SU-VRISS. vårdrelaterade infektioner på Sahlgrenska Universitetssjukhuset ska stoppas

SU-VRISS vårdrelaterade infektioner på Sahlgrenska Universitetssjukhuset ska stoppas

Innehåll Neonatologi, avd 316 och 210, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus 5 Kärlkirurgi, SU/Sahlgrenska 15 Medicin, gastroenterologi, avd 349 A, SU/Östra 21 Kirurgi, SU/Östra 28 Geriatrik, avd 355 B, SU/Östra 38 Medicin, endokrinologi, avd 32, SU/Sahlgrenska 44 Anestesi, operation, IVA, avd 35 NIVA, SU/Sahlgrenska 50 Anestesi, operation, IVA, avd 96 CIVA, SU/Sahlgrenska 61 Städservice, Städcentralen, SU/Östra/Mölndal/Sahlgrenska 69 Geriatrik, avd 606 och 29, SU/Sahlgrenska 74 Kirurgi, SU/Sahlgrenska 84 Ortopedi, avd 232, SU/Mölndal 89 Neurokirurgi, SU/Sahlgrenska 97 Öron-, näs- och halssjukvård, avd 124 och125, SU/Sahlgrenska 102 Grafisk produktion: Avdelningen för information och kommunikation, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2007-10-03

Ordföranden har ordet Vårdrelaterade infektioner är allvarliga och vanliga patientskador. De senaste åren har arbetet mot vårdrelaterade infektioner tagit fart och Sahlgrenska Universitetssjukhuset är ledande i detta arbete. Genombrottsmetoden som förbättringsmetod har visat sig framgångsrik även i arbetet mot vårdrelaterade infektioner. Denna skrift sammanfattar SU-VRISS (VårdRelaterde Infektioner Ska Stoppas) bästa förändringskoncept och är således ett resultat av det första sjukhusinterna genombrottsprojektet mot vårdrelaterade infektioner. Fjorton team från vitt skilda typer av verksamheter inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset har deltagit och gjort fantastiska insatser. En halvering av infektioner har varit målet, vilket också de flesta uppnått. I en separat redovisning finns alla teamen presenterade och deras imponerade framgångar! Vi gör nu vår andra systematiska spridning av resultaten i ett sjukhusinternt genombrottsprojekt. I denna skrift finns teamens bästa förändringsidéer från handhygien för patienter vid caliciutbrott till munvård för intuberade patienter! Till ert stöd i detta arbete kommer öppna verkstäder för PDSA- teknik att ordnas under oktober. En lista med ambassadörer att kontakta placeras på webbsidan. Självklart får ni stöd från kvalitetschefer och -samordnare i er närmare omgivning. SU-VRISS-plattformen, det vill säga 100 % följsamhet till basala hygienrutiner och 100 % följsamhet till klädregler, gäller vid hela Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Från oktober 2007 finns en förenklad form för rapport var månad, på intranätet. Jag hoppas att alla provar förbättringsidéerna! Spridningsperioden pågår fram till 30 juni 2008. Låt oss samla alla krafter för att uppnå det övergripande målet för 2007: att halvera vårdrelaterade infektioner vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, genom att lära av varandra och arbeta som det lärande sjukhus vi tillsammans utgör! Eva Haglind chefläkare, ordförande SU-VRISS

Neonatologi, avd 316 och 210, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Teammedlemmar Annika Barber, barnsjuksköterska Barbro Johansson Wångdahl, biträdande vårdenhetschef barbro.johansson-wangdahl@vgregion.se kontaktperson Elisabet Persson, läkare Liselott Pålsson, barnsköterska Syfte Minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och med detta minska användandet av antibiotika. Population Patienter som vid födelsen är mindre än 32 gestationsveckor. Varje år vårdas cirka 150 barn < 32 gestationsveckor på avdelningarna. Dessa patienter vårdas på sjukhus mellan 1-5 månader. Bakgrund På en neonatalavdelning vårdas nyfödda barn. Avdelning 316 är en neonatal intensivvårdsavdelning med 22 vårdplatser varav 10-12 intensivvårdsplatser. Avdelningen tar emot svårt sjuka nyfödda och mycket för tidigt födda barn från Västra Götalandsregionen. Vi tar även emot barn för specialistvård från övriga Sverige. Avdelning 210 finns på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal. Här vårdas sjuka nyfödda som inte kräver intensivvård. En stor andel av patienterna är stabila prematura barn i tillväxtfas som vårdats på avdelning 316 initialt. Det mycket för tidigt födda barnet som vårdas på neonatal intensivvårdsavdelning karaktäriseras av: < omoget eget immunförsvar < omogna yttre barriärer ex hud < stort behov av hjälp med vitalfunktioner Patienterna är föremål för vård som innebär ökad risk för infektion, till exempel centrala infarter, respiratorbehandling, CPAP-behandling. De vårdas i kuvös med 50-90 % luftfuktighet. En stor andel av patienterna utsätts för operativa ingrepp under vårdtiden. Patienterna visar mycket diskreta symtom på infektion samtidigt som en infektion kan leda till att patienten snabbt försämras. Detta medför att antibiotikaanvändningen är mycket hög och att antibiotika ofta används profylaktiskt. 4

Mål Resultatmål Att minska andelen antibiotikadagar per vårdtillfälle med 30% hos barn <32 gestationsveckor vid födelsen som vårdas på neonatalenheten vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus i Göteborg. Målet skall vara uppnått 2007-09-30. Processmål 1. 100 % följsamhet till basala hygienregler. Målet skall vara uppnått vid projekttidens slut 2007-07-30. 2. 100 % följsamhet till klädregler. Målet uppnåddes januari 2006 och skall fortsätta att följas. 3. 100 % följsamhet till PM om navelvård hos barn < 32 graviditetsveckor. Målet skall var uppnått vid projekttidens slut 2007-07-30. 4. 100 % följsamhet till riktlinjer om bad/skötning av barn < 32 graviditetsveckor. Målet skall vara uppnått vid projekttidens slut 2007-07-30. 5. 100 % följsamhet till riktlinjer om daglig kuvöstvätt. Målet skall vara uppnått vid projekttidens slut 2007-07-30. 6. l00 % följsamhet till PM om kuvösbyte. Målet skall vara uppnått vid projekttidens slut 2007-07-30. Mått Resultatmål Andel antibiotikadagar per vårdtillfälle hos patienter < 32 gestationsveckor vid födelsen. Processmål 1. Andel personal som följt direktiv om basal handhygien 2. Andel personal som följt direktiv om klädregler 3. Andel naveltvätt enligt PM om navelvård hos barn < 32 gestationsveckor 4. Andel bad/skötningar enligt riktlinjer om bad/skötningar av barn < 32 gestationsveckor 5. Andel daglig kuvöstvätt av antalet kuvösdagar enligt riktlinjer om daglig kuvöstvätt 6. Andel kuvösbyte enligt PM om kuvösbyte hos barn < 32 gestationsveckor Hur gjordes mätningarna? Resultatmål I samband med att patienten skrivs ut från avdelningen protokollförs antalet antibiotikadagar patienten haft under vårdtiden. Processmål 1. Basala hygienregler mättes en gång per vecka under 4 månader och därefter månadsvis, dag eller natt. 10 personer ur olika yrkeskategorier observerades av en barnsköterska eller barnsjuksköterska. Observationen gjordes ovetandes för övrig personal. 2. Klädregler mättes en gång per vecka under 4 månader och därefter månadsvis, dag eller natt. 10 personer ur olika yrkeskategorier observerades av en barnsköterska eller barnsjuksköterska. Observationen gjordes ovetandes för övrig personal. 3. I samband med att patienten skrevs ut från avdelningen protokollfördes antalet naveltvättar som gjorts under vårdtiden. 4. I samband med att patienten skrevs ut från avdelningen protokollfördes antalet bad/skötningar som gjorts under vårdtiden. 5

5. I samband med att patienten skrevs ut från avdelningen protokollfördes antalet dagliga kuvöstvättar som gjorts under vårdtiden. 6. I samband med att patienten skrevs ut från avdelningen protokollfördes antalet kuvösbyten som gjorts under vårdtiden. Resultat Resultatmål Andel antibiotikadagar per vårdtillfälle hos barn <32 gestationsveckor vid neonatalenheten DSBUS 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Jan-sept Oktober November December Januari Månad 2006/2007 Februari Mars April Maj Juni Andel antibiotikadagar Målvärde 6

Processmål 1. 1. Följsamhet till basala hygienregler avd 210 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45 47 48 49 50 1 7 Vecka 2006/2007 Målvärde Andel 7

2. 2. Följsamhet till klädregler avd 210 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45 47 48 49 50 1 7 Vecka 2006/2007 Målvärde Andel 8

3. Följsamhet till PM om navelvård hos barn <32 gestationsveckor vid neonatalenheten DSBUS 100% 80% 60% 40% 20% 0% Målvärde Navelvård Jan-sept Oktober November December Januari Februari Mars April Maj Juni Månad 2006/2007 4. Följsamhet till riktlinjer om bad/skötsel av barn < 32 graviditetsveckor, neonatalenheten DSBUS 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan-sept Oktober November December Januari Månad 2006/2007 Februari Mars April Maj Juni Andel bad skötning Målvärde 9

5. Följsamhet till riktlinjer om daglig tvätt av kuvös, neonatalenheten DSBUS 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan-sept Oktober November December Januari Månad 2006/2007 Februari Mars April Maj Juni Andel kuvöstvätt av kuvösdagar Målvärde 6. Följsamhet till PM om kuvösbyte hos barn <32 gestationsveckor vid neonatalenheten DSBUS 100% 80% 60% 40% 20% 0% Jan-sept Oktober November December Januari Februari Mars April Maj Juni Månad 2006/2007 *Feb inget kuvösbyte aktuellt/få kuvösdagar per barn Målvärde Kuvösbyte 10

Förändringar som testats Hygien och omvårdnadslista införd En lista på hygien- och omvårdnadsåtgärder för det enskilda barnet införs, denna tydliggör vanliga åtgärder och hygienrutiner. Listan finns i anslutning till barnets dagliga kontrollista och är överskådlig månadsvis, detta gör det lätt för personalen att få en översikt över vilka åtgärder som är gjorda eller skall göras inför varje arbetspass. En del av uppgifterna har tidigare funnits på flera olika övervakningskurvor vilka nu omarbetas. Stickvagnar borttagna Vagnar med sprutor, kanyler m m vilka är mycket lätta att kontaminera, har tidigare funnits på varje vårdsal. Dessa togs bort och materialet förvarades i högskåp på vårdsalen. Förändringen innebar att personalen tog det material som behövdes till en speciell åtgärd med sig till barnets plats och risken för kontamination minskade. Ny test genomfördes eftersom det inte fungerade att ha sprutor, kanyler eller dylikt i högskåp och det förvarades istället i lådor på vårdsalen. Testet avbröts då inte heller detta fungerade vid hög arbetsbelastning. En sjuksköterska har fått i uppdrag att hitta en ny och mer funktionell vagn att använda som stickvagn. Antibiotikalista införd En lista där insättning och utsättning av antibiotika skrivs upp. Odling samt eventuell agens registreras. Detta gör det enklare att bedöma antibiotikabyten och längd på antibiotikabehandling. Ovidkommande material borttaget ur kuvöser Gosedjur och annat material som inte kan tvättas dagligen får inte finnas inne i kuvösen. Sprutor till sondmatning återanvänds ej Flaskor med mat och etikett med barnets namn tas in på salen och värms upp där, därefter drar man upp mat i sprutor och kopplar till barnets matsond. Efter matning slängs sprutan. Förutom den minskade kontaminationsrisken minskar även risken för förväxling av mat. Muggar till sugvatten byts oftare Muggarna med sugvatten byts en gång per arbetspass, istället för en gång per dygn, samt att ny mugg tas vid varje vattenpåfyllning. Undervisning i hygienrutiner All personal som nyanställs på avdelningen, vikariat eller fasta tjänster, kommer att få en dags undervisning i de hygienrutiner som används på avdelningen. Detta innefattar generella hygienrutiner, patientbundna hygienrutiner och hygienrutiner för arbete i skölj och mjölkkök. Aktiviteter < Hygienrutiner gällande på avdelningen har uppmärksammats och betonats. < Personalen har uppmärksammats på hur viktigt deras dagliga skötsel av våra känsliga patienter är. < Brev om gällande hygien och klädregler har skickats till samtliga konsulter som besöker avdelningen. Både personliga brev och utskick via vårdenhetscheferna (VEC) på varje aktuell enhet har gjorts. < Amningskuddar får endast användas av tvillingmammor och skall vara patientbundna. Andra mammor som önskar kudde vid amning skall få en vanlig kudde med plast och örngott. Denna skall vara patientbunden. < Projektet och de förändringar som införts är redovisade vid flera arbetsplatsträffar (APT) på båda neonatalavdelningarna. < Projektet och de förändringar som införts är redovisade på läkarmöte. 11

< Skriftlig information om projektet och förändringar är insatta i informationspärmar på avdelningarna. < Delresultat av projektets aktiviteter är redovisade vid APT på avdelningarna. < Diagram på mätningar av klädregler och handhygien uppsatta på anslagstavla varje vecka. < Information om klädregler uppsatt som allmän information. < Ett nytt PM angående preoperativ tvätt av prematura barn är utarbetat. < Alla medarbetare har uppmanats att ge förslag på förbättringsrutiner. < Information om klädkkod och basala hygienrutiner är skickade till gymnasieskolans omvårdnadsprogram. < Infektionshygien har varit på avdelning 316 och gjort en miljöundersökning, där man med kontaktplattor kontrollerat bakterieväxt på utsatta ställen. Sammanfattning kring måluppfyllelse < En eloge till all personal på avdelningarna för det visade intresset och den tid som alla lagt ner för att förbättra hygienrutinerna och därigenom kunna minska antibiotikaanvändandet för våra patienter. < Redan före projekttiden var följsamheten till handhygien och klädkoder god vid avdelningarna. Mätningarna påbörjades hos de minst sjuka barnen som främst sköts av sina föräldrar och i mindre omfattning av personalen. Av denna anledning misstänkte vi att resultatet skulle vara sämre på denna sal än på intensivvårsdsalarna. Vår första mätning blev ändå sämre än förväntat. Detta gav oss en god utgångspunkt för fortsatt förbättringsarbete och mycket diskussioner i hela personalgruppen om vårdhygien. Då vi arbetar med de allra mest känsliga patienterna är viljan till god hygien i personalgruppen mycket god. Vid nästa mätning var följsamheten betydligt bättre. < Vi har med vårt arbete fått ett verktyg att genomföra förbättringar av rutiner för hygienarbete. < Det vi lyckats bäst med är att få de basala hygienreglerna att vara en helt naturlig del av det dagliga arbetet och att få samtliga på avdelningarna att alltid följa dessa. < Det som varit mest effektivt utöver basala hygienregler är vår nya hygien och omvårdnadslista där man enkelt och överskådligt dagligen ser vad som är gjort med patienten och vad som behöver göras. < Vi är stolta över att ha utarbetat en grundläggande hygienundervisning speciellt anpassad för våra känsliga patienter och de speciella rutiner vi vill ha på avdelningen. Alla nyanställda och vikarier som arbetar på avdelningen får denna utbildning. Målet är att all personal på avdelningarna skall få genomgå denna utbildning. < Vi anser att vi i hög grad har uppnått de processmål som sattes upp inför arbetet! Så här arbetar vi vidare < Fortsatt arbete med hygienundervisningen. < Genom att fortsätta vårt hygienarbete strävar vi efter att ytterligare minska antalet vårdrelaterade infektioner och med detta antalet antibiotikadagar. < Vi kommer att fortsätta registreringen av våra mätdata i första hand kontinuerligt till och med 2007-10-30, därefter vissa månader/år. < Fortsatta mätningar månadsvis av de basala hygienreglerna samt klädkoder. 12

Kommentarer < Att vi ännu inte uppnått vårt resultatmål, kan delvis bero på att vi har haft svårt att nå ut till avdelning 210, som är belägen på Sahlgrenska universitetssjukhuset/mölndal och det geografiska avståndet har visat sig vara svårare att överbrygga än vad vi först trodde. < Vår enhet har varit den enda från Sahlgrenska universitetssjukhuset/drottning Silvias barnsjukhus och då vi inte geografiskt är belägna på barnsjukhuset har vårt arbete inte hittills uppmärksammats där. Vi hoppas att vi fortsättningsvis kan sprida våra kunskaper vidare till andra enheter inom barnsjukhuset. Att arbeta med Genombrott Fördelar < Ökat observandum kring vårdrelaterade infektioner. < Att tillsammans öka patientsäkerheten. < Vi har med vårt VRISS arbete fått ett verktyg för att genomföra och identifiera förbättringsarbeten inom hygien. < Då arbetet skett inom VRISS projektet har vi fått god acceptans för att genomföra förändringarna. < Vi har haft roligt och trevligt i hygiengruppen. < Att samtliga yrkeskategorier varit representerade har varit en förutsättning för att arbetet gått så bra. Nackdelar < Svårt att följa de andra VRISS gruppernas arbete p g a långsam arbetsyta via Sveriges kommuner och landsting (SKL). < Svårigheter att ibland få tid till projektet. Mest givande < Att arbeta med ett förändringsarbete som direkt har så positiv verkan för patienten. < Att hela personalgruppen har upplevt detta som ett viktigt och roligt projekt. Personal har aktivt deltagit i processen genom att komma med många bra förslag till förändringar. Svårast < Att få båda avdelningarna att arbeta likartat och att nå ut till avdelning 210 på Sahlgrenska universitetssjukhuset/mölndals (tidsbrist från VRISS-gruppens sida). Lärdomar < Då vi inte i förväg avsatt tid utan försökt göra arbetet då möjlighet funnits har vi inte alltid hunnit med det vi velat göra. < Vi skulle ha engagerat någon speciell person från avd 210 att medverka mer aktivt för att få mer förståelse och kunskap om projektet och förändringar därifrån. 13

Kärlkirurgi, SU/Sahlgrenska Teammedlemmar Maria Forsberg, sjuksköterska maria.forsberg@vgregion.se kontaktperson Marie Lövkvist, undersköterska marie.lovkvist@vgregion.se Urban Wingren, verksamhetsöverläkare urban.wingren@vgregion.se Syfte Vårt syfte på kärlkirurgen är att minska förekomsten av postoperativa sårinfektioner i samband med kärlkirurgi och därigenom minska de kärlkirurgiska patienternas lidande. Population Patienter som opererats på grund av kritisk ischemi och där ingreppet engagerar arteria femoralis. Bakgrund En vårdrelaterad infektion ger ett onödigt lidande för patienten och äventyrar den arteriella rekonstruktionen samt ökar kostnaden för sjukvården. På kärlkirurgen opereras c a 100 patienter per år på grund av kritisk ischemi. Patienterna som opereras är oftast äldre, har nedsatt allmäntillstånd och inte sällan diabetes. De är alltså infektionskänsliga. Ljumsksnitt har alltid ansetts innebära ökad infektionsrisk. Vi har saknat infektionsregistrering och när vi under våren 2006 uppmärksammade ett ovanligt stort antal postoperativa sårinfektioner efter bypasskirurgi i nedre extremiteterna gjorde vi en genomgång av journaler. Från patienter som opererades våren 2006 visade det sig att ca 30 % av dessa drabbades av postoperativ sårinfektion. Åtgärder var alltså nödvändiga. Mål Resultatmål Minska förekomsten av postoperativa sårinfektioner till <10 % före april 2007. Processmål 1. 100 % följsamhet till basal handhygien 2. 100 % följsamhet till rätt arbetsklädsel Mått Resultatmål Andel patienter som drabbats av postoperativ sårinfektion efter bypass kirurgi i de nedre extremiteterna. Processmål 1. Andel personal som följer uppsatta hygienrutiner 2. Andel personal som följer uppsatta klädregler 14

Hur gjordes mätningarna? Resultatmål Registrering av antal opererade patienter och dess infektionsfrekvens. För att få en hundraprocentig registrering har vi valt att registrera patienterna på flera olika sätt: 1. Alla patienter som tillhör vår valda population har, av två utsedda personer, registrerats på separat protokoll i samband med vårdtiden på avdelningen. 2. Gick igenom lista utdragen från Operätt som visar alla patienter som genomgått operation där ljumsken varit involverad. 3. Med hjälp av Melior har vi kunnat läsa läkaranteckningen från återbesöket och på så sätt har vi kunnat följa upp patienternas sårstatus. 4. Vissa patienter registrerades även då de kommit åter till avdelningen på grund av infektion. Processmål 1. Observationsstudie av följsamheten till basala hygienrutiner baseras på slumpmässigt utvalda personer från tre olika yrkeskategorier. Observationerna har skett en gång per vecka och totalt har 30 personer, 10 st läkare, 10 st sjuksköterskor och 10 st undersköterskor, observerats varje månad. Handspritsåtgången har mätts vid två tillfällen, första gången gjordes mätningen dolt och den andra gången uppmanades personalen att sprita sig enligt gällande riktlinjer. Syftet med den förstnämnda är att få ett utgångsläge på spritåtgången och syftet med den sistnämnda mätningen var att få ett värde på den optimala spritåtgången på avdelningen. 2. Observationsstudie av följsamheten till klädregler baseras på slumpmässigt utvalda personer från tre olika yrkeskategorier. Observationerna har skett en gång per vecka och totalt har 30 personer, 10 st läkare, 10 st sjuksköterskor och 10 st undersköterskor, observerats varje månad. Resultat Resultatmål Postoperativa sårinfektioner Team: Kärlkirurgen Sahlgrenska Andel patienter 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% n=31 n=13 n=5 n=13 n=7 n=13 Andel postop. sårinfektioner Målvärde< April - 07 Utveckling 5% 0% Våren- 06 Nov Dec Jan Feb Mars April Månader n=10 15

Processmål 1. Följsamhet till hygienrutiner Team: Kärlkirurgen Sahlgrenska 100% n=30 Andel personer 80% 60% 40% 20% n=30 n=20 n=23 n=30 n=30 n=30 Andel Målvärde Utveckling 0% Okt Nov Dec Jan Feb Mars April Månader Handhygienen brister främst vid rena arbetsmoment det vill säga medicinutdelning, injektionsgivning och patientkontakt som inte föranleds av något orent moment. Trots detta ser vi en klar förbättring efter att en handspritsflaska placerats ut på varje säng och därigenom gjort handspriten mera lättillgänglig. 2. Följsamhet till klädregler Team: Kärlkirurgen Sahlgrenska Andel personer 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n=30 n=30 n=27 n=29 n=30 n=30 n=30 Andel Målvärde Utveckling Okt Nov Dec Jan Feb Mars April Månader Orsaken till det neråtgående värdet beror främst på att användandet av klockor och långärmade rockar har minskat. Efter ett informationsmöte, i början av mars, med läkarna om VRISS ser vi en klar förbättring. Efter första informationsmötet om VRISS har klädkoden följts till nästan 100 % av avdelningspersonalen. 16

Förändringar som testats Preoperativa duschar Ett problem är att många patienter inte genomför de preoperativa duscharna på ett tillfredställande sätt. För att få bukt med detta problem har vi vidtagit följande aktiviteter: < Informera patienten om duschens betydelse och hur den ska utföras. Att försäkra sig om att patienten förstått informationen. < Patienten får med sig descutansvampar och en broschyr innehållande duschinstruktioner med sig hem i samband med inskrivningsbesöket. < Att i samband med andra och tredje duschen erbjuda patienten hjälp med att tvätta sig på ryggen samt att påminna honom eller henne att tvätta sig ordentligt i ljumskarna. Utvärdering Flera av personalen tycker att de har blivit mera tydliga i sin information. De säger att flera patienter har uppskattat att få hjälp och att de kunnat besvara de frågor som kan uppstå samband med duschen. Eftersom testen gav ett positivt resultat inför vi denna rutin för alla patienter som ska genomgå kirurgiskt ingrepp. Handsprit Eftersom det råder brister i de basala handhygienrutinerna på avdelningen har vi valt att införa följande aktiviteter: < Öka tillgängligheten med handsprit genom att placera en flaska på varje säng. < Mätning av handspritsåtgången. Utvärdering Många personer tycker att de själva och även andra spritar händerna i större utsträckning nu än tidigare. Eftersom testen gav ett övervägande positivt resultat har vi nu infört detta som en rutin på avdelningen. Checklista Antalet opererade patienter och antalet postoperativa sårinfektioner måste registreras för att vi ska kunna se något resultat. Därför har vi vidtagit följande aktiviteter: < En gång per vecka registreras alla nyinkomna patienter med ljumsksnitt. Har utformat en checklista där bland annat identitet och sårstatus av operationssår dokumenteras. Denna checklista fylls i av ansvarig SSK innan patienten skrivs ut och sätts därefter in i pärmen märkt VRISS. < Vi har utformat ett sårstatusprotokoll som skickas med patienten hem och som fylls i av SSK på Rehab/VC/HSV i samband med omläggning. Därefter lämnar patienten detta protokoll till kärlkirurgen vid återbesöket. Checklista och sårstatusprotokoll sätts därefter ihop så man enkelt kan se om patienten drabbats av infektion. Då sårstatusprotokoll saknas kontaktas patienten för information om sårstatus. Till sist jämför vi antalet checklistor och sårstatus protokoll med den separata registreringen så att risken för bortfall minimeras. Utvärdering Följsamheten till ifylld checklista och medskickat sårstatusprotokoll har varit dålig eftersom det har glömts bort. En ordentlig påminnelse har gått ut till all personal och färgen på dessa protokoll har ändrats så de blir lättare att komma ihåg. Trots detta har följsamheten varit dålig och därför avslutas denna test. Patienterna följs upp via mottagningsbesöket. För övrigt har följsamheten till registreringen på avdelningen varit bra. 17

Aktiviteter Övriga aktiviteter < Regelbundna informationsmöten till samtliga personalgrupper förutom läkarna. < Överläkare har informerat läkarna muntligen och via mail. < Föreläsning om VRISS för doktorerna. < Iordningställt en så kallad VRISS-pärm med allmän info om projektet, pågående tester, avslutade tester och dess utvärderingar. Även diagram och protokoll som ska fyllas i efter observation av rätt klädkod och basala hygienrutiner finns där. < En VRISS-tavla har satts upp på sjuksköterskeexpeditionen där det framgår vilka tester som pågår och under vilken tid. < Hängt upp gula lappar, vid båda entréerna och inne på avdelningen, som talar om att projektet pågår och vad det innebär. < Diskuterat med sårgruppen om vilka förändringar som behöver göras vad gäller såromläggningsrutiner. < Placerat handspritsflaskorna på varje säng. < Checklistan och sårstatusprotokollet har ändrats till en uppseendeväckande färg. < Dagliga smådiskussioner om VRISS. < Har utformat ett omläggningsprotokoll. < Påminnelse om VRISS på APT. Sammanfattning kring måluppfyllelse Det relativt låga antalet operationer per månad gör statistiska beräkningar svårtolkade. Dock tycker vi oss kunna se en påtaglig minskning av antalet postoperativa infektioner under projekttidens sista månader. Det uppnådda resultatet ligger mycket nära målet. Vi har snarast överregistrerat antalet infektioner då även misstänkta fall, inte helt retningsfria sår, räknats med. Processmålen har vi lyckats ännu bättre med. Handhygienrutinerna har förbättrats dramatiskt även om vi har en liten bit kvar till målet. Klädkoden efterlevs till nästan 100 % av alla personalkategorier, även läkare. Alla patienter som uppfyller studiedefinitionen har registrerats och följts upp. Så här arbetar vi vidare < Vi skall utarbeta ett system för postoperativ infektionsregistrering. < Vi skall omarbeta en del av våra PM. < Vi skall bli betydligt bättre på att odla från alla sår som trasslar. < Vi skall skapa ett system för att bibehålla efterlevnad av klädkod och handspritanvändning. < Vi har idéer om kostnadsbesparande preoperativ tvätt. < Vi skall föreslå att temat postoperativ sårinfektion bearbetas vid höstens utvecklingsdagar i augusti. 18

Kommentarer < Initialt möttes projektet kanske av viss reservation men detta har förbytts till en påtagligt höjd medvetenhet om postoperativ sårinfektionsproblematik. < Det låga antalet patienter försvårar statistikbearbetning. Genombrottsmetoden är därför svår att säkert utvärdera, men den tilltalar både oss och våra arbetskamrater. < Under slutet av projektet var belastningen på avdelningen mycket hög och personalsjukskrivningar tillfälligt också hög. Detta har gjort det svårt att frigöra tid för VRISS-projektet. < Vi skulle varit betjänta av större datorkunskap. Att arbeta med Genombrott Fördelar Lätt att förstå och lätt att entusiasmera arbetskamrater till förändringar när man tar små steg i taget. Vi har lärt oss en metod som vi kan använda fler gånger. Nackdelar Svårt att utvärdera ibland. Svårt att få tillräcklig tid för att regelbundet bearbeta och följa upp. Mest givande Att se att det går att förändra och ändå ha fortsatt positiva relationer i arbetslaget. Det har till och med stärkts. Alla har känt sig delaktiga. Svårast Att få tid för uppföljningsarbetet. Lärdomar Att man kan ta sig runt det hinder som man identifierat på ett enkelt sätt. Vi har lärt oss en metod som vi kan använda om igen många gånger. 19

Medicin, gastroenterologi, avd 349 A, SU/Östra Teammedlemmar Reza Alami, läkare Suzanne Hägne, biträdande vårdenhetschef suzanne.hagne@vgregion.se kontaktperson Christina Sundbäck, undersköterska Syfte Att minska patienternas lidande och öka patientsäkerheten genom att halvera förekomsten av gastroenterit på avd 349 A. Population Alla inneliggande patienter på avd 349 A. Bakgrund Avd 349 A är en allmän medicinsk avdelning med inriktning mot gastroenterologi. Under åren 1998 (nov) till 2006 (feb) var avdelningen placerad i lokaler på Infektionskliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. Samtliga rum på denna avdelning har egen toalett och sluss in till rummet. Under dessa drygt sju år hade avdelningen ett enda utbrott av gastroenterit (virusorsakad magsjuka), med intagningsstopp i tre dagar. När vi 2006 flyttade tillbaka till Centralkliniken (CK) på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra hade vi under loppet av två månader fyra okontrollerade utbrott, med 25 smittade patienter, vilket föranledde intagningsstopp i sammanlagt 26 dagar. Personalen som flyttade med avdelningen var den samma. Vi hade därför först en teori om att det enbart berodde på lokalerna att vi drabbades så hårt av gastroenterit så fort vi var tillbaka på CK. Detta var nog inte hela sanningen, men vi förmodar att det är lättare att följa hygienrutiner när det finns sluss och toalett på varje rum. Mål Resultatmål Att minska antalet patienter som på avdelningen får symtom på gastroenterit med 50 %, så att antalet dagar med intagningsstopp minskar med minst 50 %. Målet ska vara nått i maj 2007. Processmål 1. 100 % följsamhet till basala hygienrutiner 2. 100 % följsamhet till klädregler 3. 70 % följsamhet bland patienter till instruktioner om toalettstädning. 20

Mått Resultatmål Antal inneliggande patienter som får symtom på gastroenterit. Antal dagar med intagningsstopp på grund av gastroenterit. Processmål 1. Andel personal som följt riktlinjer för basala hygienrutiner. 2. Andel personal som följt riktlinjer för klädregler. 3. Andel patienter som följt uppmaning att städa toaletten före och efter besök. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål Antal patienter som på avdelningen har fått symtom på gastroenterit under projekttiden jämförs med antalet under 2006. Antal dagar med intagningsstopp under projekttiden jämförs med antalet under 2006. Processmål 1, 2. Varannan vecka har mätningar gjorts på andel personal som följer basala hygienrutiner och klädregler. Eftersom avdelningen är liten har mätningarna gjorts över två dagar i rad med fem personer varje gång. Fyra omvårdnadspersonal har i förväg valts ut till varje dag samt första läkaren som kom in genom dörren till avdelningen. Mätningarna har i huvudsak skötts av teamet genom diskreta observationer, men vid enstaka tillfällen har vi bett andra med arbetare om hjälp att studera kollegerna. 3. I samband med utskrivning från avdelningen har patienter, som själva skött sina toalettbesök, blivit tillfrågade om man har följt uppmaningen att städa toaletten. Ansvarig för att ställa frågan har varit den undersköterska som har haft hand om patienten. Resultatet har redovisats vecka för vecka. 21

Resultat Resultatmål A n t a l p a t i e n t e r s o m i n s ju k n a t m e d g a s t r o e n t e r i t s y m t o m 2 0 0 6 o c h 2 0 0 7 2 0 1 8 1 6 1 4 1 2 1 0 8 6 Antal 4patienter 2 0 ja n f e b m a r s a p r il m a j ju n i ju li a u g s e p o kt n o v d e c 2 0 0 6 2 0 0 7 M å n a d Totalt insjuknade 25 patienter 2006 och 4 patienter 2007. Antalet patienter med symtom har alltså minskat med 84 %. Siffran för maj månad gäller t.o.m.den 8:e. A nta l da ga r m e d inta gningsstopp p. g. a. ga stroe nte rit 2006 oc h 2007 2 0 1 8 1 6 1 4 1 2 1 0 8 Antal 6 dagar 4 2 0 ja n f eb mars april maj juni ju li aug s ep o kt nov de c 2 0 0 6 2 0 0 7 M å n a d Totalt 26 dagar 2006 och 0 dagar 2007. Antalet dagar med intagningsstopp har alltså minskat med 100 %. Siffran för maj månad gäller t.o.m. den 8:e. 22

Processmål 1. F ö ljs a m h e t till h yg ie n r u tin e r 1 0 0 % 8 0 % 6 0 % Andel 4 0 % M å l vä r d e A n d e l 2 0 % 0 % 4 2 4 4 4 7 4 8 5 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 V e c k a 2. F ö ljs a m h e t till k lä d r e g le r 1 0 0 % 8 0 % 6 0 % Andel 4 0 % Målvärde Andel 2 0 % 0 % 42 44 47 48 50 2 4 6 8 10 12 14 16 18 V e cka 3. F ö ljs a m h e t till u p p m a n in g a tt s tä d a to a le tte r 100% 80% 60% Målvärde Andel 40% 20% 0% 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 V e c ka Andel Antalet patienter som kunnat svara är vissa veckor väldigt lågt, vilket gör att procent-satsen i mätningen kan bli missvisande. T ex kan en enda patient motsvara 25 %. 23

Förändringar som testats Toalettrengöring Förändringen testades först på personaltoaletten och en patienttoalett och utökades sedan till att gälla samtliga toaletter på avdelningen. Anslag om att man bör torka av sitsen med sprit före och efter användning sattes upp på alla toaletter och på patientrummen. Denna test föll väldigt väl ut bland både personal och patienter och vi har fått mycket positiv respons på detta. Ansvarig sjuksköterska informerar sina patienter vid ankomstsamtalet om denna rutin. Handsprit på alla sängar Förändringen testades till att börja med på ett vårdrum. Detta föll så väl ut att vi införde det på alla rum. Det har blivit mycket lättare att följa basala hygienrutiner efter denna förändring. Bemannad/undanställd serveringsvagn Förändringen testades för att endast personal ska hantera livsmedel. Att hela tiden ha en person vid vagnen i samband med matutdelning har inte fungerat fullt ut. Däremot ställs alltid den dukade vagnen undan på en expedition, i väntan på vagnen med matbrickor. När serveringsvagnen inte används hänger vi en specialsydd huva över den. Handlingsplan vid gastroenterit Vi har gjort en handlingsplan som ska följas så fort vi misstänker att en patient kan ha drabbats av gastroenterit. Denna har fungerat väldigt bra och alla vet precis var de ska hitta information om hur de ska bete sig vid misstanke om smitta. Färdiga smörgåsar Vi har återgått till att beställa färdigbredda smörgåsar från köket, för att förhindra att många personer hanterar livsmedel. Detta upplevs som praktiskt och hygieniskt av personalen, men smörgåsarna blir lite tråkigare för patienterna, än när vi gjorde dem själva. Handtvätt Alla patienter uppmanas, eller får hjälp med, att tvätta händerna efter toalettbesök. En enkel, men tidigare försummad rutin. Krokar Utanför varje patientrum har krokar satts upp så att man kan hänga av sig sin lång-ärmade rock innan man går in på rummet. Samtliga omvårdnadsvårdpersonal och de flesta läkare hänger av sig sin kofta/rock där. Vi har även satt upp krokar på läkarexpeditionerna. Aktiviteter < Hygiensjuksköterska har föreläst på avdelningen om basala hygienrutiner vid ett tillfälle. < Varje vecka på avdelningsmöte respektive arbetsplatsträffar (APT) har teamet gett en lägesrapport över projektet. < I februari informerade teamet verksamhetsområdets ledningsgrupp om projektet. < Två ur teamet gjorde ett studiebesök på virologen, där vi fick veta hur det går till när vi skickar ett prov med calicifrågeställning. < En deltagare i teamet har gått utbildning i livsmedelshygien. < Ett frågeformulär till hemgående patienter, angående om de har följt uppmaningen att städa toaletten, har utarbetats. < Vi har beställt broschyren Rätt klädd på jobbet att delas ut till alla semestervikarier. 24

Sammanfattning kring måluppfyllelse Avdelningen har hittills i år haft fyra patienter som fått symtom på gastroenterit. Ingen av dessa har varit positiv avseende calici. Symtomen har uppkommit vid fyra olika tillfällen, vilket innebär att vi inte har haft någon dag med intagningsstopp. Målet på 100 % följsamhet till basala hygienrutiner har vid våra mätningar uppnåtts vid de sex sista tillfällena. Följsamheten till klädregler är bland sjuksköterskor och undersköterskor 100 %. Det som drar ned våra siffror i dessa mätningar är läkarna, som inte alltid tar av sig klockor och ringar. Det har dock blivit väldigt mycket bättre även inom denna grupp. Följsamheten till uppmaningen att städa toaletterna har vida överstigit våra förväntningar. De första veckorna vi mätte var det dock få patienter som tillfrågades, vilket gjorde att om en enda patient svarade att han/hon inte hade städat, så drog det ned siffran för följsamhet betydligt. Sammanfattningsvis vill vi påstå att vi har nått våra mål med projektet. Så här arbetar vi vidare <Handlingsplanen som tas i bruk vid misstanke om gastroenterit ska revideras en gång om året, eller oftare vid behov. Vi planerar att lägga ut den på klinikens hemsida under PM. Den ska användas som ett komplement till Infektionshygiens PM. <Mätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler kommer att fortsätta en gång i månaden. <Vi kommer att fortsätta att uppmana alla att städa toaletterna. <Vi kommer att fortsätta med att ha VRISS som en stående punkt på varje APT. <Varje höst planerar vi att ha föreläsning av hygiensköterska för att vara uppdaterade om gällande rutiner. <Vi ska sammanställa en kort information om hur ett prov med calicifrågeställning behandlas, från provtagning till svarsutlämnande. <Vi kommer att sprida våra erfarenheter till övriga avdelningar inom kliniken, bland annat genom att göra en enkel folder, som vi tänker kalla: Så här stoppade vi vinterkräksjukan. Vi har också en Powerpoint-presentation som vi ska visa. Tanken är att varje avdelning sedan ska ha en grupp personer som ansvarar för att skapa rutiner för att förhindra smittspridning Kommentarer Klinikledningen har under hela projekttiden visat stort intresse och uppmuntrat oss i arbetet. I samband med att vi informerade ledningsgruppen ville samtliga vårdenhetschefer att vi skulle komma ut till avdelningarna och sprida vår kunskap och våra erfarenheter, men vi har hittills inte givits möjlighet till detta i så stor utsträckning som vi hade hoppats på. Sekreterargruppen har fått information och de sekreterare som tjänstgör på vårdavdelningarna arbetar nu efter de nationella klädreglerna. Vi har länge fått förfrågan om vi har märkt någon ökad förbrukning på handsprit, ytsprit, förkläden och handskar sedan projektet startade. Vid kontroll i beställningssystemet BABEL visade det sig att den genomsnittliga förbrukningen (egentligen beställningen) per månad inte har ökat, med undantag av förkläden, som har fördubblats. Det kan tyckas lite underligt eftersom det borde gå åt både mer handsprit och ytsprit. Vi har 25

ingen förklaring till detta, mer än en tolkning att personalen kanske var lika bra på att sprita händerna före projektstarten. Det är dock glädjande att personalen tycks använda förkläden i större utsträckning. Till sist måste vi ställa oss frågan: Är det våra nya rutiner som har förskonat oss från gastroenteritutbrott denna vinter, eller har vi bara haft tur? Andra avdelningar på kliniken har varit svårt drabbade, så vi vill nog påstå att vi genom skärpta rutiner har lyckats stoppa vinterkräksjukan! Att arbeta med Genombrott Fördelar < Att kunna testa förändringar i liten skala för att sedan, om de fungerar, utöka. Alla vet att det är en test och accepterar då detta även om man är emot den tänkta förändringen. < Att få upp ögonen för hur mycket vi kan förhindra bara genom att följa basala hygienrutiner och klädregler. < Att vi har fått ett väl fungerande samarbete med städ. Nackdelar < Det kan vara svårt att hantera många förändringstester samtidigt. < Ibland negativa attityder från övrig personal när vi behövde ta oss tid med detta arbete. Mest givande < Att det var så lätt att få med alla på tåget när vi ville göra tester och införa förändringar. Svårast < Tidsbrist att arbeta med projektet har varit ett återkommande problem. Varken teamet eller ledningen var nog riktigt medvetna om hur tidskrävande det faktiskt skulle bli. Framför allt har det varit svårt att få till träffar med hela teamet tillsammans, eftersom läkaren i teamet inte har haft den tid som krävdes. < Att fylla i PDSA-blanketten. Svårt med begreppen. Lärdomar < Om man verkligen lär sig genombrottsmetoden ordentligt är det en utmärkt metod att genomföra förändringar. 26

Kirurgi, SU/Östra Teammedlemmar Karin Bemert, vårdenhetschef Kristina Edh, sjuksköterska kristina.edh@vgregion.se kontaktperson Jessica Fridh, sjuksköterska Marie-Louise Jakobsson, undersköterska Christina Larsson, sjuksköterska Marianne Langborg, undersköterska Carina Rosander, undersköterska Anders Rosemar, vårdenhetsöverläkare Lena Twedmark, undersköterska Syfte Öka patientsäkerheten genom att halvera andelen postoperativa sårinfektioner för patienter som opereras inom slutenvården på kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. Population Alla patienter på kirurgkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, som opereras inom slutenvården. Bakgrund Kirurgkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra består av fyra vårdavdelningar med 74 slutenvårdsplatser + 6-8 femdygnsvårdsplatser fördelade på 2 kolorektal avdelningar, 1 övre gastrointestinal avdelning - ÖGI, 1 akutvårdsavdelning. På kliniken finns även 1 kirurgmottagning, 1 onkologmottagning och 1 endoscopienhet - GEA. 1984 startade verksamhetsområde Kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg, en systematisk uppföljning av postoperativa sårinfektioner upp till 30 dagar postoperativt, för alla patienter som opererats inom slutenvården. Infektionerna delas in fem kategorier minor, major, abscess, fistel och sepsis. År 2005 registrerades 12,5 % postoperativa sårinfektioner. Hälften av dessa var minor infektioner; rodnande sår ur vilket det tömt sig tunnflytande och ev. illaluktande vätska och infektion som varken påverkat patienten eller förlängt vårdtiden. År 2006 registrerades 7,6 % postoperativa sårinfektioner. Inom verksamheten bedrivs elektiv kirurgi inom kolorektal och övre gastrointestinalområdet samt akut kirurgi. Valet att titta närmare på hur vi skulle kunna minska våra postoperativa sårinfektioner var därför inte svårt. 27

Mål Resultatmål Andelen postoperativa sårinfektioner skall minskas till under 5,4 %, på kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. Målet skall vara uppnått 070331. Processmål 1. Att till 100 % ge korrekt preoperativ antibiotikaprofylax enl. PM. 2. 100 % av patienterna skall få information om preoperativ huddesinfektion så att de kan genomföra denna dusch enl. PM själva eller med hjälp. 3. 100 % av personalen skall följa de basala hygienrutinerna. 4. 100 % av personalen skall följa klädreglerna. Mått Resultatmål Andel postoperativa sårinfektioner hos samtliga patienter, som opererats inom sluten vården, kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. Processmål 1. Andel patienter som har fått antibiotika profylax enligt befintligt PM. 2. Andel patienterna som har fått information om preoperativ huddesinfektion så att de kan genomföra dusch enligt PM själva eller med hjälp. 3. Andel personal som följer basala hygienrutiner. 4. Andel personal som följer klädregler. Hur gjordes mätningarna? Resultatmål Det befintliga postoperativa sårinfektionsregistret, som finns på Kirurgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, har används för insamling av data. Statistik tas fram en gång per månad för att se hur många postoperativa sårinfektioner som registrerats. De postoperativa sårinfektionerna registreras fram till 30 dagar efter operation. Uppföljningstidens längd, samt logistik för att ta fram data ur systemet, gör att det finns en fördröjning i statistiken. Processmål 1 Journaler för alla patienter som opererats inom slutenvården på Kirurgkliniken Östra, har studerats med avseende på vilken operation som gjorts, tidpunkt för knivstart, knivslut, typ av antibiotika profylax, administrationssätt samt vilken tid antibiotika är gavs. Insamlad data jämförs med befintligt PM och följsamhet till PM redovisas i ett diagram. Totalt granskades 181 journaler. Processmål 2 En patientenkätundersökning gjordes för att se hur patienterna genomförde den preoperativa huddesinfektionen och vilken information de fick. Undersökningen skilde på huddesinfektion inför elektiv och akut operation. Inför akut operation Resultatet från patienter som fått enbart muntlig information preoperativt jämfördes med resultat från patienter som fått både muntlig och skriftlig information redovisas i diagram. 8 patienter svarade på enkäten vid båda tillfällena. Inför elektiv operation De resultat man fick fram från enkäten efter preoperativt inskrivningsamtal redovisas i diagram. Processmål 3 & 4 Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler utvärderades genom dold observation varje månad. Oanmälda observationer av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler gjordes på 10 personer från olika yrkeskategorier 1 gång/månad och enhet. 28

Resultat Resultatmål Andel postoperativa sårinfektioner Kirurgkliniken Östra sjukhuset 2006-2007 16% 14% n=15 Andel 12% 10% 8% 6% 4% n=16 n=15 n=17 n=15 n=13 n=11 n=7 Postop. sårinfektioner Målvärde 2% 0% September Oktober November December Januari Februari Mars April Månad Processmål 1 Andel patienter som fått preoperativ antibiotika profylax enl. PM 100% 80% 60% Andel 40% 20% Andel patienter som fått preoperativ antibiotika enl. PM Målvärde 0% Mars Mars April Maj Månad 2006-2007 29

Processmål 2 Andel patienter som har fått information om preoperativ huddesinfektion och kunnat utföra dusch enl. PM inför akut operation. 100% 80% Andel 60% Tillräckligt m ed inform ation om hur m an skall dus cha Inga s vårigheter att utföra dus chen Behöver inte m er inform ation 40% Muntlig inf ormation Muntlig och skrif tlig inf ormation Målvärde T yp a v inform a tion Processmål 2 Andel patienter som har fått information om preoperativ huddesinfektion och kunnat utföra dusch enl. PM inför elektiv operation. 100% 80% Andel 60% Tillräckligt med information om hur man skall duscha Inga svårigheter att utföra duschen Behöver inte mer information Målvärde 40% Muntlig inform ation Muntlig och s kriftlig inform ation T yp a v inform a tion Trots att patienterna anser att de fått tillräcklig information och inte heller behöver ytterligare information tycker inte alla att det är lätt att genomföra duschen. Inga förändringar av det muntliga och skriftliga materialet gjordes under enkätundersökningen p g a svårigheter att samla in data. 30

Processmål 3 & 4 Följsamhet till Klädregler och Basal hygien på Kirurgen Östra sjukhuset 2006-2007 100% 80% Andel 60% 40% 20% Klädregler Basal hygien Målvärde 0% Oktober November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Månad Alla enheter har inte kunnat lämna mätningar varje månad. Mätvärdet är beräknat på mätningar som har lämnats in, 5-6 mätningar/månad. Förändringar som testats Resultatmål Postoperativa sårinfektioner Uppföljning av patienter 30 dagar efter operation sker genom att brev skickas hem till patienterna. Gruppen har tagit fram ett förslag att läkarna skall klassa operationen som ren eller oren vid anmälan till operationsavdelningen. Personal på operation skall dokumentera detta i Operätt. Frågan är lyft till verksamhetschef och förfrågan har ställts till operation. Antibiotika profylax inför operation Vid genomgång av journaler fann vi brister i vårt sätt att dokumentera. Frågan lyftes till verksamhetschefen, som gav VRISS-gruppen i uppdrag att ta fram nya riktlinjer för denna dokumentation. Gruppens förslag är att: < sjuksköterskor på avdelningar noterar i Melior exakt vid vilken tidpunkt de administrerar antibiotikaprofylaxen för de patienter som får antibiotika på avdelningen. < sjuksköterskor på avdelningarna noterar i Melior tidpunkt då patienten åker ner till operation. < sjuksköterskor på avdelningarna dokumenterar i Melior om antibiotika skickas med till operation. < sjuksköterskor på operation registrerar i Melior i de fall antibiotikaprofylaxen administreras av dem. Start 070424. Efter införda förändringar kommer ny journalgranskning göras för att utvärdera effekten av dessa. Preoperativ huddesinfektion Ny standardiserad skriftlig preoperativ huddesinfektions information tas fram för klinikens alla avdelningar, man skiljer på förberedelser inför elektiv och akut operation. 31

Basala hygienrutiner och klädregler Handsprit sattes upp på varje vårdsäng för att se om ökad tillgänglighet ökade åtgången av handsprit. Testen visade en nästan fördubbling av handspritåtgången. Handsprit på varje säng infördes på klinikens alla avdelningar. Medarbetare har dock framfört att handspritpumparna åker fram och tillbaka på sänggavlarna, något förslag till åtgärd har inte ännu tagits fram. Försök planerades, på en enhet, att flytta klockor samt sätta upp fler klockor på vårdrum och expeditioner för att se om det gjorde att färre använde sina armbandsur. P g a försening av snickare har endast ett fåtal klockor flyttats så som planerats. Dock har vi på avdelningen ändå noterat att ingen personal längre bär armbandsur. Avdelningen flyttar inom 8 veckor och kommer då att sätta upp klockorna på rätt ställen direkt. Ny utvärdering får därefter ske. Aktiviteter Antibiotika profylax inför operation 1. Journalgranskning. Journaler granskas för att kontrollera följsamheten till preoperativ antibiotika profylax. 2. Diskussion med läkargruppen planeras för att öka medvetenheten om befintligt PM. Preoperativ huddesinfektion 1. Klinikens hygiengrupp samarbetar med företag för om att ta fram tydligare planscher att sätta i duschrummen, med fler bilder och mindre text. Basala hygienrutiner och klädregler 1. Nivåutbildning i Hygien. En gemensam nivåutbildning i Hygien för all personal på kirurgen är utformad av kirurgens Hygiengrupp. Första nivån handlar om framför allt basala hygienrutiner och klädregler. Hygienutbildningen är en fort löpande utbildning som är obligatorisk för all personal som arbetar eller kommer att arbeta på kirurgen. Nivåutbildningen i hygien ingår som en del i kompetensstegen. 2. Föreläsningar och temadagar har genomförts. 3. Introduktionsdagar för all ny personal planeras, hygien tas upp som en del av dessa. 4. Informations folder med basal hygien rutiner och klädregler tas fram för att skickas/lämnas till klinikens alla läkar-, sjuksköterske- och undersköterskestudenter. 5. Informations folder tas fram för att lämnas till alla ny läkare som de får då de kommer till kliniken. 6. Planscher ang. klädregler har satts upp i omklädningsrum. 7. Informationsskyltar angående de basala hygienrutinerna och klädregler har satts upp på alla kirurgavdelningar och mottagningar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra. 8. Skyltar angående spritning av händerna har satts upp på varje rum och toalett. 9. Skylt till entréer har tagits fram där alla uppmanas sprita händerna, bära kortärmat samt inte använda ringar, armband eller klockor vid patientkontakt. 10. Genom att sätta upp fler handskhållare och fler förklädeshållare, på en enhet, ville vi se om ökad tillgänglighet också ökade åtgången av handskar och förkläden. P g a försening av snickare har endast ett fåtal hållare satts upp. Någon jämförelse har där 32