Nytt nationellt screening- och vårdprogram för erytrocytimmunisering Eleonor Tiblad, Centrum för Fostermedicin, Kvinnokliniken Agneta Wikman, Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Karolinska universitetssjukhuset
Vad är erytrocytimmunisering? Mor och foster olika med avseende på antigen på de röda blodkropparna. Den gravida kvinnan bildar IgG antikroppar mot dessa antigen på de röda blodkropparna. Antikropparna passerar över placenta och binder till fostrets röda blodkroppar som hemolyseras.
Hur vanligt? Hur farligt? Prevalensen hos gravida av erytrocytantikroppar, som kan ha klinisk betydelse, är i Sverige ca 1%. Hälften av dessa kan orsaka hemolytisk sjukdom hos fostret/barnet (HDFN). Allvarlig fetal anemi som kräver intrauterin blodtransfusion uppstår i ca 3-4% (1-2/10.000). Betydligt fler behöver neonatal behandling. Hur många foster och barn dör per år? (2-5/100.000 födda UK, Frankrike) Hur många får neurologisk skada?
Risker för barnet hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda Hemolytisk anemi Hypoxi och hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis Hyperbilirubinemi Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och hippocampus cerebral pares med varierande grad av utvecklingsstörning IUFD eller neonatal död Prematuritet
RhD immunisering är fortfarande den vanligaste orsaken till allvarlig hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda i Sverige 83% av alla som behöver intrauterina blodtransfusioner p.g.a erytrocytimmunisering (Tiblad 2011) 72% av nyfödda i behov av utbytestransfusion p.g.a erytrocytimmunisering (Gottvall 2008)
Målet med antenatal övervakning vid förekomst av erytrocytantikroppar Att korrekt förutsäga vilket foster som har risk att drabbas av allvarlig hemolytisk sjukdom som kommer att kräva intrauterin eller postnatal behandling Att optimera förlossningstidpunkt Att optimera förlossningsplats med avseende på behov för neonatal behandling.
Antenatal övervakning vid förekomst av erytrocytantikroppar Risk för hemoytisk sjukdom (HDFN) bedöms utifrån: - typ och nivå av antikropp - fetal genotyp (D, Kell, c) alt sannolik fetal fenotyp (serologi pappan). OBS! Gametdonation och transplanterade kvinnor. - obstetrisk anamnes
Antenatal övervakning 1. Läkarbesök Spec-MVC graviditetsvecka 16-18. RISKBEDÖMNING utifrån obstetrisk anamnes, typ av antikropp och titer/koncentration. Information och planering. 2. Följ antikroppstitrar/koncentration enligt föreslaget schema. 3. Om anti-d titer 128 mät eventuellt antikroppskoncentration (< 0,7 μg/ml låg risk för allvarlig HDFN, > 3 μg/ml hög risk för allvarlig HDFN) 4. Vid misstanke om allvarlig immunisering görs flödesmätningar i a. cerebri media från ca v.18 med 1-2 veckors intervall. 5. Återbesök v 35-36 förlossningsplanering
Blodflöde i a cerebri media Hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym/cco) och nedsatt blodviskositet ökad flödeshastighet
Antikropp med hög aktivitet (risk för svår HDFN) Analys var 2-4:e vecka fr.o.m. g.v. 20 om titer <32. Titer 32 tas prov v.a.v. * Se flödesschema anti-d anti-k anti-c *Om tidigare allvarlig immunisering eller signifikant titerstegring, dvs >2 spädningssteg, tas prov var annan vecka. Då kan även MCA-PSV vara aktuellt från graviditetsvecka 18. Antikropp med möjlig hög aktivitet Analys var 4:e vecka fr.o.m. g.v.20 om titer 32. Titer >32 tas prov v.a.v. Se flödesschema anti-c anti-e anti-e anti-k anti-fya anti-u Antikropp med låg aktivitet (möjlig utveckling av mild HDN) Analys var 8:e vecka om titer 32. Titer >32 tas prov var 4:e vecka eller individuell bedömning beroende på anamnes anti-cw anti-f anti-jka anti-jkb anti-m anti-s anti-s anti-fyb anti-g anti-lua anti-lub anti-kpa anti-kpb anti-yta anti-coa anti-cob anti-ge2,3
Övervakning utifrån antikroppstiter Titer 1-8: Titer 16-32: Titer 64: Titer 128: Titer > 1000: Saknar betydelse för fostret, men indikation för fortsatt provtagning Tycks inte påverka fostret så att blodbyte behövs efter förlossningen, men hyperbilirubinemi förekommer med behov av ljusbehandling efter förlossningen. Skärpt övervakning. Indikation för övervakning med flödeshastighet MCA Doppler. Neonatalt blodbyte kan bli aktuellt. Indikation för övervakning med flödeshastighet MCA Doppler. Intrauterin blodtransfusion/neonatalt blodbyte kan bli aktuellt. Högrisk patient.
Handläggning - förlossning Förlossningstidpunkt planeras i samråd mellan obstetriker, transfusionsmedicinare och neonatolog. Generellt bör erytrocytimmuniserade kvinnor ej gå över v 40. Vid anti-d, anti-k och anti-c övervägs induktion v 37-38 om förlossningsindikation ej förelegat tidigare. Vid mild immunisering (= antikropp med låg risk för hemolys) och stabil låg titer kan spontan värkstart inväntas t.o.m. v 41+. Förlossning på universitetssjukhus/regionssjukhus då barnet oftast behöver neovård där kunskap om HDFN finns.
Multidisciplinärt teamarbete runt immuniserade mödrar Obstetriker med specialistkunskap inom området Transfusionsmedicinare Fostermedicin Barnmorskor Spec-MVC Biomedicinska tekniker transfusionsmedicin Neonatologer Kvalitetsregister för uppföljning kopplat till PNQ: www.gravimm.se Internationellt nätverk för Blodcentraler
Planer i Sverige Gravididitetsimmunisering SFOG, BLF, SFTM Riktlinjer för screening, handläggning av immuniserade kvinnor och vård av nyfödda barn Publiceras snart (på hemsidor) Presenteras på möten under hösten Agneta Wikman 2015-10-15
Maternell blodgrupp RhD negativ Positiv akscreening Agneta Wikman 2015-10-01
Fetal RHD typning: status i Europa Introducerat i Danmark sedan 2010, screening i gv 25, kombinationer av exon 5, 7,10, testning in 5 center Rh-profylax i gv 29 Introducerat i Nederländerna sedan 2012, screening i gv 28, exon 5 och 7, centraliserad testning, Rh profylax in gv 30 Introducerat i Finland sedan 2014, screening i gv 24-26, exon 5, 7, centralisred testning, Rh-profylax in gv 28-30 Introducerat i Stockholm sedan 2009 (initialt studie), screening i första trimestern från gv 10, exon 4, Rh-profylax i gv 28-30 (+ riktat vid amniocentes, CVB, missfall) Under introduktion i Norge, testning i 5 center UK första trimester screening under introduktion, centraliserad testning Agneta Wikman 2015-10-15
RHD gen Neil D. Avent, and Marion E. Reid Blood 2000;95:375-387 Agneta Wikman 2015-10-15
PCR ASSAY ABI7500 Real-Time PCR Thermoprofile 95 o C 10 minutes, 50 cycles 95 o C 15 sec, 62 o C 60 sec PCR reaction volume 30 µl PCR mix and 20 µl sample Multiplex detection of RHD exon 4 and GAPDH DNA. RHD pos control each setting GAPDH control with known DNA concentration Analyses in triplicates Vi detekterar inte pseudogen och inte RhD kategori VI hos mor och barn
Kriterier för acceptans och tolkning RHD GAPDH Result 3/3 or 2/3 3/3 or 2/3 Fetal RHD positive 1/3 Repeated analysis 2 nd aliquot No signal 3/3 C t 27-35 Fetal RHD negative No signal C t >35 Repeated analysis 2 nd aliquot No signal C t <27 New sample Agneta Wikman 2015-10-15
Average Ct 25 30 35 40 45 50 RHD detektion i 1:a, 2:a och 3:e trimestern 1 2 3
Agneta Wikman 2015-10-15 Fetal RHD typning
Cost-effectiveness Cost-effectiveness of first trimester non-invasive fetal RHD screening for targeted antenatal anti-d prophylaxis in RhD negative pregnant women: a model based study Neovius et al accepted BJOG Incidence anti-d immunization reduced from 0,46 to 0,19 RAADP cost effective (NICE 2002, HTA 2009) CONCLUSION Based on effect data from a population-based cohort study, targeted prophylaxis was associated with lower immunization risk and costs versus no RAADP. Based on effect data from theoretical calculations, non-targeted RAADP was predicted to result in lower costs and immunization risk versus targeted prophylaxis. Fully automated screening from original tubes, bar code readers large scale screening reduce costs and manual mistakes Agneta Wikman 2015-10-15
Plattformar QiaSymphony Roche m.fl Helautomatiserade, bar code läsare, exportera och importera filer etc Agneta Wikman 2015-10-15
Rutiner i Sverige? Fetal RHD screening kan göras med hög sensitivitet (99,8-99,9%) i tidig graviditet Prov < gv 10 ska inte analyseras i ett screeningprogram Prov kan förvaras i rumstemperatur som helblod i 3 dagar (minst) före plasma separeras Logistik med provflöden och utsvarsrutiner är viktigt i ett screening program Automatiserade rutiner är viktigt för att minska manuella fel Centraliserad analys? Stockholm har analys, Skåne har analys
Screening i gv 10-12 och gv 28 för alla Rutin i UK och ytterligare länder, samt några regioner i Sverige Nederländerna screenar c-negativa i gv 28, men det innebär att alla RhD positiva måste Rh-typas Vi ser andra allvarliga immuniseringar än anti-d (anti- U, anti-c, anti-k)