TENTAMEN I PATOBIOLOGI 2 (LÄLA52, LÄMA52) 2014 11 07 Skrivtid: 9:00 13:00 TERMIN 5, HT14 Namn: Personnummer: Namnteckning: Läs detta först: Mobiltelefoner (avstängda), väskor och ytterkläder ska förvaras där skrivningsvakt anger. Skrivningen består av två delar; totalt 26 sidor. Del 1: Fallrelaterade frågor 1 2 (12p). Läs noga instruktionerna på baksidan av detta blad. (Inga kladdpapper tillåtna på del 1). Del 2: Utökade flervalsfrågor UF1 UF2 (16p), Kortsvarsfrågor K1 K31 (65,5p), Bildfrågor B1 B2 (9p). Du får ta upp hela del 2 häftet på en gång. Kontrollera att samtliga frågor finns med i häftet! (Skrivvakt tillhandahåller kladdpapper) Maxpoäng: 102,5p 1. Skriv tydligt! Endast det som kan läsas kommer att bedömas. 2. Inga hjälpmedel är tillåtna. Skrivvakt tillhandahåller kladdpapper. 3. Du får inte lämna lokalen förrän 60 min efter skrivtidens början. 4. Alla måste lämna in sina skrivningar senast vid skrivtidens slut. Även blanka skrivningar måste lämnas in och vara påskrivna med namn. 5. Samtal får inte förekomma i skrivsal eller vid toalettbesök. 6. Ditt kodnummer är:. Ta loss sista sidan och ta med hem så att du kommer ihåg din kod. Skrivningsresultatet läggs ut på hemsidan under denna kod. Lycka till! 1
INSTRUKTIONER DEL 1 FALLRELATERADE FRÅGOR 1 2 Ta upp det översta papperet från bunten som ligger till höger om dig på golvet. Besvara genom att ringa in rätt svar på varje fråga. När du har besvarat frågorna på en sida placeras denna uppochnervänd på golvet till vänster om din plats. Lagt pappersark får inte tas upp igen! 2
FALLFRÅGA 1 (6p) TORE Tore, 64 år, söker sin distriktsläkare eftersom han noterat mörk urin dagligen i två veckor. "Det mörka" uppträder i varierande grad vid olika tillfällen utan smärta i urinvägarna och varierar i färg från rött till svart. Tore är en sedan tidigare frisk lärare som dricker måttligt med alkohol och röker endast någon enstaka gång om året. F1.1) Vilket av följande tillstånd ger så gott som aldrig mörkfärgad urin? A. Malaria B. Gallsten C. Diabetes insipidus D. Glomerulonefrit E. Sten i urinvägarna F1.2) Vilken av följande differentialdiagnoser motsvarar bäst Tores symtom? A. Njursten B. Blåscancer C. Cystitis cystica D. Akut cystit E. Akut pyelonefrit 3
Tore, 64 år, söker sin distriktsläkare eftersom han noterat mörk urin dagligen i två veckor. "Det mörka" uppträder i varierande grad vid olika tillfällen, utan smärta i urinvägarna, och varierar i färg från rött till svart. Tore är en sedan tidigare frisk lärare som dricker måttligt med alkohol och röker endast någon enstaka gång om året. Diabetes insipidus ger ljus urin p g a den försämrade koncentrationsförmågan av urin. Smärtlös, intermittent hematuri som i detta fall stämmer bäst med blåscancer. F1.3) Eftersom Du i första hand vill utesluta blåscancer hos Tore beställer Du några undersökningar. Vilken av dessa är bäst på att påvisa och utesluta blåstumör? A. Urografi B. Urincytologi vid enstaka provtagning C. Cystoskopi D. Urinsticka E. Urinsediment F1.4) Vilket av följande alternativ är inte en känd riskfaktor för blåscancer? A. Rökning B. Hög ålder C. Nedärvd mutation i RET genen D. Manligt kön E. Arsenikexponering 4
Tore, 64 år, söker sin distriktsläkare eftersom han noterat mörk urin dagligen i två veckor. "Det mörka" uppträder i varierande grad vid olika tillfällen, utan smärta i urinvägarna, och varierar i färg från rött till svart. Tore är en sedan tidigare frisk lärare som dricker måttligt med alkohol och röker endast någon enstaka gång om året. Diabetes insipidus ger ljus urin p g a den försämrade koncentrationsförmågan av urin. Smärtlös, intermittent hematuri som i detta fall stämmer bäst med blåscancer. Cystoskopi är fortfarande den bästa metoden för att utreda misstänkt tumör i urinblåsan. Nedärvd mutation i RET genen är inte associerad med blåscancer, utan med MEN2 syndromet. Hos Tore upptäcker man vid cystoskopi mycket riktigt en stor polypös tumör i urinblåsan. För att säkerställa cancerdiagnosen tar skopisten en biopsi och skickar till patologen. F1.5) Vilken typ av cancer rör det sig mest sannolikt om? A. Skivepitelcancer B. Urotelial/uroepitelial cancer C. Slembildande adenocarcinom D. Leiomyosarkom E. Pleomorft sarkom F1.6) Vilken faktor i PAD utlåtandet tillför mest prognostisk information? A. Grad B. Stadium inkl invasion av detrusormuskeln C. DNA index/ploidi D. Proliferationsnivå enligt Ki67 färgning E. p53 status 5
Det rör sig sannolikt om urotelial/uroepitelial cancer. Invasion av detrusormuskeln utgör starkast prognosfaktor. 6
FALLFRÅGA 2 (6p) LINDA Din första dag som AT läkare i primärvården träffar Du den 35 åriga Linda som söker för att hon känt en knuta i höger bröst. Hon är frånskild psykolog med två barn. Linda äter Levaxin för primär hypothyreos men är för övrigt frisk. När Du undersöker henne finner Du en 2x3x3 cm stor, fast, och väl avgränsad resistens i höger bröst, 3 cm från mamillen, klockan 3. Inga fler knölar i detta bröst. Andra bröstet har inga resistenser. Inga förändrade lymfkörtlar kan palperas i axillerna. F2.1) Med tanke på den information Du nu har; vilken är den mest sannolika diagnosen? A. Ductal bröstcancer B. Lobulär bröstcancer C. Inflammatorisk bröstcancer D. Fibroadenos E. Fibroadenom F2.2) Hur lägger Du upp vidare utredning? Ringa in den/de undersökning(ar) som i princip är obligatorisk(a) i denna situation! Till skillnad från tidigare fallfrågor kan alltså här >1 alternativ vara rätt. A. Bildundersökning av bröstet (mammografi/ultraljud) B. Isotopscreening för metastaser (Skintigrafi) C. Vävnadsprov (fin/mellannålsbiopsi) D. Klinisk undersökning inkl palpation av bröstspecialist/kirurg E. Mätning av CA 125 i blodprov 7
Din första dag som AT läkare i primärvården träffar Du den 35 åriga Linda som söker för att hon känt en knuta i höger bröst. Hon är frånskild psykolog med två barn. Linda äter Levaxin för primär hypotyreos men är för övrigt frisk. När Du undersöker henne finner Du en 2x3x3 cm stor, fast, och väl avgränsad resistens i höger bröst, 3 cm från mamillen, klockan 3. Inga fler knölar i detta bröst. Andra bröstet har inga resistenser. Inga förändrade lymfkörtlar kan palperas i axillerna. Med tanke på att det är en väl avgränsad solitär tumör hos en ung patient är fibroadenom mest sannolikt. De tre korrekta undersökningarna är bildundersökning, vävnadsprov och klinisk undersökning, s k trippeldiagnostik. Efter att Linda genomgått trippeldiagnostik kommer man fram till att hon trots sin låga ålder har en malign brösttumör. Inom tre veckor genomgår hon operation. Under operationen identifierar man i den ipsilaterala axillen den s k portvaktskörteln (sentinel node) som dissekeras ut och sänds med snabbud till patologen för undersökning. F2.3) Vad är syftet med undersökning av portvaktskörteln? A. Att snabbt bestämma vilken typ av cancer det rör sig om. B. Att se om körteln är aktiverad i form av lymfoid hyperplasi C. Att fastställa om det finns metastas till axillkörtel inför framtida strålbehandling D. Att bestämma om resten av lymfkörtlarna i axillen ska utrymmas under operationen E. Att spara undersökt vävnad från portvaktskörteln inför framtida forskning. F2.4) Med vilken teknik undersöker patologen först portvaktskörteln så fort den kommit fram? A. Fryssnitt B. Snabbfixering med formalin C. Immunohistokemi D. Flödescytometri E. Cytologi 8
Din första dag som AT läkare i primärvården träffar Du den 35 åriga Linda som söker för att hon känt en knuta i höger bröst. Hon är frånskild psykolog med två barn. Linda äter Levaxin för primär hypotyreos men är för övrigt frisk. När Du undersöker henne finner Du en 2x3x3 cm stor, fast, och väl avgränsad resistens i höger bröst, 3 cm från mamillen, klockan 3. Inga fler knölar i detta bröst. Andra bröstet har inga resistenser. Inga förändrade lymfkörtlar kan palperas i axillerna. Med tanke på att det är en väl avgränsad solitär tumör hos en ung patient är fibroadenom mest sannolikt. De tre korrekta undersökningarna är bildundersökning, vävnadsprov och klinisk undersökning, s.k. trippeldiagnostik. Efter att Linda genomgått trippeldiagnostik kommer man fram till att hon trots sin låga ålder har en malign brösttumör. Inom tre veckor genomgår hon operation. Under operationen identifierar man i den ipsilaterala axillen den s.k. portvaktskörteln (sentinel node) som dissekeras ut och sänds med snabbud till patologen för undersökning. Syftet är att direkt bestämma om resten av lymfkörtlarna i axillen ska utrymmas under operationen så att man inte behöver göra detta vid ett andra operationstillfälle. Utrymning sker om metastas påvisas. Annars utryms inte axillen, vilket sparar många biverkningar. Undersökningen sker med fryssnittsteknik, följt av efterkontroll efter vanlig formalinfixering och immunohistokemi några dagar senare. I Lindas fall hittar man i fryssnittet en cancermetastas och axillen måste därför utrymmas. Lymfkörtlarna som opereras ut därifrån undersöks alla av patolog i syfte att stadieindela patienten. Stadiet är ju i sin tur en viktig del av prognosbedömningen. F2.5) Vilken/vilka av nedanstående faktorer ingår rutinmässigt i prognosbedömning av bröstcancer i Sverige? Även här kan >1 alternativ vara rätt. A. Tumörstorlek B. Uttryck av hormonreceptorer i tumörcellerna C. Proliferation av tumörceller enligt Ki67 index D. Genetisk mutationsprofil med hjälp av next generation sequencing E. Uttryck av mammoglobin Som Du vet beror ca 10 % av cancerfall i bröstet på starkt ärftliga faktorer. Lindas låga ålder gör att ett sådant ärftligt cancersyndrom kan misstänkas. För att närmare utreda detta gör man så småningom en släktutredning. F2.6) Vid den vanligaste formen av ärftlig bröstcancer, exempelvis vid BRCA1 mutation, ser man ett karakteristiskt nedärvningsmönster. Vilket? A. Autosomalt recessivt B. Autosomal dominant C. X bundet recessivt D. X bundet dominant E. Y bundet 9
Tumörstorlek, status av hormonreceptorer, samt proliferation enligt Ki67 ingår rutinmässigt i bedömningen. Det klassiska nedärvningsmönster som eftersöks är det autosomalt dominanta. 10
UTÖKADE FLERVALSFRÅGOR UF1-UF2 (16p) UF1) Vilken sorts tumör? Nedan följer korta morfologiska eller kliniska beskrivningar av olika benigna eller maligna tumörformer. Para ihop varje beskrivning med den diagnos den bäst överensstämmer med! Tänk på att använda dig av din kunskap om olika tumörformers relativa incidens för att komma fram till rätt svar. Endast en diagnos per beskrivning. (8p) 1 Äldre dam med hyperkalcemi men inga metastaser enligt bildundersökningar 2 Medelålders man med en 2 cm stor mjuk, väl avgränsad resistens strax under huden på höger underarm 3 Pensionerad dam med en 3 cm stor knöl i vänster bröst och metastaser till lymfkörtlar i vänstra axillen samt till lungor 4 Man kring 80 år med benbildande metastaser i kotpelaren 5 Tumör strax framför och vid nedre kanten av sköldbroskets högra sida; finnålspunktion visar tumörceller med karakteristiska atypiska kärnor med presudonukleoler 6 Man 70 år som inkommer med ileus; tidigare helt tarmfrisk 7 Tjocktarmspolyp som uppbyggs av tubulära strukturer och villi med tätt liggande, storleksvarierande cellkärnor och mycket få bägarceller; ingen invasion 8 Tumör i njurbäckenet hos en 60 årig kvinna som tidigare haft både koloncancer och livmodercancer Tumöralternativ: A. Adenocarcinom i colon B. Liposarkom C. Lipom D. Adenom med dysplasi E. Duktal cancer F. Lobulär cancer G. Medullär cancer H. Follikulär cancer I. Papillär cancer J. Anaplastisk cancer K. Hamartom L. Teratom M. Myom N. Urotelial cancer O. Adenom i paratyreoidea P. Adenocarcinom i prostata 11
UF2) Vilken inflammatorisk sjukdom? Nedan följer korta morfologiska eller kliniska beskrivningar av olika inflammatoriska sjukdomar. Para ihop varje beskrivning med den diagnos den bäst överensstämmer med! Tänk på att använda dig av din kunskap om olika tumörformers relativa incidens för att komma fram till rätt svar. Endast en diagnos ska anges per beskrivning. (8p) 1 Kontinuerlig inflammation från rectum till sigmoideum 2 Förhöjt P TSH 3 Avlider i sepsislik bild efter att ha debuterat med svår buksmärta 4 Förenat med ökad risk för skivepitelcancer i urinblåsan 5 Villusatrofi och intraepitelial lymfocytos 6 Predisponerar för ulcussjukdom 7 Hudblödningar, buksmärtor, IgA medierad nefrit hos förskolebarn 8 Rodnat förhårdnat område i bröstet hos febrig nybliven mamma Diagnosalternativ: A. Rheumatoid artrit B. Crohns sjukdom C. Ulcerös colit D. Celiaki E. Henoch Schönleins purpura F. Wegeners granulomatos G. Autoimmun hepatit H Skleroserande kolangit I. Akut pancreatit J. Kronisk pancreatit K. Akut bakteriell tyreoidit L. Hashimotos sjukdom M. Graves sjukdom N. Malaria O. Schistosomiasis P. Aspergillos Q. Helicobakter infektion R. Akut mastit 12
KORTSVARSFRÅGOR K1 K31 (65,5p) K1) Om du har en 60 årig patient med diffus skelettvärk och måttligt stegrat ALP men normalt GT; vad misstänker du i första hand? K2) Du har en i övrigt till synes frisk patient med ökat bilirubin och ej mätbart haptoglobin. a) Vad misstänker du i första hand? b) Är bilirubinet mest sannolikt okonjugerat eller konjugerat? Motivera svaret mycket kort. K3) Agda, 78 år, inkommer till akuten med kraftig pneumoni. Du måste dosera ett intravenöst antibiotikum med renal utsöndring och beställer cystatin C. a) Vad ger en mätning av cystatin C ett mått på? b) Svaret blir 45ml/min/1,73kvm. Vad mer måste du veta om patienten för att kunna dosera rätt? (2p) 13
K4) a) Vilka två proteiner dominerar i urinen vid oselektiv proteinuri? (2p) b) Var i njuren är skadan lokaliserad? K5) Inom medicinsk praxis uppstår ofta frågan om patienten lider eller inte lider av inflammatorisk tarmsjukdom. Detta utgör en ständig källa till patientkonsultationer då symptom med diarréer, obstipation, gasbildning och magsmärtor är svårtolkade rent diagnostiskt. a) Vad betyder förkortningarna IBS och IBD? (2p) b) Nämn ett faecesprov som har visat sig vara utslagsgivande i differentialdiagnostiken. c) Från vilken cell härstammar analyten i fråga b)? 14
K6) Vid α 1 antitrypsin Pi typ ZZ ses oftast uttalat sänkt aktivitet och då kan företrädesvis två olika organ drabbas. a) Vilka två organ? b) Förklara kortfattat skillnad i patofysiologisk mekanism mellan skadorna i dessa två organ. (2p) c) Hur vanligt är tillståndet i Sverige? Välj mellan: ca 5 %, ca 1 %, ca 5, ca 0,5, 0,05 K7) En ny tumörmarkör ska utprövas. Vilka undersökningspopulationer behöver man för att fastställa a) metodens sensitivitet? b) metodens specificitet? 15
K8) Sensitiviteten visar sig vara 80 % och specificiteten 90 %. Vad blir odds ratio för ett positivt provsvar? Teckna uträkningen! (endast svar = noll poäng) K9) Många gånger finns flera olika metoder för att påvisa en viss sjukdom. a) Hur kan man avgöra vilken som är bäst av två föreslagna analyser? b) Hur kan man undersöka om en kombination av de två metoderna ger ett ännu bättre utbyte? K10) Ange tre sjukdomar som ingår i neonatalscreeningprogrammet i Sverige. (3p) 1 poäng per sjukdom (minus 1p per fel, min.poäng = 0p) K11) Vilken antikroppsanalys beställer du i första hand om du misstänker hypothyreos på basen av en Hashimoto thyreoidit? 16
K12) a) Vilken antikroppsanalys beställer du i första hand om du misstänker Graves sjukdom? b) Beskriv kortfattat den patofysiologiska mekanismen bakom den överfunktion av tyreoidea som ses vid Graves sjukdom. K13) Att ställa diagnosen celiaki är inte alltid så lätt grundat på sjukhistorien, som ibland är diffus. Det är känt att en viss grad av ärftlighet föreligger, vilket kan vara av stor vikt att känna till. Dock är genetiska tester inte det man använder i första hand. a) Om patienten kommer med tydliga tecken på kortvuxenhet, dålig viktutveckling och diarréer, och den primära misstanken är celiaki; vilka är då förstahandstest (nämn minst tre) med tanke på diarréerna och på eventuella bristtillstånd? (2p) (2 rätt = 1p, 3 rätt = 2p) b) Ange två test/undersökningsmetoder som används i andra hand och är mer diagnostiska vid misstanke om celiaki? (endast 1 rätt ger 0 p) c) Vilket värde har mätning av HLA DQ2/DQ8 förekomst vid celiakidiagnostik? 17
K14) Vid behandling av prostatasjukdom (BPH) används ibland preparatet finasterid som är en specifik kompetitiv hämmare av det intracellulära enzymet 5 α reduktas. Förklara kortfattat verkningsmekanismen. (2p) K15) Beskriv principen för hur en laktosbelastning går till, d v s hur den utförs, vad som sker i tarmen och vad som mäts för att bedöma utfallet. (2p) K16) Vilken skillnad är det mellan primär och sekundär laktosintolerans? (2p) K17) Beskriv kortfattat hur ett s k utandningstest för diagnostik av H. pylori går till. (2p) 18
K18) a) Vilken analys beställer Du för att bedöma corpus luteumfunktionen? b) Vilken vätska/vävnad analyseras? (0,5p) K19) Var bildas normalt testosteron hos den friska, fertila kvinnan? a) 5 % i ovarierna, 70 % i binjuremärgen, 25 % genom biotransformation i lever och muskler b) 5 % i ovarierna, 70 % i binjurebarken, 25 % genom biotransformation i lever och muskler c) 75 % i ovarierna, 25 % genom biotransformation i lever och muskler d) 25 % i ovarierna, 25 % i binjurebarken, 50 % genom biotransformation i lever och muskler e) 5 % i ovarierna, 5 % i binjurebarken, 90 % i fettväven K20) Vilken är den viktigaste indikationen för analys av carcinoembryonalt antigen i plasma? K21) Vilken praktisk betydelse har non thyroidal illness för diagnostik av thyreoideasjukdomar och den därmed förknippade hormondiagnostiken? Beskriv allmänt. 19
K22) Varje år riskerar 30 40 individer i Sverige att utveckla kretinism. a) Vad är kretinism? b) Varför har vi så få fall av kretinism i Sverige? c) Hur behandlas tillståndet? K23) Vad är hepatorenalt syndrom? (3p) K24) Olle, 5 år, har vid flera tillfällen haft pneumoni och följer inte sin förväntade tillväxtkurva. P amylas är kraftigt sänkt. Vilken diagnos misstänker Du i första hand? 20
K25) Beskriv kortfattat bakgrunden för ökad PTH nivå vid njurinsufficiens. K26) Vad är den främsta indikationen för att analysera beta HCG hos män? K27) Karakterisera följande parathyreoidearubbningar i termer av hypo/hyper samt primär/sekundär: a) Högt PTH och högt Ca b) Högt PTH och lågt Ca K28) Ange två typer av cylindrar som signalerar njurskada. (2p) 21
K29) Vilket prov analyseras framför allt för att så tidigt som möjligt diagnostisera nefropati hos patienter med diabetes/hypertoni? K30) Du befinner dig på akuten och tar emot en patient som inremitterats från en vårdcentral i närheten. Frågeställningen från den pigga distriktsläkaren är nefrotiskt syndrom? a) Vad ingår i ett nefrotiskt syndrom? Ange fyra komponenter för full poäng. (2p) b) Vilka tre primära njursjukdomar debuterar typiskt med nefrotiskt syndrom? (3p) K31) Det kliniska syndromet RPGN står för Rapidly Progressive GlomeruloNephritis. Det låter obehagligt. a) Vilken histologisk förändring hittar man i stort sett alltid i en njurbiopsi vid RPGN? b) Vad består förändringen huvudsakligen av rent histologiskt och kemiskt? 22
BILDFRÅGOR B1 B2 (9p) B1) Elisabet, 31 år, kommer till gynekolog p g a oregelbundna menstruationer, svåra smärtor i samband med menstruation samt oförmåga att bli gravid trots intensiva försök under 2 år. Man gör en extensiv utredning och finner då att det högra ovariet är cystomvandlat. Cystväggen biopseras och resultatet syns nedan: a) Beskriv fynden kort. (2p) b) Vilken är den mest sannolika diagnosen? 23
B2) En äldre herre har utretts via urologiska kliniken för hematuri. Man fann då en tumör som var lokaliserad till vänster njure. Efter operationen har du såsom nybliven specialist i patologi, fått i uppgift att skära ut och diagnostisera preparatet. Histologin ser ut som i bild 2a b nedan. a) Beskriv histologin så detaljerat du kan. (2p) b) Vilken histopatologisk diagnos föreslår du? (2p) (Bild 2a b) 24
Du betraktas med rätta som en person att fråga till råds och en ST läkare kommer till dig och ber dig bedöma histologin i en annan njurcancer. Den ser onekligen likartad ut med föregående fall. Är det samma form av cancer eller en annan typ? (v.g se bild 2c). c) Beskriv histologin i preparatet och motivera med beskrivningen din histopatologiska diagnos. (2p) (Bild 2c) 25
TA MED DENNA MINNESLAPP! Skrivningarna rättas anonymt. När vi rättar heter du. Ditt skrivningsresultat kommer att presenteras under detta namn. Länk till skrivningsresultatet kommer att finnas på kursens hemsida T5 Malmö: http://www.med.lu.se/laekarutbildning/termin_5/malmoe_patobiologi_2 T5 Lund: http://www.med.lu.se/laekarutbildning/termin_5/lund_patobiologi_2 26