Ländryggssjukdomar Vårdprogram utarbetat av läkare inom ortopedi, röntgen och laboriatiet vid Akademiska sjukhuset i samarberte med husläkare i primärvården Kontaktpersoner Överläkare Gunnar Ordeberg, ortopedi, Akademiska sjukhuset, 018-611 90 33. Husläkare Eva Gàl Garadnai, Svartbäckens vårdcentral, Uppsala 018-611 74 28 Reviderat i september 2010. Revideras åter senast i september 2012
Innehåll Akut lumbago 4 Kvarstående lumbago 6 Akut lumbago-ischias 9 Kvarstående lumbago-ischias 10 Operativ behandling av diskbråck 12 Spinal stenos 13 Litteratur 16 Remissadresser 16
Akut lumbago Definition Symptomdiagnos för akut eller subakut (duration max sex veckor) insättande svår smärta i ländryggen. Etiologi Varierande, hos den enskilda patienten ofta oklar. Kan vara diskogen, muskulär, artrogen eller utlöst av kotkompression (hos äldre, bensköra patienter). Flera orsaker kan samverka. Förlopp Som regel gynnsamt naturalförlopp: flertalet patienter tillbaka i hygglig funktion inom en vecka och cirka 90 procent inom sex veckor. Kvarstående ryggsmärta av måttlig grad upp till något år är dock inte ovanligt. Föranleder ingen åtgärd om patienten har acceptabel funktionsnivå och är i arbete. Primär åtgärd Utesluta allvarliga bakomliggande sjukdomar som kräver akut behandling. a) Tumörsjukdom Primär malignitet i kotpelaren extremt sällsynt. Däremot förekommer metastaser, vanligast från prostata, bröst, njure eller lunga samt myelom. Anamnes på tidigare malignitet eller viktminskning/ allmänsymtom indikation för primär utredning. b) Cauda equinasyndrom Vid äkta cauda equinasyndrom såväl perineal sensibilitetsnedsättning som sfinkterdysfunktion (inkontinens, urinstämma eller residualurin) ska patienten omedelbart skickas till sjukhus. Isolerad måttlig miktionsstörning kan vara relaterad till svår smärta, om tveksamhet finns bör dock patienten remitteras in. c) Spondylit Bakteriell spondylit mycket sällsynt; dock vanligare vid nyligen genomgång sepsis, annan svår infektion, immunosuppression och hos patienter med nedsatt allmäntillstånd på grund av till exempel narkotikamissbruk.
Tbc-spondylit bör också beaktas om patienten har ett ursprung i en region där tbc fortfarande är vanligt förekommande. I typfallet har patienten feber och i status noteras en dunkömhet över engagerad kota. Spondylit kan också förekomma som senkomplikation efter diskbråckskirurgi. Tag SR/CRP vid misstanke. d) Kotfraktur Frakturmisstanke föreligger hos unga, friska patienter vid större trauma som trafikolycka eller fall från höjd. För cancersjuka eller osteoporotiska äldre patienter även vid mindre trauma som fall från låg höjd eller lyft i framåtböjd position. Kotfraktur i bröstryggen på grund av osteoporos ger ofta smärta lokaliserad i ländryggen, och kan misstänkas hos patienter med riskfaktorer för osteoporos eller vid svår akut ryggsmärta hos tidigare ryggfriska individer över 50 år. Lab Normalt ej indicerat. Överväg crp (som infektionsscreening och för kontroll av inflammationsgrad). Över 50 års ålder: Ta även: Hb, sr, kalcium och kreatinin. På män tas även psa om kliniken skulle kunna stämma med prostatacancer med skelettmetastaser. Röntgen Indikation för slätröntgen (alternativt dt) vid misstanke om kotfraktur enligt d) ovan. Oftast både bröst och ländrygg. Indikation för vanlig röntgen föreligger i övrigt normalt ej. Indikation för mrt ländrygg om: a) patienten har en känd malignitet som kan metastasera till skelettet. b) patienten uppvisar en atypisk bild där underliggande allvarlig sjukdom kan misstänkas (klinisk blick).
Behandling Gäller om patienten inte har tecken på specifik åkomma enligt ovan. Försäkra patienten om att smärtan inte orsakas av allvarlig sjukdom, och att läkning sker snabbast om patienten är så aktiv som möjligt. Sängvila rekommenderas ej. Uppmuntran till och instruktioner för att stödja tidig normal aktivitet (lev som vanligt, undvik att undvika ).. Regelbunden (ej vid behov) receptfri analgetika/ nsaid. Kort sjukskrivning kan dock behövas, liksom receptbelagd analgetika. Efter fyra till fem veckor kan manuell behandling övervägas. Återgång till normala aktiviteter kan ske innan smärtan avklingat helt. Kvarstående lumbago Definition Besvär som vid akut lumbago, där patienten ej återfått tillfredsställande restitution efter sex veckor. Etiologi Som vid akut lumbago. Vid kvarstående lumbago bör dock även Bechterewspondylit övervägas kraftigt inslag av stelhet, särskilt på morgonen, och objektivt inskränkt thoraxrörlighet. Vanligen dock smygande debut. Icke-bakteriella spondyliter med smygande debut kan också ses vid psoriasis eller autoimmuna tarmsjukdomar (Crohns sjukdom med flera). Om specifik patologi saknas är det vanligt att oförmåga att återgå till arbetet har psykosociala orsaker. Förlopp Hög risk att utveckla långvarig/bestående funktionsinskränkning. Tidigt insatt behandling kan vara avgörande Primära åtgärder Kontrollera följande laboratorieprover, om detta ej gjorts tidigare:
Alla: crp (som infektionsscreening och ev inflammatorisk åkomma). Över 50 års ålder: Ta även Hb, sr, kalcium och kreatinin. På män tas även psa om kliniken skulle kunna stämma med prostatacancer med skelettmetastaser. Förutsatt att prover ovan är normala, genomgång av patientens psykosociala situation och om patienten är sjukskriven kontakt med arbetsgivare, försäkringskassa och ev företagshälsovård (görs i samråd med patienten). Genomgång av patientens arbetsuppgifter, anpassning av arbetsmiljön och arbetsträning eller partiell återgång i arbete. Om detta inte fungerar, överväg multidisciplinärt rehabiliteringsprogram med fortsatt fysisk aktivering, psykosocialt omhändertagande och kognitiv beteendeterapi. Riskfaktorer för långvarig arbetsoförmåga och funktionsförlust kan också identifieras med Frågeformulär om smärta enligt Steven Linton. Finns på Navet (högst upp till vänster under välj förvaltning bläddra till Primärvården Fliken Dokument - Blanketter sök under Smärta). Där finns också instruktion för enkel svarshantering. Score >105 utifrån formuläret innebär stor risk för långvariga problem och behov av rehabiliteringsinsats. Röntgen Om patienten ej förbättrats kliniskt efter 3 6 månader, eller trots förbättring har uttalade kvarstående symptom, beställs en mrt ländrygg (slätröntgen ländrygg behövs ej). Pacemaker är en absolut kontraindikation för mrt. Metallimplantat av annat material än titan i ländryggen och metallclips insatta vid till exempel neurokirurgisk operation kan vara kontraindikation och ska anges på mrt-remissen. Andra metallimplantat, till exempel ledproteser, utgör normalt inte kontraindikation, men bör anges i remissen. Om mrt är kontraindicerat remitteras patienten istället för en ct ländrygg. Patienter som på grund av klaustrofobi inte klarar att undersökas med mrt, kan, i enlighet med valfrihetsavtalet Uppsala-Stockholm, skickas till öppen mrt-kamera på röntgenavdelningen, Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm.
Behandling Om röntgenutredning enligt ovan är negativ (dvs. inte antyder andra orsaker än degenerativa förändringar lumbalt som smärtorsak) överväg behandling enligt ovan med multidisciplinärt rehabiliteringsprogram. Fynd av diskbråck hos patient utan utstrålande ischias är inte relevant (förekommer hos en stor andel av den symtomfria befolkningen) och utgör aldrig i sig indikation för kirurgi. Vid svår lokaliserad ländryggssmärta med fortsatt stor funktionsinskränkning efter mer än 6 månader kan fusionskirurgi (steloperation) i ländryggen övervägas, förutsatt patienten är motiverad för detta. Patienten bör informeras om att resultaten vid denna typ av kirurgi inte är lika goda som vid diskbråckskirurgi. Remiss till ryggmottagning vid Akademiska sjukhuset för ställningstagande till ryggkirurgisk åtgärd. Obs! I remissen bör framgå: Social anamnes med yrke och eventuell arbetsoförmåga. Lokalisationen av ryggsmärtan. Ev. förekomst och utbredning av utstrålande bensmärta. Vilken konservativ behandlingsregim som genomförts. När och var patienten genomgått mrt-undersökning. Resultat av labutredning. Kirurgi (fusionsoperation) på patienter med ryggsmärta utan rhizopati är aktuell endast vid mycket svåra besvär som varar mer än ett år. Undantag dock för patienter med tumördestruktion eller spondylolys/spondylolistes. Denna restriktiva hållning baserar sig på den begränsade graden av förbättring som kan förväntas efter kirurgisk behandling (fusionskirurgi såväl som så kallad diskproteskirurgi).
Akut lumbago-ischias Definition Ländryggssmärta med samtidig smärtutstrålning i benet (nedom knänivå) och med en duration av minst sex veckor. Förutom smärta ofta inslag av parestesier och domningar. Oftast host- och nysaccentuering. Etiologi Orsakas ofta av diskbråck, men även andra orsaker förekommer. Klinik I typfallet mest ont i sittande och lindring vid extension i ryggen. Kan ofta hitta viloläge utan smärta, till exempel i psoasläge. Diskbråck med medial lokalisation kan bete sig annorlunda med lindring vid kyfosering och blandad, eventuell bilateral, rotpåverkan. Förlopp Besvären avtar hos flertalet patienter successivt inom tre till fyra månader. Blir patienten bättre inom sex veckor kan som regel spontan regress förväntas. Primär åtgärd Bedömning/utredning efter samma principer som vid akut lumbago. Rutinneurologisk status avseende nedre extremiteter ska ingå. Utredning/behandling Som vid akut lumbago, dock kan något längre sjukskrivning och starkare analgetika behövas, normalt ej morfinpreparat. Förändrad känsel ofta känselnedsättning och reflexbortfall motsvarande en påverkad nervrot är vanligt. Om en progredierande motorisk påverkan (muskelsvaghet) föreligger, motsvarande en eller flera nervrötter, bör dock patienten remitteras akut till ortopeden på Akademiska sjukhuset.
Kvarstående lumbago-ischias Definition Lumbago-ischias enligt ovan, utan påtaglig regress eller med betydande kvarstående funktionshinder efter sex veckor. Etiologi Liksom vid akut lumbago ischias oftast diskbråck hos individer i yngre vuxen ålder och med smärtutbredning motsvarande en eller flera nervrötter. Hos äldre patienter vanligt med trängsel på grund av degenerativa förändringar i ländryggens facettleder, så kallad spinal stenos (se sid 14). Differentialdiagnostiskt förekommer också borrelia-rhizopati och perifert utlöst nervsmärta. Bensmärtor utan rotutbredning är vanligt hos patienter med ländryggssmärta som stått under lång tid. Denna smärta kan vara en refererad smärta eller del i en smärtutbredning på grund av så kallad central sensitisering. Lab Kontrollera följande labprover, om detta ej gjorts tidigare: Alla: crp (som infektionsscreening och för kontroll av inflammationsgrad) Över 50 års ålder: Ta även: Hb, sr, kalcium och kreatinin. På män tas även psa om kliniken skulle kunna stämma med prostatacancer med skelettmetastaser. Röntgen mrt ländrygg beställes om patienten ej förbättrats inom sex veckor. Normalt bör en sådan undersökning utföras av mrt-lab på röntgen vid Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping inom sex veckor. Pacemaker är en absolut kontraindikation för mrt. Metallimplantat av annat material än titan i ländryggen och metallclips insatta vid till exempel neurokirurgisk operation kan vara andra kontraindikationer och ska anges på mrt-remissen. Om patienten har andra metallimplantat, till exempel ledproteser, kan en mrt-undersökning normalt utföras, men dessa implantat bör också anges i remissen. 10
Om mrt är kontraindicerat remitteras patienten istället för en ct ländrygg. Patienter med benägenhet för klaustrofobi klarar inte att undersökas med mrt. mrt-remisser på dessa patienter kan, i enlighet med valfrihetsavtalet Uppsala-Stockholm, skickas till mrt-lab på Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm som har en öppen mrt-kamera. Behandling Gäller patienter utan tecken på allvarlig åkomma, se sid 9. a) Patient med kvarvarande måttliga besvär och som påtagligt förbättrats uppmuntras till fortsatt aktivering. Informera om att regelbunden aktivitet minskar risken för återfall. b) Patienter utan förbättring eller med kvarstående betydande funktionshinder och smärta med rotutbredning och/eller positiva fynd i neurologiskt status samt där mrt eller ct verifierat ett diskbråck som överensstämmer med kliniken, remitteras för specialistbedömning på ortopedens ryggmottagning, Akademiska sjukhuset. Endast diskbråck vars lokalisation kan förklara patientens symtom utgör indikation för operation. Obs! Se sid 9 angående uppgifter i remissen. c) Om smärtan inte alls svarar mot rotutbredning övervägs behandlingsförslag som vid kvarstående lumbago alternativt differentialdiagnoser i övrigt. Remisser på patienter med anamnes på ischiasklinik enligt b) ovan förtursprioriteras och kallas normalt till ortopedens ryggmottagning på Akademiska inom sex veckor. Om ct gjorts på grund av kontraindikationer för mrt, beslutar ryggkirurgen om eventuell kompletterande myelografi (inneliggande på ortopedavdelning) behöver göras som planering inför eventuell operation. 11
Operativ behandling av diskbråck Cirka 25 procent av patienter som söker med akut lumbago-ischias och diskbråcksklinik behöver opereras. Risken är större hos patienter med trång spinalkanal. Bråckets storlek i sig (på ct eller mr) har mindre betydelse. Operationen sker via en liten hudincision och ingreppet görs med mikrokirurgisk teknik via luppglas eller mikroskop. Normalt görs ingreppet som inneliggande åtgärd med hemgång dagen efter operationen. I utvalda fall görs operationen som dagkirurgisk åtgärd. Behandling av diskbråck med diskbråcks-upplösande enzymer, till exempel Chymopapain, används inte i Skandinavien på grund av risk för anafylaxi och/eller arachnoidit/ meningit. Postoperativ regim efter diskbråcksoperation Omedelbar mobilisering. Patienten får sitta, med successiv ökning av sitt-tiden. Sjukgymnast på ortopedavdelningen informerar om mobiliseringsrutiner och patienten får ett hemträningsprogram. Patienten följs sedan upp av sjukgymnasten med i normalfallet två polikliniska besök. Normalt kan patienten börja arbeta efter två till 8 veckor beroende på vilket arbete han eller hon har. Rutinmässigt sker inget återbesök till operatören. Som ovan beskrivits följs pat av sjukgymnast som vid behov återkopplar till operatör. Individer som opererats för diskbråck har allmänt en något högre grad av ryggbesvär än normalpopulationen. Viss långvarig inskränkning av arbetsförmågan är därför inte ovanlig. Vid kvarvarande behov av sjukskrivning mer än 2 månader efter diskbråcksoperation behöver därför ofta arbetsgivare, eventuellt företagshälsovård och försäkringskassa kopplas in, varför sjukskrivning efter denna tid normalt sköts från primärvården efter information från operatören. Observera att ingreppet vid diskbråcksoperationer syftar till att ta bort tryck mot och irritation av nervroten, och är således i första hand ej riktad mot patientens eventuella ryggsmärta. Defekten i diskens anulus fibrosus lämnas att läka med fibrös läkning. 12
Måttlig kvarvarande ryggsmärta efter diskbråcksoperation är normal och hindrar vanligen inte aktivering och fortsatt läkning under aktivering. Därutöver gäller att domningskänslan, liksom reflexbortfall och eventuell pares, vanligen restitueras långsamt och ibland ofullständigt. Kvarvarande isolerad domning och/eller reflexbortfall utan rotsmärta talar inte för kvarvarande diskbråcksorsakad irritation/tryckskada av nervroten. Detta gäller både efter operation och hos icke opererade patienter där rhizopatismärtan spontant avklingat. Spinal stenos Definition Orden spinal stenos står för trängsel i spinalkanalen, dvs i princip även sådan som kan orsakas av diskbråck. I praktiken används dock termen för förträngning orsakad av tryck från bakre strukturer i kotpelaren - vanligen ligamenthypertrofi eller ligamentförkalkning, degenererade facettleder med pålagringar och eventuell svullnad. Åkomman finns i en konstitutionell form med symtom redan i unga år, men de patienter vi ser är vanligen över 55 år och deras symptom beror på uttalade degenerativa förändringar. Spinal stenos är vanligast i ländryggen, men förekommer också i halsryggen där åkomman utöver rhizopatismärta med utstrålning i armarna kan ge ryggmärgssymtom (myelopathi) med spasticitet och pares i benen. I detta vårdprogram behandlas enbart lumbal spinal stenos. Klinik Smärta utstrålande i det ena eller båda benen, med eller utan klar dermatomutbredning, och som vanligen uppkommer i stående och gående. Samtidig ländryggsmärta vanlig. I typfallet är patienten smärtfri i sittande och vid kyfosering av ryggen, medan däremot gång utlöser besvären. Patienten kan ofta ange distinkt längsta gångsträcka, varefter patienten måste sätta sig ner eller böja sig framåt för att få smärtlindring. 13
Vid den viktiga differentialdiagnosen claudicatio intermittens (arterioscleros i benens artärer) släpper smärtan däremot om patienten stannar upp utan att kyfosera ryggen. Vidare kan patienter med spinal stenos oftast cykla obehindrat utan smärta. Etiologi Degenerativa förändringar med svullnad och pålagringar i facettlederna i ländryggen. Ibland accentuering på grund av sagittell kotförskjutning (degenerativ spondylolisthes) mellan berörda kotor. Förlopp Ofta smygande med successivt minskande gångsträcka över flera år. Stabiliseras ofta på viss nivå och även spontan förbättring förekommer hos 20 30 procent av patienterna. Lab Hb, sr, cpr, kalcium och kreatinin. På män tas även psa om kliniken skulle kunna stämma med prostatacancer med skelett metastaser. Röntgen mrt ländrygg beställs om patienten har minst sex månaders symptom och bedöms ha så pass uttalade symptom att en operation kan övervägas, se nedan under Behandling. Pacemaker är en absolut kontraindikation för mrt. Metallimplantat av annat material än titan i ländryggen och metallclips insatta vid till exempel neurokirurgisk operation kan vara andra kontraindikationer och ska anges på mrt-remissen. Om patienten har andra metallimplantat, till exempel ledproteser, kan en mrt-undersökning normalt utföras, men dessa implantat bör också anges i remissen. Om mrt är kontraindicerat remitteras patienten istället för en ct ländrygg. Patienter med benägenhet för klaustrofobi klarar inte att undersökas med mrt. mrt-remisser på dessa patienter kan, i enlighet med valfrihetsavtalet Uppsala-Stockholm, skickas till mrt-lab på Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm som har en öppen mrt-kamera. 14
Behandling Sjukgymnastik och annan icke operativ behandling utan säker effekt, men kan prövas. På grund av växlande naturförlopp dock vanligen motiverat med expectans. Regelbunden motion rekommenderas: patienter med spinal stenos kan ofta träna på cykel eller motionscykel, eller simma ryggsim. Som regel är operativ åtgärd indicerad först när gångsträckan är reducerad till något hundratal meter och/eller patienten får en invalidiserande bensmärta/bensvaghet vid gång. Patienten ska vara motiverad för operation. Därutöver behövs för äldre patienter riskbedömning inför ingreppet. Planering av eventuellt ingrepp görs av opererande kirurg efter remiss till ortopedens ryggmottagning, Akademiska sjukhuset. Remissen ska innehålla uppgifter om patientens smärtutbredning i rygg och ben, gångsträcka samt resultat av genomförd mrt ländrygg (ct om kontraindikationer för mrt finns). Om ct gjorts på grund av kontraindikationer för mrt, beslutar ryggkirurgen om ev kompletterande myelografi (inneliggande på ortopedavdelning) behöver göras för att adekvat planering av en eventuell operation ska kunna ske. Operation Bakre dekompression, vanligen mera omfattande än vid diskbråck och med längre incision. Vid förekomst av betydande ryggsmärta, degenerativ olistes eller andra tecken på instabilitet görs vanligen samtidig fusion över det dekomprimerade segmentet. Postoperativt tillåtes, liksom efter diskbråcksoperation, omedelbar mobilisering. Ofta ses dock ett mer långdraget postoperativt förlopp på grund av att ett större ryggkirurgiskt ingrepp gjorts, att patientens allmäntillstånd är sämre och att åldern är högre än hos diskbråckspatienter. 15
Litteratur Ont i ryggen, ont i nacken (volym I-II). En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU, Stockholm, 2000. Remissadresser Ryggsektionen Ortopedmottagningen Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Röntgen Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Röntgenavdelningen Lasarettet Box 908 745 25 Enköping Röntgenkliniken (mrt) Sabbatsbergs närsjukhus Olivecronas väg 1 113 24 Stockholm 16
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram och på Akademiska sjukhusets intranät Sjukvård/Vårdprogram. Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, blarummet@akademiska.se Tryck: Landstingstryckeriet, oktober 2010