normala stegbredd. ( ) 4 kan självständigt sätta fötterna i tandemställning och stå kvar i 30 sekunder ( ) 3 kan självständigt sätta en fot framför den andra och stå kvar i 30 sekunder ( ) 2 kan självständigt flytta en fot framåt - dock ej framför den andra foten - och stå kvar 30 sekunder ( ) 1 behöver hjälp med att flytta en fot framåt men kan stå kvar i 15 sekunder ( ) 0 tappar balansen under steget eller i stående 14. STÅ PÅ ETT BEN INSTRUKTION: Stå på ett ben så länge Du kan utan stöd. ( ) 4 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i minst 10 sekunder ( ) 3 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i 5 sekunder ( ) 2 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i 3 sekunder ( ) 1 försöker lyfta benet men kan inte stå kvar på ett ben i 3 sekunder, kan dock stå självständigt ( ) 0 kan inte försöka lyfta benet eller behöver hjälp för att inte falla ( )TOTALPOÄNG (Maximum = 56) 87

Bergs Balansskala Protokoll. Undersökare. Patientens namn Födelsenummer.. Adress. Datum/signatur 1.Sittande till stående 2. Stående utan stöd 3. Sittande utan stöd 4. Stående till sittande 5. Från en stol till en annan 6. Stående med slutna ögon 7. Stående med fötterna intill varandra 8. Sträcka sig framåt med utsträckt arm 9. Ta upp föremål från golv 10. Vrida och titta bakåt 11. Vända 360 grader 12. Sätta fot växelvis på pall 13. Stå med en fot framför den andra 14. Stå på ett ben Poängsumma 88

89

90

91

92

Bilaga 4. 93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103