ANVÄNDBARHET AV TESS-NH, SOM ETT MÄTINSTRUMENT, FÖR UTVÄRDERING AV DEN FYSISKA MILJÖN I ETT ÄLDREBOENDE I JÄRFÄLLA KOMMUN

författare:jila TAHMURESI GRANÄNGSRINGEN 20 13544 TYRESÖ EMAIL: jita_art@yahoo.se ANVÄNDBARHET AV TESS-NH, SOM ETT MÄTINSTRUMENT, FÖR UTVÄRDERING AV DEN FYSISKA MILJÖN I ETT ÄLDREBOENDE I JÄRFÄLLA KOMMUN Examinator/ handledare: Magnus Rönn, Docent Arkitekturskolan, KTH Handledare/ lärare: Jonas E Andersson, Tekn Lic/ PhD Cand Arkitekturskolan, KTH EXAMINATIONSUPPGIFT I FORT- OCH VIDAREUTBILDNINGSKURSEN: Arkitektur för ett åldrande samhälle/ Architecture fpr and Ageing Society, AD 222V 10 p, Arkitekturskolan, Kungl Tekniska Högskolan, KTH, Stockholm, VT 2009

SAMMANFATTNING Ett studiebesök på ett äldreboende beläget i Järfälla kommun utanför Stockholm sätter igång många tankar och känslor, bl.a. att uppleva känslan av att vara en fånge i sitt hem. Syftet med denna artikel var att undersöka om TESS-NH är ett användbart instrumentet för utvärdering av den fysiska miljön i ett äldreboende. Metoden bestod av fallstudie med observationmetoder och interventionprotokollet TESS som dokumentation. Resultaten visade att det besökta äldreboendet fyllde de flesta kriterier för Special Care Unit. Däremot följde planlösningen inte de rekommendationer som framkommit i tidigare forskning inom ämnesområdet. Även kommunens insatser för att göra äldreboendet mer hemlikt hade misslyckats. Slutsatsen blev att TESS var användbart instrument för utvärdering av den fysiska miljön i ett äldreboende för personer med demenssjukdomar. Det fanns dock vissa svaga punkter i instrumentet som krävde utveckling av instrumentet. Nyckelord: Special Care Unit (SCU), Hemlikhet, TESS-NH, Arkitektur, Fysisk miljö.

1. INLEDNING Vid ett studiebesök på ett äldreboende i Järfälla kommun utanförstockholm, kan en besökare först uppleva en välkomnande känsla som så småningom omvandlas till en erfarenhet av att vara inspärrad. Äldreboendet bjuder en ljus miljö under den soliga delen av dagen när studiebesöket äger rum. Men boendet uppfyller inte TESS-NH kriterier för den allmänna belysningen; hälften av takarmaturerna i korridoren är ur funktion och i vardagsrummet finns det bara en gammal kristall takkrona och enstaka lampor i fönstren. Korridoren ser lång ut, även om den i TESS-NH manualen kan uppfattas som en kort korridor. Korridoren sträcker sig mellan två dörrar, alltså dörren till avdelningen och branddörren. Dessa dörrar öppnas i samma riktning som korridoren och är icke kamouflerade (branddörren täcks utifrån med gröna gardiner). Dörrarna är därmed lätt synliga för boende. Å andra sidan dras uppmärksamheten till vardagsrummet genom den stora öppningen mellan matsalen och vardagsrummet samt den hemlika inredningen i rummet (gamla möbler med starka färger och olika krukväxter). I vardagsrummet finns en glasdörr med utsikt över gården. Dörren är inte kamouflerad och öppnas i samma inriktning som öppningen mellan matsalen och vardagsrummet. Planritningen över avdelningen ger en mer konkret bild och bekräftar att boende eller besökare kan ledas och lockas till stängda utgångar, som alltid är låsta. Äldreboendet i Järfälla kommun är ett tydligt exempel på hur ett försök från både arkitekter, ingenjörer, kommun, vård- och omvårdnadpersonal att skapa ett tryggt och trevligt boende för äldre personer med demenssjukdomar kan misslyckas genom bristfälliga detaljelösningar. 2. BAKGRUND Den fysiska miljön i ett äldreboende rymmer många möjligheter till anpassning för personer med demenssjukdomar. Exempelvis kan kontraster och färger i miljön i form av skyltar eller symboler användas strategiskt för att underlätta orientering och varseblivning. Alla aspekter i vårdmiljön, bl.a. hur rummet är utformat och fönstrets placering, färgerna i rummet, hur allmänlysningen fungerar och hur man hittar till toaletten, har betydelse för personer med demenssjukdomar. Det är viktigt att underlätta igenkännandet av föremål som i sin tur kan bidra till orientering i tid och rum. Samtidigt skall miljön planeras på ett sätt som kan förebygga olyckor och därmed förhindra onödigt lidande för dessa individer. Det är angeläget med både inne- och utemiljöer som ger möjlighet till fysisk aktivitet. Trygghet, harmoni och värme är de grundläggande behoven som skall tillgodoses eftersom personer med demenssjukdomar är oerhört stresskänsliga och sårbara (Basun m.fl., 1999). En miljö som upplevs stödjande för de intakta funktionerna hos personer med demenssjukdomar, kan bidra till känslan av trygghet och välbefinnande. En felaktig miljö kan däremot ha motsatt effekt och förvärra upplevelsen av osäkerhet och stress enligt omvårdnadsforskaren Helle Wijk (2004). I samband med anpassning av vård- och boendemiljöer för personer med demenssjukdomar hänvisar Wijk (Andersson, 2003) till det salutogena (hälso-) perspektivet. Wijk menar att en vårdmiljö som är harmonisk och bidrar till ro och underlättar orienteringen, ger möjlighet till att använda kraften till aktiviteter och socialt umgänge. Vidare beskriver hon färgens betydelse som 1

informationsbärare och uppmärksamhetsväckare, dess avgörande roll för att få en tydlig uppfattning av omgivningen samt igenkännande av föremål. Därigenom betonar hon vikten av rätt färg- och ljussättning samt avbländning av ytor i miljöer där personer med demenssjukdomar vistas. 2.1. Det arkitektoniska rummet inom demens Olika teoriramar har utvecklats för att designa det optimala boendet för individer med Alzheimers sjukdom (Maas, Swansson, Specht & Buckwalter, 1994). Den bakomliggande idén till de flesta perspektiv är att modifiera miljön på ett sätt som förbättrar funktionerna hos dessa individer. Miljön skall även stödja vårdpersonalen att klara av störande beteenden. Special care units var från början en alternativ vårdform i stället för den institutionella vården för personer med Alzheimers sjukdom. Där separerades personer med Alzheimers sjukdom och personalen som vårdade dem från andra boende inom långvården. Dessa speciella enheter representerede ett unikt tillfälle för att ordna en miljö för boende med Alzheimers sjukdom och anställning av intresserade och engagerade personal. 2.1.1. Karaktärsegenskap Fem faktorer kännetecknar SCU (Maas m.fl., 1994); 1) patienter med försämrad kognition (bilaga a), ofta som följd av Alzheimers sjukdom; 2) kompetent personal; 3) aktivitetsprogram för nedsatt kognitionsförmåga; 4) anhörigsprogram och anhörigsdeltagande; och 5) segregerad och modifierad fysisk och social miljö. Modifiering av den fysiska miljön innebär att skaffa aktiviteter som är passande till de kognitiva och funktionella förmågor hos individer med Alzheimers sjukdom, framhålla aktiviteter utifrån individens intresse, kraft, värderingar och kultur samt skaffa individuell och grupp aktiviteter för att stödja det sociala behovet, träning, reminiscens och sensorisk njutning. I en studie beskriver Day (professur i statsbyggnad och beteende), Carreon och Stump (2000) den mest typiska miljön som utmärker SCU, i jämförelse med Non-SCU. Författarna rekommenderar en terapeutisk design och planering av miljöer för demensvård som består av: 1) mindre enheter; 2) avskilda platser för personer med demenssjukdomar och personer utan kognitiva störningar; 3) möjlighet till att erbjuda andrum för anhöriga som komplement när det gäller hemsjukvård; 4) möjligheter att förflytta boende när det är nödvändigt; 5) en icke institutionell design speciellt i badrum och matrum; 6) dämpad stimulans från omgivningen; 7) en högre ljusnivå som kompletteras med klar belysning i detaljer; 8) kamouflerade spärr och dörrhandtag för att minska icke önskad rymning; 9) tillgång till utemiljö med terapeutisk design samt 10) lättsynliga dörrar till toaletter för att minska inkontinens och eliminerande av stressfaktorer i samband med badning. I samband med design för demens rekommenderar Regnier (2002), som är en arkitektorforskare och gerontolog, tolv punkter i utformning av boende för personer med demenssjukdomar enligt följande: 1) enheter med små gruppboende; 2) utrymme för 2

social vandring; 3) att underlätta orienteringen, 4) kamouflerade utgångar, rymning och utgångs kontroll; 5) Phototropismens (bilaga a) - och aktivitetens attraktionskraft i demens; 6) hänsynstagande till det faktum att en individ med demenssjukdomar vet endast vad hon/han kan se; 7) vardags aktiviteter; 8) små gruppboenden i ett hus med stöd till dagliga aktiviteter (Assisted living residences or assisted living facilities, ALFs, bilaga a); 9) Snoezelen (bilaga a) och betoning på sinnlighet; 10) tillgång till uteplatser; 11) omgivningens-respons för agitation; 12) särdrag för demensboende. Som framgår av ovan finns det gemensamma punkter som betonas av Maas m.fl. (1994), Day et al. (2000) och Regnier (2002) som karaktärsegenskap för boende för personer med demenssjukdomar. Vilka består av utformning av boendet med små enheter och tillgång till utemiljö, adekvat belysning och hemlikhet, åtgärder som utgångskontroll, utrymme för aktivitet och socialt umgänge samt kompetent personal. Bland dessa egenskaper är hemlikheten mycket omdiskuterat. Hemlik miljö anses enligt några forskare att ge en tydlig bild av omgivningen som är igenkännbar för personer med demenssjukdomar och bidrar till en känsla av trygghet och samhörighet, medan vissa forskare hävdar att hemlikheten är kosmetisk och bidrar till förvirring hos individer med demenssjukdomar. 2.1.2. Olika teorier/modeller inom Special Care Units (SCU) Special Care Units (SCU) ser olika ut beroende på vilka modeller som har använts även om det förekommer överlappning av olika modeller för att nå den optimala vården. Dessa modeller är enligt följande; Person-Environment Fit Concept, Person-Environment Interaction Model, Medical Model, Psychosocial Model, Rehabilitation Model och Progressively Lowered Stress Threshold (PLST) Model (Maas m.fl., 1994). Person-Environment Interaction Model har sina rötter i Person-Environment Fit Concept i USA som betonar att miljön inte bara består av föremål utan av människor, interaktioner mellan individer med Alzheimers sjukdom, deras anhöriga och vårdpersonalen. Denna modell har varit viktig för utvecklingen av SCU. PLST Model konstaterar stressdämpning genom modifiering av omgivningens krav och bidrar därmed till coping (bilaga a) hos individer med Alzheimers sjukdom. I Medical Model används läkemedel för kontroll av beteenden och andra symptom hos individer. I detta sammanhang satsas mest på den rättsliga förpliktelsen, vilket innebär att patientens autonomi och frihet kan äventyras för att tillgodose säkerhet och förebygga risker. Psychosocial Model tar i motsats till Medical Model hänsyn till helheten och syftar till att maximera den funktionella förmågan för att individen skall kunna fortsätta att vara så oberoende som möjligt och ha ett aktivt socialt liv. Denna modell är baserad på individualitet och stödjer värdighet och livskvalitet. Rehabilitation Model framhåller olika strategier liksom ökade sensoriska impulser, orienteringsterapi, musik, konst och träningsterapi, motiverings grupper, utbildning i ADL (Activities of Daily Living), individuell- eller grupp psykoterapi samt medicinering. Arkitektforskaren Jan Paulsson (2002) beskriver i sin bok om det nya äldreboendet i Sverige. Enligt honom har den svenska äldrevården sin utvecklingsperiod under 1980- talet vad gäller omvårdnadsarbetet inom äldreomsorgen och de olika boendeformerna. 3

Idéer om stöd och omvårdnad av äldre personer med demenssjukdomar har varit grundläggande för denna utveckling. Design-idéer har utvecklats parallellt på flera håll och lett till principer så som hemlik miljö, individuella bostadsytor och hygienrum, liten skala, enkelhet och överblickbarhet. Samtidigt har arbetsförhållningen förändrats inom äldrevården med kontaktmannaskap. Vilket innebär att omvårdnaden grundas på äldres bakgrund, vanor, intressen, livsstil o.s.v. Därmed har Integritetsbefrämjande omvårdnad blivit ett begrepp och modell för att stödja aktivitet, identitet och integritet hos äldre inom den svenska äldreomsorgen (Kihlgren, 1992 refererat i Paulsson, 2002). I sammanhanget ovan har Boverkets sina rekommendationer för det nya ålderdomshemmet (SFS 1988:684 och BFS 1988:25) och byggregler (BFS 1993:57, BBR 94:1). År 1998 lade regeringen fram propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken och riksdagen uppgav fyra mål för äldrepolitiken; att äldre skall: - kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag - kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, - bemötas med respekt, samt - ha tillgång till god vård och omsorg. 2.1.3. Hemlikhet Day m.fl. (2000) hävdar i sin översikt om design och demens baserad på 71 studier inom planlösning av anläggningar, speciella rum och aktivitetslokaler o.s.v., att en ickeinstitutionell design, baserad på hemlik möblering och personifiering, bidrar till välbefinnande hos boende. En icke-institutionell design karakteriseras av att vara hemlikt, d.v.s. består av personligt rum, privata möbler, naturlig miljö, tillgång till utemiljöer o.s.v. Den icke-institutionella designen bidrar till ett förbättrat mentalt och emotionellt välbefinnande samt ökar sociala interaktioner. Den minskar även agitation och andra beteenden som intrång hos andra boende och utgångssökande. Samtidigt leder denna design till högre preferens och glädje, förbättrar funktionella förmågor hos äldre personer med demenssjukdomar eller andra mentala sjukdomar enligt forskarna. Hemlikhet enligt McBride (i Cooper Marcus & Barnes, 1999) stärker jaget och bidrar till hemkänslan och bekantskapen med omgivningen som bekräftar ens identitet. Detta bidrar till upplevelsen av samhörighet med omgivningen menar McBride. I sin doktors avhandling baserad på en etnologisk studie, framhåller Öhlander (1996) att gruppboende, som en förnyelse av demensvården, har varit fördelaktigt i vård av personer med demenssjukdomar. Återskapande av ett strukturerat vardagsliv och sådant som dessa individer kan relatera till, d.v.s. hemlikheten, bidrar till känslan av trygghet och minskar ångest. Svårigheten ligger i, enligt Öhlander, att kopiera ett vanligt vardagsliv eller hem som är begriplig för dessa individer, med tanke på deras bristande funktions- och minnesförmågor. Eva Lundgren (2000), som är PhD-student på Socialantropologiska Institutionen på Stockholms universitet, hävdar att hemlikheten egentligen är kosmetisk och att en särskild boendeform aldrig kan ersätta hemmet för den äldre. Hon hänvisar till Carl 4

Larsson- syndromet och menar att möblering av gruppboende, som liknar Carl Larssons målningar egentligen är ett mode, skapat av de som har makten. Estetiken att vara hemlik speglar enligt Lundgren vårdpersonalens perspektiv om de gamla goda tiderna och nostalgin. Frågan är i vilken utsträckning de äldres smak, klass och upplevelser är inblandade i denna rekonstruktion? Å andra sidan anser personal, anhöriga och äldre att det är naturligt och positivt att ha sina egna möbler i äldreboendet (Wijk, 2004). Inredningen hjälper till att bygga upp ett boende som associerar till det tidigare hemmet och tillgodoser även de aktuella behoven och önskemål. Möblering och inredning av individuella lägenheter är därför de äldres och anhörigas ansvar medan personalen samordnar de gemensamma lokalerna (Wijk, 2004) (bilaga d). Paulsson (2002) nämner begreppet boendets atmosfär som ska vara hemlik, familjär och igenkännande (Josefsson, 1997 refererat i Paulsson, 2002). Personalens egenskaper och bemötande samt aktiviteter bidragande faktorer enligt Paulsson (2002 ). Han menar att byggnaden och rummet ger grundförutsättningarna för vardagslivet medan möbler, inredning, utrustning, redskap och föremål kompletterar och berikar. I detta sammanhang har arkitektur forskaren Jonas E Andersson (2005) kartlagt äldres åsikter om arkitektur och inredning i sin avhandling. Det framkommer i avhandlingen att personer med demenssjukdomar ser sig som besökare på äldreboendet samt att arkitektur (byggnaden) och omsorgsarbetet (verksamheten) upplevs som helhet. 2.2. Therapeutic Environment Screening Scale (TESS) som mätningsinstrument för utvärdering av den fysiska miljön TESS är ett mätningsinstrument som har utvecklats ursprungligen av Sloane och Mathew (1990, refererat i Sloane, Mitchell, Weizman, Zimmerman, Long Foley, Lynn et al., 2002) ändrats av Sloane och NIA (National Institute on Aging)-utredarna (Teresi, Holmes & Ory, 2000). TESS-NH innehåller 84 separata punkter inom 13 områden (Sloane et al., 2002). Dessa områden omfattar 1) utgångs kontroll, 2) underhåll, 3) renlighet, 4) säkerhet, 5) orientering/cueing, 6) avskildhet, 9) enhets autonomi (självständighet), 10) ljus, 10) buller, 11) visuell/taktil stimulering, tillgång till uteplatser, 12) utrymme/sittplatser och 13) familjär/hemlikhet. TESS-NH som ursprungligen har utvecklades för utvärdering av SCU har även lyckats att användas i non-scu (Sloane et al., 2002). TESS-NH instrument och instruktions manual finns på http://www.unc.edu/depts/tessnh. 5

3. SYFTE Syftet med denna artikel är att genom utvärdering av den fysiska miljön i ett äldreboende i Järfälla kommun undersöka om TESS-NH är ett användbart mät-instrument för detta ändamål. Följande frågor har undersökts: - Uppfyller den arkitektoniska utformningen av det besökta äldreboendet kriterier för SCU? - Hur blir utfallet för den fysiska miljön i det besökta äldreboendet enligt TESS-NH instrumentet? - Vad finns för likheter respektive skillnader i utvärderingar gjorda av två kursdeltagare som tillhör två olika yrkeskategorier? 4. ETISKA ÖVERVÄGANDE I omvårdnadsarbetet är det viktigt att känna till miljöns betydelse för patienternas hälsa och se till att denna utformas så att den på bästa sätt gynnar patienternas känslor av sammanhang och oberoende. Personer som drabbas av demenssjukdomar förlorar sin förmåga att se och tillfredsställa sina behov (Wijk, 2004). Vårdmiljöer som är anpassade efter patienters behov och stödjer dem i sina vardagsaktiviteter, bidrar till trygghet, minskar beroendet och förstärker individens integritet (Fridell, 1998). Detta speglas i den svenska Hälso- och sjukvårdslagens 2:a (SFS, 1982:763) som föreskriver att det skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Samtidigt betonas sjuksköterskans ansvar att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 2:a kapitel (SFS, 1993:531). Sjuksköterskan skall aktivt söka information och skaffa kunskap om vårdmiljön och dess effekter på personer som är drabbade av demenssjukdomar och därmed anpassa vårdmiljön efter dessa individers behov. 5. METOD Denna granskning baseras på en fallstudie med observationmetoder och interventionprotokollet TESS som dokumentation. Anteckningar och fotografier under besöket har också använts som underlag. TESS-NH protokollet kompletteras i 30-45 minuter walk through av en person med lite övning som har erfarenhet av Person- Environment Concepts (Lawton et al. 1997, refererat i Sloane et al., 2000). I nuvarande fall har sjuksköterskan, som observatör, valt att vistas på den undersökta avdelningen under ca en timme medan arkitekten har komletterat protokollet i 30-45 minuter. Metoden är tänkt att ge perspektiv, bredare kunskap och djupare insikt för den fysiska miljöns utformning samt i användbarhet av TESS-NH skalan för utvärdering av sådan miljö. 6

6. RESULTAT Resultaten presenteras under olika rubriker. Först redovisas resultaten från observationen och sedan framställs likheter respektive skillnader i utvärderingar utförda av två kursdeltagare enligt TESS-NH instrumentet. 6.1. Den arkitektoniska utformningen av äldreboendet i Järfälla Det besökta äldreboendet i Järfälla kommun består av fyra enheter med tio lägenheter. Två av enheterna är avsedda för äldre personer med somatiska sjukdomar. Dessa enheter kallas för allmängeriatriska avdelningar och ligger på andra våningen i huset. De andra två enheterna tillhör äldre personer med antingen demenssjukdomar eller psykiska sjukdomar. Dessa avdelningar är separata och kallas för demens- respektive geropsykiatriskavdelning och ligger på bottenvåningen. Alla lägenheter är enkelrum, ca 32 kvm och hyrs av en boende. Det finns ett pentry (ca 120 cm bred) och ett badrum (ca 5,8 kvm) i varje lägenhet. Det finns en gemensam matsal (ca 40 kvm) med ett öppet kök. Vardagsrummet (ca 30 kvm) ligger öppet intill matsalen där finns en braskamin av svart stål. Lägenheterna öppnas mot en korridor (bestående av en längre korridorvinge i ca 15 meter och en kortare korridorvinge i ca 9 meter) med ingång till gemensamma lokaler. Korridoren sträcker sig mellan entrén och branddörren. En balkong (ca 11 kvm) har placerats intill vardagsrummen på andra våningen. På bottenvåningen finns tillgång till trädgården runt huset. Samtliga lägenheter har stora fönster med utsikt över gården eller parkeringsplatsen. Lägenheterna inreds av de boende, anhöriga eller en godman medan gemensamma lokaler inreds av kommunen. Enheterna är ljusa under dagen, i synnerhet när det är soligt. Vardagsrummen, lägenheterna och delar av korridorerna är mörka på kvällen p.g.a. få taklampor. Några taklampor var även trasiga både i hallen och i lägenheterna vid besöket. Alla utgångar är glasdörrar, icke kamouflerade och rutinmässigt låsta (bilaga c). 6.1.1. Personalens kontra kommunens åsikter om det besökta äldreboendet i Järfälla kommun Enligt en representant från äldreboendet uppskattar personalen de ljusa enheterna. De försöker aktivera boende i olika gemensamma aktiviteter bl.a. olika tema kaféer, hantverk, sång o.s.v. Alla aktiviteter sker i matsalen och deltagarna från olika avdelningar samlas på en avdelning. Detta p.g.a. att det inte finns någon stor gemensam lokal för gemensamma aktiviteter. En representant för äldreboendet påpekar att boende på somatiska avdelningar har svårt att ta sig ut till gården eftersom dessa avdelningar ligger på andra våningen. Det är även ett säkerhetsdilemma att demensenheten ligger på bottenvåningen med tanke på risk för oönskade rymningar. Dörrarna är låsta på bottenvåningen. Boende med intakt kognitiv förmåga kan inte röra sig fritt, medan boende med nedsatt kognitiv förmåga kan rymma om dörrarna skulle vara olåsta. Enligt en representant för kommunen har tankegången varit att äldre personer med demenssjukdomar skall få röra sig fritt i trädgården eftersom dessa personer ofta har intakta fysiska förmågor och är gående när de hamnar på äldreboende. Personer med somatiska sjukdomar är däremot mycket begränsade i sina fysiska förmågor, t.ex. sitter i 7

rullstol, och behöver hjälp av personalen för att ta sig ut till trädgården. Kommunen har siktat på tillgänglighet och användbarhet av trädgården för personer med nedsatt kognitiv förmåga genom denna placering. Samtidigt har huset utrustats med hiss för att personer med nedsatt fysisk förmåga kan nå trädgården med hjälp av personalen och via hissen. Resultatet är dock gården används mindre än vad som skulle vara möjligt med en annan planering av avdelningarna i huset. 6.2. Utvärdering av fysisk miljö enligt TESS-NH I tabell 1och 2 (bilaga b) visas poängsättningar av ett undersökt äldreboende i Järfälla kommun enligt TESS-NH. Utvärderingen är utförd av en arkitekt och en sjuksköterska. En jämförelse mellan utvärderingar visar på skillnader i TESS-NH speciellt vad gäller den generella upplevelsen av enheten. Ena kursdeltagaren som är en arkitekt utvärderar den fysiska miljön i hög grad som tyst, trevlig, positiv och funktionell. Andra kursdeltagaren, som är en sjuksköterska, utvärderar däremot upplevelsen av enheten i medel grad tillfredsställande särskilt vad gäller den funktionella delen. Likheter och skillnader mellan utvärderingar gjorda av två kursdeltagare har sammanställts i tabell 3 (bilaga b). 6.2.1. Likheter mellan utvärderingar Det framgår av tabeller 1, 2 och 3 (bilaga b) att många frågor i protokollet får likadana svar från både arkitekten och sjuksköterskan: 1, 2, 3, 4, 5, 6c - 6j, 7a, 8a och 8b, 9b, 10, 11, 13 b och c, 14a, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24b, 25a, 26, 27, 28a1, b1, c1, d1, f1, g1, b2, c2, a3, b3 och c3, 29, 31a, b, d, e och f. Frågorna 1 och 2 behandlar personalens administrativa arbetsförhållande. Frågan 4 handlar om utformningen av avdelningar och dess autonomi, tillgänglighet till lokaler för dagliga behoven som ingår i den arkitektoniska utformningen. Frågan 5 tar upp kamouflering av utgångar vilket ingår i inredning av enheten. Frågan 6 gäller säkerhetsåtgärder som planeras utifrån verksamhetens policy och av kommunen. Frågan 7a studerar underhållet av enheten som är teknikernas arbetsområde. Frågorna 8a och 8b samt 9b handlar om renligheten och hanteras av omvårdnad- samt städpersonalen. Frågorna 10 och 11 har också samband med inredning med fokus på förebyggande av fall och fallskador. I frågorna 13b och c tas hänsyn till avbländningsåtgärder i form av valet av golvmaterial. 8

Frågan 14a undersöker belysningen som är en inrednings angelägenheter. Inredning med sittplatser uppmärksammas i frågan 15 som i detta fall sköts av boende, anhöriga, godman och kommunen. Frågorna 16, som handlar om tillgängliga lokaler på avdelningen, och 18, med fokus på planlösning av gemensamma lokaler, speglar den arkitektoniska utformningen av enheten. Frågorna 21 och 22 granskar hemlikheten i varje lägenhet och hanteras av anhöriga, boende, godman och personalen på äldreboendet. Även frågan 23 som gäller boendes utseende som bekräftelse på hennes/hans värdighet, handskas av anhöriga, boende, godman och personalen. I frågan 24b diskuteras den visuella stimulansen genom utsikt över trädgården vilket är en arkitektonisk planering av huset. Frågan 25a gäller den taktila stimulansen som är en inredningsinsats från kommunen. Frågorna 26 och 27a är arkitektoniska planeringar för trädgården och dess attraktion och funktion. Frågorna 28a, b, c, d speglar personalens insatser för att underlätta orienteringen för boende medan frågorna 28f1 och 28g1 visar inredarens insats i detta sammanhang. I frågorna 28b2 och 28c2 studeras hur badrummet är synliggjord vilket är både inredaren och personalens arbetsområde. Frågorna 28a3, b3 och c3 tillhör både arkitektens- och inredarens verksamhet. I frågorna 31a, b, d, e och f undersöks ljud och oväsen från boende, personal, larm maskiner o.s.v. vilket har hanterats av inredningen och personalens arbetssätt. Fråga 29 var inte relevant i undersökta fallet eftersom alla boende hade egna lägenheter och delade inte lägenheten med någon annan. 6.2.1. Skillnader mellan utvärderingar Som framgår av tabeller 1, 2 och 3 (bilaga b) finns tydliga skillnader i poängsättning gällande frågor 12a, 12c, 14b, 14c, 24a samt 32 medan mindre skillnad speglas i frågorna 6a, 6b,7b,7c,7d, 8c, 8d, 9a, 13a, 19, 20, 25b, 28e1, 28a2, 30 och 31c. Frågorna 6a och b behandlar antalet utgångar. Frågorna 7b,c, och d handlar om hållbarhet och underhåll av lägenheter och korridorer. Detta är teknikernas ansvarsområde. Frågorna 8d och 9a gäller renlighet och den omvårdnad som ges till boende d.v.s. vårdoch omvårdnadspersonalens ansvarsområde. 9

Frågorna 12a, 12c, 14b, 14c handlar om belysning som är ett tekniskt område inom inredning av lokalen för att skapa en funktionell och adekvat belysning med utgångspunkt från boendes behov och personalens arbetsförhållande. Fråga 13a gäller avbländning av golvet och tillhör inredningen av lokalen. Frågan 19 med fokus på hemlikhet är en gemensam satsning från boende, anhöriga, godman, kommunen samt vård- och omvårdnadpersonal. Frågorna 20 och 24a handlar om utformning av byggd miljön vad gäller visuella stimulans samt tillgänglighet till ett gemensamt kök för gemensam aktivitet; alltså en arkitektonisk fråga. I frågan 25b studeras visuella stimulans som tillhör inredningen. Frågan 28e1 behandlar cueing vilket är en gemensam satsning från anhöriga eller godman och personalen. Frågan 28a2 gäller placering av sängen och utformning av badrummet för att synliggöra toaletten från sängen. Detta är både arkitektens, inredarens och personalens arbetsområde. I frågan 30 tas upp personalens uppmärksamhet för bakgrund ljud från TV. Fråga 32 speglar observatörens totala upplevelse av lokalen. 7. DISKUSSION 7.1. Metoddiskussion Fallstudiemetodiken är användbar för att undersöka komplexa objekt (Backman, 2 008), som den fysiska miljön i ett äldreboendet för personer med demenssjukdomar i Järfälla kommun. Fördelen med fallstudien är att läsaren får en bild och förståelse av problemområdet och hon/han kan använda den i sin egen verksamhet (Keen & Jackwood, 1995 refererat i Forsberg & Wengström, 2003). Fallstudien kräver en rik beskrivning vilket är beroende av författarens noggrannhet. Därför har några anteckningar och fotografier gjorts under besöket som använts som underlag för detta arbete. Observationmetoden är en empirisk metod för datainsamling som ger en bild av upplevd verklighet. Observation är en komplicerad process eftersom den är beroende av observatören, ett tolkande subjekt med sina egna erfarenheter och uppfattningar om den byggda miljön inom äldreboendet i fallet ovan. Det grundläggande kravet är att läsaren skall kunna uppleva det som utspelats i den observerade situationen när hon/han läser beskrivningen av observationssituationen (Mays & Pope, 1995 refererat i Forsberg & Wengström, 2003). Av denna anledning har observatören valt att vistas på undersökt avdelning under ca en timme. Under tiden har observatören gått runt på avdelningens olika lokaler för att samla in data som kan ge en så klar och omfattande bild som möjligt om det besökta äldreboendet. TESS-NH protokollet som innefattar 13 områden kan kompletteras i 30-45 minuter walk through av en person med lite övning som har erfarenhet av Personal-Environment Concepts (Lawton et al., 1997, refererat i Sloane et al., 2000). TESS-NH innehåller den 10

förenklade skalan Special Care Unit Environment Quality Scale (SCUEQS) som anses ha stark reliability (pålitlighet) och validity (giltighet) (Sloane m.fl. 2002). Alla punkter i TESS-NH instrumentet är kategoriserade med undantag för det totala värdet på den fysiska miljön. Värdet varierar mellan minst ett poäng för låg, klart obehagliga, negativ och icke funktionell miljö till max tio poäng för hög, ganska trevlig, positiv och funktionell miljö. Resten av de observerade punkterna i TESS-NH innehåller ett svar i poängformat så att den högre poängen representerar ett mer positivt attribut för den fysiska miljön. Detta gör TESS-NH till ett instrument för kvantitativ utvärdering av en miljö genom observation. För sammanställning och utvärdering av poängsättningarna i TESS-NH enligt SCUEQS skalan, har valts att söka hjälp av en lärare på Kungliga Tekniska Högskolan. Dessutom har manualen genomlästs ett par gånger för ett bättre hantering av instrumentet. Samtidigt har observatören läst litteraturen inom ämnesområdet för ett bättre uppfattning om Personal-Environment Concepts. Trotts alla ovannämnda ansatser kan bedömning och poängsättning ha påverkats av bedömarens yrke, erfarenheter, kunskaper och kulturella bakgrund. Utvärdering kan även påverkas av personalens positiva berättelser om enheten eftersom ena observatör hade en ledsagare under observationen. Här ligger en möjlig förklaring till skillnaderna i värdering och poängsättning av miljön. 7.2. Resultatdiskussion Det besökta äldreboendet i Järfälla kommun har en arkitektonisk utformning som stämmer överens med kriterier för SCU (små enheter med avskildhet för personer med demenssjukdomar, tillgång till uteplatser och trädgård och en icke institutionell design). Överblickbarhet är begränsad av de långa korridorerna. Vidare är belysningen inte adekvat. Utgångar är inte heller kamouflerade. Sådana aspekter speglas både i TESS-NH och tidigare studier (Maas m.fl., 1994, Day m.fl., 2000 & Regnier, 2002). Badrummet är inte anpassat till boende med rullstol, vilket inte uppmärksammas verken i TESS eller bland kriterier för SCU, utan ingår i bestämmelser enligt BBR 3:21 (Svensson, 2001). Placering av avdelningar är icke funktionell, enligt en representant för verksamheten. Avdelningar för boende med intakta kognitiva förmågor är placerade i andra våningen medan enheter för personer med psykiska- och demenssjukdomar ligger i bottenvåningen. Detta har lett till begränsad tillgänglighet till utemiljön för de somatisksjuka boende samt stränga säkerhetsåtgärder i form av ständigt låsta utgångar för att minska oönskade rymningar bland äldre med demenssjukdomar enligt representanten. En sådan placering som bestäms av kommunen, begränsar användbarheten av den arkitektoniska utformningen av äldreboendet enligt representanten för äldreboendet. Med tanke på målet från kommunen att underlätta tillgänglighet till trädgården för personer med demenssjukdomar, är det verksamhetens stränga säkerhetsåtgärder som begränsar tillgängligheten till uteplatser. Detta är en tydligt exempel på Medical Model inom SCU som satsar på den rättsliga förpliktelsen och här är det säkerheten och kontroll över 11

utgångar i fokus. Denna lösning strider mot boendes integritet och enligt Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1997:17 (S) får inte inlåsning ske: Boendeenhetens ytterdörr kan vara låst, så som det är brukligt i de flesta människors hem. Låset måste vara av sådan beskaffenhet att de boende själva kan låsa upp. Att använda alltför komplicerade lås som förhindrar den äldre att öppna dörren och gå ut är att betrakta som inlåsning. Däremot kan dörren ha ett lås som det tar en viss tid att öppna. Vissa åldersdementa kan t.ex. öppna en dörr med skyddskåpa och/eller ett kodlås med tydlig kodanvisning. Om låset är kombinerat med larm uppnås en större säkerhet. Det är tillåtet att fördröja men inte att förhindra. Det här dilemmat är inte en direkt punkt i TESS-NH och finns inte med bland kriterier för SCU utan uppmärksammas indirekt under rubriken tillgänglighet till utemiljö. I TESS- NH påpekas tillgängligheten till utemiljöer under rubriken utgångskontroll i frågorna 5 och 6 samt visuella stimulans i frågorna 24 och 25, vilket bevittnar den stora värdesättningen av tillgängligheten i mätningsinstrumentet TESS-NH. Denna fråga har poängterats olika av observatörerna (se tabell 1 i bilaga a). I TESS-NH poängsätts utsikten från lägenheterna över en trädgård och trädgården skall vara större än 100 yards (1 yard är ca 91.44 cm). En smal utsikt över en parkeringsplats med liten gräsmatta och en tvåvåningsbygnad kan inte, enligt min uppfattning av TESS-NH manualen, räknas som utsikt över trädgård. TESS-NH är ett bra instrument i denna fråga om medföljande manualen genomläses ett par gånger. Det vill säga att det krävs en djupare övning för att hantera instrumentet på ett trovärdigt sätt. Vad gäller utformning av avdelningen förekommer långa korridorer som begränsar synen på gemensamma lokaler. Även om korridorerna räknas som korta enligt TESS-NH fyller de inte kriterierna i frågorna 17 och 18. Även här visar sig TESS-NH vara ett genomtänkt instrument för att undvika fel poängsättning. Synlighet av gemensamma lokaler från lägenheterna mätts i stället för enbart längden på korridorerna. Denna punkt har påpekats av Regnier (2002) också. Vidare finns andra kritiska arkitektoniska och tekniska punkter i utformning av korridorer, alltså återvändsgränder med icke kamouflerade glasdörrar, som tas upp i TESS-NH i frågan 17. Vikten av rätt utformning av korridorer med kamouflering av utgångar har diskuterats av Day et al (2000). och Regnier (2002). Utformningen skall bidra till de äldre får ett vardagsliv och en stödjande miljö. De gemensamma lokalerna i det besökta äldreboendet består av en matsal med öppet kök samt ett vardagsrum med stor öppning i matsalen. Den arkitektoniska utformningen bidrar till utsikt över matsal, kök och vardagsrum. Denna utformning har get vård- och omsorgpersonalen en stor möjlighet att ha kontroll över alla boende på alla dessa tre gemensamma lokaler på en och samma gång, som en säkerhetsåtgärd. Lösningen ger dock en begränsning av boendes fria rörlighet som kan leda till frustration, irritation och agitation. Planlösningen leder till att boende lockas till utgången till balkongen eller trädgården som alltid är låst. I den besökta avdelningen bidrar även hemlikheten till att boende ännu mer dras till dessa låsta och icke kamouflerade glasdörrar. Problematiken med planlösningen speglas inte i TESS-NH utan säkerhetsåtgärder, som låsta utgångar 12

som förekommer överallt och kan ge signaler för en felaktig lösning i utformning av den byggda miljön. Detta kräver att observatören är bekant med Person-Environment Concepts i en relativt djupare nivå. Med hänsyn till dessa kritiska punkter kan den totala upplevelsen vid den undersökta enheten få en varierade poäng av olika observatörer. En observatör med kunskaper om Person-Environment Concepts kan ge låg poäng medan en person som har fokus på personalresurser och arbetsförhållanden kan poängsätta planlösningen som funktionell. En person med intresse för inredning för hemlikt kan värdesätta hemlikheten högt utan att ta hänsyn till kravet på kamouflerade utgångar. Sammanfattningsvis speglar frågan 32 observatörens totala upplevelse av lokalen som kan varieras beroende på vilken roll observatören har haft och vilken situation som observerats samt i nuvarande fall vilken yrkeskategori observatören tillhör eller vilka erfarenheter och kunskaper han/hon besitter. Om studien visar alltför stora och systematiska skillnader i detta sammanhang hos olika yrkeskategorier minskas användbarheten av TESS-NH instrumentet. Det är kanske bättre att avskaffa frågan 32 för att skapa större likhet i bedömningarna. Det kan vara mer passande om frågan behandlas separat som enkätfråga och besvaras i stället av boende, anhöriga och personalen. 8. SLUTSATSER Personer med demenssjukdomar betalar dyrt för att vistas i miljöer som inte möter deras behov och förmågor. Kravet är att vårdmiljö skall anpassas till individers speciella behov, stödja deras funktioner och bidra till sociala interaktioner. Dessa stödjande miljöer fungerar även som förebyggande åtgärder. Det är av stort värde att utveckla och anpassa strategier i vårdmiljön och implementera dessa så tidigt som möjlig i vården av personer med demenssjukdomar. I denna artikel har syftet och frågorna besvarats genom granskning av den arkitektoniska utformningen av det besökta äldreboendet och olika bedömningar utgjorda av en arkitekt och en sjuksköterska. De skillnader som har förekommit i bedömning och poängsättning kan ha samband med bedömarnas bakgrund i arkitektur respektive omvårdnad. De stora likheter som finns i bedömning och poängsättning visar att TESS-NH instrument har en hög grad av trovärdighet. Bedömning och poängsättning kan även varieras med hänsyn till bedömarnas personliga uppfattningar. Detta arbete visar att TESS-NH är ett användbart instrument för utvärdering av byggdmiljö och olika faktorer i den fysiska miljön som har betydelse för ett fungerande, tryggt och värdigt boende för personer med demenssjukdomar. Instrumentet som är för kvantitativ utvärdering av en miljö genom observation, mäter dessvärre inte den interaktionella effekten mellan boende och dennes boendemiljö. Instrumentet är även beroende av bedömningen av observatören speciellt vad gäller de estetiska punkterna och hemlikheten. Dessa sistnämnda punkter påverkas även av sociala förhållanden och modet. Dessa svaga punkter i TESS-NH instrument kräver dels en utveckling av TESS- 13

NH som utvärderar fysiska miljön i boendenivå i stället för enhetsnivå, dels fördjupad kunskaper för observatören om demenssjukdomar, dess symtom och olika miljöfaktorer som påverkar dessa individer i sin vardag. 14

REFERENSER Andersson, A. (2003). Anpassning av vård- och boendemiljöer för personer med demenssjukdomar. Vårdalinstitutets Tematiska rum :Demens. Tillgänglig: www.vardalinsitutet.net, Tematiska rum. Andersson, J. E. (2005). Rum för äldre. Om arkitektur för äldre med demens eller somatisk sjukdom. Licentiatavhandling i Arkitektur. Kungliga Tekniska Högskolan, KTH, Stockholm, Skolan för Arkitektur & Samhällsbyggnad. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. 2:a uppl. Jarl Backman och studentlitteratur, Danmark. Basun H., Ekman S.L.., Englund E., Gustafsson L., Lannfelt L., Nygård L., Terzis B., et al. (1999). Om demens. Klinisk bild, utredning, vård och omvårdnad. Konfusionstillstånd. Genetik och biokemi. Patologi. Minnesfunktioner. Vardagslivets aktiviteter. Frågor om tvång och självbestämmande. Hälsoekonomi. Förlaget Hagman och författarna, Estland. Cooper Marcus, C. & Barnes, M. (1999). Healing Gardens. Therapeutic Benefits and Design Recommendations. Day, K., Carreon, D. & Stump, C. (2000). The Therapeutic Design of Environments for People With Dementia: A Review of the Empirical Research. The gerontologist, 40, (4), 397-416. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 1:a utgåvan. Författarna och bokförlaget Natur och Kultur, Stockholm. Lundgren, E. (2000). Homelike Housing for Elderly People- Materalized ideology, Housing, Theory and society, 17, (3), 109-120. Maas, L.M.., Swanson, E., Specht, J., & Buckwalter, K. (1994). Alzheimer s special care units. Nursing Clinics of North America, 29, (1), 173-194. Morgon, D., & Stegrat, N. (1999). The Physical Environment of Special Care Units: Needs of Residents With Dementia From the Perspective of Staff and Family Caregivers. Qualitative Health Research, 9, (1), 105-118. Paulsson, j. (2002). Det nya äldreboendet: Idéer och begrepp, byggnader och rum. AB Svensk Byggtjänst och författaren. Regnier, V. (2002). Design For Assissted Living: Guidelines for Housing the Physically and Mentally Frail. New York: John Wiely & sons. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. 15

SFS 1993:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm: Riksdagen. Sloane, P. D., Mitchell, M.C., Weizman, G., Zimmerman, S., Long Foley, K.M., Lynn, M. et al. (2002). The Therapeutic Environment Screening Survy for Nursing Homes (TESS-NH): An Observational instrument for Assessing the Physical Environment of Institutional Settings for Persons With Dementia. Journal of Gerontology: Social sciences 57B (2), 69-78. SOSFS 1997:17. Socialstyrelsens allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Stockholm; Socialstyrelsen. Svensson, E. (2001). Bygg ikapp handikapp. Att bygga för ökad tillgänglighet och användbarhet för personer med funktionhinder, Kommentarer till Boverkets Byggregler, BBR. 3:e Utgåvan. AB Svensk Byggtjäst, Stockholm. Teresi, J.A., Holmes, D. & Ory, M.G. (2000). The Therapeutic Design of Environments for People With Dementia: Further Reflections and Recent Findings From the National Institute on Aging Collaborative Studies of Dementia Special Care Units. The Gerontologist 40 (4), 417 421. Wijk, H. (2004). Färg för tydliga rum. I Wijk, H. (red.), Goda miljöer och aktiviteter för äldre (ss. 37-58). Lund: Studentlitteratur. Ölander, M. (1996). Skör verklighet. En etnologisk studie av demensvård i gruppboende. Akademisk avhandling, Stockholms universitet, Institution för folklivsforskning. 16