Händelseutredning Vad innebär det mer än en utredning? Håll Nollan 2019-02-13 Marcus Lavin Sara Petterson MTO Säkerhet AB 1
Områden vi arbetar inom Byggindustri Tillverkningsindustri Processindustri Järnväg Kärnkraft Luftfart Sjukvård Sjöfart Spårtrafik Vägtrafik MTO Säkerhet AB 2
Exempel på olycksutredningar i olika branscher MTO Säkerhet AB 3
MTO-perspektiv MTO Säkerhet AB 4
Olycksutredning med MTO-perspektiv Systemsäkerhetsperspektiv och MTO Kunskap om människan -behov, styrkor och begränsningar Människa Hur människans prestation påverkas av olika inneboende och externa förhållanden och förutsättningar Teknik Organisation MTO Säkerhet AB 5
Organisation Förutsättningar Oförenliga mål Rutiner Utbildning Ordning och reda Design Teknik Teknik och utrustning Fysisk arbetsmiljö Kommunikation Mentala begränsningar Fysiologiska aspekter Attityder och värderingar Människa MTO Säkerhet AB 6
Mänskliga faktorn Mänskliga fel 80% Fel på grund av organisationen 70% Fel på utrustning 20% Fel på grund av individen 30% Human Performance Improvment Handbook DOE-HDBK-1028-2009 MTO Säkerhet AB 7
Varför blir det olyckor? Reasons schweizerostmodell 1 2 3 4 Högsta ledningen Beslut rörande: Vinstmål, bemanning, arbetstider, utbildning, tidspress, ansvarsfördelning, säkerhetskultur Mellanchefsnivå Åtgärder av arbetsledningen: Kvalifikationer Identifierade säkerhetsbrister Avsteg från rutiner Lokala arbetsplatsförhållanden Bristande förutsättningar Trötthet, ohälsa, motivation Ledarskap, samarbete, utbildning, träning, tekniska systemet Produktionsnivå Osäkra handlingar: Mänskliga fel eller överträdelser OLYCKA MTO Säkerhet AB 8
Varför blir det olyckor? Reasons schweizerostmodell 1 Högsta ledningen Beslut rörande: Vinstmål, bemanning, arbetstider, utbildning, tidspress, ansvarsfördelning, säkerhetskultur Högsta ledningen samt tex regionchefer, arbetschefer etc Övergripande strategier, verksamhetsmål och bonusmodeller Uppfylla målen, räkna på projekt, bemanna projekt 2 3 4 Mellanchefsnivå Åtgärder av arbetsledningen: Kvalifikationer Identifierade säkerhetsbrister Avsteg från rutiner Lokala arbetsplatsförhållanden Bristande förutsättningar Trötthet, ohälsa, motivation Ledarskap, samarbete, utbildning, träning, tekniska systemet Produktionsnivå Osäkra handlingar: Mänskliga fel eller överträdelser Byggprojektets organisation (Platschef, arbetsledare, inköpare mm) Uppfylla projektmålen (ekonomi, tid, kvalitet, arbetsmiljö?), Organisera och driva projektet Lokala arbetsplatsförhållanden och osäkra förhållanden Arbetsledaren -Ansvarar för daglig drift, detaljplanerar avropar material, maskiner, arbetsbereda, kommunikation, engagemang mm Yrkesarbetaren - Trötthet, ohälsa, motivation, stress, riskuppfattning Produktionsnivå Yrkesarbetarens agerande, osäkra handlingar, skyddsutrustning, rapporteringsbenägenhet MTO Säkerhet AB 9
MTO-perspektiv i utredningen Förståelse för: Individens handlingar i förhållande till omständigheter och situation Relationen till ledning och organisation Relationen till myndigheter och samhällsnivån MTO Säkerhet AB 10
Varför utreda? MTO Säkerhet AB 11
Vad ska en olycksutredning ge svar på? Vad hände? Varför? Finna säkerhetshöjande och effektiva åtgärder för att säkerställa att det inte händer igen Lära av det som hänt MTO Säkerhet AB 12
Åtgärder för att skapa lärande Åtgärderna måste ta sin utgångspunkt i en fullvärdig analys av de bakomliggande orsakerna Vi måste förstå vad riskerna består av och hur de kan uppkomma Om de bakomliggande orsakerna inte är kända finns risk att åtgärderna inte hanterar källan till risken Analysen bör utgå från systemsäkerhetsperspektivet MTO Säkerhet AB 13
Varför blir det olyckor? Reasons schweizerostmodell 1 2 3 4 Högsta ledningen Beslut rörande: Vinstmål, bemanning, arbetstider, utbildning, tidspress, ansvarsfördelning, säkerhetskultur Mellanchefsnivå Åtgärder av arbetsledningen: Kvalifikationer Identifierade säkerhetsbrister Avsteg från rutiner Lokala arbetsplatsförhållanden Bristande förutsättningar Trötthet, ohälsa, motivation Ledarskap, samarbete, utbildning, träning, tekniska systemet Produktionsnivå Osäkra handlingar: Mänskliga fel eller överträdelser OLYCKA MTO Säkerhet AB 14
Individuellt lärande Organisatoriskt lärande MTO Säkerhet AB 15
Vad ska man utreda? Vad kan man lära av? Katastrof Olycka Tillbud Nära-händelse Riskobservation MTO Säkerhet AB 16
Modell för lärande Granska och återrapportera Identifiera händelser Avvikelserapport Utvärdera och verifiera Utreda Implementering och uppföljning Åtgärda Plan för korrigerande åtgärder MTO Säkerhet AB 17
Nästa nivå av lärcykeln Utvärdera och verifiera Identifiera händelser Åtgärda Utreda Utvärdera ett samlat material av incidenter för att få mer lärdomar än varje enskild incident Trender (t.ex. förändringar över tid) Mönster Gemensamma orsaker Typer av incidenter Typer av åtgärder finns en tendens att åtgärda tekniskt, muntligt, lokalt etc.? Regelbundet Kvalificerade personer MTO Säkerhet AB 18
Vad behövs för en lärande utredningsverksamhet? MTO Säkerhet AB 19
Vad behövs för en lärande utredningsverksamhet? Organisation Styrning Stöd & verktyg Kompetens MTO Säkerhet AB 20
Organisatoriska förutsättningar Säkerhetskultur Öppet och icke skuldbeläggande klimat Ledningens stöd Roller och ansvar Organisation Stöd & verktyg Styrning Kompetens MTO Säkerhet AB 21
Styrning Organisation Styrning Händelsehanteringsprocess Rutin/instruktion Rapporteringssystem Stöd & verktyg Kompetens MTO Säkerhet AB 22
Stöd & Verktyg Organisation Styrning Stöd och verktyg anpassade till rutiner och händelseutredningsprocess. T.ex.: Mallar Stödlistor Riskmatris Programvara Handbok för utredningsmetodik Stöd & verktyg Kompetens MTO Säkerhet AB 23
Kompetens Organisation Styrning Kunskap om: MTO-perspektiv och olyckors uppkomst Utredningsmetod Hur används resultatet åtgärder och uppföljning Stöd & verktyg Kompetens MTO Säkerhet AB 24
Viktiga faktorer för lärande Säkerhetskultur Ledningens stöd och engagemang Alla nivåer av händelser rapporteras Resurser, tid och kompetens i alla steg i lärandecykeln Tydliga roller och ansvar Sprida information och återkoppla Samlad analys trender och mönster Systemsäkerhetsperspektiv -åtgärder inriktas på system och processer snarare än på enskilda individer Användarvänligt och enkelt Förståelse hos alla MTO Säkerhet AB 26
Komma igång komma vidare! Börja på en rimlig nivå hanterbart! Anpassa Tänk hela lärandecykeln! Skapa förutsättningar Styrning Organisation Stöd & verktyg Kompetens MTO Säkerhet AB 27
Frågor? MTO Säkerhet AB 28
Tack för er uppmärksamhet! Marcus Lavin marcus.lavin@mto.se Sara Petterson sara.petterson@mto.se mto.se MTO Säkerhet AB 29