Handläggning av Faryngotonsilliter

Rekommendationer Läkemedelsverket anordnade i samarbete med RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor) och STRA- MA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) den 26-27 april 2001 ett expertmöte där nedanstående riktlinjer för handläggning av faryngotonsillit utarbetades. Huvudbudskapet i riktlinjerna kan sammanfattas på följande sätt: Allvarliga komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber är idag mycket sällsynt förekommande och motiverar inte i sig behandling av alla halsinfektioner orsakade av Streptococcus pyogenes (S.p) Många patienter som söker för halsont kan diagnostiseras som troliga virusinfektioner på den kliniska bilden, framförallt om snuva och hosta förekommer. Hos dessa bör etiologisk streptokockdiagnostik, till exempel snabbtest undvikas. Vid klinisk bild talande för faryngotonsillit och osäkerhet om genes rekommenderas bakteriologisk diagnostik. Patienter med tydliga symtom och kliniskt eller laboratoriemässigt säkerställd S.p-orsakad faryngotonsillit erbjudes behandling med penicillin V (PcV) i tio dagar. Vid recidivinfektion ges klindamycin alternativt ett cefalosporin. Vid terapisvikt, ifrågasätt diagnosen! Vid täta recidiv, överväg tonsillektomi, men först efter att ett cefalosporin eller klindamycin har prövats. Bakgrund Faryngotonsillit är en vanligt förekommande orsak till besök i öppenvård och även ett vanligt skäl till antibiotikaförskrivning i Sverige (evidensgrad 2a). Dessa behandingsrekommendationer har utarbetats mot bakgrund av ny kunskap inom området och det angelägna i att minska onödig antibiotikaanvändning och därmed minska risken för ökad antibiotikaresistens i samhället. Behovet har ytterligare förstärkts av en debatt om olika behandlingsstrategier i de nordiska länderna. Nedanstående rekommendationer gäller akut faryngotonsillit hos patient utan allvarlig underliggande sjukdom. Streptococcus pyogenes (S.p) är den taxonomiskt korrekta beteckningen för de bakterier som i dagligt tal kallas för betahemolytiska/betahemolyserande streptokocker Lancefield grupp A, Streptokocker grupp A, GAS, GABHS, m m. Förkortningen S.p kommer därför att användas i detta dokument. Varför antibiotikabehandla faryngotonsillit orsakad av S. pyogenes? Vid ställningstagandet till om faryngotonsilliter orsakade av S.p skall antibiotikabehandlas eller ej måste fördelarna med behandlingen vägas mot nackdelarna. S.p tillhör de mest virulenta humanpatogena mikroorganismerna och orsakar ett antal allvarliga tillstånd som i vissa fall kan leda till dödlig utgång. Exempel är streptococcal toxic shock syndrome (STSS) och allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner. Dessa tillstånd föregås dock sällan av klinisk faryngotonsillit (evidensgrad 2a). Historiskt sett har risken för immunologiska senkomplikationer varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika. I dag kan vi konstatera att frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit sedan lång tid är mycket låg i Sverige (evidensgrad 3a). Dessutom kan glomerulonefrit inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling (evidensgrad 3a). Oberoende av om antibiotikabehandling sätts in eller ej blir flertalet av patienterna med faryngotonsillit med samtidig växt av S.p symtomfria inom en vecka (evidensgrad 1a). Ett antal placebokontrollerade studier har emellertid visat att antibiotikabehandling kan förkorta symtomdurationen vid S.p-orsakad faryngotonsillit med 1-2,5 dygn om patienterna vid inklusionen hade uttalade symtom (minst tre av fyra diagnostiska kriterier: feber >38,5, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggningar på tonsiller och frånvaro av hosta) (evidensgrad 1a). Även feberdurationen påverkas medan tiden till återgång till arbete/skola ej påverkas. Symtomen förkortades med mindre än ett dygn när enbart halssmärta användes som inklusionskriterium (evidensgrad 1a). Man bör dock notera att svårt sjuka patienter inte alltid inkluderats i studierna. Dessutom minskar risken för spridning i familj (evidensgrad 2b) och samhälle om patienten behandlas (evidensgrad 5). Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende S.p påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad 1b). Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en faryngotonsillit. Man kan beräkna att för att förebygga en peritonsillit med samtidig förekomst av S.p behöver cirka 120 patienter behandlas (evidensgrad 2b). Även här får man beakta att svårt sjuka patienter exkluderats i vissa av studierna vilket skulle kunna medföra att behandlingseffekten underskattas. Allvarliga biverkningar av penicillin är sällsynta. I flertalet studier förekommer diarréer dubbelt så ofta i behandlingsgruppen. Även om penicillinresistens hos S.p inte förekommer, ger pcv ekologiska förän- 44 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

dringar i den orala normalfloran. Speciellt hos barn sker också en selektion av penicillinresistenta potentiella patogener i nasofarynx. Andra aktuella antibiotika än pcv har sannolikt större ekologisk påverkan. Sammanfattningsvis bedöms fördelarna med antibiotikabehandling vid tydliga symtom av S.p-orsakad faryngotonsillit överväga nackdelarna. Vilka patienter bör erbjudas antibiotikabehandling? Klinisk diagnostik Målsättningen med handläggningen av faryngotonsillit är att identifiera de patienter som har en infektion orsakad av S.p eftersom fördelarna med behandling då överväger nackdelarna (rekommendationsgrad B). Samtidigt är det angeläget att undvika att behandla alla de som har halsinfektioner orsakade av andra agens än S.p. Denna grupp uppgår till 50-90% av patienter som söker för halsont (evidensgrad 2a). Klinisk undersökning bör alltid föregå en eventuell etiologisk streptokockdiagnostik, eftersom det positiva prediktiva värdet av sådan diagnostik är lågt i patientgrupper med låg prevalens av S.p. Anamnesen bör innehålla epidemiologiska uppgifter beträffande streptokocker i närmiljön. Den kliniska undersökningen skall utföras av läkare och bör vid uttalad smärta och sväljningssvårigheter även omfatta inspektion av epiglottis, särskilt om patienten inte uppvisar faryngotonsillitbild. Många patienter som söker för halsont har symtom som är virusorsakade, till exempel hosta, snuva, heshet, generell lymfadenopati eller blåsor i gommen (Figur 1). Dessa patienter kan diagnostiseras som troliga virusinfektioner på anamnes och klinisk bild (rekommendationsgrad B). Etiologisk streptokockdiagnostik bör undvikas på grund av att det positiva prediktiva värdet är lågt i denna patientgrupp. Äldre barn eller vuxna, som har kliniska symtom och fynd som inger stark misstanke på S.p-infektion (samtliga fyra så kallade Centorkriterier, se Faktaruta 1) och där ytterligare stöd för sådan etiologi föreligger, till exempel påvisad S.p-infektion i närmiljön, kan i vissa fall ordineras antibiotika utan ytterligare etiologisk diagnostik (rekommendationsgrad B). Snabbtest eller odling kan ge ytterligare stöd vilket är särskilt angeläget vid upprepad infektion. Figur 1. Hos små barn är faryngotonsillit ofta ej framträdande fynd vid S.pyogenes infektion. Förekomst av tilläggskriterier kan då motivera testning med Strep A. Besöksorsak: Halsont Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber 38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva, eller heshet 2-4 av 4 diagnostiska kriterier 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Trolig virusinfektion Möjlig S.p-infektion Sannolik S.p-infektion Ingen Strep A Ingen antibiotika behandling Om neg Strep A ev. odling Strep A Pos Erbjud antibiotikabehandling Tilläggskriterier: 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 45

I studier använda diagnostiska kriterier enligt Centor (Hos äldre barn och vuxna blir sensitivitet och specificitet för S.p-infektion upp till 75% om samtliga dessa fyra kriterier uppfylls). Feber 38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta Andra kliniska symtom och kliniska fynd som kan tyda på S.p-infektion Snabbt insjuknande Kraftiga svalgsmärtor Petechier i gommen Röd svullen uvula Smultrontunga Circumoral blekhet Munvinkelragader Scarlatiniformt utslag Impetigo Paronykier Hos barn under fyra år är faryngotonsillit ej ett framträdande fynd vid S.p-infektion vilket försvårar den kliniska diagnostiken. För S.p-genes talar samtidig förekomst av impetigo och varig snuva med såriga näsborrar. Etiologisk diagnostik bör eftersträvas. Även i denna åldersgrupp är virusetiologi mycket vanligt. Vanliga symtom hos barn med virusinfektion är snuva och hosta samt matningssvårigheter. Denna patientgrupp behöver inte bli föremål för ytterligare bakteriologisk diagnostik. Man skall också komma ihåg att det är just i denna åldersgrupp bärarfrekvensen av S.p kan vara hög vilket vid en virusinfektion kan leda till fynd av streptokocker som inte har etiologisk betydelse. Bakteriologisk diagnostik En betydande grupp patienter med faryngotonsillit kommer inte att kunna diagnostiseras som sannolik S.p-infektion eller virusorsakad övre luftvägsinfektion på kliniska grunder. Dessa bör efter anamnes och klinisk undersökning bli föremål för bakteriologisk diagnostik, i första hand snabbtest för påvisande av antigen från S.p. Vid positivt svar bör antibiotikabehandling erbjudas (evidensgrad 1a). Konventionell bakteriologisk odling kan ibland vara motiverad av epidemiologiska skäl. Snabbtesten anges av tillverkarna ha en sensitivitet på cirka 95% och specificitet cirka 98% jämfört med odling. I klinisk vardag är siffrorna lägre, sensitivitet cirka 90% och specificitet cirka 95%. Variationer förekommer dock mellan olika studier. Korrekt provtagningsteknik är helt avgörande för pålitligt utfall av snabbtest och odling. Provtagningspinnen strykes över båda tonsillerna. Provet bör tas i samband med läkarens kliniska undersökning. God belysning, till exempel med hjälp av pannlampa, är en förutsättning. Om provet inte kunnat tas på adekvat sätt kan resultatet av undersökningen bli missvisande. För att regelbundet kontrollera att snabbtestmetodikens sensitivitet och specificitet fungerar på den enskilda mottagningen är det viktigt att samarbeta med sitt lokala mikrobiologiska laboratorium och regelbundet deltaga i ett externt kvalitetssäkringsprogram. Om snabbtesten är negativ och misstanke om streptokockgenes kvarstår bör odling tas eftersom snabbtesten ej förmår fånga låga tal av S.p och ej detekterar streptokocker grupp C och G vilka kan ge samma symtom som grupp A. Vid recidiv inom en månad efter avslutad behandling för streptokockfaryngotonsillit bör etiologisk diagnostik genomföras. Snabbtest kan efter antibiotikabehandlad streptokockinfektion vara övergående falskt positiv på grund av kvarvarande bakterieantigen, varför odling då är att föredraga. Övrig diagnostik I det enskilda fallet saknar C-reaktivt protein (CRP) och leukocyträkning värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut S.p-faryngotonsillit (evidensgrad 1a). Serologiska test såsom Antistreptolysin O (ASO) och anti-dnasb saknar värde i det akuta skedet. Differentialdiagnostik Adenovirustonsillit och mononukleos är två vanliga differentialdiagnostiska alternativ. B-leukocyter, B- celler, snabbtest för mononukleos, Ebstein Barr virusserologi och leverstatus kan då vara av värde i utredningen. Ovanliga differentialdiagnoser är angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum och difteri. Specifik frågeställning måste anges på odlingsremissen till mikrobiologiska laboratoriet vid dessa diagnosmisstankar. Vid misstanke på primär HIV bör provtagning för HIV utföras och vid misstanke på malignitet eller blodsjukdom fullständigt blodstatus. Behandling av faryngotonsillit orsakad av S. pyogenes Primärinfektion Förstahandsval är PcV i tio dagar (rekommendationsgrad A). Kortare behandlingstid medför ökad recidivrisk (evidensgrad 1b). Vid överkänslighet för penicillin rekommenderas tio dagars behandling 46 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

med ett cefalosporin (såvida inte typ 1 allergi föreligger), klindamycin eller en makrolid (i första hand erytromycin) (rekommendationsgrad A). Det finns inga skäl att använda ampicillinderivat (ampicillin/amoxicillin/-amoxicillin-klavulansyra), tetracykliner, fluorokinoloner eller trimetoprim-sulfa. Dessa preparat är inte effektivare och har dessutom en ökad förekomst av biverkningar, resistensutveckling eller oönskad miljöbelastning. Terapisvikt Vid terapisvikt, det vill säga bristande klinisk effekt under pågående behandling, bör diagnosen ifrågasättas och patientens behandlingsföljsamhet värderas. Mononukleos eller annan virusorsakad faryngotonsillit i kombination med streptokockbärarskap, liksom utveckling av peritonsillit måste också övervägas. S.p är alltid känsliga för betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) varför terapisvikt beroende på penicillin- eller cefalosporinresistens ej förekommer. Däremot kan terapisvikt på grund av makrolid- eller klindamycinresistens förekomma varvid terapibyte efter odling och resistensbestämning bör ske. Resistensen mot antibiotika hos S.p övervakas av Smittskyddsinstitutet (SMI) i samarbete med Referensgruppen för Antibiotika Frågor (RAF-M) och de lokala mikrobiologiska laboratorierna. Resultaten sammanställs på RAFs och STRAMAs hemsidor (http://www.srga.org resp http://www.strama.org). Recidivinfektion Recidiv, här definierat som återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling, bör odlings- eller snabbtestverifieras. PcV är olämpligt om det gavs vid den första behandlingen, eftersom risken för förnyat recidiv är påtagligt ökad (rekommendationsgrad A, evidensgrad 1b). Istället bör ett cefalosporin eller klindamycin väljas (evidensgrad 1a). Behandlingstid tio dagar. Vid penicillinallergi bör vid recidiv efter primärbehandling ett medel ur en annan grupp väljas än det som gavs vid första behandling. Ett återinsjuknande senare än en månad efter avslutad behandling skall behandlas som primär infektion. Vid recidiv och upprepade infektioner är det angeläget att försöka kartlägga eventuella smittkällor i patientens närmaste omgivning och kontrollodla misstänkta fall. Man bör då beakta att streptokocker kan finnas i hudförändringar såsom sår, eksem och impetigo men också vid perianal dermatit, vaginit och balanit. Upprepade infektioner Med upprepad infektion avses minst två infektioner/sex månader av vilka ingen uppfyller kriteriet för recidiv. Vid upprepade insjuknanden (tre till fyra gånger per år) bör man ta ställning till tonsillektomi. Inför ställningstagande till tonsillektomi skall alltid ett cefalosporin eller klindamycin först ha prövats. Asymtomatiska bärare bör i normalfallet inte behandlas. Utbrott av S. pyogenesinfektioner i förskolan S.p-infektion hos enstaka barn i förskolan handläggs på sedvanligt sätt med antibiotikabehandling i tio dagar och hemmavaro två dygn eller tills barnet är friskt. Vid anhopning av fall det vill säga när cirka 1/3 av barnen på en avdelning har konstaterad eller misstänkt streptokockinfektion kan en kartläggning och intervention enligt följande punkter vara motiverad. Verifiering av utbrottet genom tidig kontakt med ansvarig läkare/sjuksköterska och genom att några kliniska fall dokumenteras med snabbtest eller odling Hygienråd till förskolan Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion. För mer ingående råd hänvisas till lokala riktlinjer eller Socialstyrelsens skrift "Smitta i förskolan". Rapporten "Smitta i förskolan" finns på Socialstyrelsens webb-plats, www.sos.se. Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 47

Kvalitetsgradering av evidens (efter NHS Research and Developement, 1999; http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html) 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A Baseras på evidensgrad 1a, b och c B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 48 Info från Läkemedelsverket 7/8:2001

Deltagarförteckning Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer Specialistläkare Jane Ahlqvist Rastad Läkemedelsverket Box 26 Docent Inge Axelsson Barn- och Ungdomskliniken Östersunds sjukhus 831 83 Östersund Professor Björn Beermann Läkemedelsverket Box 26 Projekt- Christina Brandt Läkemedelsverket samordnare Box 26 Adj Professor Otto Cars Infektionskliniken Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Docent Robert Eggertsen Vårdcentralen Ekdalavägen 18 435 21 Mölnlycke Specialistläkare Björn Eriksson Infektionskliniken Huddinge Universitetssjukhus 141 86 Stockholm Docent Margareta Eriksson Barnmedicin Q3:03 Astrid Lindgrens Barnsjukhus 171 76 Stockholm Doktor Göran Falck Apoteksgårdens Vårdcentral Tveskillingsvägen 11 714 22 Kopparberg Professor Stig Holm Knapehall 6 436 39 Askim Distr läkare Katarina Hedin Vårdcentralen Bäckasinen Hantverksgatan 6 360 10 Ryd Professor Birgitta Hovelius Samhällsmed. Inst.Sangul Redzep Universitetssjukhuset 205 2 Malmö Sekreterare Anna-Karin Hägglund Läkemedelsverket Box 26 Docent Mats Kalin Infektionskliniken Karolinska sjukhuset 171 76 Stockholm Docent Gunnar Kahlmeter Klinisk Mikrob Lab Växjö Centrallasarett 351 85 Växjö Docent Peter Larsson Bakt. Lab Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 46 Göteborg Docent Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet i Jönköping Qulturum 551 85 Jönköping Doktor Arne Orrling Läkarmottagningen Kanalgatan 41B 241 30 Eslöv Distriktsläkare Christer Petersson Vårdcentralen Strandbjörket Värendsgatan 9 351 85 Växjö Docent Kristian Roos Öronkliniken Lundby sjukhus Wieselgrensplatsen 2A 417 17 Göteborg Docent Anna Stjernquist-Desatnik ÖNH-kliniken Universitetssjukhuset 221 85 Lund Docent Anders Strömberg Infektionskliniken Borås Lasarett 501 82 Borås Docent Kajsa Tunér Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Överläkare Anders Österlund Klinisk mikrobiologi Centrallasarettet 351 85 Växjö Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 49