Nr 58 På väg mot en värdebaserad psykiatri ett utvecklingsprojekt kring etiska dilemman och värdegrundsarbete i psykiatrin.

Nr 58 På väg mot en värdebaserad psykiatri ett utvecklingsprojekt kring etiska dilemman och värdegrundsarbete i psykiatrin Veikko Pelto-Piri 2013

ISSN: 1403-6827 Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.

Förord Psykiatriskt forskningscentrum (PFC) i Örebro har i uppdrag att bedriva och stödja forskning och utvärdering inom Psykiatrin. Syftet är att systematiskt och metodiskt bidra till kunskapsutveckling inom den psykiatriska verksamheten. Ett av de områden som PFC arbetar med fokuserar på frågor kring tvångsvård och etik, och ett av de projekt som bedrivits inom detta område är Tvångsvård i svensk psykiatri ett utvecklingsprojekt kring etiska dilemman, finansierat av Socialstyrelsen. Denna rapport är en del av slutredovisningen av detta projekt. Etiska dilemman kan inte forskas bort, men vi tror att en empirisk bas och en reflekterande dialog inom psykiatrin, med patientorganisationer och med andra grupper i samhället kan bidra till en utveckling av tvångsvården. Inom projektet har empiriska studier genomförts. Utifrån resultaten av dessa har vi arbetat med kunskapsåterföring av olika slag, främst gentemot deltagande kliniker, men även gentemot andra vuxenpsykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker samt andra intressenter i Sverige. I denna rapport vill vi belysa de etiska utmaningarna som vi uppfattar dem utifrån erfarenheterna från projektet. I del I av rapporten redovisas resultat från studier som vi gjort i vuxenpsykiatrin inom ramen för projektet, samt från en liknande studie som vi gjort i barn- och ungdomspsykiatrin med annan finansiering. Avsikten är att bidra till en helhetsbild av de etiska utmaningar som finns i dagens psykiatri. De kunskaper som ovanstående studier genererat har använts praktiskt av Psykiatrin i Örebro läns landsting för att stödja klinikerna i sitt etikarbete för att skapa en större medvetenhet kring etikfrågor. Rapportens del II beskriver hur forskningsresultaten använts i detta etik- och värdegrundsarbete. Rapporten har sammanställts av Veikko Pelto-Piri, utredningssekreterare inom Psykiatrin i Örebro län och doktorand vid PFC. Del I bygger på publicerade arbeten där Ingemar Engström, professor och överläkare vid PFC, Karin Engström, universitetslektor, Stockholms universitet, Håkan Thorsén, docent, Örebro universitet, Jan Bäckström, leg sjuksköterska, psykiatrin i Karlskoga, Anna Wadefjord, pol mag, PFC och undertecknad medverkat som medförfattare. Dessa har inte medverkat i det arbete som beskrivs i rapportens andra del och de står inte självklart för alla delar av redovisningen i denna del. Örebro i augusti 2013 Lars Kjellin Forskningschef Psykiatriskt forskningscentrum, Örebro

Innehållsförteckning Del I: Forskningen...6 Sammanfattning...7 Inledning...8 Etik i den psykiatriska slutenvården...9 Moralisk stress och omvårdnadsforskning...10 Metod...11 Enkäten...11 Dagboksstudien...11 Resultat...12 Teman och ideal...12 God vård och bemötande...12 Lojalitet och kontroll...13 Maktlöshet...13 Personalens etiska ideal...13 Omsorg om patienten...13 Att stå på patientens sida...14 Professionellt bemötande...14 Den goda medarbetaren...14 Tvånget i psykiatrin som en etisk utmaning...14 Det (o)problematiska tvånget...14 Patienten ska vara följsam...16 Yrkesrollen som en etisk utmaning...17 Professionell distans...17 Att vara en i teamet...18 Stödet till patienten som en etisk utmaning...19 Slutstation...19 Otillräcklighet...20 Stödet till personal som en etisk utmaning...21 Obehagliga patientkontakter...21 Ensam i det svåra...22 Diskussion...24 Tvång i vården...24 Synen på professionen...24 Organisationen och stödet till personalen...25 Vad är etik för personalen?...25 Jämförelse med omvårdnadsforskning...26 Slutsatser...26 Del II: Det praktiska arbetet...27 Sammanfattning...28 Värdebaserad praktik...29 Psykiatrins ethos...29 Värdebaserad psykiatri...30 Värdegrundsarbetet...30 Arbetsprocessen...31 Implementering av värdegrunden...32 Forum för etisk reflektion...32 Inledning...32 Arbetsformen etikcafé...33 Arbetsformen månadens etiska fråga...33 Ett exempel på etisk reflektion...34

Etikcafé...35 Självmordets etik...35 Tvångsvård...36 Barn i psykiatrin...36 Makt...36 Månadens etiska fråga...37 Slutord...39 Referenser...40 Appendix I: Metod...44 Appendix II: Tio grundläggande förhållningssätt...46 Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...49

Del I: Forskningen 6 Mementum

Sammanfattning Trots att det finns en del empirisk forskning om etik i psykiatrisk slutenvård finns förhållandevis lite forskning, som undersöker personalens egen syn på etiska frågor i vuxenpsykiatrin och ännu mindre vad gäller barn- och ungdomspsykiatrin. Forskning om slutenvård när det gäller vuxenpsykiatrin har främst handlat om tvång i vården och moralisk stress som kan uppstå hos personal som upplever att yttre faktorer hindrar dem från att göra det de tror är bäst för patienten. Dock vet vi lite om hur den svenska psykiatriska slutenvården arbetar med dessa frågor i praktiken. Det övergripande syftet med de studier som presenteras i denna rapport var att undersöka vilka etiska utmaningar som personalen uppfattar i psykiatrin och vilket stöd de har i etiskt svåra situationer. De anställda inom barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin ombads att föra en etisk dagbok under loppet av en vecka. Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera dagböckerna. Klinikers etiska problem och former för att hantera dessa studerades genom enkäter till verksamhetschefer och personal inom vuxenpsykiatrisk verksamhet. Data analyserades med kvantitativ metod. I analysen av dagböcker framkom tre teman: 1) god vård och bemötande 2) lojalitet och kontroll samt 3) maktlöshet. I temat god vård och bemötande beskrivs personalens engagemang i arbetet men också problem med att leva upp till idealen som många ger uttryck för. I temat lojalitet och kontroll beskrivs hur personalen uppfattade motstridiga förväntningar från olika intressenter såsom arbetsledning, läkare, kollegor och socialtjänsten. I temat maktlöshet beskrivs situationer som skapade frustration, där personal uppfattade att de inte lyckades hjälpa patienter. Även kränkningar på arbetsplatsen beskrevs i dagböcker, men anmäldes troligtvis inte till ledningen. I resultatet beskrivs de etiska utmaningarna för psykiatrin, såsom vi uppfattar dem utifrån dagböckerna. Dessa utmaningar handlar om tvånget i psykiatrin, professionens syn på yrkesrollen samt organisatoriska funktionssätt när det gäller att stödja patienter och att stödja personalen i arbetet med patienterna Det etiska landskapet som beskrivs av personal är mångfacetterat och problem med lojalitet och organisatoriska svårigheter var vanliga. Dessa problem gav enligt personalen negativa effekter på vårdkvaliteten. Trots att många verksamhetschefer uppgav att det fanns forum för etiska diskussioner och en uppföljning av tvångsvården gav personalen en delvis annan bild. Personalen saknade forum för etiska diskussioner och menade att uppföljning av tvångsvården ofta inte genomfördes. De etiska frågorna verkar inte vara mer i fokus idag än vad som rapporterades för mer än 20 år sedan trots att andelen patienter som vårdas med tvång har ökat. Dagböckerna ger ett intryck av att personalen inte var van att utrycka sig i etiska termer och bekräftar bilden av att det saknades forum för etiska diskussioner. Vår slutsats är därför att det finns ett behov av en synlig ledning, utbildning i etik och forum för etiska diskussioner i psykiatrin. Mementum 7

Inledning I den psykiatriska vården aktualiseras värdefrågor på ett mer påtagligt sätt än i många andra medicinska verksamheter. Många etiska och moralfilosofiska frågor ställs därför på sin spets, såsom frågor om kropp och själ, identitet, autenticitet, ansvar och frihet (Fulford, Thornton & Graham, 2006). I traditionell medicinsk etik ses ofta den vuxna autonoma patienten som en utgångspunkt. Många fall som diskuteras i medicinsk etik tar upp konflikten mellan värdena patientens bästa och autonomi. Denna konflikt uppstår när den informerade patienten väljer fel och inte vill följa läkarens rekommendation. Människor som tillfälligt eller permanent inte kan leva upp till att vara den informerade patienten, såsom barn, de med psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning saknas ofta i de typfall som behandlas inom den medicinska etiken. Personal som arbetar inom psykiatrin ställs inför problem som ofta ses som självklara i medicinsk etik, såsom: Har patienten en förmåga att fatta ett autonomt beslut? Skulle patienten göra detta val även om patienten inte led av psykisk ohälsa? Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bygger som huvudprincip på den enskildes önskan om undersökning eller behandling. Den psykiatriska vården har utöver detta också ett uppdrag från samhället att under vissa förutsättningar vårda människor mot deras vilja enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Tvångsvård är emellertid en mycket omdiskuterad fråga, såväl inom psykiatrin som i den allmänna samhällsdebatten. De etiska aspekterna på tvångsvård är synnerligen väsentliga. Samhället har lagt en möjlighet till frihetsberövande i psykiatrins händer, vilket medför att de etiska kraven måste ställas mycket högt. Denna omständighet medför ett påtagligt behov av etisk reflektion i verksamheten (Thornton, 2007). Ett värdeladdat område är den psykiatriska diagnosen som bygger på en bedömning av patientens och andras berättelser om symtom, livssituation och funktionshinder. I diagnosen ingår därför ofrånkomligen element av värderingar såväl från patienten som från den som ställer diagnosen (Sadler, 2004; Fulford et al., 2006). Här ingår frågor som normalitet, verklighetsuppfattning och värdepreferenser. Psykiatrin är en multiprofessionell arbetsplats där flera yrkesgrupper ska samverka utifrån skilda perspektiv på psykisk sjukdom, vilket kan skapa vårdideologiska motsättningar (Green, 1993). Att värdefrågorna borde vara centrala i psykiatrin märks också genom den kritik som funnits mot de psykiatriska institutionerna från andra samhällsaktörer. Framför allt har sociologer kritiserat psykiatrin för att ha haft en repressiv roll gentemot personer med psykisk sjukdom och för de negativa effekterna av institutionsvård (Armstrong, 1988), men även feministiska författare har haft liknande kritik (t.ex. Janeway, 1980). Denna kritik, tillsammans med nya behandlingsmetoder och mediciner, har bidragit till omvandlingen av den psykiatriska vården, från stora institutioner med många patienter med långa vårdtider till öppenvård och en slutenvård med få patienter och korta vårdtider. Det finns därtill särskilda etiska problem inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) som inte finns i vuxenpsykiatrin (Sondheimer & Jensen, 2009). Personal behöver ta hänsyn till den unga patientens ålder och mognadsgrad, såväl i juridiskt som psykologiskt avseende. Under senare tid har uppmärksamheten på barnets rätt i sjukvården ökat, inte minst på grund av Barnkonventionen (UNICEF, 1989). I Sverige har detta bland annat medfört att barnet har rätt till sekretess gentemot sina föräldrar från 15 års ålder (Svensson, 2007). Samtidigt som den unga patientens rättigheter ska respekteras behöver föräldrar både information och stöd 8 Mementum

för att kunna ta sitt föräldraansvar, vilket psykiatrin måste balansera på ett etiskt rimligt sätt (Sondheimer & Jensen, 2009). Det finns också fler intressenter i relation till barn- och ungdomspsykiatrin än vad som är fallet inom vuxenpsykiatrin, förutom föräldrar finns skola och socialtjänst, vilket skapar flera kontaktytor där intressekonflikter kan uppstå. Dessa intressenter har ofta legitima skäl att finnas med i processen samtidigt som barn- och ungdomspsykiatrin har att främst utgå från och skydda barnets intressen (Svensson, 2007). Detta skydd ska också enligt gällande svensk lagstiftning vara präglat av att den unga människan ska vara delaktig i vården. Att vara delaktig i vården innefattar en kännedom om de rättsliga ramarna för vården och att få medverka i beslut som rör vårdens innehåll. Denna medverkan kan dessutom i bästa fall ge den unga människan en erfarenhet av att se en mening med vården (Engström, 2008). Etik i den psykiatriska slutenvården De senaste decenniers utveckling av psykiatrin i västvärlden kännetecknas av en deinstitutionalisering, effektivare behandlingsmetoder och en ökad betoning på autonomi i lagstiftningen vilket aktualiserar nya etiska frågeställningar (Peele & Chodoff, 2009; Thornton, 2007). Utvecklingen av slutenvården i Sverige är inget undantag. Liksom övriga västvärlden har vi gått till mer öppenvård och kortare vårdtider, med undantag för rättspsykiatri. Trots att antalet patienter som vårdas med tvång minskat i Sverige har reduktionen av vårdplatser ändå inneburit att den procentuella andelen patienter som vårdas med tvång har ökat (Socialstyrelsen, 2009). Den ökande andelen av tvångsvårdade patienter har påverkat vårdmiljön negativt (Socialstyrelsen, 2009) vilket medför att arbetsbördan för personal ökat. Lützén (1990) har konstaterat att en stor arbetsbörda, tvångsåtgärder och risken för våld kan resultera i att vårdpersonal känner otillräcklighet, rädsla och ångest. Sjuksköterskornas strategi för att upprätthålla emotionell balans i psykiatrisk slutenvård var att upprätthålla en distans till patienter genom att gå in i den professionella rollen. Detta innebar att diagnostisera patientens beteenden samt att inte ha vanliga vardagssamtal med patienterna och upprätthålla formella och informella regler. Lojaliteten med teamet var stark vilket kan hindra vårdpersonalen att ta självständiga beslut (Lützén, 1990). Även under senare tid har det rapporterats om att kliniker inom rättspsykiatrin har en vårdkultur där det ingår att inte prata med patienter (Eriksson & Åkerman, 2011). Tvångsåtgärder hör till vardagen på många kliniker, även om frekvensen varierar kraftigt i Europa (Raboch et al., 2010). I en svensk undersökning (Olofsson, Jacobsson, Gilje & Norberg, 1999) belystes läkares etiska överväganden vid beslut om tvångsåtgärder inom psykiatrin. De angav att de var beroende av information och stöd från sjuksköterskor i samband med tvångsåtgärder mot patienter. Det var därför viktigt att komma bra överens med sjuksköterskorna. Att besluta om tvångsåtgärder i strid med sjuksköterskors vilja kunde resultera i att läkaren fick kritik även långt efter beslutet. Ett vanligare problem var dock att sjuksköterskor oftare ville använda tvång än läkarna. Lagstiftningens krav medförde att läkarna fruktade sanktioner från myndigheter och därför använde tvångsåtgärder oftare än vad de ansåg som nödvändigt utifrån sin egen etiska övertygelse. Läkarna kände sig ensamma i sin roll och efterlyste mer kommunikation med kollegor. Forskning tyder på att omvårdnadspersonal som genomför tvångsåtgärder ofta har svårt att identifiera etiska frågeställningar i samband dessa åtgärder (Wynn, 2003; Lind, Kaltiala- Heino, Suominen, Leino-Kilpi & Välimäki, 2004; Hunink, van Leeuwen, Jansen & Jochemsen, Mementum 9

2009). För att ge ett exempel: Då sjuksköterskor tillfrågades om vilka tvångsåtgärder de uppfattade som etiskt problematiska angav de att tvångsmedicinera patienter var det mest problematiska, men det var endast 18 % av sjuksköterskorna som ansåg detta (Lind et al., 2004). Huvudresultatet var således att tvångsåtgärder sällan uppfattades som etiskt problematiska. Dessa (Lind et al., 2004; Hunink et al., 2009) och andra forskare menar att det därför behövs mer diskussioner om, och utbildning i, etik inom tvångsvården för att vårdpersonal ska se det problematiska med tvångsåtgärder och inte enbart se dem som rutinfrågor. Det behövs utbildning och träning i att använda tvångsåtgärder på ett skonsammare sätt (Widdershoven & van der Scheer, 2008) men också att lära sig möta oroliga eller aggressiva patienter med andra metoder än tvångsåtgärder (Wynn, 2003). Tidigare har rapporterats att det sällan fanns utrymme för diskussioner om tvång och etik inom psykiatrin. För över 20 år sedan uppgav en majoritet av personalen att diskussioner om tvång sällan eller aldrig förekom på avdelningen (Eriksson & Kjellin, 1989). Sedan dess har de etiska frågorna inom psykiatrin fått ökad uppmärksamhet, varför det finns anledning att undersöka hur det ser ut idag inom psykiatrisk verksamhet i Sverige. Moralisk stress och omvårdnadsforskning Teorin om moralisk stress utgår från att personal är moraliskt känsliga för patienters sårbarhet och bristande autonomi (Lützén, Cronqvist, Magnusson & Andersson, 2003). Därför kan stressymtom uppkomma om personal upplever att de inte kan hjälpa patienten på ett sätt som de borde utifrån sina egna moraliska värderingar. Vanligen anses detta uppkomma på grund av organisatoriska hinder (Lützén et al., 2003). Moralisk stress tolkas ofta av personal som en individuell angelägenhet som ofta hanteras genom att lägga på locket eller genom spontana samtal med arbetskamrater (Cronqvist, Lützén & Nyström, 2006; Lützén, 1990). I en studie (Ulrich et al., 2007) framkom att 53 % av sjuksköterskor och socialarbetare i sjukvården kände en frustration över att inte kunna lösa etiska frågeställningar som de möter i vården. Det är omvårdnadsforskningen inom somatiken och äldreomsorgen som visat störst intresse för dessa frågor, vanligen utifrån sjuksköterskans perspektiv. I en översikt över etikforskningen inom äldrevården presenteras 17 studier om sjuksköterskors etiska frågeställningar (Rees, King & Schmitz, 2009). I den identifierades sex områden som gav upphov till etiska frågeställningar. Läkaren och sjuksköterskan hade ofta olika syn på vården, vilket var den största källan till etiska frågeställningar (gäller även akutvården, se McGrath & Holewa, 2006) Bristande resurser. Sjuksköterskor ansåg att äldreomsorgen var lågt prioriterad jämfört med mer teknikkrävande sjukvård. Detta medförde att de inte hade resurser att möta patientens behov såsom de själva ansåg vara etiskt riktigt. Lojalitetskonflikter. Anhöriga kunde ha behov som kom i konflikt med patientens behov (jämför Solum & Schaffer, 2003, som fann att skolsköterskors främsta orsak till etiska problem var lojalitetskonflikter med föräldrar och skolorganisationen). Organisatoriska och sociala attityder. Personal uppfattade att det fanns negativa attityder mot äldre i samhället vilket medförde att äldreomsorgen hade en låg status. Personalen kunde också känna sig nervärderade av organisationen. 10 Mementum

Rutincentrerad vård med små eller inga möjligheter till flexibilitet vilket medförde att sjuksköterskor inte kunde ta hänsyn till patienters behov och önskemål på ett sätt som de själva önskade. Grupptillhörigheten var stark och lojalitet förväntades, vilket var ett hinder för att rapportera övergrepp och andra incidenter. Det finns få empiriska studier inom vuxenpsykiatrin om vilka etiska frågeställningar vårdpersonal möter och de överväganden som personalen gör i sin vardag och inom barn och ungdomspsykiatrin finns nästan ingen forskning alls. Empirisk forskning om etik i psykiatrin har hittills i huvudsak fokuserat på problem kring tvångsvård och tvångsåtgärder samt i viss utsträckning kring begreppet moralisk stress. Vi har inte funnit några empiriska studier som belyser personalens etiska överväganden i mer generell mening på de psykiatriska klinikerna. Vi ser därför ett behov av att vidga forskningsfältet genom att utan specificerade frågor låta vårdpersonalen beskriva etiska frågeställningar som de möter i vårdens vardag, oavsett om det gäller frivillig vård eller tvångsvård, för att ge en bild av det etiska landskapet i psykiatrin. I detta projekt vill vi också följa upp en enkätstudie som gjordes på 1980- talet i psykiatrin för att undersöka om frågor om tvång och etik tillåts få ta mer utrymme i psykiatrin idag. Det övergripande syftet med detta projekt var att undersöka vilka etiska utmaningar som psykiatripersonalen uppfattar i psykiatrin och vilket stöd de har i etiskt svåra situationer. Metod I detta projekt gjordes en enkät med en etisk dagbok till vuxenpsykiatrin. En annan studie, med dagböcker för barn- och ungdomspsykiatrin, har också använts i denna rapport för att ge en helhetsbild av psykiatrin i Sverige. Enkäten Samtliga verksamhetschefer i Sverige som ledde verksamheter som bedrev tvångsvård fick en enkät, varvid 66 av 110 svarade. Därefter valdes sju svarande kliniker i Mellansverige för att delta i en personalenkät. De kliniker som deltog i studien var tre allmänpsykiatriska, två rättspsykiatriska, en för psykosvård och en för beroendevård. Totalt utdelades 415 enkäter och antalet svar var 213. Dagboksstudien Urvalet till vuxenpsykiatrin var identiskt med den ovan beskrivna personalenkätstudien och 105 personal valde att föra dagbok. Dagboksstudien i barn- och ungdomspsykiatrin genomfördes vid sex avdelningar i Mellansverige som bedrev både frivillig vård och tvångsvård. Det var något mindre än hälften, 68 personer, som lämnade in sina dagböcker. Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera dagböckerna. Metoden beskrivs närmare i Appendix I. Mementum 11

Resultat I tolkningen av samtliga dagböcker framkom tre huvudteman i vilka de övriga temana kunde placeras som subteman (Tabell 1). Dessa huvudteman var 1) God vård och bemötande, det yrkesmässiga perspektivet på arbetet med patienter, 2) Lojalitet och kontroll, de konflikter som uppkom på grund av lojalitet, regler och rutiner i det dagliga arbetet samt 3) Maktlöshet, om situationer där personalen beskrev att de inte hade möjligheter att påverka sin egen eller patientens situation. Vår förförståelse var att materialet i huvudsak skulle innehålla etiska överväganden som handlade om personalens relation till patienterna. Sådana utsagor fanns förvisso, men många utsagor fokuserade i stället på relationen till arbetskamrater och vården som organisation. Det förekom även utsagor som huvudsakligen handlade om hur den egna personen berördes i olika situationer. Därför har materialet kategoriserats i tre kategorier: Överväganden om 1) patienter och anhöriga, 2) arbetskamrater och organisation samt 3) den egna personen. Resultatet av studien kan sammanfattas i en modell med tre kategorier och tre teman som innehåller 12 subteman, se Tabell 1. Tabell 1. En modell över personalens etiska överväganden ordnade i kategorier, teman och subteman Teman God vård och bemötande Lojalitet och kontroll Maktlöshet Kategorier Överväganden om patienter och anhöriga Omsorg om patienten Det (o)problematiska tvånget Att stå på patientens sida Patienten ska vara följsam Slutstation Obehagliga patientkontakter Överväganden om arbetskamrater och organisation Den goda medarbetaren Professionellt bemötande Att vara en i teamet Otillräcklighet Överväganden om den egna personen Professionell distans Ensam i det svåra Nedan vill vi först presentera de tre teman som framkom i analysen och vilka etiska ideal personalen uttryckte, därefter de etiska utmaningar som vi uppfattar att psykiatrin står inför i sitt utvecklingsarbete. Dessa utmaningar handlar om tvånget i psykiatrin, professionens syn på yrkesrollen samt organisatoriska svårigheter när det gäller att stödja patienter och att stödja personalen i arbetet med patienterna. I resultatpresentationen används kursiv stil när citat är insprängda i texten. Några citat presenteras utförligare och då är texten i mindre format och indragen. Vissa citat har kortats ner något, på de ställen där text är borttaget markeras detta med //. Teman och ideal God vård och bemötande Inom detta tema ryms utsagor som vi uppfattat som en vilja att bedriva en god vård och ge god omsorg. Här finns utsagor som handlar om personalens vardagliga arbete med både glädjeämnen och problem. En del personal reflekterar över det ansvar och den makt som det innebär att arbeta på en psykiatrisk avdelning. Det finns även normativa uttalanden om hur personalen bör arbeta och bete sig för att anses vara professionell, men också om problem med att leva upp till rollen som en god medarbetare till priset av en hög stressnivå. 12 Mementum

När det gäller den psykiatriska tvångsvården uppfattar vi allmänt att personalen i sina dagböcker förefaller anse att kriterierna för tvångsvård fungerar väl och därför sällan medför några etiska problem. Processen fram till beslut om tvångsåtgärd ses som mer problematiskt. När beslutet väl är fattat accepterar personalen i de flesta fall att åtgärden behövs. Även när situationerna kan vara känslomässigt svåra att hantera menar personalen att tvångsåtgärder oftast är etiskt oproblematiska. Däremot ses tvång och hot om tvång mot frivilligt vårdade patienter som ett större etiskt problem. Lojalitet och kontroll Till temat Lojalitet och kontroll har vi hänfört utsagor där personalen uppfattar motstridiga förväntningar från olika intressenter. Omvårdnadspersonalen beskriver sig ofta som ett kollektiv där det finns en stark förväntan på lojalitet mellan arbetskamrater. Regler och rutiner ska följas av personal och en viktig arbetsuppgift är att även se till att patienterna följer dessa. I de utsagor där omvårdnadspersonalen vågar står för sin egen åsikt gentemot andra, är det främst åsikter gentemot chefen, läkaren eller socialtjänsten, inte gentemot det egna teamet. Speciellt problematiskt blir det om den egna synen på patientens bästa och arbetskamraters uppfattningar inte sammanfaller. Även om personalen kan ha synpunkter på stelbenta regler som de själva ibland kan tänka sig att bryta så förväntas patienterna följa reglerna. Maktlöshet Temat Maktlöshet handlar om situationer där vårdpersonal inte ser några möjligheter att påverka sin egen eller patientens situation. Det kan vara patienter som personalen inte lyckas hjälpa, men också patienter som personalen av någon anledning inte vill vårda. Andra utsagor handlar om organisatorisk ineffektivitet. Dessa problem gör att personal riktar kritik mot den egna organisationen men också mot exempelvis socialtjänsten och Migrationsverket. Personalen menar att dessa organisationer borde ta ett större ansvar för patienterna, men att de underlåter att göra det. Arbete med svåra patientfall eller upplevelser av kränkningar på arbetsplatsen kan också ge upphov till negativa känslor som är svåra att hantera. Dessa känslor delas sällan med någon på arbetet. Personalens etiska ideal Vi tolkar det som att fyra av subtemana (Tabell 1) är ideal som en majoritet av personalen står för. Det innebär inte att de alltid lyckas leva upp till dem, men de har en sådan ambition. De identifierade idealen är följande: Omsorg om patienten I flera utsagor beskriver personal hur de försöker se vården ur ett patientperspektiv och modifiera insatserna därefter, även om det innebär att man i viss mån frångår det vanliga handlingsmönstret. Detta kan ske då man uppfattar att patientens behov inte möts i tillräcklig utsträckning på kliniken, vilket ses som ett etiskt problem. Det förekommer att personal engagerar sig mer i patienten än vad som egentligen förväntas av dem. Mementum 13

Att stå på patientens sida Personal kan göra omprioriteringar för att tillgodose patienters behov, till exempel att välja att träffa en patient på en tid jag tänkt ägna till skrivarbetet // Ligger efter med journalskrivning pga tidsbrist. En annan personal skriver Vad går före? Intervjuer eller flickan som jag vet tappat tilltron till vuxna? Jag väljer att träffa flickan! Skötare och sjuksköterskor har svårt att stå på patientens sida om det innebär att ta konflikter med sitt eget team. Andra, såsom läkare, psykologer och kuratorer tycktes ha lättare för det. Professionellt bemötande Samtliga patienter ska enligt lag ha en individuell vårdplanering samtidigt som personalen anser att de ska behandla alla patienter på liknande sätt. Detta kan ibland medföra problem eftersom en individuell vårdplan kan innebära att en patient bör göra något som andra inte har tillåtelse att göra. Ett annat problem är relationer till patienter som är aggressiva eller otrevliga. Trots detta ska personalen respektera och ge god omvårdnad till en patient som man har svårt för. Då gäller det att behålla sin professionalitet. I vissa utsagor framkommer en förväntan om att personalen ska agera professionellt och inte utgå från egna tyckanden. I dagböckerna riktas kritik mot personal som lägger in för mycket värderande istället för att fokusera på fakta. Den goda medarbetaren Det finns utsagor som vi tolkar som värdeomdömen om hur den goda medarbetaren bör vara. Personalen förväntas visa förståelse men kanske det viktigaste nämligen omtänksamhet och engagemang. Personal ser som sin uppgift att arbeta så att patienten känner sig trygg på avdelningen, och de anser att personal ska vara patienternas förebilder och finnas som ett professionellt stöd som står kvar i alla situationer. Tvånget i psykiatrin som en etisk utmaning Här återfinns två subtaman, Det (o)problematiska tvånget som handlar om när personal använder tvång eller hot om tvång mot patienten och Patienten ska vara följsam som handlar om formella och informella regler och rutiner som begränsar patientens och personalens möjligheter att handla utifrån sina egna preferenser. Det (o)problematiska tvånget Barn- och ungdomspsykiatrin Personalen anser att kriterierna för tvångsvård oftast fungerar väl. En personal reflekterar kring hur ett nödvändigt LPT utlöst oerhörd kränkningskänsla hos ungdomen. Även om beslutet kan uppfattas som motiverat menar denna person att tvångsvård ofta leder till en kränkning sett ur patientens perspektiv. Särskilt påfallande är överväganden om tvångsinslag i vården som förekommer utan att patienten är intagen för tvångsvård. Jobbat rätt länge i verksamheten. Kanske blir man hemmablind? Tycker det fungerar bra med tvångsvården. I praktiken finns det ju en stor gråzon där vi (i samråd med föräldrar) inskränker frihetsgraden för HSL-patienter väl så mycket som för LPT-patienter. 14 Mementum

Särskilt vanligt förekommande beskrivs sådant vara när det gäller vård vid anorexia nervosa som av en annan personal beskrivs som en utomordentligt luddig blandform mellan tvångsvård och frivillig vård. En patient med ätstörning påtvingas mat, men personalen uppfattar inte det som ett etiskt dilemma att tvinga i henne mat, äter hon inte så dör hon, valet är därmed enkelt. Personalen verkar ibland, som i detta fall, uppfatta att en åtgärd är rätt ur etisk synvinkel trots att den uppfattas som emotionellt påfrestande. En personal menar att det efter tvångsåtgärder är viktigt att i ett senare skede tala med patienten om det inträffade för att få henne att förstå att vi bryr oss om henne och inte accepterar att hon gör sig själv eller andra illa igen. Vuxenpsykiatrin Patienter kan bli besvikna när de självmant söker vård och ändå blir det LPT? Varför? Är hennes fråga. Vid vårdplanering för en patient som varit inskriven under flera år uppstår övervägandet om personalen bör inför länsrätten hävda att patienten är allvarligt psykiskt störd för att inte riskera att han skrivs ut för fort. Att glida på kriterierna för patientens bästa? Svårt! Det finns gråzoner av tvång där gränsen mellan frivillig vård och tvångsvård inte är tydligt. Patienten vill åka hem. Jag övertalar patienten att stanna och sova här till morgondagen trots patienten är här enligt HSL. Den tvångsåtgärd som beskrivs utförligast är tvångsmedicinering ofta kombinerat med bältesläggning, vilket kan kännas obehagligt för stunden, men rätt. Patienten mycket sjuk, avmagrad, farlig för sig själv och sin omgivning. Personal beskriver att de har makten att bedöma patienters tillstånd och behov av medicin precis tvärtom mot hur patienten själv upplever det, och tror att detta känns mycket kränkande för patienten. Det förekommer också att personal förhandlar med patienten om tvångsåtgärder, som när personalen går med på att patienten inte behöver utsätta sig för ECT behandling om hon går med på att ej göra fler självmordsförsök på avdelningen. Väcker känslor, då hon säger att hon kommer att ta sitt liv. När beslutet om tvångsmedicinering är fattat kan personalen ge patienten tid att tänka över beslutet. Patienter blir ledsna eller arga när de får veta att de ska få en tvångsinjektion. Övertalning används för att få patienten att ta medicinen frivilligt. Det är viktigt för personal att få patienten att acceptera medicineringen eftersom tvånget skulle medföra andra bakslag. När övertalningen inte lyckas ges tvångsinjektionen av någon som inte arbetar på avdelningen eftersom personalen vill värna om de bärande relationer de har med patienten. När patienter ska läggas i bältessäng kan de slåss, sparka, spotta och kasta möbler. Det finns personal som menar att processen från övervägandet att tvångsmedicinera en patient till genomförandet kan ta för lång tid och patientens hälsa försämras under tiden. Om en patient som är ute på permission inte kommer frivilligt till avdelningen för sin injektion kan polishämtning användas. Mycket jobbig situation när hon kommer till avdelningen med polis och vi ser tydligt att hon anser att det är helt fel att hon ska ha injektionen. Denna diskussion återkommer också ofta. I enkäten frågade vi om personalen uppfattade att tvångsåtgärder följs upp. Ungefär hälften av personalen men över 80 % av cheferna svarade att uppföljning gjordes alltid eller ofta. I vissa fall gjordes uppföljningen med patienten, men ofta framkom det inte i svaret om patienten var delaktig eller inte. En fjärdedel av personalen angav att de diskuterade tvångsvård på arbetsplatsträffar, behandlingskonferenser eller andra mer formella sammanhang. Tvångsvård diskuterades oftare i informella sammanhang enligt personalen, medan cheferna svarade att det oftare skedde på formella möten (Tabell 2). Mementum 15

Tabell 2. Hanteringen av tvångsvård och frekvensen av diskussioner om tvångsvård Fråga Verksamhetschefer Personal n=213 Samtliga kliniker n=52 Klinikerna i personalstudien n=7 Uppföljning efter tvångsåtgärd sker ofta eller alltid 83 % 86 % 51 % Tvångsvård diskuteras ofta på arbetsplatsträffar, behandlingskonferenser etc. Tvångsvård diskuteras ofta i spontana sammanhang 56 % 43 % 23 % 39 % 29 % 35 % Patienten ska vara följsam Barn- och ungdomspsykiatrin Barn- och ungdomspsykiatrin skilde sig från vuxenpsykiatrin genom att de inte hade ett språkbruk som kunde tolkas som ett bestraffningstänkande; ord som konsekvens, markering eller straff användes i vuxenpsykiatrin men inte i barn- och ungdomspsykiatrin. Däremot förväntades patienter vara följsamma till de regler och rutiner som fanns på kliniken. Tjafsigt om väckning. En del ids inte gå upp till frukost. Skriker att man skall gå ut ur rummet. Bråk om duschning, vill ej, man känner sig ofta tjatig. Trots att det ofta beskrivs en brist på aktiviteter för patienter kräver personalen att patienten ska upp på morgonen när frukosten serveras, vilket patienterna inte alltid är intresserade av. En personal frågar sig: Hur långt skall det gå innan man tar i patienten och hjälper patienten upp? Var går gränsen för vad som är provokationer och inte? Personal beskriver också situationer där de själva ibland bryter mot rutiner eller regler för att möta en enskild patients behov, genom att t.ex. bjuda på frukt och chokladdryck från personalrummet. Vuxenpsykiatrin Personal förväntar att patienter är följsamma mot avdelningens rutiner. De ska gå upp på morgonen, hur ska de annars klara sig i egen lägenhet, arbete, kosthållning m.m. i samhället efter utskrivning? Ibland kan det kännas jobbigt att tjata upp en patient på morgonen när jag vet att han har svårt att komma upp med tanke på sin diagnos. Personal kan också välja att hemlighålla information för att hålla patienten lugn. Vi visste att det var ett negativt svar till patienten, vi lade brevet åt sidan och när patienten frågade efter posten sa vi att han ej fått något. Bedömningen vi gjorde var att ge patienten brevet på måndagen, för då finns det personal som skulle stötta, trösta, diskutera svaret med patienten. Regler innebär att personal måste ta ställning hur regelbrott ska beivras. Ibland använder personal begreppet markering, t.ex. som markering skall hon vara på sitt rum när hon inte sköter sig. Det händer att patienter skrivs ut som en konsekvens av sitt beteende och där det i övervägandet inte framgår om en bedömning av det psykiska tillståndet gjorts. I ett fall hade personalen redan beslutat att skriva ut en patient, men de ändrar sig när de ser en mager, rätt så apatisk hjälpsökande kille med otroligt dåligt mående. Vi resonerar med killen och kommer fram till att han får en chans till. En annan form av bestraffning är att dra in permissionen. 16 Mementum

Föregående vecka gjorde en patient ett utfall mot en personal och slog till honom med en PETflaska i huvudet. Patientens beteende är fullständigt olämpligt och oförsvarbart, varför dennes permissioner dras in. Patienten mår dåligt av händelsen, men frågan är vad som är den egentliga orsaken; att vederbörande slagit till någon eller att permissionerna dragits tillbaka? En annan undran är om det är riktigt att dra in permissionerna. Är det ett straff, eller är det en uppfostrande åtgärd? Min bedömning är att det är båda delarna samtidigt, men framförallt en markering att beteendet är oacceptabelt. Ur patientens synvinkel är risken uppenbar att det ser ut som utövande av makt mer än något annat. Maktaspekten är något som sällan eller aldrig diskuteras, men som är en ofrånkomlig del av tvångsvården. Tabell 3. Om generella regler som begränsar samtliga patienters handlingsfrihet Fråga Verksamhetschefer Personal n=213 Samtliga kliniker n=52 Klinikerna i personalstudien n=7 Generella regler som begränsar samtliga patienters handlingsfrihet finns 65 % 57 % 73 % Enligt enkäten uppgav nästan tre av fyra att det fanns generella regler som begränsar samtliga patienters handlingsfrihet, inte bara de tvångsvårdades (Tabell 3). Exempel på sådana generella regler gällde exempelvis måltider, telefoner, datorer, rökning, TV-tittande och alkohol. Yrkesrollen som en etisk utmaning Här återfinns två subteman, Professionell distans som handlar om att personalen betonar vikten av att hålla en distans till patienter samt Att vara en i teamet där betoningen på lojalitet med arbetskamrater betonas väldigt starkt. Professionell distans Barn- och ungdomspsykiatrin Det finns utsagor som tyder på en uppfattning bland personalen att en professionell medarbetare bör hålla en viss distans till patienterna, t.ex. när en personal skulle ta kontakt med skolan. Upptäckte att patienten var klasskamrat med min egen son och hade samma mentor. Det kändes inte bra att ha privata relationer så nära en patient. Vi bytte då ansvarig för patienten. Personal kan kritisera personal från annan klinik som känner till en av våra patienter och som tar på sig rollen som självutnämnd extramorsa. Citatet nedan uppfattar vi som ett av undantagen eftersom personalen medvetet väljer att inte upprätthålla distansen mellan sig och patienten. Var går gränsen när man är för privat mot en patient som har varit länge hos oss på akutenheten. // Vi hade avskedsfika och gav henne en present, vilket inte är vanligt hos oss, men å andra sidan var hon ingen vanlig akutpatient. Några av oss tyckte det var viktigt att få ett bra avslut och ville säga hej då, emedan andra tyckte detta inte var lika nödvändigt. Jag var en av dom som gav henne en stor kram och hade gråten i halsen, // jag kände mig väldigt privat, men den känslan var helt okej. I och med att det fanns personal som intog ett annat förhållningssätt så uppvägde dessa personer situationen. I vissa utsagor beskrivs relationen till patienter som något som enbart finns när de är inskrivna, inte därefter, och därför uppstår ett problem när en före detta patient kommer och hälsar på. Personal frågar sig om man bör göra ett klart avslut igen eller skall hon få komma och hälsa på när vi har andra ungdomar? Det finns dock personal som är mer personliga i sitt förhållningssätt och kritiska till denna distansering till patienter, men eftersom jag blivit knäppt Mementum 17

på näsan tidigare av föreståndaren för att jag engagerar mig för mycket säger jag inte alltid hur mycket kontakt jag har med ungdomarna fast de inte råkar vara i huset. Vuxenpsykiatrin Samtidigt som personal förväntas vara engagerade i patientarbetet finns det också ett behov att hålla en professionell distans. För en personal kändes det problematiskt att träffa på en patient, som har permission, på puben när hon var ledig. Denna personal funderade över lämpligheten i denna aktivitet Vilket tas upp på behandlingskonferens, och för och nackdelar vägs. Det är främst i analysen av dagböckerna från barn- och ungdomspsykiatrin där vi fann resonemang om problemet med att hålla distans. Inom vuxenpsykiatrin verkar det lättare att upprätthålla distansen och det uppfattades därför sällan som ett problem. Det finns dock personal som är kritisk till detta distanserade förhållningssätt. Jag och en kollega hade ett mycket bra samtal om just etiska frågor och hur vi ska komma tillrätta med avdelningens samtalston och förhållningssätt gentemot våra patienter. Vi ska ta upp detta på vår nästa planeringsdag då samtliga personal ska närvara. Att vara en i teamet Barn- och ungdomspsykiatrin Personal känner ett krav på att vara lojala med arbetskamrater och följa regler och rutiner. Denna lojalitet beskrivs av vissa som nödvändig och positiv eftersom personalgruppen måste vara enade för att undvika splitting. Beslut tas kontinuerligt av omvårdnadspersonal. Deltagarna kan i dagboken kritisera beslut som de anser vara felaktiga, men däremot var de inte beredda att öppet kritisera dessa beslut inför arbetskamrater. När jag sen satt där i samtalet och ungdomen verkade oförstående till vad han konfronterades för och även verkade vara ledsen kändes det lite hårt att vara fortsatt hård. Men antingen det eller att ge efter och sen svara upp mot övrig personal. Det är alltid jobbigt att vara tuff mot någon som redan är i underläge. Med en tydligare betoning på evidensbaserad psykiatri har användningen av olika tester och formulär ökat. Det finns personal som beskriver att de ibland anser att sådana metoder används felaktigt t.ex.: Är det etiskt riktigt att välja ut samtliga inkomna patienter till en utredning, med psykologiska och arbetsterapeutiska testbatterier? Personal kan också ifrågasätta läkarbeslut, exempelvis när läkaren gett ordination om tvångsmedicinering via telefon utan att ha träffat patienten. I denna fråga uppkom två läger i personalguppen och då uppstod den splittring som personalen annars så medvetet försöker undvika. Vuxenpsykiatrin Medlemmar i personalgruppen förväntas vara lojala med arbetskamrater och när en personal sagt nej kan inte någon annan komma och säga ja. Blir mycket splittring i personalgruppen i så fall. I planeringen är det också viktigt att ingen personal ska känna sig åsidosatt. Kollegialiteten ställs på sin spets när en personal upptäcker att nattpersonalen // ej skött tillsyn enligt ordination. Hur göra nu? Skriva avvikelserapport? Vem tar detta vidare? Svårt att behöva ange arbetskompisar. Lojalitetsproblem kan också uppstå i mer vardagliga situationer. 18 Mementum

Patient som har varit tvär, arg, otrevlig och störande hela dagen. Kvällspersonalen rapporterar att patienten EJ ska belönas med att vi spelar kort sen kväll. När mitt arbetspass tar över är patienten lugn och trevlig, och vill spela kort. Dilemma: Ska vi gå emot patienten och låta patienten ta konsekvenserna av sitt agerande under dagen, eller ska vi gå emot personalen och försöka vända patientens dåliga mående genom att göra honom till viljes och spela kort. Då patienten är trevlig när vårat gäng börjar arbeta, så känns det som en bestraffning att neka honom umgänge genom kortspel. Både i dagböckerna och i enkäten beskrivs lojalitetskonflikter där personen måste välja att stå för sin åsikt om patientens behov eller anpassa sig till övrig personal. Detta uppfattas stressande och svårt. Den manliga personalen får ofta ta hand om patienter som är hotfulla och som ska gränssättas, för en kvinnlig personal känns det väldigt svårt att inte kunna dela jobbet med dom. Lojalitet kan också bli ansträngd om personalen inte är överens om tvångsåtgärder med läkaren. Det blir komplicerat med samverkan med kommunen när en personal tycker olika mot socialtjänsten angående patientens behov av vidare vård efter avgiftning. Då kan inte personalen i patientens närvaro säga vad man tycker. Andra gånger måste man ha ork att ta emot aggression o motstå kommentarer för att samverkan ska fungera. Stödet till patienten som en etisk utmaning Här återfinns två subteman, Slutstation som handlar om att patienter inte får den vård och omsorg som de skulle behöva, samt Otillräcklighet som personalen upplever när de inte kan ge den vård och omsorg som de vill kunna ge. Det beror ofta på att samordningen inom organisation inte fungerar eller på en bristande samverkan. Slutstation Barn och ungdomspsykiatri Det finns utsagor om att vården för vissa patienter enbart handlar om förvaring, avdelningen har blivit en slutstation. Känns som om vi ägnar oss åt förvaring. LPT fungerar som en förvaringslag ibland. Men vad göra om folk är en fara för sig själv och andra? Pojke 12 år blir inlagd då mamma är inlagd på vuxenpsykiatrin. Polis har tagit pojken för snatteri av mat. Det framkommer att familjen avvikit från flyktingförläggning efter utvisningsbeslut. Vi blir slutstation för samhällets ansvar där vi inte vet orsak och skäl. Vi skall inte lägga oss i! Det är inte enbart resurser för avancerad vård som saknas utan även resurser för sociala aktiviteter beskrivs som bristfälliga. Det uppfattas problematiskt när patienter vistas länge på avdelningen utan aktiviteter eller en vårdplan. Det innebär att patienter kan dag ut och dag in, ligga framför TV-n. Situationen blir extra besvärlig om patienten ej har möjlighet till promenader, permissioner etc. Det finns också en del utsagor med objektifierande språkbruk. Två SU-kandidater. En anorexi och en flykting med traumatiska upplevelser av den verkligt svåra sorten. Möjligheter externt till krisbearbetning finns ej p.g.a. långa väntetider. Avdelningen får påbörja behandling trots att patienten inte är det minsta motiverad, vill bara dö. Mementum 19

Vuxenpsykiatrin Personal känner en frustration över att man inte kan hjälpa alla. Patienter behöver samtal med personal men risken är stor att de får behovsmedicin istället för samtal. Jag hinner inte prata med patienterna! Speciellt en man söker hela tiden min uppmärksamhet, men jag hinner inte sätta mig och prata. Jag vet att ett samtal skulle hjälpa honom, min frustration syns nog utanpå. Mitt jobb är att lyssna, hjälpa, men allt pappersarbete slukar mig. Den dagliga planeringen störs av omprioriteringar och det händer att patienter som har tillstånd att gå ut inte får det eftersom vi inte har personal så det räcker till. När det inte finns tillräckligt med vårdplatser blir personalen nästan tvingad till att ljuga för patienten att behandlingen är klar. Situationen försvåras även av att öppenvården har långa köer. Då måste patienten stanna kvar på avdelningen ytterligare en månad! Jag tycker det är ett slöseri med resurser och med patientens tid och liv. Otillräcklighet Barn- och ungdomspsykiatrin Flera faktorer, såsom ökade patientflöden, ökat antal arbetsuppgifter, besparingskrav eller omorganisationer beskrivs förorsaka stress för personalen på avdelningarna. Det känns hemskt att inte hinna med ungdomarna, att alltid vara på språng och inte hinna ens fundera över vad man gör. På några kliniker försvåras samordningen av konflikter i organisationen eller diskussioner om hur arbetsprocesserna ska se ut. Klinikerna har en fastslagen åldersgräns, ofta 18 år, för patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin. De patienter som passerar denna gräns får inte längre vård även om lediga tider skulle finnas, vilket skapar en del etiska överväganden hos personal. Gränsdragningar i organisationer gör att det ofta tar mycket tid att slussa patienter till rätt instans inom eller utom den egna organisationen. Organisatorisk ineffektivitet orsakar köer för dagvård trots att det finns resurser att ta in patienter. Personal uppfattar att det finns brister både i planeringen av vårdprocesser och i förståelsen mellan olika personalgrupper. Pat står i kö, på väntelista. Andra sektioner av BUP är överhopade med arbete. Flera personer på akuten är utan patientarbete varje dag. Vem och varför nekas oss arbete? Teamledningen eller delar av den? Det känns som min yrkeskompetens inte är värd något. Teamledningen gör allt så tungrott och tillkrånglat. Samverkan är ett problem, det finns patienter som har väntat länge på en tillfredsställande lösning, men det händer ingenting. Socialen är rädd det kostar. Skolan avvaktar det kostar. Landstinget jobbar lååååångsamt det kostar. Flickan mår inte bättre. Även i akuta situationer kan det vara så att ingen vill, kan, orkar, ta fullt ansvar i denna situation. Alla tycker att någon annan borde göra det. Det finns också en kritik mot den svenska flyktingpolitiken för att det tar lång tid att få ett beslut i enskilda ärenden. Det finns flera dramatiska utsagor, till exempel om barn som utsatts för sexuella övergrepp i hemlandet och det kändes som det hängde på mig att informera juridiskt ombud, läkare, polis, vad som helst för att någon skall förstå att vi inte kan skicka tillbaka pojken till detta. Personalen frågar sig också: Hur stå ut som behandlare? Bakbunden. Går inte att behandla så att någon blir bra som är asylsökande och väntar på besked. 20 Mementum

Vuxenpsykiatrin Personal skriver om svårigheter att möta behoven hos patienter när det är ett stort tryck på avdelningen. Hur kan man motivera för patienten att man inte kan hålla överenskommelse p.g.a. bristande resurser inom psykiatrin. Det blir ett etiskt dilemma när en patient som är medicinskt färdigbehandlad och boendet kräver rena prover. // Skriver vi ut patienten utan boende är risken stor att patienten återfaller i sitt missbruk. Boendet tar ej emot. Bestämt enligt reglerna?? Patienten hamnar mellan stolarna!! Svårt sjuka patienter prioriteras, speciellt om patienten gjort suicidförsök, men även då kan personalen känna sig otillräcklig om de inte kan se någon positiv förändring hos patienten. Patienter kan också ha problem eller behov som personalen inte kan avhjälpa. Ensamhet: patient utan nätverk. Socialtjänsten anser patientens missbruk ej så pass utbrett att socialtjänsten behöver arbeta med patienten. Avslutas! Patienten för frisk för fortsatt hjälp/stöd inom vår egen verksamhet. Inga psykiatriska problem. Inget missbruk etc. etc Skrivs ut. Avslutas! Vem/vilka finns kvar?? Patienten önskar kontakt, samtal, stöd, problemet är Ensamhet Vem/vilken instans finns? kvar Hur medicinerar man bort ensamheten Etiska dilemman. Hur jobbar jag med mig själv efter att ha skrivit ut en människa som skriker efter hjälp till total ensamhet.? Vem botar ensamhet?? Hur/till vem remitterar vi patienten? Diskussioner uppkommer ibland om det är rimligt att skriva ut patienter till en försämrad tillvaro. Det finns patienter med stora behov som kräver omfattande samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten, men denna samverkan saknas ofta. När en äldre patient aktualiseras första gången är problemet att ingen organisation vill ta ansvar. Det finns ofta en risk att patienter kan bli av med ett fungerande boende som när patienten // vägrar betala sin hyra och riskerar att bli hemlös. Ibland vill kommunen byta ett fungerande boende mot ett billigare. Vi vill ha den kvar under pågående LRV-vård. Kommunen betalar och vill ha en annan typ av boende. Problemet finns också i andra riktningen: Som när socialtjänsten önskar inläggning av patient. Patienten skall vidare till behandlingshem och behöver avgiftning. På avdelningen råder platsbrist. Stödet till personal som en etisk utmaning Här återfinns två subteman, Obehagliga patientkontakter som handlar om relationen till de patienter som personalen upplever som svåra att arbeta med samt Ensam i det svåra där personal beskriver patientärenden och övergrepp från personal. De vet inte vad de ska göra med dessa upplevelser, ingen beskriver att arbetsledningen har vetskap om deras svårigheter eller att de får stöd från den egna organisationen. Obehagliga patientkontakter Barn och ungdomspsykiatrin Personalen beskriver svårigheter att arbeta med unga patienter som mår mycket dåligt, som inte vill leva eller som begått svåra brott. Det finns patienter som personalen inte vill ha kvar på avdelningen. Det handlar om patienter som beskrivs som hotfulla eller våldsamma. Ibland behöver det inte ens ha hänt något mer än att personalen är rädd för att en våldsincident kan inträffa. Det är fullt på de andra enheterna så han lär bli kvar hos oss en tid. Vi har de andra patienterna som är rädda för honom. Jag är rädd för honom och är ständigt på min vakt. Känslor behöver hanteras när patienten riktar glåpord mot mig som personal jag blir arg och får dåligt samvete för att jag vet att hon är sjuk. Ännu svårare beskrivs det att arbeta med en patient som begått svåra brott. Mementum 21